Đánh giá và phân tích RỐI LOẠN ACID-BASE

Giới thiệu công cụ và các thông số thường dùng trong phân tích và đánh giá acid-based Những rối loạn acid-base đơn giản Tiếp cận một cách hệ thống rối loạn acid-base

Đánh giá và phân tích

rối loạn Acid-Base

TS BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115

Mục tiêu:

 Giới thiệu công cụ và các thông số thường

dùng trong phân tích và đánh giá acid-based

 Những rối loạn acid-base đơn giản

 Tiếp cận một cách hệ thống rối loạn acid-base

 3 quy tắc giúp dễ dàng và nhanh chóng đọc rối loạn acid-base

Công cụ: khí máu

 Vài giọt máu ĐM (<100 μl) vào l) vào cartridge

 Cartridge đặt trong máy đo

 Có kết quả sau vài phút

Quy tắc 1

 Nhìn kết quả pH và biến đổi của CO2 và HCO3

 bất thường nguyên phát

Chú ý: cơ thể không bao giờ bù hoàn toàn cho

một rối loạn acid-base nguyên phát

Rối loạn acid - base cĩ mấy loại ?

Hô hấp Chuyển hóa Chuyển hóa Hô hấp

Nguyên tắc đơn giản:

Có 4 rối loạn nguyên phát:

 PCO2 < 35 = kiềm hô hấp

 PCO2 > 45 = toan hô hấp

 HCO3 < 22 = toan chuyển hóa

 HCO3 > 26 = kiềm chuyển hóa

– Có thể có rối loạn hỗn hợp với đáp ứng bù

– Có thể có tới 3 rối loạn (1 HH + 2 CH) diễn ra đồng thời

– Hướng của pH sẽ chỉ rõ rối loạn nguyên phát!

 Nhiễm toan

 Tăng CO2 là nguyên phát (toan hô hấp)

 Có bù về chuyển hóa = quá trình mạn tính

chuyển hóa bù trừ*

* thực tế đã bù trong 3 ngày (72hrs)

Ví dụ # 3:

ABG: 7.34 / 60 / 31

Ví dụ # 5:

ABG: 7.20 / 21 / 8

 Nhiễm toan

 Giảm HCO3 là nguyên phát (toan chuyển hóa)

 Đáp ứng bù về hô hấp đã xuất hiện

hấp bù trừ

Khoảng trống Anion (AG):

 Sự khác biệt giữa ion dương ( cations ) và ion

âm ( anions ) tính được trong cơ thể:

 Bình thường AG = 12 ± 2 (10 – 14)

Khoảng trống Anion (AG)

 Cũng có thể được đánh giá qua nồng độ của anion

không đo được vượt quá (excess unmeasured)

 Cations toàn bộ = anions toàn bộ (net 0)

Bình thường đo được:

Na - (Cl + HCO3) = + 12

Bình thường không đo được:

anions - Cations = - 12

-Anions/Cations không đo được

Quy tắc 2

 Nếu AG  20  nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát dù pH hoặc bicarbonate bao nhiêu

Chú ý: cơ thể không tạo ra một AG lớn nhằm bù

trừ một rối loạn nguyên phát (AG phải là nguyên phát)

Tại sao?

1. AG > 20 là lớn hơn 4 lần độ lệch chuẩn và do vậy

không thể là ngẫu nhiên

2. Mặc dù AG có thể tăng vừa phải ở BN nhiễm kiềm

chuyển hóa hay hô hấp (tăng anion proteins âm), thậm chí nhiễm kiềm nghiêm trọng cũng không bao giờ > 20

3. Nguyên nhân đặc hiệu của AG có thể được phát hiện

trong ít nhất 30% cases nếu AG < 20 tới 77% nếu

AG>20 và 100% nếu AG >*

* Gabow et al Diagnostic Importance of an increased serum anion gap N Engl J med

1980; 303:854-858

Vì thế,

 Nếu có AG  20  có giá trị tiên đoán cao bị nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát tiềm ẩn

có thể phát hiện được

Quy tắc 3

 Tính toán excess AG (total anion gap – normal anion

gap) và thêm vào nồng độ bicarbonate:

tiềm ẩn

có AG tiềm ẩn

Chú ý: 1 mmol của acid không đo được sẽ chuẩn độ với 1

mmol bicarbonate (  anion gap =  [ HCO3]))

Tại sao?

 Cho mỗi 1 mmol acid được chuẩn độ bằng hệ thống đệm carbonic acid, 1 mmol HCO3 bị mất

do chuyển thành CO2 và H2O, 1 mmol muối

Natri của acid không đo được sẽ tạo thành.

1 mmol  in HCO3 = 1mmol in AG

 Tuy nhiên, tổng của (excess) anion gap mới và

giá trị bicarbonate đo được sẽ duy trì sẽ bằng

Excess Anion gap

HCO3 thêm vào

 Nếu:

Excess AG + HCO3đo được  HCO3 bình thường (30)

 Thì:

một số rối loạn đã bổ xung thêm HCO 3 vào khoang

ngoại bào (kiềm chuyển hóa)

HCO3 lấy bỏ

 Nếu: ExcessAG + HCO3đo được  HCO3 bìnhthường

(23)

 Thì:

một số rối loạn thêm vào đã lấy bỏ mất HCO 3 từ

khoảng ngoại bào (toan chuyển hóa có AG), VD Mất

bicara qua thận bà ốn tiêu hóa

Rối loạn Acid-Base hỗn hợp

Quy tắc cần nhớ!

shift (CO2 hay HCO3) là rối loạn nguyên phát

(bất kể giá trị của pH hay HCO3)

Excess AG = Total AG – AG bình thường (12) Excess AG + HCO3 = ?

Nếu > 30 nhiễm kiềm chuyển hóa tiềm ẩn

Nếu < 23 toan chuyển hóa có AG tiềm ẩn

 AG = 22 (toan chuyển hóa nguyên phát)

 Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 25 (không có bất

thường nguyên phát nào khác)

 Kiềm hô hấp và toan chuyển hóa

BN uống lượng lớn ASA và có cả kiềm hô hấp cùng toan chuyển hóa có AG kết hợp với quá liều salicylate

Ví dụ # 2

ABG: 7.40 / 40 / 24

Na= 145, Cl= 100

 pH bình thường

 AG = 21 (toan chuyển hóa nguyên phát)

 Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hóa ẩn)

 Toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa

BN này có suy thận mạn (toan CH) và bắt đầu có nôn ói (kiềm CH) vì có H/C ure huyết cao Kiềm cấp tính do nôn

sẽ bù trừ toan mạn tính do suy thận = pH bình thường

Ví dụ # 3

ABG 7.50 / 20 / 15

Na= 145, Cl = 100

 Nhiễm kiềm

 Giảm CO2 là nguyên phát (kiềm hô hấp)

 AG = 30 (toan chuyển hóa là nguyên phát)

 Excess AG (AG – 12) + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hóa tiềm ẩn)

 Kiềm hô hấp, toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa hỗn hợp

BN này có bệnh sử nôn ói (kiềm CH), ăn uống kém (toan

Bao nhiêu bất thường nguyên phát

Ví dụ # 4

ABG: 7.10 / 50 / 15

Na= 145, Cl= 100

 Nhiễm toan

 Tăng CO2 và giảm HCO3- cả hai đều là nguyên phát

(toan hô hấp và toan chuyển hóa)

 AG = 30 (toan chuyển hóa loại có AG)

 Excess AG + HCO3 = 33 (kiềm chuyển hóa ẩn)

 Toan hô hấp, toan chuyển hóa, và kiềm

chuyển hóa

đây là BN bị hôn mê (toan HH) với bệnh sử nôn ói

Ví dụ # 5

ABG: 7.15 / 15 / 5

Na= 140, Cl= 110

BN bị tiểu đường nhiễm keton (toan CH có AG) đồng thời bị toan CH thứ phát không tăng AG (hyperchloremic) do giảm tạo bicarbonate vì mất ketoacid trong nước tiểu