Rối loạn xuất tinh

Rối loạn xuất tinh

RỐI LOẠN XUẤT TINH

BS Thái Kinh Luân

TS BS Trần Lê Linh Phương

Từ khóa: xuất tinh sớm (premature ejaculation (PE)), xuất tinh muộn (delayed ejaculation),

xuất tinh ngược dòng (retrograde ejaculation) và không xuất tinh (anejaculation/anorgasmia), xuất tinh máu (haemospermia), đau khi xuất tinh (painful ejaculation)

ĐẠI CƯƠNG

Rối loạn cương gần đây trở thành vấn đề được biết nhiều nhất trong rối loạn chức năng tình dục ở nam nhưng thường thấy nhất là rối loạn chức năng xuất tinh

Rối loạn xuất tinh được chia làm 4 loại lâm sàng chính: xuất tinh sớm (premature ejaculation (PE)), xuất tinh muộn (delayed ejaculation), xuất tinh ngược dòng (retrograde ejaculation) và không xuất tinh (anejaculation/anorgasmia) Ngoài ra : xuất tinh máu (haemospermia), đau khi xuất tinh (painful ejaculation) …

Xuất tinh sớm: Theo Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (the American Psychiatric

Association), xuất tinh sớm là tình trạng (kéo dài) xuất tinh và cực khoái xảy ra trước, vừa mới, hay gần như ngay sau khi đưa dương vật vào âm đạo Còn theo Waldinger, gọi là sớm nếu trong mười lần quan hệ, có tới chín lần xuất tinh xảy ra dưới 1 phút Thường được xem là sớm nếu như chỉ cần vài kích thích nhẹ là xuất tinh, hay vừa đưa vào chỉ trong tích tắc là xuất tinh

Xuất tinh ngược dòng: tinh dịch trào ngược vào bàng quang do khiếm khuyết cơ chế

đóng cổ bàng quang lúc xuất tinh Trong xuất tinh ngược dòng người bệnh vẫn đạt được khoái cảm cực độ vì vẫn có cảm giác phóng tinh

Xuất tinh muộn: sự chậm trễ đạt được khoái cảm tột độ trong suốt thời gian giao hợp

Cuộc giao hợp trở thành quá ngưỡng kích thích

Không xuất tinh: không có khả năng đạt được khoái cảm (không có khả năng phóng

tinh trong khi hoạt động tình dục vẫn bình thường với độ cương cứng dương vật tốt) mặc dù mộng tinh vẫn có thể xảy ra

Ở nam giới, diễn tiến quá trình giao hợp gồm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn có ham muốn tình dục do những kích thích đụng chạm, nghe, nhìn, vuốt ve ôm ấp

+ Giai đoạn dương vật cương cứng: biểu hiện của sự ham muốn tình dục mức độ cao + Giai đoạn giao hợp: dương vật đưa vào âm đạo người phụ nữ, trượt ra vào trong âm đạo tạo thành những “nhịp dập” (thrust), lúc đầu nhẹ nhàng, càng về sau càng mạnh mẽ để tạo ra những hưng phấn kích thích tăng dần khoái cảm tột độ và xuất tinh

+ Giai đoạn hết ham muốn tình dục: sau khi xuất tinh, sự thỏa mãn đã hoàn toàn, mức độ khoái cảm của nam giới giảm rất nhanh, dương vật mềm lại

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY XUẤT TINH

Bộ máy xuất tinh của nam giới gồm: tinh hoàn, ống dẫn tinh và những tuyến sinh dục phụ (túi tinh, tuyến tiền liệt và tuyến hành niệu đạo) Chất tiết của chúng hoà lẫn ở niệu đạo tuyến tiền liệt tạo ra tinh dịch khi xuất tinh

Ống dẫn tinh bắt đầu từ cuối đuôi mào tinh Ở đoạn sau bàng quang, khi ống đến cạnh túi tinh thì phình to tạo thành bóng ống dẫn tinh Sau cùng, ống kết hợp với ống tiết của túi tinh tạo thành ống phóng tinh

Ống phóng tinh dài khoảng 1,5-2 cm, đi trong tuyến tiền liệt theo chiều xuống dưới và

ra trước để đổ vào trong niệu đạo qua hai lỗ nhỏ nằm trên lồi tinh

Túi tinh là hai túi tách ra ở phần cuối ống dẫn tinh, nằm sau bàng quang, dài khoảng 5

cm, rộng 1,5-2 cm 70% tinh dịch phóng ra có nguồn gốc từ túi tinh

Tuyến hành niệu đạo (tuyến Cooper) có kích thước 3x5 mm là hai tuyến ống túi nằm gần dưới niệu đạo màng và mở vào niệu đạo màng

Quá trình xuất tinh gồm ba giai đoạn:

+ Tích tinh (emission): là sự tích tụ ban đầu của các thành phần tinh dịch, đi từ ống

dẫn tinh - bóng tinh - tuyến tiền liệt và túi tinh vào niệu đạo sau Hiện tượng này được điều khiển bởi các sợi thần kinh giao cảm ly tâm xuất phát từ T10 - L2

+ Đóng cổ bàng quang (bladder neck closure) : co các sợi cơ vòng ở cổ bàng quang xảy

ra lúc xuất tinh để ngăn tinh dịch ngược dòng vào bàng quang

+ Tống xuất xuôi dòng (antegrade propulsion): co thắt của các cơ hành hang, ngồi hang

và sàn chậu làm tống xuất các thành phần của tinh dịch qua niệu đạo Quá trình này được điều khiển bởi các sợi ly tâm bản thể, xuất phát từ S2 - S4 Trung tâm phản xạ xuất tinh, nằm giữa T12 - L2, là nơi hợp nhất các dẫn truyền thần kinh về não, các sợi hướng tâm cảm giác từ vùng sinh dục, với dẫn truyền ly tâm của các sợi ly tâm vận động bản thể nhằm điều phối các thành phần khác nhau của phản xạ xuất tinh

Hình 1: Cơ chế xuất tinh

Hình 2: Cơ chế xuất tinh

DỊCH TỂ HỌC

Ở Anh nghiên cứu trên 12.815 đàn ông 50-80 tuổi, 46% có rối loạn xuất tinh Xuất tinh muộn và không xuất tinh chiếm 2.5% ở nhưng bệnh nhân có vấn đề về tình dục Ở những nam giới độ tuổi hoạt động tình dục, xuất tinh muộn chiếm 4%

Xuất tinh ngược dòng chiếm 75% ở những bệnh nhân có cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

Kinsey và CS (1948) nghiên cứu trên 5300 đàn ông, 75% xuất tinh <2 phút sau khi đưa dương vật vào âm đạo

Nhìn chung, trong rối loạn xuất tinh thì xuất tinh sớm chiếm tỉ lệ khá cao

BỆNH HỌC RỐI LOẠN XUẤT TINH

XUẤT TINH SỚM

Định nghĩa

Xuất tinh sớm: Theo Hội Tâm thần học Hoa Kỳ: chẩn đoán xuất tinh sớm phải có 3

yếu tố: thời gian xuất tinh ngắn (short ejaculatory latency) , thiếu kiểm soát ( lack of control) và không thỏa mãn tình dục (sexual dissatisfaction)

+ Thời gian xuất tinh ngắn: thường được tính từ lúc dương vật đưa vào âm đạo đến khi xuất tinh Trung bình 2 đến 10 phút, chẩn đoán xuất tinh sớm khi thời gian này ngắn hơn 2

phút ( Waldinger và cs (1998) ; Rowland và cs (2000) )

+ Thiếu kiểm soát: phân biệt với những người xuất tinh nhanh có chủ ý Những người xuất tinh nhanh khó kiểm soát xuất tinh so với những người xuất tinh nhanh có chủ ý Rowland và cs (1997), Strassberg và cs (1999) đưa ra điểm tự đánh giá khả năng kiểm soát xuất tinh Những người xuất tinh nhanh thiếu kiểm soát có 2 đến 4 điểm, xuất tinh nhanh có kiểm soát từ 4 điểm trở lên ( 1: không kiểm soát; 7: kiểm soát hoàn toàn)

+ Không thỏa mãn tình dục

Chẩn đoán xuất tinh sớm cần loại trừ nguyên nhân xuất tinh sớm do rượu, sử dụng thuốc, bạn tình mới, tình huống mới lạ, tần số hoạt động tình dục ít

Nguyên nhân

Nguyên nhân tâm lý

Lo lắng, hồi hộp, lần giao hợp đầu tiên, kỹ thuật kiểm soát xuất tinh kém, tinh thần không ổn định

Nguyên nhân thực thể

+ Tăng nhạy cảm vùng dương vật: nhiều tác giả cho rằng quá tăng nhạy cảm vùng

dương vật dẫn đến ngưỡng xuất tinh nhanh hơn hoặc ngưỡng thấp hơn ở nhưng người có kiểm soát bình thường (Rowland và CS (1989))

+ Nhạy cảm thụ thể 5-Hydroxytryptamin: nhiều loại thụ thể dopamine và 5-HT đã được

biết có liên quan đến xuất tinh sớm Những nghiên cứu của Ahlenius và cs (1981); Waldinger và cs (1998) cho rằng vai trò chính trong việc kiểm soát xuất tinh là thụ thể HT2C và

5-HT1A Waldinger và cs (1998) đưa ra giả thuyết và giải thích xuất tinh sớm ở người là do giảm nhạy cảm thụ thể 5-HT2C và/ hoặc thụ thể 5-HT1A Việc điều trị thuốc ức chế tái hấp

thu serotonin (serotonin reuptake inhibitor (SSRI) ) kích hoạt thụ thể 5-HT2C để điều chỉnh

ngưỡng xuất tinh và kéo dài thời gian xuất tinh

XUẤT TINH NGƯỢC DÒNG

Định nghĩa

Xuất tinh ngược dòng: tinh dịch trào ngược vào bàng quang do khiếm khuyết cơ chế đóng cổ bàng quang lúc xuất tinh Trong xuất tinh ngược dòng người bệnh vẫn đạt được khoái cảm cực độ vì vẫn có cảm giác phóng tinh

Hình 3: Xuất tinh ngược dòng

Hình 4: Xuất tinh ngược dòng

Nguyên nhân

Do thương tổn gây nhiễm loạn các sợi thần kinh giao cảm trung gian vùng cổ bàng quang và vùng cơ thắt tiền liệt tuyến Thương tổn gây nhiễm loạn này có thể do rối loạn thần kinh hoặc do tác nhân một số biệt dược

Nguyên nhân thường gặp:

Mất chức năng dẫn truyền thần kinh giao cảm

+ Đái tháo đường, chấn thương

+ Phẫu thuật: cắt bỏ đại tràng, cắt tiền liệt tuyến toàn phần, cắt thần kinh giao cảm hai bên, cắt thành động mạch chủ bụng và một số phẫu thuật vùng tiểu khung khác…

+ Hiện nay nhiều phát hiện gợi ý rằng dây thần kinh hạ vị là đường dẫn truyền duy nhất các tín hiệu để đóng cổ bàng quang trong thời điểm xuất tinh Thương tổn dây thần kinh này cũng có thể gây ra xuất tinh ngược dòng

Suy yếu chức năng hoạt động vùng cổ bàng quang

Bất cứ phẫu thuật nào gây sẹo vùng cổ bàng quang đều làm suy yếu chức năng hoạt động của cổ bàng quang dẫn đến xuất ngược dòng: phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến qua nội soi niệu đạo

Xuất tinh ngược dòng do thuốc

Một số thuốc có tác dụng chẹn giao cảm hoặc cắt đứt giao cảm có thể gây ra xuất tinh ngược dòng vì cổ bàng quang ko đủ độ co thắt để khép kín: Guanethidine, Nethyldope, Phenoxybenzamine, Prazosin, Bethanidine, Hexamethonium

XUẤT TINH MUỘN

Định nghĩa

Xuất tinh muộn: sự chậm trễ đạt được khoái cảm tột độ trong suốt thời gian giao hợp Cuộc giao hợp trở thành quá ngưỡng kích thích

Nguyên nhân

Tâm lý

Ám ảnh, mặc cảm tự ty, lo âu, mâu thuẫn gia đình

Mất nhạy cảm vùng dương vật

Bệnh thần kinh cảm giác hay phẫu thuật phá hủy thần kinh cảm giác vùng dương vật

Aûnh hưởng hóa chất

Nghiện rượu, nghiện ma túy làm giảm quá trình hưng phấn tình dục

KHÔNG XUẤT TINH

Định nghĩa

Không xuất tinh: không có khả năng đạt được khoái cảm (không có khả năng phóng tinh trong khi hoạt động tình dục vẫn bình thường với độ cương cứng dương vật tốt) mặc dù mộng tinh vẫn có thể xảy ra

Nguyên nhân

Nguyên nhân tâm lý

Lo lắng, sợ có thai, quan hệ gia đình, sự gò ép bởi các phong tục tạp quá!

Nguyên nhân thực thể

Suy giảm khả năng phóng tinh chủ yếu là bệnh rối loạn thần kinh

+ Chấn thương cột sống gây liệt hai chi dưới hoặc liệt tứ chi

+ Một số bệnh gây chít hẹp vùng niệu đạo tuyến tiền liệt hoặc hẹp cổ túi tinh

+ Phẫu thuật nội soi gây biến chứng chít hẹp vùng cơ quan phóng tinh hoặc thương tổn hệ thần kinh giao cảm

XUẤT TINH MÁU

Định nghĩa

Xuất tinh máu (XTM) là hiện diện của máu tươi hoặc máu cũ trong tinh dịch khi xuất tinh

Nguyên nhân

Viêm và nhiễm trùng

Quá trình viêm kích ứng niêm mạc, sung huyết, phù nề các ống tuyến dẫn đến xuất huyết và biểu hiện bằng XTM Viêm có thể do sỏi và nhiễm trùng (do virus, vi trùng, mycobacteria và ký sinh trùng như sán máng Ngoài ra, viêm cũng có thể do chấn thương, do túi tinh hoạt động quá mức hoặc túi tinh họat động trở lại sau một thời gian dài không hoạt động

Nang và tắc nghẽn

Sự tạo nang và tắc nghẽn các ống tuyến trong tuyến sinh dục phụ gây vỡ các mạch máu nhỏ ở niêm mạc ống tuyến, là nguyên nhân XTM Một số tác giả đã báo cáo những trường hợp tắc ống phóng tinh, nang túi tinh, nang túi bầu dục có biểu hiện XTM

Bướu và dị dạng mạch máu

Bướu và dị dạng mạch máu của tuyến sinh dục phụ có thể là nguyên nhân XTM Trong ung thư tuyến tiền liệt và ung thư tinh hoàn: hiếm gặp triệu chứng XTM Dị dạng mạch máu ở túi tinh, niệu đạo tuyến tiền liệt, cổ bàng quang cũng có thể là nguyên nhân gây XTM

Bệnh toàn thân

Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân xuất tinh máu XTM có thể gặp ở một số bệnh gây rối loạn đông cầm máu (hemophilia, xơ gan, bệnh Scurvy)

Nguyên nhân do thầy thuốc

Sinh thiết tiền liệt tuyến, xạ trị ung thư tiền liệt tuyến, điều trị với sóng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU), tiêm thuốc vào tiền liệt tuyến và đặt thông nòng niệu quản là những nguyên nhân gây XTM Ngoài ra, chấn thương tầng sinh môn, cơ quan sinh dục, gãy xương chậu và những thủ thuật sang chấn ở niệu đạo cũng có thể gây XTM

ĐAU KHI XUẤT TINH

Định nghĩa

Đau khi xuất tinh: là hiện tượng thay vì khoái cảm khi xuất tinh, bệnh nhân lại đau nhói vùng xương mu, cảm giác này làm người bệnh giảm mất hứng khởi khi giao hợp, lâu

ngày dẫn tới tình trạng sợ không dám xuất tinh

Đau khi xuất tinh là vấn đề hiếm gặp

Nguyên nhân

+ Viêm cấp hoặc mãn tính tiền liệt tuyến: khảo sát qua internet trên 163 người đàn ông có tiền sử viêm tiền liệt tuyến có 69% trường hợp đau trước hoặc sau khi xuất tinh

+ Do tắc cổ túi tinh làm cho quá trình giao hợp tinh dịch bị xuất tiết không thoát ra được, túi tinh bị ứ trệ căng phồng gây đau

+ Do viêm tắc ống dẫn tinh và túi tinh, khi xuất tinh các cơ co bóp mạnh làm tăng áp lực kích thích vào các ổ viêm nhiễm gây đau

CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN XUẤT TINH

Chẩn đoán rối loạn xuất tinh thường dễ dàng, thầy thuốc cần chú ý lắng nghe mọi chi tiết do người bệnh trình bày Trong quá trình hỏi bệnh người thầy thuốc cần gợi ý để cho bệnh nhân mô ta kỹ hơn

XUẤT TINH SỚM

Xuất tinh khi:

+ Nhìn thấy người phụ nữ đẹp, các hình ảnh khêu gợi

+ Vừa cởi quần, chưa kịp giao hợp đã xuất tinh

+ Vừa chạm đầu dương vật vào cơ thể người phụ nữ đã bị xuất tinh

+ Đưa được dương vật vào âm đạo người phụ nữ nhưng xuất tinh rất nhanh

XUẤT TINH NGƯỢC DÒNG

Cuộc giao hợp tiến hành bình thường, có hưng phấn và có khoái cảm cực độ nhưng không thấy có tinh dịch trong âm đạo người phụ nữ

Bệnh nhân sử dụng bao cao su thì không thấy tinh dịch trong bao

Phân tích nước tiểu thấy có tinh trùng và đường fructose

XUẤT TINH CHẬM

Cuộc giao hợp tiến hành bình thường, có hưng phấn và có khoái cảm cực độ nhưng bệnh nhân không có cảm giác phóng tinh được ra ngoài Cuộc giao hợp kết thúc, trong lúc nghỉ ngơi tinh dịch mới chảy ra ngoài từ từ

Khi hỏi bệnh, cần phải khai thác được:

+ Lượng máu trong tinh dịch, thời gian bị XTM và các triệu chứng kèm theo (sụt cân, sốt, đau, rối loạn tiểu )

+ Làm test bao cao su (condom test) để loại trừ những trường hợp thấy máu trong tinh dịch do người vợ bị viêm nhiễm cổ tử cung hoặc ung thư cổ tử cung hoặc những trường hợp bệnh lý hậu môn trực tràng gây chảy máu vào tinh dịch khi giao hợp ngã hậu môn

+ Ngoài ra XTM phải chẩn đoán phân biệt với chảy máu niệu đạo

Khám lâm sàng để phát hiện và loại trừ các bệnh tại chỗ và toàn thân gây XTM Khám trực tràng để kiểm tra trực tràng, tuyến tiền liệt, túi tinh

Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu nên làm ở mọi bệnh nhân Khi nghi ngờ lao: tìm vi trùng lao trong nước tiểu và tinh dịch Những trường hợp nghi ngờ có rối loạn đông cầm máu: xét nghiệm BUN, creatinine huyết thanh, đếm tiểu cầu, đo prothombin và PTT (partial thromboplastin time) Thử PSA ở bệnh nhân trên 50 tuổi (hoặc trên 40 tuổi nếu tiền căn gia đình bị ung thư tuyến tiền liệt)

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN XUẤT TINH

XUẤT TINH SỚM

Điều trị tâm lý

Một trong những nguyên nhân gây xuất tinh sớm là do sự lo lắng, hồi hộp, tinh thần không ổn định… vì vậy cần được điều chỉnh tâm lý tốt

Thay đổi hành vi

Semans (1956) đưa ra phương pháp “the stop-squeeze method”, Kaplan (1983) có

“the stop-pause method” Cả hai phương pháp này ngăn xuất tinh sớm bằng cách ngưng kích thích tình dục Mặc dù những báo cáo ban đầu của Masters và Johnson cho rằng với “the stop-squeeze method” tỉ lệ thất bại trong thời gian ngắn là 2% về lâu dài là 3% nhưng những nghiên cứu về sau cho rằng tỉ lệ thành công 50-60% ( Grenier và Byers (1995); Madakasira và St Lawrence (1997); Metz và cs (1997) )

Điều trị thuốc

SSRIs

SSRIs có hiệu quả trong việc điều trị xuất tinh nhanh: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, and sertraline Waldinger (2001) đưa ra một số bằng chứng cho rằng fluvoxamine và citalopram ít hiệu quả hơn paroxetine, sertraline, và fluoxetine

Điều trị hàng ngày: paroxetine (20-40 mg), clomipramine (10-50 mg), sertraline

(50-100 mg), fluoxetine (20-40 mg)

Oral Therapies

Nonselective Serotonin Reuptake Inhibitor

Anafranil 25 to 50 mg/day

Clomipramine

25 mg 4 to 24 hr before intercourse

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

Fluoxetine Prozac, Sarafem 5 to 20 mg/day

Paxil 10, 20, 40 mg/day

Paroxetine

20 mg 3 to 4 hr before intercourse Zoloft 25 to 200 mg/day

Sertraline

50 mg 4 to 8 hr before intercourse

Topical Therapies

EMLA Cream Lidocaine 2.5%

Lidocaine/prilocaine cream

20 to 30 minutes before intercourse