SHOCK mất máu và rối LOẠN nước và điện GIẢI

Tuỳ theo kiểu rối loạn của tổng lượng natri trong cơ thể và của nồng độ natri trong máu mà có thể có các hội chứng rối loạn nước khác nhau: É Thừa natri cân bằng Na dương: thừa nước ngoà

SHOCK MẤT MÁU

Ts Trần Hữu Thông – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Sốc mất máu là tình trạng sốc do giảm đột ngột thể tích máu lưu hành gây ra:

É Giảm tưới máu tổ chức (thiếu oxy tế bào)

É Rối loạn chuyển hóa tế bào

Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài dẫn đến tổn thương tế bào các tạng, nếu muộn gây sốc trơ dẫn đến tử vong

Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời

É Thở nhanh, tím môi và đầu chi

É Khát nước, đái ít, vô niệu

É Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, hematocrite giảm Kết quả xét nghiệm thường là chậm

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng Cung lượng tim giảm

Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng

Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn Chẩn đoán khó nếu sốc muộn

2.3 Chẩn đoán mức độ mất máu

Phân loại mức độ mất máu

Phân độ Máu mất Huyết áp Mạch Hô hấp Ý thức

Độ II 750-1500 ml Bình thường

hoặc giảm ít >100 Nhịp thở tăng Lo lắng

2.5 Chẩn đoán nguyên nhân

Chấn thương: vỡ gan, lách, thận, vỡ xương chậu, chảy máu màng phổi, vết thương

mạch máu…

Không do chấn thương: chảy máu đường tiêu hoá trên, chảy máu đường tiêu hoá dưới,

vỡ động mạch chủ bụng, khối u gan vỡ…

3 Xử trí

Xử trí nhằm 2 mục đích: Hồi sức và điều trị nguyên nhân

Các bước cơ bản trong xử trí bao gồm:

É Đánh giá ngay các chức năng sống cơ bản

É Xác định ngay nhóm máu và làm các xét nghiệm cơ bản

É Xác định nguồn gốc chảy máu

É Truyền dịch thay thế ngay lập tức trong khi chờ máu

3.1 Hồi sức

Truyền dịch là chủ yếu để bù lại thể tích máu

É Đặt 2 đường truyền ngoại vi lớn

É Truyền dịch dựa vào các thông số: mạch, huyết áp, nước tiểu

É Mạch nhanh và huyết áp hạ dần mặc dù truyền dịch tích cực: chứng tỏ mất máu còn đang tiếp tục

É Nên đặt catête tĩnh mạch trung tâm để đo CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) ở bn suy tim

É Theo dõi lượng nước tiểu: thông số có giá trị

Lựa chọn các loại dịch: Nói chung trong sốc mất máu, bất kỳ dung dịch đẳng trương nào có dưới tay cũng đều tốt nếu không được lựa chọn

É Máu, huyết tương, dung dịch cao phân tử (heasteril ): tỷ lệ bù thể tích 1:1

É Natriclorua 0,9% chỉ hồi phục được 1/4 và glucose chỉ được 1/10 thể tích đã mất trong lòng mạch

É Truyền máu: khi hematocrit < 25% Trong trường hợp khẩn cấp hoặc nhóm máu hiếm truyền ngay máu nhóm O trong khi chờ máu cùng nhóm

Tốc độ truyền dịch và lượng cần thiết:

É Ngay lập tức phải truyền một dung dịch thay thế trong lúc chờ đợi lấy nhóm máu

É Tốc độ truyền nhanh khi huyết áp không đo được và máu vẫn chảy

É Phải truyền bằng nhiều đường tĩnh mạch lớn (cánh tay, đùi, cảnh trong, dưới đòn ) để đạt được 500 ml trong 15 phút Khi huyết áp lên đến 70 - 80 mmHg giảm tốc

độ truyền

É Dấu hiệu truyền dịch đầy đủ: huyết áp tâm thu trên 100mmHg, mạch dưới 110l/p,

da dẻ hồng hào, người nóng, tiểu được trên 50ml/h, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

3.2 Điều trị phối hợp

Sốc nặng có toan chuyển hoá: truyền thêm natri bicarbonat 1,4% 500ml

Nếu có suy hô hấp: thở oxy mũi hoặc thông khí nhân tạo

3.3 Điều trị nguyên nhân

Giải quyết ổ chảy máu: là cơ bản, như cầm máu vết thương, tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh mạch thực quản, cắt dạ dày, đặt sonde Blakemore, cắt lách, cắt bỏ tử cung…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 GS Vũ Văn Đính Sốc giảm thể tích máu, Hối sức cấp cứu tập I, NXB Y học

1999

2 Donald D Trunkey, MD Hemorrhagic shock, Current Therapy in Emergency Medicine 1987

RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

Khoa HSCC – BV Bạch Mai

1 Đại cương

1.1 Phân bố muối và nước trong cơ thể

Lượng nước của cơ thể thay đổi tùy theo lượng mỡ của cơ thể, khoảng 60 % trọng lượng cơ thể ở nam, 50% ở nữ và khoảng 70% ở trẻ nhỏ

Nước và các chất điện giải trong cơ thể được phấn bố như sau:

É Khu vực trong tế bào: 2/3 tổng lượng nước trong cơ thể, điện giải chủ yếu là kali

É Khu vực ngoài tế bào: 1/3 tổng lượng nước trong cơ thể, điện giải chủ yếu là natri Khu vực này (ngoài tế bào) lại được chia thành 2 khoang:

· Khoảng kẽ: 3/4 lượng nước ngoài tế bào

· Trong lòng mạch: 1/4 lượng nước ngoài tế bào

Sự di chuyển của nước giữa khu vực trong tế bào và ngoài tế bào được quyết định bởi

áp lực thẩm thấu huyết tương, công thức ước lượng áp lực thẩm thấu huyết tương như sau:

ALTT huyết tương = 2 (Na + K) + Ure + Glucose

Giá trị bình thường: 280-295 mosmol/L

Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng nước sẽ di chuyển từ trong tế bào ra ngoài tế bào, dẫn đến mất nước trong tế bào Khi áp lực thẩm thấu huyết tương giảm, nước đi vào trong tế bào dẫn đến thừa nước trong tế bào

Sự phân bố nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ phụ thuộc vào tính thấm thành mạch, chênh lệch áp lực keo và áp lực thủy tĩnh giữa hai khoang

Phân bố các chất điện giải trong cơ thể

Chất Trong lòng mạch Khoảng kẽ Trong tế bào

Cân bằng nước trong cơ thể

Nước đầu vào Số lượng Nước đầu ra Số lượng

Nước trong thức ăn rắn 1000-1500

Mất không nhận thấy

Nước do chuyển hóa nội

Trên lâm sàng có thể tính cân bằng nước dựa vào:

É Theo dõi chặt chẽ lượng nước vào ra

É Theo dõi cân nặng bệnh nhân (lưu ý điều kiện khi cân bệnh nhân phải như nhau)

É Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thừa hoặc thiếu nước

1.4 Điều hoà cân bằng muối nước thông qua kiểm soát các hormon

Điều hoà thẩm thấu: Thẩm thấu huyết tương được điều hoà thông qua receptor ở vùng dưới đồi (có tác dụng làm giải phóng ADH và gây cảm giác khát) ADH làm giảm bài tiết nước, cảm giác khát làm tăng uống nước Kết quả chung là làm giữ nước lại Khi

đó lại dẫn đến giảm thẩm thấu huyết tương và làm giảm nồng độ natri máu do pha loãng (thay đổi nồng độ na máu do thay đổi của cân bằng nước mà không phải do thay đổi cung cấp natri)

Điều hoà thể tích: có nhiều receptor và các hormon tham gia vào điều hoà thể tích:

É Các tế bào cạnh cầu thận của tiểu động mạch đến cầu thận (giải phóng renine dẫn đến sản xuất ra các hormone gây giữ muối - angiotensin II, aldosterone)

É Xoang cảnh (điều hoà hệ thần kinh giao cảm và điều hoà tiết ADH khi có giảm thể tích)

É ADH

· Hormone thuỳ sau tuyến yên

· Tác dụng: tăng tái hấp thu nước tại ống góp

· Bài tiết chịu tác dụng của áp lực thẩm thấu máu, thể tích trong lòng mạch, một số yếu tố khác

É Aldosterone

· Hormone vỏ thượng thận

· Tác dụng tăng tái hấp thu Na tại ống lượn xa và ống góp

· Bài tiết: tăng tiết khi thể tích trong lòng mạch giảm, Na đến ống lượn xa giảm

É ANP (atrial natriuresis peptide)

· Do tâm nhĩ tiết

· Có tác dụng tăng thải Na qua thận

· Tăng tiết khi thể tích trong lòng mạch tăng

1.5 Các hội chứng rối loạn nước-natri

Trên lâm sàng, thay đổi nồng độ natri máu và thay đổi tổng lượng natri trong cơ thể không đi đôi với nhau Tuỳ theo kiểu rối loạn của tổng lượng natri trong cơ thể và của nồng độ natri trong máu mà có thể có các hội chứng rối loạn nước khác nhau:

É Thừa natri (cân bằng Na dương): thừa nước ngoài tế bào

É Thiếu natri (cân bằng Na âm): thiếu (mất) nước ngoài tế bào

É Hạ natri máu: thừa nước trong tế bào

É Tăng natri máu: thiếu (mất) nước trong tế bào

2 Mất nước ngoài tế bào

Bản chất là mất Na kèm theo nước, do lòng mạch là một phần của dịch ngoại

bào nên bao giờ cũng có biểu hiện giảm thể tích tuần hoàn, nếu nồng độ Na

không đổi thì thể tích trong tế bào không thay đổi

2.1 Nguyên nhân

Chia làm hai nhóm tại thận và ngoài thận (hay gặp nhất là qua đường tiêu hoá) Mất nước và muối ngoài thận

É Tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, dò

É Da: mồ hôi (say nóng, sốt), bỏng

É Mất nước vào khoang thứ 3: tắc ruột, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, sau chọc tháo dịch cổ chướng, dịch màng phổi

Mất nước và muối tại thận

É Bệnh lý thận

· Suy thận cấp giai đoạn đa niệu (giai đoạn đái nhiều trở lại)

· Suy thận mạn có rối loạn chức năng tái hấp thu Na

· Bệnh thận kẽ, thận đa nang

· Đái nhiều sau khi tắc nghẽn đường niệu

· Suy thận mạn có rối loạn chức năng tái hấp thu natri

É Do thuốc: lợi tiểu, Mannitol

Giảm thể tích nước tiểu

XN: tình trạng cô đặc máu, ure máu tăng nhiều hơn crea, Na niệu giảm < 30 mEq/l

2.3 Điều trị

Bù lại thể tích tuần hoàn bằng dung dịch muối đẳng trương

Tốc độ truyền tùy thuộc mức độ rối loạn huyết động, trong trường hợp

khẩn cấp 1-2 l/giờ, theo dõi tình trạng suy, tim phù phổi Khi đã lập lại thể

tích tuần hoàn, truyền chậm lại

Số lượng dịch truyền: khi có tụt huyết áp: thể tích dịch ngoại bào giảm

khoảng 50%, khi có tụt huyết áp tư thế, thiếu khoảng 25% Bình thường thể

tích dịch ngoại bào chiếm khoảng 20% trọng lượng cơ thể

Lưu ý: trong một số tình huống do tăng tính thấm thành mạch hay giảm áp

lực keo trong máu, có thay đổi về phân bố dịch giữa khoảng trong lòng

mạch và khoảng kẽ, ưu tiên điều chỉnh dịch trong lòng mạch để đảm bảo

huyết động

3 Thừa nước ngoài tế bào

Thực chất là tình trạng thừa nước ngoài tế bào (thừa nước và natri)

3.1 Nguyên nhân

Bệnh nội khoa:

É Suy tim, hội chứng thận hư, suy thận, suy gan Na và Cl niệu giảm

É Suy dinh dưỡng

É Nhiễm độc thai nghén

Dùng thuốc: corticoide, thuốc chẹn kênh calci

Thầy thuốc: truyền quá nhiều dịch có Na trên các bệnh nhân nằm viện (thường có kèm theo rối loạn về thải Na) Na niệu tăng

Nguyên nhân khác: HC cường vỏ thượng thận, suy giáp, phù chu kỳ

3.2 Lâm sàng

Tăng cân nhanh là dấu hiệu sớm

Thừa nước lòng mạch: tĩnh mạch cổ nổi, áp lực TMTT tăng có thể gây phù phổi

Phù vùng thấp (2 chân, lưng, mặt sau đùi)

XN: có thể thấy hòa loãng máu (giảm Protid, Hema)

3.3 Điều trị

Điều trị nguyên nhân: suy tim, suy thận, giảm albumin máu

Hạn chế muối: ăn nhạt, giảm uống nước

Lợi tiểu

4 Hạ natri máu

Gọi là hạ natri máu khi nồng độ natri máu dưới 135 mmol/l

Hạ natri máu luôn kèm theo thừa nước trong tế bào

4.1 Nguyên nhân

Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào

Mất nước và natri → hội chứng mất nước ngoài tế bào-thừa nước trong tế bào

Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào (thừa nước)

Hội chứng thừa nước toàn thể, tổng lượng natri có thể bình thường hoặc tăng

É Cung cấp quá nhiều nước (cuồng uống, rửa dạ dày với nhiều dịch nhược trương )

Hạ natri máu có thể tích ngoài tế bào bình thường

Hội chứng tăng tiết ADH (hội chứng tiết ADH không thoả đáng SIADH)

É Bệnh lý hô hấp: viêm phổi, suy hô hấp…

É Bệnh lý thần kinh: TBMN, CTSN, viêm màng não, viêm não

É Ung thư: phế quản, trung thất…

É Thuốc: phenothiazine, chlopropamide, carbamazepin,

Suy giáp

Suy vỏ thượng thận

Lợi tiểu thiazid (thể tích ngoài tế bào bình thường hoặc giảm)

Giảm natri do tái phân bố nước

É Tăng đường máu: khi đường máu tăng 1g/L (5,6 mmol/L) sẽ làm natri máu giảm khoảng 1,7 mmol/L

É Truyền mannitol ưu trương

4.2 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc mức độ hạ natri và nhất là tốc độ hạ natri máu

Các trường hợp hạ natri máu mà natri còn trên 125 mmol/l thường không có triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của thừa nước trong tế bào chủ yếu là các rối loạn thần kinh trung ương

do phù não:

É Nôn, buồn nôn, sợ nước

É Cảm giác mệt mỏi

É Đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng

É Các trường hợp hạ natri máu nặng và nhanh có thể dẫn đến co giật, hôn mê, tổn thương não không hồi phục và tử vong

Các triệu chứng của tình trạng rối loạn nước ngoài tế bào (mất nước hoặc phù tuỳ theo nguyên nhân gây hạ natri máu)

4.3 Điều trị

Điều trị bao gồm điều chỉnh natri máu kết hợp điều trị nguyên nhân

Điều chỉnh natri máu dựa vào bệnh lý nguyên nhân, thể tích dịch ngoài tế bào, mức độ

và triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu

Điều chỉnh natri máu một cách thận trọng và theo dõi thường xuyên điện giải máu

Mục tiêu là đưa natri máu lên đến khoảng 130 mmol/l

Điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5 mmol/l/giờ và không nên quá 10

mmol/L/24giờ (điều chỉnh natri máu lên quá nhanh có thể gây mất myelin não)

Trong trường hợp hạ natri máu dưới 120 mmol/L và có triệu chứng lâm sàng:

É Điều chỉnh natri máu lên 1-2 mmol/l/giờ trong vài giờ đầu, tới khi giảm các triệu chứng nặng hoặc khi natri máu lên trên 120 mmol/l Trong giai đoạn này thường dùng dung dịch NaCl 3%

É Sau đó sẽ điều chỉnh natri máu lên từ từ không quá 0,5 mmol/l/giờ và không nên quá 10 mmol/l/24giờ

Lựa chọn điều trị để điều chỉnh natri máu tùy thuộc vào nguyên nhân và thể tích dịch ngoài tế bào

Tăng thể tích dịch ngoài tế bào (suy tim, suy gan, suy thận): hạn chế nước và muối, dùng lợi tiểu quai Không được cung cấp thêm natri (uống hoặc truyền)

Giảm thể tích dịch ngoài tế bào: bù lại natri và nước kết hợp điều trị nguyên nhân Thường dùng dung dịch NaCl 0,9% Có thể chỉ cần cung cấp đủ nước và muối cho bệnh nhân qua ăn, uống

Thể tích dịch ngoài tế bào bình thường:

É SIADH (HC tiết ADH không hợp lý, ALTT niệu > 100, Na niệu > 20):

· Hạn chế nước (500-1000 ml/ngày) là chủ yếu, có thể cho thêm lợi tiểu quai,

demeclocycline

· Truyền NaCl ưu trương (thường là 3%) trong giai đoạn natri máu thấp dưới 120 mmol /L và có triệu chứng thần kinh trung ương

É Do dùng thiazid: ngừng thuốc

É Suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon

Cách tính toán dịch truyền trong trường hợp cần truyền nước và natri

Tính lượng natri thiếu

Bệnh nhân nam: Natri thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (Na máu cần đạt – Na máu BN) Bệnh nhân nữ: Natri thiếu = 0,5 x cân nặng (kg) x (Na máu cần đạt – Na máu BN) Natri máu cần đạt: giai đoạn đầu: 120 mmol/L trong trường hợp hạ natri máu nặng dưới 120mmol/L và có triệu chứng Không quá 10 mmol/L trong 24 giờ đầu so với natri máu của bệnh nhân

Tính thể tích dịch cần truyền theo lượng natri thiếu và lượng natri có trong dịch truyền (lựa chọn loại dịch tùy theo từng bệnh cảnh và nguyên nhân đã trình bày ở trên)

Tính toán tốc độ bù dịch và tốc độ tăng natri:

thay đổi Na máu khi truyền 1 lít = (Na dịch truyền – Na máu bn)/(nước cơ thể + 1)

É Nước của cơ thể = 0,6 x cân nặng (kg) (bệnh nhân nam)

É Nước của cơ thể = 0,5 x cân nặng (kg) (bệnh nhân nữ)

5 Tăng natri máu

Natri máu trên 145 mmol/l

Luôn kèm theo mất nước trong tế bào

5.1 Nguyên nhân

Mất nước đơn thuần: hội chứng mất nước toàn thể

Uống không đủ (hôn mê, rối loạn tâm thần, rối loạn trung tâm nhận cảm về áp lực thẩm thấu: bệnh lý thần kinh)

Mất nước không nhận thấy qua da, phổi

Đái tháo nhạt

É Đái tháo nhạt trung ương

É Đái tháo nhạt do thận: tăng Calci máu, hạ kali máu

Mất nước và natri: hội chứng mất nước toàn thể

Mất qua da: mất mồ hôi nhiều, bỏng rộng

Mất qua đường tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, hút dịch dạ dày, dò đường tiêu hoá, thuốc nhuận tràng

Mất qua thận

É Lợi tiểu quai

É Lợi tiểu thẩm thấu (Glucose, Ure, mannitol): trường hợp điển hình là hôn mê tăng

áp lực thẩm thấu máu do đái tháo đường

É Suy thận cấp giai đoạn đái nhiều trở lại

É Đái nhiều sau khi giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu

É Bệnh thận

Thừa nước và natri: thừa nước ngoài tế bào-mất nước trong tế bào

Truyền dung dịch natri ưu trương

Thức ăn hoặc dung dịch nuôi dưỡng có nhiều natri

Đuối nước mặn

Lọc máu bằng dung dịch natri ưu trương

Hội chứng Cushing

Cường aldosterone tiên phát

É Khát nước nếu bệnh nhân còn tỉnh,

É Mệt mỏi, yếu cơ - sốt

É Trạng thái kích thích, ngủ gà, lẫn lộn

É Hôn mê, co giật

É Có thể xuất huyết não - màng não

Các triệu chứng của tình trạng rối loạn nước ngoài tế bào (mất nước hoặc phù tuỳ theo nguyên nhân gây tăng natri máu)

5.3 Điều trị

Điều trị bao gồm điều chỉnh natri máu kết hợp điều trị nguyên nhân

Định hướng điều trị dựa vào bệnh lý nguyên nhân, thể tích dịch ngoài tế bào, mức độ

và triệu chứng lâm sàng của tăng natri máu

Điều chỉnh natri máu một cách thận trọng và theo dõi thường xuyên điện giải máu:

Mục tiêu là đưa natri máu xuống đến khoảng 145 mmol/l

Điều chỉnh natri máu giảm xuống không quá 0,5 mmol/l/giờ và không nên quá 10 mmol/l/24giờ (điều chỉnh natri máu xuống quá nhanh có thể gây phù não)

Trong trường hợp tăng natri máu xuất hiện nhanh trong vòng vài giờ hoặc có triệu chứng lâm sàng:

É Điều chỉnh natri máu xuống 1 mmol/l/giờ trong vài giờ đầu

É Sau đó sẽ điều chỉnh natri máu xuống từ từ không quá 0,5 mmol/l/giờ và không nên quá 10 mmol/l/24giờ

Điều chỉnh natri máu tùy thuộc vào nguyên nhân và thể tích dịch ngoài tế bào