ĐÀO TẠO DƯỢC LÂM SÀNG

DƯỢC LÂM SÀNG, KHÁNG SINH, DƯỢC THƯ, DẠ DẦY DƯỢC LÂM SÀNG, KHÁNG SINH, DƯỢC THƯ, DẠ DẦY DƯỢC LÂM SÀNG, KHÁNG SINH, DƯỢC THƯ, DẠ DẦYV DƯỢC LÂM SÀNG, KHÁNG SINH, DƯỢC THƯ, DẠ DẦYDƯỢC LÂM SÀNG, KHÁNG SINH, DƯỢC THƯ, DẠ DẦY

LỜI NÓI ĐẦU

Sử dụng thuốc hợp lý an toàn là việc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng Sử dụng thuốc hợp lý an toàn là nhiệm vụ quan trọng trong ngành y tế

Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính hơn một nửa các loại thuốc được

kê đơn, phân phát và bán không hợp lý; một nửa số bệnh nhân đã dùng chưa đúng Hiện nay ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Tình trạng kháng thuốc ngày càng tăng dẫn đến chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội

Thực hiện thông tư 22/2013/TT-BYT ngày 09/08/2013 về công tác đào tạo liên tục đối với cán bộ y tế của Bộ Y tế và để đáp ứng nhu cầu cập nhật kiến thức liên tục cho nhân viên y tế trong tỉnh, chúng tôi biên soạn cuốn tài liệu “Sử dụng thuốc hợp lý an toàn” (tài liệu dùng cho đào tạo liên tục dược sỹ,

y sỹ, điều dưỡng và hộ sinh tuyến y tế cơ sở)

Tài liệu này được biên soạn nhằm củng cố và cập nhật những kiến thức cơ bản về sử dụng an toàn hợp lý một số nhóm thuốc: Kháng sinh, thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm, vitamin và khoáng chất, thuốc điều trị viêm loét dạ dày

- tá tràng, đồng thời cung cấp những kiến thức về tương tác thuốc, cách sử dụng Dược thư Quốc gia để tra cứu các thông tin về thuốc

Mặc dù đã có rất nhiều cố gắng trong quá trình biên soạn, song không tránh khỏi những thiếu sót Nhóm biên soạn rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp, các thầy cô giáo và học viên để tài liệu được hoàn thiện hơn

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn!

Nhóm biên soạn

MỤC LỤC

Chương trình đào tạo liên tục 3

Bài 1 Sử dụng kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn thông thường 5

Bài 2 Sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng 40

Bài 3 Sử dụng thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm 52

Bài 4 Sử dụng vitamin và chất khoáng 66

Bài 5 Tương tác thuốc 85

Bài 6 Hướng dẫn sử dụng dược thư quốc gia Việt Nam 100

CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

1 Tên khóa học: Sử dụng thuốc hợp lý an toàn

Thời gian: 4 ngày

+ Số tiết lý thuyết: 22 tiết

+ Số tiết thực hành: 8 tiết

2 Mục tiêu khóa học

Khóa học này nhằm củng cố và cập nhật cho học viên những kiến thức và

kỹ năng về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn để làm nhiệm vụ quản lý, chăm sóc

và bảo vệ sức khỏe nhân dân

Mục tiêu cụ thể:

Về kiến thức:

- Những kiến thức cơ bản về các nhóm thuốc kháng sinh, thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm, vitamin và khoáng chất, thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng

- Những kiến thức cơ bản về tương tác thuốc

- Cập nhật những thông tin mới nhất về các nhóm thuốc trên

Về kỹ năng:

- Hướng dẫn sử dụng các nhóm thuốc trên hợp lý an toàn

- Sử dụng thành thạo Dược thư Quốc gia trong tra cứu thuốc

3 Đối tượng: Dược sỹ, y sỹ, điều dưỡng, hộ sinh tại các cơ sở y tế

4 Chương trình chi tiết:

1 Bài 1 Sử dụng kháng sinh trong điều

trị các nhiễm khuẩn thông thường 10 6 4

2 Bài 2 Sử dụng thuốc điều trị viêm loét

3 Bài 3 Sử dụng thuốc hạ sốt, giảm đau,

4 Bài 4 Sử dụng vitamin và khoáng chất 4 4 0

6 Bài 6 Hướng dẫn sử dụng Dược thư

5 Tên tài liệu dạy học: Sử dụng thuốc hợp lý an toàn

6 Phương pháp dạy - học: Sử dụng các phương pháp dạy học tích cực

7 Tiêu chuẩn giảng viên và trợ giảng: Dược sỹ đại học có năng lực chuyên

môn, kinh nghiệm giảng dạy, có chứng chỉ nghiệp vụ sư phạm (hoặc đã được bồi dưỡng về sư phạm y học), sử dụng thành thạo máy tính, projector

8 Thiết bị, học liệu cho khóa học: Máy tính, projector, phấn, bảng, Dược thư

Quốc gia Việt Nam

9 Hướng dẫn thực hiện chương trình

Các hoạt động trong khóa đào tạo bao gồm: Học lý thuyết và thực hành

tại Trường Trung cấp Y tế Bắc Ninh Thời gian giảng dạy lý thuyết và thực hành được tính theo tiết, mỗi tiết 45 phút Mỗi ngày bố trí học 2 buổi

10 Đánh giá và cấp giấy chứng nhận

Đánh giá cuối khóa

- Điều kiện: Tham gia khóa học đủ 100% số tiết

- Nội dung đánh giá: Học viên làm bài thi lý thuyết với thời gian 90 phút Học viên được cấp giấy chứng nhận đào tạo liên tục sau khi hoàn thành khóa học

BÀI 1 SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM

KHUẨN THÔNG THƯỜNG MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Trình bày được phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

2 Trình bày được bảy nguyên tắc sử dụng kháng sinh

3 Trình bày được phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn

4 Sử dụng được kháng sinh trong một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn

Ngày nay, kháng sinh không chỉ được tạo ra bởi các vi sinh vật mà được tạo ra bởi quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, do đó định nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định nghĩa như sau:

Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học Với những liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh

TT Tên họ Tên nhóm

Các chất ức chế beta-lactamase: acid clavulanic, sulbactam…

2 Aminoglycosid: Streptomycin, gentamycin, kanamycin, tobramycin, neomycin, amikacin, neltimicin…

3 Macrolid: Erythromycin, azithromycin, clarithromycin, spiramycin…

4 Lincosamid: Lincomycin, clindamycin

5 Phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol

6 Tetracyclin Thế hệ 1: Tetracyclin, oxytetracyclin…

và các beta-lactam khác

1.2.1.1 Nhóm penicilin

- Các thuốc kháng sinh nhóm penicilin đều là dẫn xuất của acid 6- aminopenicilanic (viết tắt là A6AP) Trong các kháng sinh nhóm penicilin, chỉ có penicilin G là kháng sinh tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường

nuôi cấy Penicilium Các kháng sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp

- Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp dẫn đến

sự thay đổi tính bền vững với các enzym penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ kháng khuẩn cũng như hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh

- Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm penicilin thành các phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng như sau:

- Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành 4 thế hệ Sự phân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gram (+) giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram (-) tăng dần (Bảng 1.3) Lưu ý tất cả các cephalosporin hầu như không có tác dụng trên

enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., S aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp

Bảng 1.2 Nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn

Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn

Các penicilin

phổ kháng

khuẩn hẹp

Penicilin G Penicilin V

Cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase, do đó không có tác dụng trên

Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G, nhưng do

có khả năng kháng penicilinase nên có tác

dụng trên các chủng tiết penicilinase như S aureus và S epidermidis chưa kháng

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin

G trên các vi khuẩn Gram (-) như

Haemophilus influenza (cúm), E coli, và Proteus mirabilis Các thuốc này không bền

vững với enzym beta-lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam Các penicilin

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng

vi khuẩn Gram (-) như Pseudomonas, Enterobacter, Proteus spp Có hoạt tính mạnh

hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn Gram (+) và

Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas

Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn

Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram (+) nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram (-) Phần lớn cầu khuẩn Gram (+) nhạy cảm với cephalosporin

thế hệ 1 (trừ Enterococci, S epidermidis và

S aureus kháng methicilin) Hầu hết các vi

khuẩn kỵ khí trong khoang miệng nhạy cảm,

nhưng với B fragilis thuốc không có hiệu quả Hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E coli, K pneumoniae, và P mirabilis

Cephalosporin

thế hệ 2

Cefoxitin Cefaclor Cefprozil Cefuroxim Cefotetan Ceforanid

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-) so với thế hệ

1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3) Một

số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có

hoạt tính trên B fragilis

Cephalosporin

thế hệ 3

Cefotaxim Cefpodoxim Ceftibuten Cefdinir Cefditoren Ceftizoxim Ceftriaxon Cefoperazon Ceftazidim

Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram (+), nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ

Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các

chủng vi khuẩn đang gia tăng kháng thuốc mạnh

mẽ do khả năng tiết beta-lactamase) Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính

trên P aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác

trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram (+)

Cephalosporin

thế hệ 4 Cefepim

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta-lactamase (nhưng không bền với

Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) nhóm A) Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram (+), Gram (-) (bao gồm

Enterobacteriaceae và Pseudomonas)

1.2.1.3 Các beta-lactam khác

a) Nhóm carbapenem

Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram (-), đó là kháng sinh họ carbapenem Tên thuốc và phổ tác dụng của một số kháng sinh trong nhóm này được trình bày trong Bảng 1.4

Bảng 1.4 Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụng

Tên kháng

Imipenem

Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí

và kỵ khí Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm

streptococci (kể cả phế cầu kháng penicilin), enterococci (nhưng không bao gồm E faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria

Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng Hoạt tính

rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC) Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả B fragilis Không bền vững đối

với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin

Meropenem

Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số

chủng Gram (-) như P aeruginosa, kể cả đã kháng

imipenem

Doripenem

- Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem

- Tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem

Ertapenem

Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên

các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các

thuốc cùng nhóm

b) Nhóm monobactam

Kháng sinh monobatam là kháng sinh mà công thức phân tử có chứa beta-lactam đơn vòng Chất điển hình của nhóm này là aztreonam

Phổ kháng khuẩn của aztreonam:

+ Khá khác biệt với các kháng sinh họ beta-lactam;

+ Gần giống hơn với phổ của kháng sinh họ aminoglycosid;

+ Thuốc chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram (-), không có tác dụng trên

vi khuẩn Gram (+) và vi khuẩn kỵ khí;

+ Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae và có tác dụng đối với P aeruginosa

c) Các chất ức chế beta-lactamase

Các chất này cũng có cấu trúc beta-lactam, nhưng không có hoạt tính

kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết

ra Các chất hiện hay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam

và tazobactam

1.2.1.4 Tác dụng không mong muốn (ADR) của các kháng sinh họ beta-lactam

- Dị ứng: Biểu hiện ngoài da như mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong

- Tai biến thần kinh: B iểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), thường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quá liều

- Các ADR khác: Có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng

1.2.2 Kháng sinh họ aminoglycosid (aminosid)

Các aminosid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi cấy các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp Các kháng sinh thuộc họ này bao gồm streptomycin, kanamycin, gentamicin, neltimicin, tobramycin, amikacin

1.2.2.1 Phổ kháng khuẩn

Các kháng sinh họ aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau, bảng 1.5

Bảng 1.5 Kháng sinh họ aminoglycosid và phổ kháng khuẩn

Streptomycin

Kanamycin

Có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này, không có tác

dụng trên Serratia và P aeruginosa

Gentamicin

Tobramycin

Có hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-),

nhưng tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P aeruginosa

và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia

Neltimicin

Amikacin

Amikacin và trong một số trường hợp là neltimicin, vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid

1.2.2.2 Tác dụng không mong muốn (ADR)

- Giảm thính lực và suy thận thường gặp nhất

- Nhược cơ: Ít gặp nhưng tỷ lệ tăng lên khi sử dụng phối hợp với thuốc mềm cơ cura (do đó cần lưu ý ngừng kháng sinh trước ngày người bệnh cần phẫu thuật) Tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp (nên tiêm bắp, tĩnh mạch ngắt quãng)

- Gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn

1.2.3 Kháng sinh họ macrolid

Các macrolid là sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi cấy các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp Các thuốc trong nhóm: Erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin, azithromycin, spiramycin, josamycin

Thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực khuẩn Gram (-) đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng

vi khuẩn Gram (-) khác như H influenzae và N meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng N gonorrhoeae

Tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M pneumoniae, Legionella pneumophila, C trachomatis, Mycobacteria (bao gồm M scrofulaceum, M kansasii, M avium-intracellulare - nhưng không tác dụng trên

M fortuitum)

Clarithromycin tác dụng trên H pylori

1.2.3.2 Tác dụng không mong muốn (ADR)

- Tác dụng trên đường tiêu hoá (thường gặp nhất): Gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống)

- Viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch)

- Thuốc bị chuyển hoá mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm gan hoặc ứ mật

- Có thể gây điếc

- Loạn nhịp tim nhưng với tỷ lệ thấp

- Gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này

1.2.4 Kháng sinh họ lincosamid

Nhóm kháng sinh này bao gồm hai thuốc là lincomycin (kháng sinh tự nhiên) và clindamycin (kháng sinh bán tổng hợp từ lincomycin)

1.2.4.1 Phổ kháng khuẩn

Bảng 1.7 Kháng sinh họ lincosamid và phổ kháng khuẩn

Lincosamid

- Có phổ kháng khuẩn tương tự như nhóm macrolid trên

pneumococci, S pyogenes, và viridans streptococci

- Tác dụng trên S aureus, nhưng không có hiệu quả trên

S aureus kháng methicilin

- Không có tác dụng trên trực khuẩn Gram (-) hiếu khí

Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid có tác dụng tốt

trên một số chủng vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là B fragilis Thuốc có tác dụng tương đối tốt trên C perfringens, nhưng có tác dụng khác nhau trên các chủng Clostridium spp khác

Cũng khác với macrolid, kháng sinh họ này chỉ tác dụng yếu hoặc không có tác dụng trên các chủng vi khuẩn không điển

hình như M pneumoniae hay Chlamydia spp

1.2.4.2 Tác dụng không mong muốn (ADR)

- Gây ỉa chảy (thường gặp): Thậm chí trầm trọng do bùng phát

Clostridium difficile, gây viêm đại tràng giả mạc có thể tử vong

- Viêm gan, giảm bạch cầu đa nhân trung tính (hiếm gặp) và có thể hồi phục

1.2.5 Kháng sinh họ phenicol

Họ kháng sinh này bao gồm hai thuốc là cloramphenicol (kháng sinh tự nhiên) và thiamphenicol (kháng sinh tổng hợp)

1.2.5.1 Phổ kháng khuẩn

- Kháng sinh họ phenicol có phổ kháng khuẩn rộng:

+ Các cầu khuẩn Gram (+);

+ Một số vi khuẩn Gram (-): H influenzae, N meningitidis, N gonorrhoeae, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella);

+ Tác dụng trên các chủng kỵ khí: Clostridium spp., B fragilis;

+ Tác dụng trên các chủng vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia

- Tuy nhiên, hiện nay không còn được sử dụng phổ biến trên lâm sàng do:

+ Đưa vào sử dụng đã rất lâu nên hiện nay phần lớn các chủng vi khuẩn gây bệnh đã kháng các thuốc nhóm phenicol với tỷ lệ cao;

+ Gây độc tính nghiêm trọng trên quá trình tạo máu (suy tủy không hồi phục) 1.2.5.2 Tác dụng không mong muốn (ADR)

- Tác dụng phụ gây bất sản tuỷ dẫn đến thiếu máu trầm trọng gặp với cloramphenicol

- Hội chứng xám (Grey-syndrome) gây tím tái, truỵ mạch và có thể tử vong, thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non

- Hiện kháng sinh này ít được sử dụng do nguy cơ gây bất sản tuỷ có thể gặp ở mọi mức liều; tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, dễ gây tử vong

1.2.6 Kháng sinh họ tetracyclin (cyclin)

Các thuốc nhóm này gồm cả các kháng sinh tự nhiên và kháng sinh bán tổng hợp Các thuốc thuộc nhóm bao gồm: Tetracyclin, clortetracyclin, oxytetracyclin, demeclocyclin, methacyclin, doxycyclin, minocyclin

1.2.6.1 Phổ kháng khuẩn

- Các kháng sinh họ cyclin có phổ kháng khuẩn rộng:

+ Tác dụng trên các vi khuẩn Gram (-) và Gram (+), cả vi khuẩn hiếu khí

- Là kháng sinh được đưa vào điều trị từ rất lâu, hiện nay tỷ lệ kháng

tetracyclin của vi khuẩn gây bệnh cũng rất cao Một số cyclin sử dụng sau như doxycyclin hay minocyclin có thể tác dụng được trên một số chủng vi

khuẩn đã kháng với tetracyclin

1.2.6.2 Tác dụng không mong muốn (ADR)

- Gắn mạnh vào xương và răng, gây chậm phát triển ở trẻ em, hỏng răng, biến màu răng; thường gặp với trẻ dưới 8 tuổi hoặc do người mẹ dùng trong thời kỳ mang thai

- Trên đường tiêu hoá gây kích ứng, loét thực quản (nếu bị đọng thuốc tại đây), đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy… hay gặp khi dùng đường uống

- Độc tính trên thận hoặc trên gan, gây suy thận hoặc viêm gan, ứ mật

- Tăng áp lực nội sọ có thể gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt nếu dùng phối hợp với vitamin A liều cao

- Mẫn cảm với ánh sáng (hiếm gặp)

1.2.7 Kháng sinh họ peptid

Các kháng sinh thuộc nhóm này có cấu trúc hóa học là các peptid Dùng trong lâm sàng hiện nay có các nhóm:

- Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)

- Polypetid (polymyxin, colistin)

+ Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gram (-) và Mycobacteria

- Tác dụng không mong muốn (ADR):

+ Vancomycin: Viêm tĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng: hội chứng cổ đỏ

(red-neck) hay người đỏ (red-man), tụt huyết áp, đau và co thắt cơ Độc tính trên tai và trên thận Ngoài ra thuốc có thể gây phản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt…

+ Teicoplanin: Ban da, thường gặp hơn khi dùng với liều cao Ngoài ra

gây phản ứng quá mẫn, sốt, giảm bạch cầu trung tính… Thuốc cũng có độc tính trên tai nhưng hiếm gặp

1.2.7.2 Kháng sinh polypeptid

- Polymyxin B (hỗn hợp của polymyxin B1 và B2) và colistin (hay còn gọi là polymyxin E): Tác dụng trên trực khuẩn Gram (-) và trên phần lớn các

chủng P aeruginosa, Acinetobacter

- Các thuốc nhóm này có độc tính trên thận, nên chỉ dùng ngoài, còn colistin

có chỉ định hạn chế trong một số trường hợp vi khuẩn Gram (-) đa kháng

- Tác dụng không mong muốn (ADR):

Khi dùng đường tiêm gây yếu cơ hoặc nguy hiểm hơn là ngừng thở Gây dị cảm, chóng mặt, nói lắp Rất độc với thận nên tránh dùng cùng với các kháng sinh aminoglycosid

- Tác dụng không mong muốn (ADR):

+ Gây tổn thương trên hệ cơ xương

+ Tiêu cơ vân (hiếm gặp)

+ Tăng creatin kinase (CK)

1.2.8 Kháng sinh họ quinolon

1.2.8.1 Phân loại và phổ kháng khuẩn

- Các kháng sinh họ quinolon toàn bộ được sản xuất bằng tổng hợp hóa học

- Các kháng sinh trong cùng họ quinolon có phổ tác dụng không hoàn toàn giống nhau Căn cứ vào phổ kháng khuẩn, quinolon được phân loại thành các thế hệ như tóm tắt trong Bảng 1.8

1.2.8.2 Tác dụng không mong muốn (ADR)

- Gây viêm gân, đứt gân Asin; Tỷ lệ gặp tai biến tăng nếu sử dụng trên người bệnh suy gan và/hoặc suy thận, người cao tuổi hoặc dùng cùng corticosteroid

- Biến dạng sụn tiếp hợp ở trẻ em (rất hiếm)

- Trên thần kinh trung ương, gây nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng

- Tác dụng tương tự cyclin trên đường tiêu hoá, gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng

Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P aeruginosa Không

có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram (+)

Thế hệ 4

Trovafloxacin

Kháng sinh này có hoạt phổ rộng, tác dụng trên

Enterobacteriaceae, P aeruginosa, vi khuẩn không điển hình,

S aureus nhạy cảm với methicilin, streptococci, vi khuẩn

Gram (+) và Gram (-), tuy nhiên Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, và enterococci thường kháng thuốc Thêm vào đó, do đưa vào sử

dụng đã khá lâu nên hiện nay Co-trimoxazol đã bị kháng với tỷ lệ rất cao

- Tác dụng không mong muốn (ADR):

+ Gây ứng dị ứng: Mày đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson hoặc Lyell với các ban phỏng nước toàn thân, đặc biệt là loét hốc tự nhiên (miệng, bộ phận sinh dục, hậu môn) kèm theo các triệu chứng toàn thân trầm trọng như truỵ tim mạch, sốt cao, thậm chí tử vong

+ Độc tính trên gan thận: Gây tăng transaminase, viêm gan, vàng da, ứ mật hoặc suy thận cấp (thiểu niệu, vô niệu)

+ Trên máu gây thiếu máu do tan máu gặp nhiều ở người thiếu men G6PD

1.2.9.2 Nhóm oxazolidinon

- Đại diện là linezolid: Tác dụng trên vi khuẩn Gram (+), vi kh uẩn kỵ khí Được chỉ định nhiễm vi khuẩn Gram (+) đã kháng các thuốc kháng sinh

khác như S pneumoniae kháng penicilin, các chủng staphylococci kháng

methicilin trung gian và kháng vancomycin, enterococci kháng vancomycin

- Tác dụng không mong muốn (ADR):

+ Rối loạn tiêu hóa, đau đầu, phát ban…

+ Ức chế tủy xương, với các biểu hiện thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu… Trong đó, xuất huyết giảm tiểu cầu hoặc số lượng tiểu cầu giảm khi sử dụng kéo dài

1.2.9.3 Kháng sinh họ 5-nitro-imidazol

- Metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol… Chỉ định trong điều trị

đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…)

- Tác dụng không mong muốn (ADR):

+ Rối loạn tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, vị kim loại, chán ăn… Nước tiểu

có thể bị sẫm màu do chất chuyển hóa có màu của thuốc

+ Trên thần kinh: Bệnh thần kinh ngoại biên, co giật, đau đầu, mất phối hợp… nhưng hiếm gặp và thường liên quan đến dùng liều cao

1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.3.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

- Lựa chọn kháng sinh và liều lượng phụ thuộc hai yếu tố: Người bệnh

và vi khuẩn gây bệnh

+ Yếu tố người bệnh: Lưu ý đến các đối tượng đặc biệt như trẻ em, trẻ sơ sinh, người suy giảm chức năng gan - thận, phụ nữ có thai, đang cho con bú, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh khác

+ Về vi khuẩn: Loại vi khuẩn, độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp

- Kê đơn kháng sinh theo quy chế kê đơn nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị Chỉ kê kháng sinh mới khi có bằng chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng

1.3.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

- Điều trị kháng sinh khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học: Do không

có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn, hoặc đã nuôi cấy mà không phát hiện được

- Cần nắm được đại cương về vi khuẩn học để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp

1.3.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

- Lựa chọn kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn

+ Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng + Khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc

1.3.5 Lựa chọn đường đưa thuốc

- Đường uống:

+ Là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có khả năng hấp thu cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn (Bảng 1.9)

+ Khả năng hấp thu từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm

- Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…)

+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống (viêm màng não, màng trong tim…) Và cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể

Bảng 1.9 Khả năng hấp thu của một số kháng sinh đường uống

Kháng sinh Khả năng hấp thu qua đường uống (%)

+ Một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt điều trị ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng

- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

1.3.7 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

- Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn

- Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc, nên chú ý tới những người mắc bệnh về gan, thận và người cao tuổi, cần hiệu chỉnh lại liều lượng, cách đưa thuốc, Bảng 1.10

Bảng 1.10 Cơ quan bài xuất chính của một số kháng sinh

Kháng sinh Vị trí bài xuất chính

Cefotaxim

Cefoperazol

Thận Gan Lincomycin

Clindamycin

Gan Gan Erythromycin

Azithromycin

Gan Gan Tetracyclin

Doxycyclin

Thận Gan Pefloxacin

Ofloxacin

Gan Thận Những nội dung chính trong các nguyên tắc trên được tóm tắt thành

nguyên tắc MINDME (Bảng 1.11)

Bảng 1.11 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

M Microbiology guides wherever

possible

Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể

I Indication should be

evidence-based

Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site

and type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

E Ensure monotherapy in most

situation

Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các trường hợp

Kết luận

Để điều trị thành công nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các kiến thức về phân loại kháng sinh, về PK/PD sẽ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh, là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý Đây cũng là những nội dung quan trọng đối với mỗi thầy thuốc để bảo đảm hiệu quả - an toàn - kinh

tế và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh trong điều trị

1.4 Phối hợp kháng sinh

Trong thực tế để nâng cao hiệu quả điều trị, một số trường hợp cần thiết chúng ta phải phối hợp kháng sinh

1.4.1 Mục đích của phối hợp kháng sinh

- Tăng hiệu quả điều trị, làm giảm khả năng xuất hiện các chủng kháng thuốc

- Giảm được liều điều trị và giảm được tác dụng không mong muốn 1.4.2 Kết quả của phối hợp kháng sinh

Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến các tác dụng sau:

- Penicilin + gentamicin nhằm diệt tụ cầu

Ampicilin + mecilinam

Ampicilin + ticarcilin

Hai kháng sinh phối hợp cùng tác dụng sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

Cefotaxim + metronidazol Nới rộng phổ trên vi khuẩn kỵ khí

- Tác dụng hiệp đồng tăng mức (a + b > c): Trimethoprim + sulfamethoxazol theo tỷ lệ 1/5 về khối lượng, hiệu quả điều trị tăng lên từ 30 -

100 lần so với sử dụng đơn độc trong điều trị nhiễm khuẩn tiêu hóa, hô hấp…

- Tác dụng đối kháng (a + b < c): Không ứng dụng trong điều trị

+ Erythromycin + clindamycin (lincomycin, cloramphenicol)

+ Tetracyclin + penicilin

1.5 Vi khuẩn gây bệnh

Vị trí nhiễm

khuẩn

Vi khuẩn

Khoang miệng Streptococcus mutans (gây bệnh sâu răng), Bacteroides (nhiễm

trùng miệng, tiêu hóa), Fusobacterium, Streplococci Actinomycetes

Da

Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Diphtheroids, Streptococci, Staphylococcus epidermidis (tụ cầu), Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), Anaerobes, Candida, Torulopsis,

Pityrosporum

Họng

Viridans streptococci (liên cầu), Streptococcus pyogenes (liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A), Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Neisseria spp, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus

Tiết niệu Mycobacterium smegmatis, Enterobactereaceae, Bacteroides

Âm đạo Lactobacilli, Streplococci, Candida

Vi khuẩn Gram (+):

- Bacillus spp., Bacillus anthracis (trực khuẩn than)

- Corynebacterium spp., C diphtheria (bạch hầu)

- Listeria monocytogenes (vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí tùy tiện, gây độc cho cơ

thể)

- Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)

- Staphylococcus epidermidis (thường tồn tại ở da, thường gây ra nhiễm

khuẩn bệnh viện khi đặt ống thông)

- Staphylococcus pyogenes (liên cầu beta tan huyết nhóm A)

- Staphylococci (Cầu khuẩn)

- Enterobacter (E aerogenes): Thường có trong đường tiêu hóa

- E coli: Gây tiêu chảy, viêm thận tiết niệu, viêm gan, viêm đường mật, áp

xe gan, giãn phế quản, viêm phổi bệnh viện)

- Campylobacter: Gây bệnh tiêu chảy

- Haemophilus influenzae: Gây bệnh cúm

- Haemophilus ducreyi: Gây bệnh hạ cam

- Moraxella catarrhalis: Gây nhiễm trùng hô hấp, tai, mắt, xương, thần kinh trung ương

- Neisseria menigitidis (Não mô cầu)

- Branhamella catarrahalis: Gây viêm phổi

- Burkholderi pseudomallei: Gây viêm cơ

- Klebsiella: Gây bệnh viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết,

mô mềm và viêm khớp, dính khớp, (K pneumoniae gây áp xe gan)

- Salmonella (trực khẩn thương hàn), Shigella (lỵ trực khuẩn), Yersinia (tiêu chảy)

- Pasteurella: Lây từ động vật, thường gấy sưng tấy tại chỗ

- Bordetella: Gây ho gà

- Helicobacter pylori: Gây viêm loét dạ dày - tá tràng

Vi khuẩn kỵ khí:

- Bacteroides: Thường ở ổ bụng gây nhiễm khuẩn huyết và các vết mổ

- Clostridium: C tetani gây bệnh uốn ván, C perfrigens nhiễm khuẩn huyết

- Bacterial vaginosis, Mobiluncus, Mycopalasma hominis, Bacteroide species, G vagiralis: Các vi khuẩn gây viêm âm đạo

- Trichomonas vaginalis: Trùng roi âm đạo

Vi khuẩn không điển hình:

- Rickettsia: Xâm nhập qua da vào máu

- Coxiella burnetti: Gây sốt

- Mycopalasma pneumoniae: Viêm đường hô hấp, viêm tụy cấp

- Chlamydia spp (nhiễm khuẩn tiết niệu, đau mắt hột), Legionella spp (Legionella pneumophila), Ureaplasma, Chlamydophila pneumoniae (gây

viêm đường hô hấp)

Lậu cầu:

- Gonococcal bacterial, Suppurative arthritis: Gây viêm khớp nhiễm khuẩn

- Neisseria gonorrhoeae (gây bệnh lậu), C trachomatis, M genitalism:

Viêm âm đạo, niệu đạo

- Influenza A và B, parainfluenza, Corona virus (type 1-3), Rhino virus,

virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus), Metapneumo virus ở

người, hanta virus, Avian influenza, Varicella

- Herpes simplex: Thường gây viêm vùng quanh miệng

1.6 Tình hình sử dụng kháng sinh và sự kháng thuốc tại Việt Nam

1.6.2 Sử dụng kháng sinh và tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

- Nghiên cứu ở Hà Nội (3/2001 - 4/2002) trên 587 trẻ bị tiêu chảy do

nhiễm Rotavirus (47%), E coli 23%, Shigella spp (5%), Bacteroides fragilis

(7%); và mức độ kháng các kháng sinh ampicilin (86,4%), cloramphenicol

(77,2%), trimoxazol (88,3%) Riêng đối với Shigella kháng với

co-trimoxazol (89%), ampicilin (75%), cloramphenicol (53,6%)

- S pneumoniae kháng penicilin từ năm 1993 - 1995 là 8%, 1999 - 2002

là 56% Năm 2000 - 2001, ở Việt Nam tỷ lệ kháng penicilin cao nhất trong 11 nước khu vực Châu Á (71,4%) Trong chương trình nghiên cứu quốc gia về kháng kháng sinh (ANSORP) mức độ kháng erythromycin là 92,1% Hơn nữa 75% cầu khuẩn đã kháng ít nhất với 03 loại kháng sinh trở lên Từ năm 1996 -

2005, trong 55 chủng S pneumoniae, 50 chủng nhạy cảm với ceftriaxon, 5

(9,1%) chủng kháng thuốc

- Haemophilus influenzae: Năm 2000 - 2002, phân lập từ trẻ em viêm màng

não mủ ở Hà Nội cho thấy 57% các chủng đã tiết ra men beta-lactamase đã kháng penicilin Cho kết quả tương tự khi nghiên cứu tại bệnh viện Nha Trang

- Enterobacteriaceae: Trong năm 2000 - 2001; E coli, K pneumoniae, Proteus mirabilis hơn 25% kháng với cephalosporin thế hệ 3, 16% kháng với cefoperazon Theo một nghiên cứu khác 42% các chủng Enterobacteriaceae đã

kháng với ceftazidim, 63% với gentamycin, 74% với acid nalidixic Theo báo cáo của Bệnh viện chấn thương chỉnh hình TPHCM (2004); trong các chủng Gram (-) phân lập được có 75% kháng gentamycin, 72,5% kháng ciprofloxacin

- Shigella: Tỷ lệ kháng Co-trimoxazol (81%), tetracyclin (74%), ampicilin

(5%), ciprofloxacin (10%), ceftriaxon (5%) 75% các chủng này đã đa kháng với kháng sinh

- Salmonella typhi: Ở Việt Nam, tỷ lệ chủng S typhi đa kháng kháng sinh

vẫn chiếm tỷ lệ tương đối cao với khoảng 50% (2004) Mức độ kháng acid nalidixic tăng rõ rệt trong vòng 12 năm, từ 4% lên 97% trong năm 2005

- Theo nghiên cứu (Huỳnh Văn Ân BV Nhân Dân Gia Định) các chủng

Klebsiella và E.coli tiết ra ESBL ở 03 bệnh viện Bảng 1.14

Bảng 1.14 ESBL ở các chủng Klebsiella và E.coli

Vi khuẩn

1.7 Biện pháp phòng ngừa đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.7.1 Tầm quan trọng của phòng ngừa đề kháng kháng sinh

Trong khi sự phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, ở Việt Nam đã ở mức báo động Nếu không có biện pháp phòng ngừa đề kháng, kéo dài tuổi thọ của kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả khôn lường Trong ngày sức khỏe thế giới 7/4/2011, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề ra hành động chống kháng thuốc

“No action today, no cure tomorrow” - Không hành động hôm nay ngày mai sẽ không có thuốc chữa

1.7.2 Nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh tăng cao

- Lạm dụng kháng sinh trong cả ngành y tế và nông nghiệp là yếu tố quan trọng nhất

- Người bệnh tự ý mua và sử dụng kháng sinh mà không cần đơn của bác sỹ

- Tại các bệnh viện do số lượng người bệnh quá đông, nhiều người bệnh suy giảm hệ thống miễn dịch nặng

- Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả

1.7.3 Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh

- Phải sử dụng kháng sinh theo đúng 07 nguyên tắc sử dụng kháng sinh

- Thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện:

+ Ngăn ngừa lây truyền vi khuẩn đề kháng mạnh giữa người bệnh với người bệnh, giữa người bệnh với nhân viên y tế hoặc ngăn ngừa lây lan từ môi trường trong các cơ sở chăm sóc y tế

+ Tại các cơ sở y tế cần thành lập “Ban quản lý sử dụng kháng sinh” gồm có các thành viên là các nhà quản lý, bác sỹ lâm sàng, dược sỹ lâm sàng, vi sinh lâm sàng, kiểm soát nhiễm khuẩn để phối hợp tốt giữa các hoạt

động và xây dựng các hướng dẫn điều trị thích hợp

2 Sử dụng kháng sinh cho các nhiễm khuẩn thông thường

2.1 Nhiễm khuẩn hô hấp

2.1.1 Viêm họng cấp

a Nguyên nhân

Nguyên nhân hàng đầu gây ra viêm họng cấp là Streptococcus pyogenes (Liên cầu tan huyết beta-nhóm A), là một vi khuẩn Gram (+), không bao giờ tiết ra beta-lactamase, chưa đề kháng với penicilin

- Lựa chọn thay thế: Erythromycin, Cephalexin, Cefadroxil

2.1.2 Viêm phế quản cấp ở người lớn

a Nguyên nhân

- Các căn nguyên thường gặp nhất gây viêm phế quản cấp là virus:

influenza A và B, parainfluenza, corona virus (type 1-3), rhino virus, virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus), và metapneumo virus ở người

- Các vi khuẩn điển hình: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

- Vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.Thường liên quan đến viêm phế quản cấp ở người trước đó hoàn

toàn khỏe mạnh

b Điều trị

Bảng 1.15 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phế quản cấp

Tình huống lâm sàng Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay

Tình huống lâm sàng Kháng sinh ƣu tiên Kháng sinh thay

- Điều trị đầu tay: Beta-lactam + beta-lactamase (Augmentin, Unasyn)

- Điều trị thay thế: Quinolon: Levofloxacin, moxifloxacin

* IDSA khuyến cáo điều trị viêm mũi xoang cấp ở người lớn

(Điều trị ngoại trú sử dụng đường uống, nhập viện đường tiêm)

+ Moxifloxacin 400mg, uống hoặc TM 1 lần/ngày

+ Ampicilin-sulbactam (Unasyn) (1,5 - 3g TM, 6 giờ tiêm một lần)

+ Ceftriaxon (1 - 2g TM, 12 - 24 giờ/lần)

+ Cefotaxim (2g TM, 4 - 6 giờ)

2.1.4 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

a Nguyên nhân

Bảng 1.16 Tác nhân gây bệnh và thuốc điều trị

Tác nhân hàng đầu gây ra viêm phổi ở cộng

đồng (giống nhƣ viêm mũi xoang) Thuốc điều trị Tổng kết

- Streptococcus pneumoniae - phế cầu (khó diệt)

- Hemophylus influenzae (cúm)

- Moraxalla catarhalis

Augmentin Doxycyclin Quinolon

Quinolon Doxycyclin

Vi khuẩn không điển hình (khác với viêm

- Macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

- Ngày đầu uống doxycylin 200 mg/ngày sau đó 100 mg/ngày

- Levofloxacin

500 mg - 750 mg/ngày

- Fluoroquinolon + Beta-lactam (amoxicilin hoặc amoxicilin-clavulanat: 1 g x 3 lần/ngày hoặc cefpodoxim 200 mg, 2 lần/ngày hoặc cefuroxim 500 mg x 2 lần/ngày)

- Fluoroquinolon + macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày đầu, tiếp theo 250 mg/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày)

- Doxycyclin có thể thay cho macrolid

2.2 Nhiễm khuẩn ngoài da

2.2.1 Nguyên nhân

Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosae) Ngoài ra còn có thể do các nguyên nhân khác như: Nấm, Virus (Herpes simplex) và viêm không do vi khuẩn

- Cần kết hợp điều trị tại chỗ khi cần thiết sử dụng kháng sinh toàn thân

- Dung dịch sát khuẩn: Dùng trong thời gian 10 - 15 ngày Có thể dùng một trong các dung dịch sát khuẩn sau:

+ Povidon-iodin 10%

+ Hexamidin 0,1%

+ Chlorhexidin 4%

- Thuốc kháng sinh bôi tại chỗ: Thời gian điều trị từ 7 - 10 ngày Dùng một trong các thuốc sau:

+ Kem hoặc mỡ acid fucidic 2%, bôi 1 - 2 lần/ngày

+ Mỡ neomycin, bôi 2 - 3 lần/ngày

+ Kem Silver sulfadiazin 1%, bôi 1 - 2 lần/ngày

+ Mỡ mupirocin 2% bôi 3 lần/ngày

Người lớn 2 viên/ngày chia 2 lần

+ Azithromycin 500 mg ngày đầu tiên, sau đó 250 mg/ngày x 4 ngày + Pristinamycin:

Trẻ em 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần

Người lớn 2 - 3 g/ngày, chia 2 lần

+ Acid fucidic viên 250 mg:

Trẻ em liều 30 - 50 mg/kg/ngày, chia 2 lần

Người lớn 1 - 1,5 g/ngày, chia 2 lần

2.3 Nhiễm khuẩn tiết niệu

2.3.1 Nguyên nhân

Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng 90% (E coli: 70-80%), Gram (+) 10%

2.3.2 Điều trị

* Lựa chọn đầu tay

- Cephalexin 500mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ, trong 15 ngày

- Co-trimoxazol 480mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ, trong

- Levofloxacin 500mg, 750mg, uống 1 viên/ngày, vào 08 giờ sáng sau ăn

no, trong 5 ngày

- Ciprofloxacin 500mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ, trong 5 ngày

Chú ý: Phụ nữ có thai không dùng quinolon và co-trimoxazol

Amikacin TB hoặc TM 5 mg/kg/8 giờ

Tobramycin TB hoặc TM 1 mg/kg/8 giờ

Monobactam Aztreonam 1-2 g/12 giờ

Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong bốn loại kháng sinh trên + metronidazol

TM 500 mg/8 giờ

Lựa chọn số 2

Fluoroquinolon

Ciprofloxacin 500mg uống hoặc TM/12 giờ

Levofloxacin 500mg uống hoặc TM/24 giờ

Moxifloxacin uống hoặc TM 400 mg/24 giờ Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong ba loại fluoroquinolon trên +

- Ghi chú: TB: Tiêm bắp; TM: Tiêm tĩnh mạch

2.4 Một số bệnh lây qua đường tình dục

2.4.1 Viêm âm đạo

a Nguyên nhân

E coli, vi khuẩn kỵ khí, Chlamydia, N gonorrhoeae, M genitalium

b Điều trị

- E coli, vi khuẩn kỵ khí

+ Metronidazol 400mg uống/12 giờ x 7 ngày

+ Gel metronidazol 0,75% bôi trước khi đi ngủ trong 5 ngày

+ Gel clindamycin 2% bôi trước khi đi ngủ trong 7 ngày

Phụ nữ có thai:

+ Gel clindamycin 2% bôi trước khi đi ngủ trong 7 ngày

+ Clindamycin 300mg uống/ 12 giờ x 07 ngày

- Chlamydia, M genitalium

+ Doxycyclin 100mg/12 giờ x 10 ngày

+ Azithromycin 1 g liều duy nhất

+ Riêng đối với M genitalium khi điều trị như trên không khỏi hẳn:

moxifloxacin 400mg/24 giờ x 10 ngày

a Điều trị giang mai I: Áp dụng 1 trong 3 phác đồ sau:

- Bezathin penicilin G: 2,4 triệu UI, TB sâu, liều duy nhất, chia đều 2 bên mông

- Procain penicilin G: 500.000UI/lần, 2 lần/ngày, tiêm 15 ngày

- Benzyl penicilin: Tổng liều 30.000.000UI, 1.000.000UI/ngày, chia nhiều lần trong ngày, cứ 2-3 giờ tiêm một lần, mỗi lần 100.000UI - 150.000UI

b Điều trị giang mai II sơ phát, kín sớm:

- Bezathin penicilin G: 4,8 triệu UI, TB sâu, mỗi tuần tiêm 2,4 triệu UI, chia điều 2 bên mông

- Hai phác đồ: Procain penicilin G, benzyl penicilin như phác đồ I

- Nếu dị ứng với penicilin thay thế bằng tetracyclin hoặc erythromycin

c Điều trị giang mai II tái phát, phụ nữ có thai, giang mai III, giang mai kín muộn, giang mai bẩm sinh muộn ở người lớn

- Bezathin penicilin G: Tổng liều 9,6 triệu UI, TB sâu, 2,4 triệu UI/tuần chia đều 2 mông, tiêm trong 4 tuần

- Procain penicilin G: 500.000UI/lần, 2 lần/ngày, tiêm 30 ngày

- Benzyl penicilin: Tổng liều 30.000.000UI, 1.000.000UI/ngày, chia nhiều lần trong ngày, cứ 2-3 giờ tiêm một lần, mỗi lần 100.000-150.000UI

- Nếu dị ứng với penicilin thay thế bằng tetracyclin hoặc erythromycin

d Điều trị giang mai bẩm sinh

- Giang mai bẩm sinh sớm (trẻ < 2 tuổi)

+ Dịch não tủy bình thường: Benzathin penicilin G

+ Dịch não tủy bất thường: Benzyl penicilin hoặc Procain penicilin G

- Giang mai muộn (trẻ > 2 tuổi): Benzyl penicilin

- Nếu dị ứng với penicillin thay bằng: Erytromycin

2.4.3 Bệnh lậu

a Nguyên nhân

Chlamydia, N gonorrhoeae (có thể mắc kèm theo Trùng roi, Ureaplasma, Mycoplasma)

b Điều trị

* Lậu cấp

- Tác nhân thường gặp: Chlamydia, N gonorrhoeae Có thể điều trị bằng

một trong các thuốc sau:

+ Doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Azithromycin 1g, liều duy nhất

+ Tetracyclin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày

+ Erythromycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày

+ Clarithromycin 250mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày

Một trong các thuốc trên đồng thời phối hợp với một trong các thuốc sau: + Cefixim 400mg, liều duy nhất

+ Ceftriaxon 250mg tiêm liều duy nhất

+ Spectinomycin 2g tiêm liều duy nhất

- Không dùng doxycyclin, tetracyclin cho phụ nữ có thai, đang cho con

bú, trẻ em dưới 8 tuổi

- Điều trị bạn tình giống như điều trị cho người bệnh

* Lậu mãn

- Ceftriaxon + (macrolid hoặc doxycylin hoặc tetracylin)

- Lậu mắt trẻ ở sơ sinh: Ceftriaxon TB liều duy nhất + nhỏ bạc nitrat 1%

- Rửa bằng nước muối sinh lý

- Nhỏ mắt Quinolon: Ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin

- Phối hợp nhiều kháng sinh: Gramicidin/neomycin/polymycin B: tra 15 -

- Nâng cao thể trạng: Vitamin C, B1

2.5.2 Viêm kết mạc do lậu cầu

- Procain penicillin G 1,5g TB, tiêm 3 ngày

- Ceftriaxon 1 g, TB liều duy nhất

2.5.3 Viêm giác mạc do vi khuẩn

a Nguyên nhân

- Gram (+): Tụ cầu vàng, phế cầu…

- Gram (-): Trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn cúm…

b Điều trị

- Rửa mắt nước muối 0,9%

- Gram (+): Ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin

- Gram (-): Tobramycin, neomycin, polymycin

- Cách dùng: Ngày đầu tra mắt 30 phút một lần, những ngày sau tra mắt

- Thuốc uống: Azithromycin

+ Trên 16 tuổi: 1g/năm x 2 năm

- Chăm sóc bờ mi hàng ngày: kéo dài 1 - 2 tháng

+ Dùng tăm bông tẩm dung dịch gội đầu của trẻ sơ sinh vệ sinh quanh mắt

+ Bôi kháng sinh vào 2 bờ mi sau khi đã làm sạch: Cloramphenicol 1%, polymyxin B hoặc fluoroquinolon, bôi 2 lần trên ngày

- Bổ sung nước mắt nhân tạo cho người bệnh khô mắt: Systane, Systane ultra, Refresh tears)

- Trường hợp viêm nặng ở bờ mi phối hợp thêm: Corticorid (prednisolon, flumetholon)

- Viêm bờ mi do tắc tuyến: Chườm ấm và mát xa bờ mi và uống thêm doxycyclin

b Điều trị

- Tại mắt: Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin

- Toàn thân (dùng kháng sinh từ 7-10 ngày):

+ Cefuroxim 500 - 1000mg/ngày

+ Amoxicilin-clavulanat 625mg uống 01 viên/lần x 3 lần/ngày

2.6 Nhiễm khuẩn tiêu hóa (Tiêu chảy do vi khuẩn)

- Tiêu chảy do Vibrio cholerae, E coli, Shigella, Salmonella…

+ Điều trị ưu tiên: Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày, hoặc norfloxacin 400mg x 2 lần/ngày

+ Thuốc thay thế:

 Shigella: Azithromycin 500mg/ngày x 3 ngày (ưu tiên phụ nữ có thai),

hoặc Ceftriaxon (TM) 50 - 100mg/kg/ngày x 5 ngày

 Salmonella: Ceftriaxon (TM) 50-100mg/kg/ngày x 5 ngày

 Vi khuẩn tả: Erythromycin 1g/ngày chia 4 lần trên ngày x 3 ngày, hoặc doxycyclin 300mg liều duy nhất

 E coli, Vibrio cholera: Ceftriaxon (TM) 50-100mg/kg/ngày x 5 ngày,

hoặc Co-trimoxazol 960mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, hoặc doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày x 5 ngày

- Tiêu chảy do Clostridium difficile:

+ Điều trị ưu tiên: Metronidazol 250mg, uống 06 giờ uống một lần x 7 -

Bệnh nhân nam, 43 tuổi

Chẩn đoán: Viêm phế quản thể hen

Điều trị:

- Erythromycin 250 mg x 6 viên/ngày, uống chia 2 lần x 7 ngày

- Theophylin 100 mg x 4 viên/ngày, uống chia 2 lần x 7 ngày

Câu hỏi: Vi khuẩn nào thường gây viêm phế quản? Kháng sinh lựa

chọn hợp lý chưa? Nếu chưa đề xuất chọn kháng sinh nào?

Đơn thuốc số 2

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi

Chẩn đoán: Viêm đường tiết niệu do nhiễm khuẩn, xơ gan cổ chướng

(có hội chứng hoàng đản)

Điều trị:

- Peflacin 400 mg x 2 ống, truyền tĩnh mạch chậm, 2 lần/ngày

(pha trong 250 ml dung dịch glucose 5%)

- Methionin 250mg x 4 viên, uống 2 lần/ngày

1 Thuốc nhóm fluoroquinolon chống chỉ định cho lứa tuổi nào? Tại sao?

2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý hơn cho người bệnh?

Đơn thuốc số 4

Bệnh nhân nữ, 61 tuổi

Chẩn đoán: Viêm thùy dưới phổi phải, trên bệnh nhân có hội chứng thận hư Điều trị:

- Gentamicin 80 mg x 2 ống/ngày chia 2 lần (TM) x 7 ngày

- Cefuroxim 1g x 2 lọ/ngày chia 2 lần (tiêm TM chậm) x 7 ngày

Câu hỏi:

1 Bình về lựa chọn thuốc điều trị?

2 Liều thuốc có hợp lý không?

Đơn thuốc số 5

Bệnh nhân nữ, 31 tuổi

Chẩn đoán: Mụn mủ trên bệnh nhân có thiếu máu thiếu sắt

Điều trị:

- Tetracyclin 250 mg x 6 viên x 7 ngày, uống 2 lần/ngày

- Vitamin C 100 mg x 5 viên x 20 ngày, uống 1 lần/ngày

- Siderfol x 2 viên x 20 ngày, uống 2 lần/ngày

Câu hỏi:

1 Thành phần của Siderfol? Chỉ định vitamin C hợp lý hay không?

2 Tác nhân nào trong đơn làm giảm hấp thu tetracyclin?

3 Tác nhân thường gây nhiễm trùng trên da là gì? Có thể chọn kháng sinh nào khác điều trị tốt hơn?

Đơn thuốc số 6

Bệnh nhân nam, 17 tuổi

Chẩn đoán: Viêm răng, lợi

Điều trị:

- Vitamin C 100 mg x 5 viên x 10 ngày, uống 1 lần/ngày

- Ampicilin 500 mg x 4 viên x 7 ngày, uống 2 lần/ngày

- Alphachymotripsin 4,2 UI x 4 viên x 7 ngày, uống 2 lần/ngày

- Tetracyclin 0,3% tra mắt 2 lần/ngày x 5 ngày

- Prednisolon 5mg x 8 viên, uống chia 2 lần/ngày

Câu hỏi:

1 Đơn thuốc trên có hợp lý không?

2 Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng cách?

Đơn thuốc số 8

Bệnh nhân nam, 67 tuổi

Chẩn đoán: Bệnh nhân bị viêm họng cấp

Điều trị:

- Prednisolon 5 mg x 8 viên/ngày x 5 ngày (uống buổi sáng)

- Maalox x 2 viên/ngày x 5 ngày chia làm 2 lần (nhai trước bữa ăn)

- Amoxicilin 500 mg x 3 lần/ngày, uống 10 ngày

- Erythromycin 250 mg, 3 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

- Loratidin 10 mg, 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 4 ngày

Câu hỏi:

1 Nhận xét gì khi sử dụng hai thuốc trên để điều trị?

2 Liều và khoảng cách đưa thuốc hợp lý chưa?

10 Đơn thuốc số 10

Bà M, 54 tuổi

Chẩn đoán: Viêm mũi xoang

Điều trị:

- Levofloxacin 500 mg, 1 viên/lần, 2 lần/ngày, uống 7 ngày

- Alpha choay, 3 viên/lần, 2 lần/ngày, uống 7 ngày

- Vitamin C 500 mg, 1 viên/lần, 2 lần/ngày

- Dophazolin 4 lần/ ngày

Câu hỏi:

1 Kê kháng sinh như trên có phù hợp không? Tại sao?

2 Có thể thay thế kháng sinh nào trong trường hợp dị ứng với levofloxacin

LƢỢNG GIÁ

1 Bệnh nhân Nguyễn Thị Thu H, 55Kg

Chẩn đoán: Bị viêm họng và sốt

Đơn thuốc:

1 Cephalexin 500mg, uống 1 viên/lần, 3 lần/ngày x 7 ngày

2 Paracetamol 500mg, uống 1 viên/lần, uống khi sốt

3 Loratadin 10mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

4 Vitamin C 500mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

5 Chú ý uống nhiều nước

Câu hỏi:

- Kê Cephalexin có hợp lý không? Tại sao?

- Nếu bệnh nhân uống cephalexin bị dị ứng có thể thay thế kháng sinh nào?

2 Bệnh nhân Ngô Thị H, 54 tuổi, nặng 45kg

Chẩn đoán: Viêm mũi xoang

Đơn thuốc:

1 Augmentin 1g, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 10 ngày

2 Clorpheninamin 4mg, uống 1 viên vào buổi tối x 10 ngày

3 Hai tiếng rửa mũi một lần bằng NaCl 0,9%

4 Xịt mũi bằng naphazolin 2 tiếng một lần

Câu hỏi:

- Kê Augmentin trong trường hợp trên có hợp lý không? Tại sao?

- Phân tích từng thành phần trong đơn thuốc?

3 Bệnh nhân Trần Thị Thu H

Chẩn đoán: Tai bị viêm, viêm bàng quang

Đơn thuốc:

1 Moxifloxacin 400mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

2 Alphachymotripsin, uống 2 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

3 Vitamin 3B, uống 2 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

Câu hỏi: Kê moxifloxacin trong trường hợp này có hợp lý không? Tại sao?

4 Bệnh nhân Nguyễn Thị N, 40 tuổi

Chẩn đoán: Bị viêm phế quản, bệnh tiểu đường

Đơn thuốc:

1 Cefuroxim 500mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 10 ngày

2 Alphachymotripsin, uống 2 viên/lần, 2 lần/ngày x 10 ngày

3 Vitamin C 500mg, 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 10 ngày

Câu hỏi:

- Kê cefuroxim trong trường hợp này có hợp lý không? Tại sao?

- Cách sử dụng alphachymotripsin trong trường hợp trên đã hợp lý chưa?

5 Bệnh nhân Nguyễn Văn H, 68 tuổi

Chẩn đoán: Có tiền sử bị u xơ tiền liệt tuyến, bị viêm bàng quang

Đơn thuốc:

1 Cefixim 200mg, uống 1 viên/lần, 2 lần trên ngày x 7 ngày

2 Azithromycin 500mg, uống 1 viên/lần/ngày, uống 3 ngày

3 Loratadin 10mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

4 Vitamin 3B, 2 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

5 Trinh nữ hoàng cung, 2 viên/lần, 2 lần/ ngày x 3 tháng

Câu hỏi:

- Kê cefixim trong trường hợp này có hợp lý không? Tại sao?

- Trinh nữ hoàng cung kê trong trường hợp này có cần thiết không? Tại sao?

6 Bệnh nhân nữ 20 tuổi

Chẩn đoán: Viêm ngứa âm đạo không có khi hư

Đơn thuốc:

1 Metronidazol 250mg, đặt 01 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ x 12 ngày

2 Fluconazol 150mg, uống 1 viên/ngày, uống 12 ngày

3 Doxycyclin 100mg, uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày, uống 10 ngày

4 Telfast 180mg, uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày, uống 10 ngày

5 Vitamin C sủi 500mg, uống 2 viên/ngày, chia 2 lần x 20 ngày

1 Ofloxacin 200mg, 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 5 ngày

2 Paracetamol 500mg, 1 viên/lần uống khi sốt

3 Oresol, 1 gói pha với 1,5 lít nước uống trong ngày x 5 ngày

4 Vitamin 3B, 2 viên/lần, 2 lần/ngày x 5 ngày

Câu hỏi:

- Kê ofloxacin có hợp lý không? Tại sao?

- Có thể kê kháng sinh nào khác thay thế cho oflaxacin không?

8 Bệnh nhân Hoàng Thị M, 40 tuổi

Chẩn đoán: Bị nhọt đầu đinh

Đơn thuốc:

1 Potidin 100mg, 2 giờ rửa một lần

2 Tetracyclin tuýp mỡ 1%, 2 giờ bôi một lần

3 Doxycyclin 100mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày

Câu hỏi:

- Sử dụng tetracyclin bôi như vậy có hợp lý không? Tại sao?

- Sử dụng Doxycyclin có được không? Có thể thay bằng kháng sinh nào?

9 Bệnh nhân Nguyễn Văn H

Chẩn đoán: Viêm đường tiết niệu

Đơn thuốc:

1 Cefixim 400mg, uống một liều duy nhất

2 Spectomycin tiêm một liều duy nhất

3 Vitamin C 500mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 5 ngày

Câu hỏi:

- Kê 2 kháng sinh như trên có hợp lý không? Tại sao?

- Đơn thuốc trên có cần bổ xung thuốc kháng sinh nào không?

2 Cefuroxim 500mg, 1 viên/ngày, 2 lần/ngày x 10 ngày

3 Vitamin C 500mg, 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 12 ngày

Câu hỏi:

- Sử dụng thuốc đặt trong trường hợp này có hợp lý không?

- Nhận xét về cách sử dụng cefuroxim trong đơn thuốc?

11 Bệnh nhân 50 tuổi, nặng 60kg

Chẩn đoán: Sốt 39 0 C, Viêm họng

Đơn thuốc:

1 Amoxicilin 500mg, uống 1 viên/lần, 3 lần/ngày x 10 ngày

2 Paracetamol 500mg, 1 viên/lần, 3 lần/ngày, uống đến khi hết sốt

3 Vitamin C sủi, 1 viên/lần, 2 lần/ngày x 7 ngày

Câu hỏi:

Uống amoxicillin 5 ngày không đỡ, có thể chuyển sang kháng sinh nào tại sao?

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

A6AP Acid 6-aminopenicilanic

A7AC Acid 7-aminocephalosporanic

ADN Deoxyribonucleic acid

ADR Adverse drug reaction (Tác dụng không mong muốn)

BK Bacilie de Koch (Vi khuẩn lao)

CFU Colony forming unit (khuẩn lạc)

CK Creatine kinase

CPIS Clinical Pulmonary Infection Score (Điểm đánh giá nhiễm

khuẩn phổi trên lâm sàng) CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C)

ESBL Extended spectrum beta-lactamase (Beta-lactamase phổ rộng) Hib Heamophilus influenzae type b (Haemophilus influenzae nhóm

B) HIV Human immunodeficiency virus

ICU Intensive care unit

INR International normalized ratio (Tỉ số bình thường hóa quốc tế) KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase

MBC Minimum Bactericidal Concentration (nồng độ tối thiểu cần

thiết để tiêu diệt vi khuẩn) MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MDR Multi-drug resistant (Đa kháng)

MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu kháng

Methicilin) MSSA Methicillin sensitive Staphylococcus aureus (Tụ cầu nhạy cảm

với Methicilin) PAE Post-Antibiotic Effect (Tác dụng hậu kháng sinh)

PALE Post-Antibiotic Leucocyt Enhancement Effect (Hiệu quả bạch

cầu sau kháng sinh) PCR Polymerase Chain Reaction (Phương pháp khuếch đại gen)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015

2 Dược lâm sàng và điều trị - Trường đại học Dược Hà Nội

3 Điều trị nội khoa - Đại học Y Hà Nội

4 Chương trình hợp tác Việt Nam - Thủy Điển - 2005

5 Dược lý 2 - Đại học Dược Hà Nội - 2012

6 Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc Giai đoạn từ năm

2013 đến năm 2020 (Phê duyệt kèm theo Quyết định số 2174/QĐ-BYT Ngày

21 thán 6 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BÀI 2 SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT

DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Trình bày được 06 nguyên nhân chính gây viêm loét dạ dày - tá tràng

2 Giải thích được 05 nguyên tắc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng

3 Trình bày được phân loại các nhóm thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng

4 Trình bày được phác đồ điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng

NỘI DUNG

1 Đại cương

Bệnh loét dạ dày - tá tràng là bệnh phổ biến trên thế giới và Việt Nam Tỷ

lệ mắc viêm loét dạ dày - tá tràng trên thế giới chiếm đến 50% dân số, trong đó

60 - 90% là do Helicobacter pylori (H pylori) gây nên Ở Việt Nam xoắn khuẩn H.pylori gây nên bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng chiếm 70%

Loét dạ dày - tá tràng là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu kỳ, gặp ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới, loét tá tràng nhiều hơn loét dạ dày

1.1 Nguyên nhân gây bệnh

Ngày nay, người ta cho rằng loét dạ dày - tá tràng là do mất cân bằng giữa hai

yếu tố: Yếu tố gây loét (aggressive factor) và yếu tố bảo vệ (protetive factor) 1.1.1 Yếu tố bảo vệ

- Vai trò lớp nhầy mucin để bảo vệ niêm mạc

- Vai trò kháng acid của muối kiềm bicarbonat

- Mạng lưới mao mạch của niêm mạc dạ dày

- Sự toàn vẹn và tái tạo của tế bào biểu mô về bề mặt niêm mạc dạ dày - tá tràng

- Prostagladin

1.1.2 Yếu tố gây loét

- Xoắn khuẩn H pylori: Năm 1938, Doenger đã phát hiện trong dạ dày -

tá tràng của một số tử thi có vi khuẩn, nhưng mãi đến năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn

sống trong niêm mạc dạ dày được gọi là H pylori

H pylori tiết ra enzym: Catalase, oxydase, urease, phosphatase-kiềm,

glutamin transferase, lipase, protease… trong các enzym nói trên đáng chú ý nhất là urease Vì enzym urease phân hủy urê trong dạ dày thành amoniac và acid carbonic Chính NH4

+ cùng nhiều sản phẩm khác phân hủy lớp nhày dạ dày dẫn đến acid và pepsin tiếp xúc trực tiếp với thành dạ dày rồi tạo ra các ổ loét

Vi khuẩn có thể lây qua đồ đựng thực phẩm, thực phẩm không sạch, bàn chải đánh răng hoặc do tiếp xúc trực tiếp

- Do acid hydrocloric và pepsin dịch vị: Khi pH < 3,5 pepsin sẽ phá hủy lớp

nhầy mucin và H+ có khả năng đi qua lớp màng bảo vệ và gây viêm loét dạ dày