K TRỰC TRÀNG RECTAL CANCER

Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư người ta chia ra: + UTBMT biệt hóa cao: hình ảnh chủ yếu là những hình ống đơn độc với nhân tế bào khá đều nhau và có cự

UTBM: Ung thư biểu mô

UTBMT: Ung thư biểu mô tuyến

UTTT: Ung thư trực tràng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 Cơ sở lý thuyết 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu 3

1.2 Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến trực tràng 9

1.3 Di căn của ung thư trực tràng 14

2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán ung thư trực tràng 17

2.1 Triệu chứng lâm sàng 17

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 20

3 Điều trị ung thư trực tràng 24

3.1 Nguyên tắc 24

3.2 Chỉ định điều trị phẫu thuật trong ung thư trực tràng 24

3.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp 24

KẾT LUẬN 27

TÀI LIỆU THAM KHẢO 28

Bảng 1 Phân loại theo TNM của UICC (2002) trong ung thư đại trực tràng 13Bảng 2 So sánh xếp giai đoạn TNM của UICC và hệ thống xếp hạng của Dukes 14Bảng 3: So sánh tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ở một số

nghiên cứu 18Bảng 4: So sảng kết quả của một số nghiên cứu 19

Hình 1: Giới hạn của trực tràng 1

Hình 2: Động mạch của trực tràng 4

Hình 3: Tĩnh mạch của trực tràng 5

Hình 4: Dẫn lưu bạch huyết trên và giữa trực tràng 6

Hình 5: Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng dưới 7

Hình 6: Hình ảnh ung thư đại trực tràng biệt hóa cao với cấu trúc tuyến hình thành rõ 15

Hình 7: Hình ảnh ung thư đại trực tràng biệt hóa kém không hình thành cấu trúc tuyến 16

Hình 8: Hình ảnh ung thư đại trực tràng không biệt hóa không hình thành cấu trúc tuyến 16

Hình 9: Tổn thương ung thư đại trực tràng trên nội soi 21

Hình 10: Hình ảnh chụp MRI ung thư trực tràng 22

Hình 11: Hình ảnh chụp PET/CT di căn hạch của ung thư đại trực tràng 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một trong mười loại ung thư thường gặp nhất ởcác nước phát triển, là ung thư gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi.Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư phế quản,ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư vú ở nữ Ung thư trực tràng là tất cảnhững ung thư nằm ở đoạn cuối của ống tiêu hóa, giữa hai ranh giới, trên là kếttràng sigma và dưới là ống hậu môn, chiếm tỷ lệ từ 35-50% trong các ung thưđại trực tràng [8], [9] Bệnh nhân ung thư trực tràng thường đến khám và vàoviện ở giai đoạn muộn, làm ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng.Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật và khả năng phẫu thuật triệt cănvẫn chiếm tỷ lệ cao [10] Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trựctràng được điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung cho các loại, nhưngnếu phát hiện sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ này là 90-95% [1]

Trong suốt thời gian dài, phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong điều trịngoại khoa ung thư trực tràng Song từ những năm đầu thập niên 1990 với sựbùng nổ của phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc, phẫu thuật nội soi điều trị ung thưtrực tràng bắt đầu được áp dụng rộng rãi ở khắp các trung tâm ngoại khoa trênthế giới, với những ưu điểm đã được chứng minh như ít gây thương tổn thànhbụng, ít đau sau mổ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm thoát vị thành bụng, rút ngắnthời gian nằm viện, phục hồi sức khoẻ nhanh hơn, và có tính thẩm mỹ cao Đặcbiệt, phương pháp phẫu thuật nội soi cho phép tiếp cận vùng tiểu khung dễ dànghơn so với phẫu thuật mở ở những bệnh nhân ung thư trực tràng nên ngày càngđược áp dụng một cách rộng rãi [4],[8]

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị ung thư đại trực tràngbắt đầu từ năm 2000, được thực hiện tại một số bệnh viện lớn ở Hà Nội, thànhphố Hồ Chí Minh và Huế, cho kết quả rất khả quan [1], [2], [5], [6]

Xuất phát từ sự phổ biến và nguy hiểm cũng như hiệu quả của việc pháthiện, chẩn đoán và điều trị sớm nhất có thể cho bệnh nhân mắc ung thư trựctràng, em tiến hành làm chuyên đề: “Tổng quan chẩn đoán và điều trị phẫu thuậtung thư trực tràng”

Với hai mục tiêu:

1 Tổng hợp và phân tích các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đểchẩn đoán ung thư trực tràng

2 Tổng hợp và phân tích phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi trongung thư trực tràng thấp

Trực tràng được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ

11-15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6-10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậumôn khoảng từ 0-5 cm.[11]

Hình 1: Giới hạn của trực tràng [6]

1.1.2.2 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặcbiệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởicác xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều

Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới,rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ Chính vì

hệ thống dẫn lưu tĩnh 6 mạch của đại trực tràng như vậy nên phần lớn di căntrong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan.[8]

Hình 3: Tĩnh mạch của trực tràng [6]

1.1.3 Hệ thống bạch huyết của trực tràng

Bạch mạch trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:

- Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạchMondor) và các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại tràngtrái

- Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa vàđộng mạch chậu (hạch Gerota) Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuốnggiữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ởcuống giữa ít bị di căn hơn.

- Cuống dưới có hai vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trựctràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô Vùng đáy chậu

đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường

di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.[11]

Hình 4: Dẫn lưu bạch huyết trên và giữa trực tràng [12]

Hình 5: Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng dưới [12]

1.1.4 Thần kinh chi phối vùng chậu

Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy chậu Đại trực tràng được chi phối bởi các sợi giao cảm và phó giao cảm, trong khi cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối bởi các thần kinh sống (somatic nerves)

Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và S4 Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn

Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị Các thụ cảm gây nên

cảm giác mót rặn Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ởphần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối kết tràng với ống hậu môn thì việc giữ phân vẫn tốt [8].

1.1.5 Mạc treo trực tràng

Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chung quanh vùng chậu, người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trên xuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi

là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua

- Mạc treo trực tràng 1/3 trên

Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu 9 hông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang

- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa

Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rất phát triển Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước

1.2 Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến trực tràng

Thể loét: bờ thẳng đứng hoặc hình vòng tròn bao quanh, đáy ổ loét bẩn,hoại tử, chảy máu

Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bềmặt với nếp niêm mạc thường tụ về trung tâm, đôi khi có loét nông hoặc chỉ hơilõm, rất khó phát hiện

Thể nhẫn: khối ung thư hình vòng bao quanh chu vi, giống vòng nhẫn làmhẹp khít lòng đại tràng

Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường cónhững đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khitiếp xúc, đụng chạm

+ UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

+ UTBMT vảy(Adenosquamous carcinoma)+ UTBM tủy (Medulary carcinoma)

+ UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

- UTBMT: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng số ung thư Cấu trúc mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đều chiếm ưu thế Lòng tuyến được lót bởi các tế bào trụ hoặc hình khối Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư người ta chia ra:

+ UTBMT biệt hóa cao: hình ảnh chủ yếu là những hình ống đơn độc với nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ

+ UTBMT biệt hóa vừa: gồm những hình ống to nhỏ, thành tuyến chỗ dày, chỗ mỏng, biểu mô tuyến gồm vài ba hàng tế bào với nhân to nhỏ không đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, rải rác có nhân chia…

+ UTBMT biệt hóa thấp: thể hiện sự mất biệt hóa của các hình ống tuyến hoặc sắp xếp nhân không theo qui luật

- UTBMT nhầy: là một UTBMT với lượng chất nhày nằm ngoài tế bào chiếm> 50% tổng lượng chất nhày của toàn bộ khối u.Tuy nhiên cần lưu ý việc sản sinh chất nhày không đồng nghĩa với từ nhày trong thuật ngữ này Thường thấy những đám chất nhày với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng

rẽ hoặc thành nhóm, có chỗ thành hình tuyến nằm rải rác, lẫn trong những đám chất nhày lớn UTBMT nhày thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào các tổ chức xung quanh và di căn hạch nhiều hơn so với các loại khác

- UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần > 50% là những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhày trong bào tương Các tế bào hình nhẫn điển hình chứa một không bào nhày lớn, chiếm hầu hết khối bào tương, đẩy nhân lệch sát về một phía làm cho tế bào giống hình chiếc nhẫn.Các tế bào ung thư to nhỏ không đều, nằm rải rác,lan tỏa, thành từng đám hoặc nằm lẫn trong những bể chất nhày lớn

- UTBM tế bào nhỏ: mô ung thư cấu trúc gồm những tế bào có kích thướcnhỏ, bào tương hẹp,sắp xếp lộn xộn, lan tỏa hoặc thành từng đám to nhỏ, nhân tếbào ưa kiềm, có kích thước to nhỏ không đều, rải rác có hình nhân chia Các tế

bào u có thể hình thoi, hình đa diện, hoặc tương tự như tế bào lympho UTBM

tế bào nhỏ thường có độ ác tính cao, tiến triển nhanh và di căn sớm nên bệnh nhân thường có tiên lượng xấu

- UTBM tế bào vảy (dạng biểu bì): là một u biểu mô ác tính gồm những đám tế bào hình đa diện, to nhỏ không đều nhau, bào tương khá rộng và hơi ưa kiềm, nhân nằm giữa tế bào, hạt nhân thường nổi rõ,có thể thấy hình nhân 15 chia hoặc nhân quái.Tựy theo mức độ biệt hóa tế bào và mô ung thư có thể thấy hình ảnh sừng hóa (cầu sừng) hay không UTBM tế bào vảy đơn thuần rất hiếm gặp ở đại tràng

- UTBMT vảy: hình thái mô bệnh học gồm cả 2 thành phần là UTBM dạng tuyến và dạng vảy, với các mức độ biệt hóa khác nhau

- UTBM tủy: là một u biểu mô ác tính, cấu trúc gồm những dải hoặc đám

tế bào u với bào tương rộng và ưa axit, nhân hình túi với hạt nhân nổi bật, một hình ảnh đặc trưng là có sự thâm nhiễm nhiều lympho bào trong các đám tế bào biểu mô ung thư.Loại này có tiên lượng tốt hơn so với các thể UTBM biệt hóa thấp hoặc không biệt hóa của đại trực tràng

- UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm khác

để xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên [1][11][14]

1.2.2.2 Phân độ ác tính

+ Độ ác tính thấp: gồm UTBMT biệt hóa cao và vừa

+ Độ ác tính cao: gồm UTBMT biệt hóa thấp và UTBM không biệt hóa UTBMT nhày và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi là UT biệt hóa thấp

Broders phân độ biệt hóa của UTBMT trực tràng theo 4 độ:

+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hóa

+ Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hóa

+ Độ 3: 25- 50% tế bào biệt hóa

+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa

Dukes phân độ biệt hóa theo 3 mức:

+ Độ 1: u có sự biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất

+ Độ 3: u có sự biệt hóa thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào

đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao

+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3

Tại Bệnh viện K áp dụng phân độ biệt hóa theo 3 mức:

+ Độ 1: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hoá cao, nhân của các tế bào gầnvới nhân bình thuờng, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xung quanh và số nhân chia ít

+ Độ 2: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng thưa thớt Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều nhân chia

+ Độ 3: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực tế bào rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hóa bao gồm: loại mô bệnh học, sự biệt hóa u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lympho và khối lượng tổ chức xơ [1][11]

1.2.2 Phân loại ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh

1.2.3.1.Theo Dukes

Năm 1932, Cuthbert E Dukes- Bác sĩ khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện

St Mark (Luân Đôn) đã đưa ra bảng xếp giai đoạn ung thư đại trực tràng đơn giản và dễ nhớ, đến nay vẫn còn được áp dụng để đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng bệnh Dựa vào sự xâm lấn của u nguyên phát và di căn hạch của tế bào ung thư, Dukes phân bệnh thành 3 giai đoạn:

A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, đến lớp cơ, chưa di căn hạch

B: U xâm lấn qua lớp cơ, đến thanh mạc, chưa di căn hạch

C: U xâm lấn ra tổ chức chung quanh, có di căn hạch

Sau đó, Kirklin và cộng sự ở Mayo Clinic phân biệt rõ hơn khối u xâm lấnchỉ đến lớp cơ (B1) hay đã xâm lấn đến hết thành ruột (B2)

Năm 1954, tác giả Astler và Coller phân biệt rõ hơn khối u đã di căn hạch nhưng chưa xâm lấn hết thành ruột (C1) và khối u di căn hạch xâm lấn toàn bộ thành ruột (C2).

Turnbull và cs ở Cleveland Clinic thêm giai đoạn D cho những khối u đã

có di căn xa Những phân loại này được gọi chung là phân loại Dukes cải tiến [1][14]

1.2.3.2 Theo hệ thống TNM (UICC-2002)

Bảng 1 Phân loại theo TNM của UICC (2002) trong ung thư đại trực tràng

U nguyên phát (T)

TX U nguyên phát không xác định được

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinom tại chỗ

T1 U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2 U xâm lấn đến lớp cơ

T3 U xâm lấn xuyên qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc, hoặc đến lớp mô

quanh đại trực tràng không có phúc mạc bao phủ

T4 U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hay cấu trúc khác hoặc đã xuyên thủng

N3 Di căn đến bất kỳ hạch lympho nào dọc theo đường đi của thân mạch

máu được đặt tên

Di căn xa (M)

MX Di căn xa không đánh giá được

M0 Không có di căn xa

M1 Di căn xa

Bảng 2 So sánh xếp giai đoạn TNM của UICC và hệ thống xếp hạng của

Morson cho rằng khối u trực tràng dù nhỏ nhưng đã xâm lấn vào lớp cơ niêm thì có 10% khả năng di căn đến các hạch của trực tràng

1.3 Di căn của ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng lan tràn theo ba con đường chính: xâm lấn tại chỗ,đường bạch huyết và đường máu

- Tại chỗ, ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào cáclớp của thành trực tràng sau đó là tổ chức tế bào chung quanh và các tạng lâncận Phía trước, ở nam giới xâm lấn vào tuyến tiền liệt, túi tinh, bàng quang Ở

nữ giới, xâm lấn tới thành sau âm đạo và eo tử cung Phía sau, xâm lấn xươngcùng cụt Hai bên, xâm lấn vào tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nânghậu môn Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổnthương đại thể nhưng ít khi vượt quá bờ khối u 2 cm Đó là cơ sở quan trọng choviệc chỉ định phẫu thuật

- Di căn hạch vùng là hình thức di căn thông thường nhất của ung thư biểu

mô đại trực tràng Các ung thư trực tràng di căn hạch thường xảy ra từ từ, gầnđến xa, dưới lên trên bắt đầu từ nhóm hạch thành trực tràng, cạnh 15 trực tràng,sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng