Phương pháp phẫu thuật lấy u qua hậu môn bước đầu đã cho kết quả khích lệ.. Trong lĩnh vực điều trị ung thư trực tràng UTTT, hiện nay đang có những thay đổi lớn: xu hướng tăng cường điều
Trang 1Kết quả điều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân ung thư trực tràng tại bệnh viện K từ 1994 - 2000
Nguyễn Văn Hiếu
Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu tiến hành trên 205 bệnh nhân ung thư trực tràng (UTTT), được chia làm 2 nhóm: 127 bệnh nhân UTTT phẫu thuật tại bệnh viện K từ 1998 - 2000, đối chiếu so sánh với 78 ca phẫu thuật UTTT từ 1994 -
1997
Nhóm tuổi 40 - 70 chiếm 83,2%, ỉa máu là triệu chứng hay gặp nhất 198/205 = 96,6%, UTBM tuyến chiếm 89,8% Giai đoạn Dukes A: 22,0%, Dukes B: 26,3%, Dukes C: 31,7% Dukes D: 16,1% Sống thêm sau điều trị
được tính theo phương pháp Kaplan Meier Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật của UTTT điều trị tại bệnh viện K
từ 1994 - 1997 chung cho mọi giai đoạn: 49,3% Trong đó giai đoạn Dukes A: 77%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40%; Dukes D: 0%
Có sự thay đổi về phẫu thuật giữa 2 nhóm tỷ lệ mổ bảo tồn nhóm tiến cứu là 49,6% cao hơn nhóm hồi cứu 41%, trong đó tỷ lệ phẫu thuật lấy u qua đường hậu môn là 7,1% tăng rõ rệt so với nhóm hồi cứu là 1,3% Kết quả sống 5 năm ở hai nhóm phẫu thuật bảo tồn là 68,8% và phá huỷ cơ tròn là 52,7%, trong khi không có trường hợp nào sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật thăm dò và làm hậu môn nhân tạo Phương pháp phẫu thuật lấy u qua hậu môn bước đầu đã cho kết quả khích lệ
I Đặt vấn đề
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó hơn
50% là ung thư trực tràng) trên thế giới đang có xu
hướng gia tăng [2] Tại Việt Nam, ung thư đại trực
tràng nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng
vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư [2]
Trong lĩnh vực điều trị ung thư trực tràng
(UTTT), hiện nay đang có những thay đổi lớn: xu
hướng tăng cường điều trị bảo tồn cơ tròn hậu
môn, nhằm cải thiện chất lượng sống cho người
bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm
[6] Đề tài tiến hành nhằm mục tiêu:
1 Tìm hiểu kết quả điều trị sống 5 năm theo
giai đoạn bệnh
2 Đánh giá những thay đổi về kỹ thuật và biến
chứng, tai biến do phẫu thuật UTTT tại bệnh viện
K từ năm 1994 - 2000
II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: gồm 205 bệnh nhân UTTT vào điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ
1994 - 2000 có chẩn đoán giải phẫu bệnh lý Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng tiến cứu và hồi cứu Nhóm tiến cứu gồm 127 bệnh nhân UTTT từ 1998 - 2000 đối chiếu, so sánh với 78 bệnh nhân hồi cứu từ 1994 - 1997 Xử lý số liệu theo Epi - Info 6.0 Thời gian sống sau mổ được tính theo phương pháp Kaplan - Meier
III Kết quả
3.1 Tuổi và giới
Trang 2B¶ng 1: Tuæi m¾c bÖnh
Kho¶ng tuæi
BÖnh m¾c ë c¶ hai giíi: nam/n÷ = 93/112 = 0,83
3.2 TriÖu chøng l©m sµng
B¶ng 2: TriÖu chøng c¬ n¨ng vµ toµn th©n
TriÖu chøng
BN % BN % BN %
Trang 33.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Bảng 3: Phân loại giải phẫu bệnh
Thể mô bệnh học
3.4 Giai đoạn
Bảng 4: Phân loại giai đoạn Dukes
Hồi cứu Tiến cứu Chung Giai đoạn
Không đánh
giá được
3 3,8 5 3,9 8 3,9
Tổng 78 100 127 100 205 100
Bảng 5: Phân loại theo TNM
Hồi cứu Tiến cứu Chung TNM
T4 23 29,5 34 26,8 57 27,8
M0 61 78,2 111 87,4 172 84,0
3.5 Điều trị và kết quả sống sau phẫu thuật
Bảng 6: Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Phương pháp điều trị
Cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn (PT Miles) 30 38,5 45 35,4 75 36,5
Khâu nối đường bụng 24 30,8 43 33,8 67 32,7
Khâu nối bụng - hậu môn (Phẫu thuật Park) 7 9,0 9 7,1 16 7,8 Phẫu thuật cắt u qua hậu môn 1 1,3 9 7,1 10 4,9 Phẫu thuật cắt u qua đường bụng 0 0,0 2 1,6 2 0,98
Trang 4Bảng 7: Tai biến và biến chứng phẫu thuật
Tai biến và biến chứng BN %
Tử vong do PT (n = 170) 1 0,58
Chảy máu xương cùng (n = 170) 1 0,58
Bục miệng nối (n = 95) 1 1,05
Bảng 8: Kết quả theo dõi 5 năm nhóm hồi cứu
Số BN theo dõi Tỷ lệ% sống
Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống sau phẫu thuật chung các
giai đoạn
Bảng 9: Tỷ lệ sống thêm theo phương pháp phẫu thuật
Thời gian
Theo dõi
Phẫu thuật bảo tồn (%)
Phẫu thuật phá huỷ cơ
tròn (%)
Thăm dò + Hậu môn nhân
tạo (%)
p = 0,002 và p = 0,000001
Biểu đồ 2: Sống thêm theo phương pháp phẫu thuật
Trang 5Bảng 10: Tỷ lệ sống sau phẫu thuật theo giai đoạn Dukes
Biểu đồ 3: Sống thêm theo giai đoạn Dukes Bảng 11: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn T
P = 0,000001
Trang 6Bảng 12: Tỷ lệ sống thêm theo hai giai đoạn thăm trực tràng
Thời gian sống Giai đoạn 1: u di động (n = 44) Giai đoạn 2: u cố định (n = 30)
Sự khác biệt tỷ lệ sống thêm giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê
với p < 0,000001 (Test Log - Rank)
Biểu đồ 5: Thời gian sống sau mổ theo giai đoạn thăm trực tràng
IV Bàn luận
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm
sau phẫu thuật của UTTT điều trị tại Bệnh viện K
từ 1994 - 1997 chung mọi giai đoạn: 49,4%
Trong đó giai đoạn Dukes A: 77%; Dukes B:
68,6%; Dukes C: 40%; Dukes D: 0% Kết quả
tương đương với nhiều nghiên cứu trong và ngoài
nước [1,4,6]
Kết quả bảng 6 cho thấy có những thay đổi về
điều trị phẫu thuật giữa 2 nhóm tiến cứu và hồi
cứu Trước tiên là tỷ lệ mổ bảo tồn cơ tròn hậu
môn ở nhóm tiến cứu (49,6%) cao hơn nhóm hồi
cứu (41,0%) Tỷ lệ mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ
cơ tròn hậu môn nhóm tiến cứu (35,4%) thấp hơn
nhóm hồi cứu (38,5%), trong khi kết quả nghiên
cứu vị trí u là như nhau ở cả 2 nhóm với khoảng
64% u cách rìa hậu môn dưới 5 cm, đã phản ánh
được xu hướng tiến bộ trong điều trị UTTT hiện
nay là tăng cường điều trị bảo tồn nhằm cải thiện
chất lượng sống cho bệnh nhân Kết quả bảng 9
cho thấy tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật bảo tồn cơ tròn và phá huỷ cơ tròn là không có sự khác biệt (68,8% và 52,7%) như vậy phẫu thuật bảo tồn cơ tròn đúng chỉ định, kỹ thuật sẽ không làm ảnh hưởng đến thời gian sống thêm mà lại làm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Tỷ lệ mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn và tỷ lệ
mổ bảo tồn cơ tròn hậu môn ở nhóm tiến cứu là tương đương với nhiều báo cáo nước ngoài Theo công bố của P H Chapuis và cộng sự, trong số
893 bệnh nhân UTTT phẫu thuật tại bệnh viện Concord của úc từ năm 1971 đến 1994 có 560 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ tròn chiếm 63% và 279 được cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn chiếm 31%, trong đó tỷ lệ mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn giảm dần: từ 67% vào những năm
71 - 73 xuống chỉ còn 22% vào những năm 89 -
94 [3] Theo công bố mới đây nhất của trung tâm chống ung thư Montpellier (Pháp), nghiên cứu trên
34 bệnh nhân điều trị phẫu thuật UTTT thấp từ
1996 - 1998 chỉ có 7 trường hợp phải phẫu thuật
Trang 7cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn chiếm
tỷ lệ 20,5% [6] Để làm tăng cao tỷ lệ mổ bảo tồn
cơ tròn, giảm thấp tỷ lệ mổ phá huỷ cơ tròn, các
nhà nghiên cứu của trung tâm chống ung thư
Montpellier đã nghiên cứu thực hiện siêu âm nội
trực tràng để đánh giá đúng mức xâm lấn, tình
trạng cơ tròn, đo chính xác khoảng cách từ u đến
cơ tròn hậu môn Mặt khác, họ đã thực hiện nghiên
cứu xạ trị liều cao trước phẫu thuật từ 40 Gy - 60
Gy Nhờ vậy đã làm tăng thêm tỷ lệ mổ bảo tồn cơ
tròn hậu môn [6]
Một thay đổi khác là phương pháp mổ lấy u qua
đường hậu môn đã tăng lên rõ rệt ở nhóm tiến cứu
với 9 trường hợp được lấy u qua hậu môn chiếm
7,1%, trong khi ở nhóm hồi cứu chỉ thực hiện có 1
trường hợp chiếm 1,3% Những trường hợp phẫu
thuật lấy u qua đường hậu môn, được chúng tôi
theo dõi định kỳ sát sao, kết quả bước đầu là đáng
kích lệ: sau 3 năm không thấy trường hợp nào tái
phát tại chỗ Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ
thuật mới như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ, nhất là kỹ thuật siêu âm nội trực tràng đã
cho phép chẩn đoán được những ung thư sớm T1 N0
M0 [5], do vậy chỉ cần cắt u qua đường hậu môn
vẫn cho kết quả tốt Việc mổ lấy u qua đường hậu
môn đã làm cho người bệnh không những bảo tồn
được cơ tròn hậu môn mà lại tránh được cuộc mổ
bụng cắt trực tràng rất nặng
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thời gian
sống thêm 5 năm theo 2 giai đoạn thăm trực tràng
ở nhóm hồi cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt tỷ
lệ sống thêm 5 năm giữa 2 nhóm bệnh nhân: nhóm
thăm trực tràng thấy u còn di động cho kết quả
sống thêm 5 năm là 67%, trong khi ở nhóm thăm
bệnh nhân thấy u cố định hoặc di động hạn chế,
kết quả sống thêm 5 năm giảm xuống rõ rệt, chỉ
còn 23,3% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p < 0,000001 (Test Log - Rank) Kết quả này
phù hợp với kết quả của G Dicandio, giai đoạn I:
thăm u còn di động ở trực tràng cho 70% sống
thêm 5 năm và thăm thấy u cố định hoặc di động
hạn chế, kết quả sống thêm 5 năm là 30% [5] Như
vậy, thăm trực tràng không những là phương pháp
chẩn đoán mức xâm lấn ung thư, giúp đánh giá tiên lượng bệnh và giữ vị trí quan trọng trong phác đồ
điều trị UTTT
Tỷ lệ tai biến và biến chứng do phẫu thuật UTTT tại bệnh viện K từ 1994 - 2000 là cho phép với tử vong: 0,58%, bục miệng nối: 1,05%, chảy máu xương cùng: 0,58% Tỷ lệ này tương đương với báo cáo trong nước và ngoài nước, phản ánh
được tiến bộ lớn trong phẫu thuật UTTT
V Kết luận Kết quả sống 5 năm sau phẫu thuật của UTTT
điều trị tại bệnh viện K từ 1994 - 1997 chung mọi giai đoạn: 49,4% Trong đó giai đoạn Dukes A: 77,0%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40,0%; Dukes D: 0%; Giai đoạn thăm trực tràng u di động: 67,0%, u cố định: 23,3%
Có sự thay đổi về kỹ thuật phẫu thuật giữa 2 nhóm tỷ lệ mổ bảo tồn nhóm tiến cứu là 49,6% cao hơn nhóm hồi cứu 41,0%, trong đó tỷ lệ phẫu thuật lấy u qua đường hậu môn là 7,1% tăng rõ rệt so với nhóm hồi cứu là 1,3% Kết quả sống 5 năm ở hai nhóm phẫu thuật bảo tồn là 68,8% và phá huỷ cơ tròn là 52,7%, trong khi không có trường hợp nào sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật thăm dò và làm hậu môn nhân tạo Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật: 0,58%, bục miệng nối: 1,05% Phương pháp phẫu thuật lấy
u qua hậu môn bước đầu đã cho kết quả khích lệ
Tài liệu tham khảo
1 Nguyễn Xuân Hùng, Phạm Vũ Hùng, Đỗ
Đức Vân (1999), “Nhận xét điều trị ung thư trực
tràng tại bệnh viện Việt Đức trong 8 năm (1989 -
1996)”, Tạp chí Thông tin y dược, Số 11, tr 79 -
82
2 Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên
cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân tại bệnh viện K qua 2 giai
đoạn 1975 - 1983 và 1984 - 1992, Luận án Phó
tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Hà Nội
3 Chapuis P H., Dent O F., Fisher R., Newland R C., Pheils M T., Smyth E and Colquhoun K (1985), "A multivariate analysis of
Trang 8after resection of large bowel cancer” The British
Journal of Surgery, Vol 72, pp 698 - 702
4 Chapuis P H., Dent O F., Newland R C.,
Sinclair G et Bokey E L (1999), “Prise en
charge du cancer colo - rectal dans un h«pital
australien”, Annales de Chirurgie, 53 (1), pp 9 -
17
5 Dicandio G., Mosca F., Fornage B O (1990), Cancer du rectum, Echographie
endocavitaire, Edition Vigot, pp 56 - 73
6 Senesse P., Khemissa F., Lemansky C., Masson B., Quenet F., Saint - Aubert B., Simony J., Ychou M., Dubois J B., Rouanet P (2001), "Apport de l’Ðchographie endorectale dans
le bilan prÐopÐratoire des cancers du trÌs bas
rectum”, Gastroenterol Clin Biol, 25, pp 24 - 28
Summary
Results of surgical treatment in 205 patients with rectal cancer
at hanoi cancer hospital from 1994 to 2000
In this research have 205 patients who had surgery therapy in K hospital for rectal cancer that were divided into two group: 127 patients in prospective study (1998 - 2000) were compared with 78 patients in retrospective study (1994 - 1997) in therapy results and the changing of surgery therapy opinions
There was 83,2% of patients in 40 - 70 years old group Making stool with blood was most frequency symptom (96,6%), Dukes classification: Dukes A: 22,0%, Dukes B: 26,3% Dukes C: 1,7% and Dukes D: 16,1%, Adenocarcinoma: 89,8% Survival rate was calculated by Kaplan Meier method and 5 years over all survival rate was 49,3%, in Dukes A: 77%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40% and Dukes D: 0%
There was some changing in surgery therapy opinions between two group: the rate of sphincter muscular conservative surgery in prospective group (49,6%) was higher than in retrospective group (41%), especially the rate of tumorectomy through anus in prospective group (7,1%) was significantly higher than in retrospective group (1,3%) 5 years survival rate was 68,8% in group had sphincter muscular conservative surgery, 52,7% in group had Mile's procedure, and no patient with exploration and making artificial anus had 5 year survival Tumorectomy through anus had showed some first encourage results
