nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng từ 2010 đến 2011 tại bệnh viện K

Với sự phát triển của y học, viêc chẩn đoán ung thư đại trực tràng không khó khăn, song để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh thì cần phải thăm khám lâm sàng cẩn thận, và đề xuất các phư

Đặt vấn đề

Ung thư trực tràng đã được nghiên cứu từ rất lâu Theo y văn, căn bệnh này đã được đề cập từ thời cổ đại với những khuyến cáo chữa trị nội khoa [41] Năm 1836, Lisfranc lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng Nhưng phải đến thế kỷ 20, ung thư trực tràng mới được nghiên cứu sâu hơn ở mọi phương diện, với những công trình nổi tiếng của Edouard Quenu - W

E Miles, W.W Babcock, Cuthbert Dukes, A G Park, M Malafosse [46] [57]

Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó hơn 50% là ung thư trực tràng) trên toàn thế giới không ngõng tăng lên Tại Mỹ, theo ước tính năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở cả hai giới [102] Tại châu Âu, năm 2006, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam, và đứng thứ 2 ở nữ và tỷ lệ tỷ vong do ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi ở cả hai giới [102] Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng hiện đứng

vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư, sau ung thư phổi, dạ dày, gan, ngực và ngày càng gia tăng theo xu hướng thế giới [1] [5] [7] [20] Bệnh nhân ung thư trực tràng ở Việt Nam thường được phát hiện muộn khi khối u đã ở giai đoạn T3, T4 [21] Bệnh ung thư trực tràng đang trở thành một vấn đề của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm

Với sự phát triển của y học, viêc chẩn đoán ung thư đại trực tràng không khó khăn, song để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh thì cần phải thăm khám lâm sàng cẩn thận, và đề xuất các phương pháp cận lâm sàng cần thiết, đây là tiền đề cho việc điều trị và tiên lượng bệnh Trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đang có những thay đổi và tiến bộ lớn, việc tăng cường điều trị bảo tồn cơ tròn hậu môn đã làm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm [87], việc điều trị phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị liệu đã làm tăng kết quả điều trị,

giảm tỷ lệ tái phát [47] Đặc biệt là đối với ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4, việc áp dụng hóa - xạ trị đồng thời trước mổ đem lại nhiều kết quả khả quan Tuy nhiên, có nhiều trường hợp tái phát tại chỗ sau điều trị mà một trong những nguyên nhân là đánh giá chưa đúng giai đoạn bệnh

Ở Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư trực tràng [9] [12] [13] [18] [22] [23] [24] [26] [29] [34], tuy nhiên chưa có tác giả nào nghiên cứu về ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 từ 2010 đến 2011 tại Bệnh viên K nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4.

2 Mô tả kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu trực tràng.

Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu hông

bé, dài 12-15 cm, có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng sinh

môn, hẹp và ngắn: 2-3 cm [143] có chức năng giữ phân và tháo phân.

Thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm:

+ Lớp niêm mạc và dưới niêm

+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng

+ Líp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết [13] [15]

Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn Cơ thắt ngoài là cơ vân,

do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu của trực tràng(Trích theo A M Cohen, B D Minsky và R L Schilsky) [60]

1.2 Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư trực tràng

1.2.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng

1.2.1.1 Trên thế giới

Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, ở nam giới (sau ung thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến) và ở nữ giới (sau ung thư phế quản và ung thư vú), trong đó > 50% là UTTT [7] [25] Ở các nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình Tỷ lệ mắc thấp ở một số nước Nam Mỹ, châu Phi, châu Á, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng [9] [12] [33] [75]

1.2.1.2 Việt Nam

Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994, tỷ lệ mắc của UTTT là 7,5/100.000 dân [2] [26] Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, 1990-1992, trong sè 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [14]

1.2.2 Sinh bệnh học ung thư trực tràng

Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền

1.2.2.1 Yếu tố dinh dưỡng

Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn Ýt chất xơ; thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư

1.2.2.2 Các thương tổn tiền ung thư

+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn

+ Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản

và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [91] [93] [100]

1.2.2.3 Yếu tố di truyền

Yếu tè di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [91]

1.2.2.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư Những nghiên cứu còn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữa ADN, khi bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [105]

1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.3.1 Phân loại mô bệnh học [37] [60] [112]

- Ung thư biểu mô:

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy

+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy

- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp

- Các khối u không phải biểu mô: sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh

- U lymphô ác tính

1.3.2 Độ biệt hoá

- Phân loại độ biệt hoá của Broders:

+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá

+ Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá

+ Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá

+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá

- Phân loại độ biệt hoá theo Dukes:

+ Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân Ýt nhất

+ Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao

+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3

Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất trên thế giới [60]

1.3.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh

1.3.3.1 Phân loại Dukes

Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D [9] [25] [33] [37] [40] [41]: + Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch+ Giai đoạn B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch + Giai đoạn C: có di căn hạch

+ Giai đoạn D: di căn xa

1.3.3.2 Phân loại TNM

Năm 1943, Denoix lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM Năm 1954, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới Hàng năm, phân loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn

Phân loại TNM theo UICC 2007

- T: u nguyên phát:

+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm

+ T2: u xâm lấn lớp cơ

+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng

Giai đoạn II: T3 N0 M0, T4 N0 M0

Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N1, N2, N3

Giai đoạn IV: di căn xa: M1

1.4 Các phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức xâm ung thư trực tràng trước điều trị

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [9] [20] [21] [35] Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điều trị nội không khỏi [58] [61] [81]

+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay

đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày Bệnh nhân có khi bị táo bón,

ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng [62] [109]

+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng

+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân + Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc

- Triệu chứng toàn thân:

+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài.+ Gày sút: có thể gày sút 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng [3] [10]

+ Suy kiệt

- Khám bụng: tìm di căn trong bông nh di căn gan, di căn phúc mạc,

những triệu chứng tắc ruột do u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở

hạ vị

- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ

để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi [69] [110]

Đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh Y Mason phân chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

+ Giai đoạn 3: u di động hạn chế

+ Giai đoạn 4: u cố định

R J Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh:

+ Giai đoạn 1: u khu trú ở trực tràng

+ Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng

1.4.2.2 Soi ng m mố ề : có hai loại máy soi ống mềm

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp

+ Máy soi truyền hình điện tử

Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh

1.4.2.3 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)

- Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm

Hình ảnh bắt âm của trực tràng thành các dải tương đương với các lớp giải phẫu, tùy thuộc vào từng loại đầu dò và từng tác giả

(a) (b)

Hình 1.4 Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz:

(Trích theo I Taylor, oxford 1999) [110]

(a): các lớp giải phẫu của trực tràng (b): khối u xâm lấn lớp cơ trực tràng

- Tổn thương ung thư trực tràng trên siêu âm

Khi bị UTTT, hình ảnh siêu âm nội trực tràng thường là một khối u hoặc một đám giảm âm, đôi khi không đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành trực tràng hoặc xâm lấn tuỳ theo giai đoạn [66] [67] [115]

Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT Scan vào đánh giá mức xâm lấn UTTT Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư trên

CT Scan làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường

+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình thường+ Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh

+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu

+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn

- Chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng

Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ:

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W

+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm tín hiệu

+ Líp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng

+ Lớp mì xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

[10] CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ [6] Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị [68] [84]

- Xét nghiệm tìm máu tiềm Èn trong phân: test FOB

Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có chứa Hemoglobin Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB

+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II) Phương pháp này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT [28] [57] [62]

+ Phương pháp hóa mô miễn dịch

+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: hemoquant test

1.5 Các phương pháp điều trị

1.5.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời

Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT [92] [96] [118]:

+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB Cần phải đánh giá bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,

có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật

+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng

+ Lập lại lưu thông của ruột

1.5.1.1 Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn

- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)

Phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT, u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực

tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạch vùng Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma ở hố chậu trái Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [76] [85] [118].

- Phẫu thuật Hartmann

Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma đầu dưới đóng lại Ngày nay, phẫu thuật Hartmann Ýt được ứng dụng, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như bệnh nhân cao tuổi [106]

1.5.1.2 Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn

- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection) [60] [92]

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được chỉ định cho những UTTT cao, u cách hậu môn trên 5 cm Bệnh nhân được

mở bụng đường trắng giữa dưới rốn Chọn cắt đại tràng xích ma ở vị trí đủ xa

u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u Cắt trực tràng cực dưới xa u Ýt nhất 2 cm

để đảm bảo an toàn diện cắt Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [118] [128] [134]

- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn

+ Phẫu thuật Babcock-Bacon

Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát hậu môn Hiện nay, Ýt thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân

+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse [60] [92]

Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng Èng hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn Đây

là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm

- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn [61] [111]

Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm: T1

N0 M0 Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt

1.5.2 Xạ trị ung thư trực tràng

1.5.2.1 Xạ trị triệt căn

Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không có tổn thương hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng Papillon J đề xuất kỹ thuật tia nội trực tràng, sử dụng năng lượng 50 kv, tia từ 3 - 4 buổi, trong 6 tuần, mỗi buổi 30 Gy tổng liều từ

90 - 120 Gy Kết quả điều trị tốt, tỷ lệ thất bại chỉ chiếm 5% Xạ trị nội trực tràng còn được áp dụng cho những ung thư lớn hơn, khoảng 5 cm, còn di động ở người già, hoặc ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật

1.5.2.2 Xạ trị trước mổ.

Xạ trị trước mổ làm giảm kích thước khối u, góp phần giúp dễ dàng hơn cho phẫu thuật Việc thu nhá u cũng sẽ làm tăng thêm khả năng mổ bảo tồn cơ tròn cho UTTT thấp [47] Xạ trị trước mổ có những ưu điểm hơn xạ trị sau

mổ, vì tế bào ung thư còn được cung cấp ô xy tốt hơn do chưa bị phẫu thuật làm tổn thương mạch máu, nên đáp ứng xạ trị tốt hơn Mặt khác xạ trị trước

mổ giảm được tỷ lệ viêm ruột do ruột non chưa bị dính vào diện mổ ở chậu hông Đến nay, vai trò của xạ trị trước mổ, nhất là làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm của người bệnh đã được khẳng định Nghiên cứu mới đây nhất tại Thụy Điển trên 557 bệnh nhân UTTT, cho thấy kết quả

xạ trị trước mổ làm giảm 50 % nguy cơ tái phát tại chỗ, làm tăng có ý nghĩa thời gian sống thêm Bệnh nhân xạ trị trước mổ với liều 25 Gy hoặc 35 Gy trong 3 tuần Với liều này, bệnh nhân Ýt bị độc hại và Ýt biến chứng [55], khoảng 97% được điều trị theo đúng phác đồ dự kiến Xạ trị trước mổ liều cao

45 Gy trong 5 tuần đang được nghiên cứu ở một số trung tâm trên thế giới và trở thành xu thế phổ biến hiện nay Xạ trị trước mổ được chỉ định cho UTTT

từ giai đoạn T3 , T4 hoặc đã có tổn thương hạch vùng

1.5.2.3 Xạ trị sau mổ

Xạ trị sau mổ với hy vọng diệt những tÕ bào ung thư còn sót [77] Chỉ định xạ trị sau mổ được ứng dụng cho UTTT ở giai đoạn Dukes B2 hoặc Dukes C Ưu điểm chính của xạ trị sau mổ là chỉ định được chính xác, nhờ có GPB Tuy nhiên, xạ trị sau mổ có những nhược điểm do phẫu thuật đã làm tổn thương mạch máu nuôi dưỡng, nên tổ chức thiếu ô xy sẽ làm giảm đáp ứng xạ trị Mặt khác, ruột non có thể bị dính vào diện mổ, dễ gây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị như gây chảy máu [55] Nhiều nghiên cứu cho thấy

xạ trị sau mổ với liều 46 đến 50 Gy đã không làm giảm tái phát tại chỗ Khuynh hướng hiện nay trên thế giới là hạn chế xạ trị sau mổ

1.5.2.4 Xạ trị phối hợp cả trước mổ và sau mổ

Phác đồ điều trị UTTT phối hợp xạ trị trước mổ - phẫu thuật - xạ trị, được một số trung tâm áp dụng, muốn phát huy cả những ưu điểm của xạ trị trước mổ và sau mổ [24] [25]

1.5.2.5 Xạ trị triệu chứng.

Mục đÝch của xạ trị triệu chứng là cải thiện các triệu chứng cho UTTT không còn khả năng điều trị triệt căn Xạ trị từ ngoài có thể làm giảm đau, chống chèn Ðp, chống chảy máu [70]

1.5.3 Điều trị hoá chất

1.5.3.1 Điều trị hoá chất bổ trợ trong ung thư trực tràng

Hoá chất bổ trợ được chỉ định cho UTĐTT giai đoạn từ giai đoạn T3 hoặc có di căn hạch, nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm Từ 50 năm nay, thuốc 5 FU đã trở thành hoá chất chính điều trị UTĐTT Theo công bố của H Bleiberg trên 3324 bệnh nhân điều trị 5 FU đơn thuần, cho thấy tỷ lệ đáp ứng khách quan là 15 - 20% nhưng lại không cải thiện tỷ lệ sống 5 năm [60] Vào cuối những năm 70, các nghiên cứu cho thấy phác đồ phối hợp giữa

5 FU với Levamisol đã làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ sống trên 5 năm cho UTĐTT giai đoạn muộn [8]

Hiện nay, người ta đang nghiên cứu tìm ra thuốc mới để điều trị bổ trợ UTTT như Tomudex (thuốc ức chế tổng hợp Thymidin) hoặc Irinotecan (ức chế D/VA Topoisomerase) hoặc Oxaliplatin cho kết quả ban đầu tốt, chỉ định cho bệnh nhân đã kháng 5 FU Tỷ lệ đáp ứng là 20% [8] [44] [71] [89] [74]

1.5.3.2 Điều trị hoá chất tạm thời

Chỉ định cho bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn, người ta có thể sử dụng hoá chất toàn thân, để điều trị triệu chứng chống đau, chống chèn Ðp, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Phác đồ điều trị cơ bản vẫn là 5 FU phối hợp với axít folinic, tỷ lệ đáp ứng đạt 10 - 25 % [8]

1.5.3.3 Điều trị hoá chất tại chỗ

Bao gồm hoá chất đường động mạch gan và đường tĩnh mạch cửa Một

số nghiên cứu cho thấy với những trường hợp di căn gan không còn chỉ định phẫu thuật, hóa chất động mạch gan cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với hoá chất toàn thân Do đặc điểm giải phẫu mạch máu của trực tràng nên UTTT rất hay

di căn gan, bệnh nhân chết vì di căn gan [89] Do vậy, điều trị hoá chất đường tĩnh mạch cửa phòng di căn gan nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống

1.5.3.4 Hóa xạ trị phối hợp

5 FU có tác dụng làm tăng sự nhạy cảm với xạ trị của UTTT Theo P Chapuis và L Bokey, hoá xạ trị phối hợp tốt hơn là điều trị bổ trợ đơn thuần bằng xạ trị hoặc hoá trị [46] [56] Tuy nhiên do độc tính cao của 5FU, đồng

thời với việc tìm ra những hóa chất khác nên việc phối hợp hóa xạ trị đồng thời hiện nay có nhiều thay đổi Xu hướng hiện nay, các nhà ung thư học áp dụng hóa xạ trị đồng thời trước mổ cho những ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ.Theo nghiên cứu của Lupatelli và các cộng sự cho thấy, hóa

xạ trị đồng thời với oxaliplatin và raltitrexed cho giai đoạn T3, T4 rất có hiệu quả [121] Theo một nghiên cứu ở Ha Lan, hóa xạ trị đồng thời với capecitabine và oxaliplatin làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn với ung thư trực tràng T3, T4 [122]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 địa điểm và thời gian nghiên cứu.

- Địa điểm: Bệnh viện K

- Thời gian: từ 2010 đến 2011

2.2.đối tượng nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân:

+ Có chẩn đoán giải phẫu bệnh

+ Được chẩn đoán giai đoạn T3, T4

+ Được điều trị phẫu thuật

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những trường hợp ung thư hậu môn tế bào vẩy sùi ra ngoài hậu môn,

di căn hạch bẹn

+ Những trường hợp ung thư trực tràng không phẫu thuật như chỉ xạ trị hoặc hoá chất chống đau

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thi t k nghiên c uế ế ứ : Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 C m u nghiên c uỡ ẫ ứ : tính theo công thức:

Z1 - α /2× p × (1—p)

n =

(p.ε)2

n: cỡ mẫu

Z: hệ số tin cậy, giá trị Z1 - α /2 =1,96, tương ứng với α = 0,05

p: tỷ lệ ung thư trực tràng giai đoạn T3,T4, theo một nghiên cứu trước đây p = 0,205 [12]

q = 1 - p, q = 0,795

ε : giá trị tương đối, chọn ε = 0,3

Ước tính n = 85 bệnh nhân

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu.

Chọn mẫu không xắc suất: mẫu tiện lợi Bệnh nhân đến khám và điều trị

tại bệnh viện K có đủ tiêu chuẩn lựa của đối tương nghiên cứu đều được chọn vào nghiên cứu sao cho được khoảng 90 đên 100 bệnh nhân

2.3.4 Nội dung nghiên cứu: Bảng biến số.

Nhóm biên số Tên biến số Định nghĩa / phân

- Tỉ lệ viêm ĐTT mạn, polyp ĐTT, bình thường

- Tỉ lệ ung thư ĐTT, bình thường

Di động u

- Tỉ lệ ỉa nhày máu, thay đổi thói quen đại tiện, đau hạ vị, đi ngoài khó, tắc ruột, mót rặn, ỉa nhiều lần, thay đổi khuôn phân, gầy sút, thiếu máu

- Tỉ lệ 1/4 chu vi, 1/2 chu vi, 3/4 chu vi

- Tỉ lệ u sùi, loét

- Tỉ lệ di động, hạn chế, cố định

Vị trí

Hình dạng uKích thước

- Tỉ lệ thấp, trung bình, cao

- Tỉ lệ sùi, loét

- Tỉ lệ 1/4 chu vi, 1/2 chu vi, 3/4 chu vi

- Tỉ lệ ≤ 5 ng/ml, > 5 ng/ml

- Soi trực tràng

- CEA

- CT:

UHạch

Di căn

- MRI:

UHạch

-Tỉ lệ ung thư biểu

mô tyến, ung thư biểu mô tuyến nhày, ung thư biểu mô tế bào nhẫn

- Làm xét nghiệm

- Đọc kết quả hình ảnh

Biến chứng phẫu thuật

- Tỉ lệ T3, T4, Nx, N0, N1, N2, M0, M1

- Tỉ lệ cắt đoạn, Park, Miles, Hartmann, HMNT

- Tỉ lệ chảy máu, nhiễm trùng, rò bục miệng nối, chít hẹp miệng nối, tắc ruột

- Bệnh án

- Xạ trị Đáp ứng với xạ trị

Biến chứng của tia

- Tỉ lệ tốt (khối u cố định thành di động, giảm 1/2 kích thước

u trở lên), vừa (u nhỏ

đi sau xạ trị nhưng không quá 1/2 kích thước u), không đáp ứng (u vẫn cố định hoặc không có sự thay đổi kích thước u sau tia)

- Tỉ lệ dính ruột, thủng ruột, viêm bàng quang, loét xơ hóa diện tia, nóng rát