điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Tá tràng được chia làm 4 phần, từ trên xuống dưới là:- Phần trên: đi ra sau, 2/3 đầu là phần di động của tá tràng, phình ra hình củ hành được gọi là hành tá tràng, thông dạ dày qua lỗ mô

DANH MỤC VIẾT TẮT

DD – TT : Dạ dày – tá tràng

LDD: Loét dạ dày

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

NỘI DUNG 5

Chương I: CƠ SỞ LÝ THUYẾT 5

1.1Giải phẫu 5

1.2.Sinh lý: 11

Chương II: TRIỆU CHỨNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN 14

2.1.Triệu chứng lâm sàng 14

2.2.Triệu chứng cận lâm sàng 15

2.3.Giải phẫu bệnh 17

Chương III: Phương pháp khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng bằng nội soi 19

3.1.Chỉ định khâu lỗ thủng ổ loét DD - TT qua nội soi 19

3.2.Đánh giá ưu – nhược điểm 20

KẾT LUẬN 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO 22

tá tràng [1],[2].

Chẩn đoán thủng ổ LDD không khó nhưng việc đưa ra những phác đồ điều trị còn

có nhiều quan điểm nên để hoàn thành tiểu luận về “Tổng quan về chẩn đoán và điều trị thủng ổ LDD tá tràng” em đưa ra các mục tiêu sau:

1 Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh lý để chẩn đoán bệnh.

2 Trình bày được phương pháp điều trị khâu lỗ thủng bằng nội soi.

NỘI DUNG Chương I: CƠ SỞ LÝ THUYẾT

1.1Giải phẫu

1.1.1Giải phẫu dạ dày

Dạ dày là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa thức ăn Dạ dày

là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, ở vùng thượng vị

và ô dưới hoành trái Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối tá tràng qua

lỗ môn vị Hình dạng chữ J, nhưng thay đổi tùy theo tư thế, thời điểm khảo sát, tình trạng của dạ dày có chứa đựng thức ăn hay không [2]

Hình 1: Các phần của dạ dày[6]

Người ta chia dạ dày thành các phần sau[2]

- Tâm vị: Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thông với thực quản, lỗ tâm vị không có cơ thắt hay van, chỉ có một nếp niêm mạc ngăn cách giữa dạ dày và thực quản

- Ðáy vị: Nằm phía trên mặt phẳng đi qua lỗ tâm vị, bình thường chứa không khí

- Thân vị: Phần dạ dày dưới đáy vị, có giới hạn dưới là mặt phẳng xiên đi qua khuyết góc.Phần thân vị chứa các tuyến tiết ra Axít clorohydric (HCl) và Pepsinogene

- Phần môn vị: Gồm có hang môn vị hình phễu tiết ra Gastrine và ống môn vị có cơ rất phát triển Môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1, có lỗ môn vị thông với tá tràng Khác với lỗ tâm vị, lỗ môn vị có một cơ thắt thật sự là cơ thắt môn vị Khi cơ này phì đại gây nên bệnh co thắt môn vị phì đại hay găpk ở trẻ sơ sinh

Hình 2: liên quan của dạ dày[6]

* Cấu tạo(Hình 3):

Dạ dày cấu tạo gồm 5 lớp từ ngoài vào trong như các phần khác của ống tiêu hóa[5]:

- Thanh mạc tức là lớp phúc mạc tạng bao bọc dạ dày

+ Vòng mạch bờ cong vị bé: do động mạch vị phải (nhánh của động mạch gan riêng) và

vị trái (nhánh của động mạch thân tạng) tạo thành

Ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn; động mạch đáy vị sau, động mạch cho tâm vị và thực quản

Ðộng mạch thân tạng là một nhánh của động mạch chủ bụng nuôi dưỡng gan, lách, dạ dày

Tá tràng được chia làm 4 phần, từ trên xuống dưới là:

- Phần trên: đi ra sau, 2/3 đầu là phần di động của tá tràng, phình ra hình củ hành được gọi

là hành tá tràng, thông dạ dày qua lỗ môn vị

- Phần xuống: chạy dọc bên phải cột sống Chỗ tiếp giáp phần trên gọi góc tá tràng trên, tiếp giáp phần ngang là góc tá tràng dưới

- Phần ngang: chạy ngang qua cột sống từ phải sang trái

- Phần lên: hướng lên trên sang trái, tiếp nối với hỗng tràng, chỗ đó là góc tá hỗng tràng Góc tá hỗng tràng được treo vào cơ hoành bởi cơ treo tá tràng.

* Cấu tạo tá tràng (Hình 6):

Hình 6: cấu tạo tá tràng[6]

Tá tràng đưọc cấu tạo gồm 5 lớp như các phần khác của ruột non là lớp niêm mạc tiết ra nhiều men tiêu hóa để tiêu hóa thức ăn, đặc biệt ở thành trong của phần xuống, lớp niêm mạc có hai nhú lồi vào lòng ruột là gai tá bé ở trên (nơi đổ vào của ống tụy phụ), gai tá lớn ở dưới nơi đổ vào của ống mật chủ và ống tụy chính

1.2.Sinh lý:

1.2.1.Dịch vị:

Dịch vị là dịch tiêu hóa của dạ dày do các tuyến niêm mạc dạ dày bài tiết[4] Tùy thành phần dịch tiết, có thể chia các tuyến này ra làm 2 nhóm:

* Tuyến ở vùng tâm vị và môn vị: bài tiết chất nhầy

* Tuyến ở vùng thân: là tuyến tiêu hóa chính của dạ dày, gồm 3 loại tế bào:

- Tế bào chính: bài tiết ra các enzym

- Tế bào viền: bài tiết acid HCl và yếu tố nội

- Tế bào cổ tuyến: bài tiết chất nhầy

Ngoài ra, toàn bộ niêm mạc dạ dày đều bài tiết HCO3- và một ít chất nhầy

Dịch vị là hỗn hợp các dịch bài tiết từ các vùng trên khoảng 2 - 2,5 lít/24 giờ [4]

1.2.2.Cơ chế điều hòa bài tiết dịch vị

Dịch vị được bài tiết do 2 cơ chế điều hòa: thần kinh và thể dịch

* Cơ chế thần kinh:

Có 2 hệ thống thần kinh tham gia điều hòa bài tiết dịch vị:

- Thần kinh nội tại:

Là các đám rối Meissner nằm ngay dưới niêm mạc dạ dày, đám rối này làm bài tiếtdịch vị dưới tác dụng kích thích của thức ăn trong dạ dày hoặc từ những kích thích của thần kinh trung ương

- Thần kinh trung ương:

Là dây thần kinh số X Dây X làm bài tiết dịch vị dưới tác dụng kích thích của 2 loại phản xạ: phản xạ không điều kiện và phản xạ có điều kiện, các tác nhân gây nên 2 phản xạ này tương tự như trong cơ chế bài tiết nước bọt

Vì vậy, trong nguyên tắc điều trị bệnh LDD, ta có thể dùng các phương pháp để ức chế tác dụng của dây X nhằm giảm bài tiết acid HCl và pepsin

Sau khi bài tiết, gastrin theo máu đến vùng thân dạ dày, kích thích các tuyến bài tiết acid HCl và pepsinogen Khi thức ăn trong vùng hang quá acid sẽ ức chế bài tiết gastrin [feed back (-)]

Trong điều trị ngoại khoa bệnh LDD, người ta thường cắt kèm thêm vùng hang (nơi tiết gastrin), để làm giảm bài tiết acid HCl

- Gastrin-like:

Là một hormon do niêm mạc tá tràng và tụy nội tiết bài tiết, tác dụng tương tự gastrin Khi bệnh nhân bị u tụy, các tế bào khối u tăng cường bài tiết gastrin-like dẫn đến tăng bài tiết acid HCl và pepsin gây ra LDD tá tràng ở nhiều chỗ (hội chứng Zollinger-Ellison) Để điều trị, phải cắt bỏ khối u

Vì vậy, ở những người có tình trạng căng thẳng thần kinh kéo dài (stress tâm lý) do

có tình trạng tăng tiết glucocorticoid nên thường bị LDD

Trong điều trị, chống chỉ định dùng các thuốc thuộc nhóm glucocorticoid

(Dexamethazon, Prednisolon ) cho những bệnh nhân bị LDD hoặc có tiền sử LDD

- Prostaglandin E2:

Là một hormon của tế bào niêm mạc dạ dày có tác dụng ức chế bài tiết acid HCl vàpepsin đồng thời kích thích bài tiết chất nhầy, nó được xem là một yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày.Vì vậy, trong điều trị LDD, người ta sử dụng các loại thuốc dẫn xuất từ

prostaglandin (ví dụ:cytotec) hoặc các thuốc có tác dụng làm tăng bài tiết prostaglandin E2 của dạ dày (ví dụ: colloidal bismuth subcitrate)

Ngược lại, các tác nhân ức chế bài tiết prostaglandin sẽ gây ra LDD, đó là các thuốc giảm đau, chống viêm như: aspirin, voltaren, piroxicam, ibuprofen Các thuốc này chống viêm mạnh thông qua cơ chế giảm tổng hợp prostaglandin là một tác nhân gây

viêm tại ổ viêm nhưng cũng làm giảm tiết prostalandin E2 tại dạ dày gây ra LDD Các thuốc này phải chống chỉ định ở những bệnh nhân LDD.

Chương II: TRIỆU CHỨNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN

Khoảng 80% bệnh nhân xuất hiện sốc vì đau: Mặt mày xanh xám, nhợt nhạt, lo âu,

sợ hãi, toát mồ hôi Mũi và đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp dưới 36 độ C, mạch nhỏ, nhan

có khi không đếm được Sốc chỉ xuất hiện thoáng qua vài ba phút đến 1 giờ [4] Nguyên nhân do dịch acid dạ dày tràn ra ổ bụng, kích thích các nhánh tận cùng thần kinh phế vị trên một diện rộng nên mạch lúc đầu chậm, thân nhiệt giảm, sau một thời gian ngắn, vài giờ sau, mạch trở lại bình thường Nếu khám ở thời điểm muộn hơn nhất là khi có viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn thì mạch mới tăng và thân nhiệt cũng tăng (IU D.Janhelise và

IM Grecốp)

-Bệnh nhân đến muộn

Tình trạng nhiễm trùng xuất hiện, bụng chướng, đau nếu nặng sẽ biểu hiện viêm phúc mạc Nếu muộn bệnh nhân trong tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc, rất nặng nề và nguy cơ tử vong cao

•Triệu chứng cơ năng

-Đau bụng dữ dội đột ngột:

Bệnh nhân đang khỏe mạnh, làm việc và sinh hoạt bình thường thì bỗng nhiên đau

dữ dội vùng trên rốn, đau như dao đâm Đây là một triệu chứng cơ năng rất có giá trị để chẩn đoán Ngoài ra cũng gặp một vị trái khác như đau hạ sườn phải, hạ sườn tái, hố chậu phải, đau ngực Đa phần bệnh nhân đau mức độ nhiều tới dữ dội như mô tả ở trên, chỉ có rất ít trường hợp là đau ít (8.3%) Hướng lan hay gặp nhất là đau khắp bụng (68.6%), các hướng lan khác được ghi nhận là lan lên ngực vai và xuyên ra sau lưng [1], [4]

-Nôn: Có thể chỉ buồn nôn, hoặc nôn Nôn gặp trong 79.4 % các trường hợp [2] Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị

Hiếm khi có nôn ra máu, nhưng nếu có thì là một trường hợp rất nặng, tiên lượng xấu, cần phải xử trí kịp thời và phải hồi sức thật tốt

-Bí trung đại tiện.

-Mất vùng đục trước gan: gặp trong khoảng 33.3 % [1]

-Thăm trực tràng: túi cùng douglas đầy và đau

-Tiền sử: tiền sử có viêm LDD tá tràng giúp định hướng trong chẩn đoán, không phải lúc nào cũng gặp, chiếm 54.5 % trong nghiên cứu của Nguyễn Sơn, và 52.8% theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trí, còn theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn chỉ có 26,3% bệnh nhân có tiền sử LDD tá tràng [1], [3],[5] Một số trường hộp không có tiền sử hoặc

có tiền sử không rõ ràng Vì vậy trước một bệnh nhân có các triệu chứng của viêm phúc mạc điển hình (đau đột ngột, dữ dội như dao đâm, bụng co cứng như gỗ) nếu có tiền sử viêm LDD tá tràng thì rất có ý nghĩa để chẩn đoán xác định là thủng ổ LDD – tá tràng và

có tỷ lệ chính xác trên Một số rất ít không có tiền sử loét bao giờ, thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét được gọi là thủng “ổ loét câm”

-Ngoài ra trên lâm sàng còn gặp các trường hợp thủng sau khi uống Baryte chụp cản quang dạ dày, những trường hợp này diễn biến rất nặng Có thể gặp với tỷ lệ rất hiếm những bệnh nhân thủng lại sau khâu lỗ thủng cũ (dưới 1%) hoặc thủng ở bệnh nhân đã được mổ nối vị tràng ( 0,1 - 0,5% )

2.2.Triệu chứng cận lâm sàng

 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị là phương tiện đơn giản, rẻ tiền nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán thủng tạng rỗng Tỷ lệ gặp liềm hơi dưới cơ hoành gặp từ 80% đến 98.5 % Có thể gặp liềm hơi bên phải, bên trái, hoặc cả hai bên [1],[2] Theo một số nghiên cứu độ nhạy của phương pháp này khoảng 75% [6] và chỉ cho biết có thủng tạng rỗng mà không chẩn được chính xác vị trí thủng Để tăng lỷ lệ thấy khí tự do trên phim

chụp X-quang với các trường họp đến sớm hoặc không điển hình có thể đặt sonde dạ dày

và bơm thêm 400-500ml khí vào dạ dày sau đó mới cho bệnh nhân chụp Xquang bụng

Hình 5: liềm hơi dưới cơ hoành 2 bên (nguồn: benhhoc.com)

 Siêu âm ổ bụng

Đối với những trường hợp chưa chẩn đoán xác định, siêu âm cho biết có dịch ở dưới gan, khoang Morison, rãnh đại tràng phải và dịch ở hố chậu phải (62.5%-94%), hoặc có khí tự do trong ổ bụng (16%-61%), siêu âm kết luận được thủng khoảng 64% Kết quả siêu âm còn phụ thuộc vào người đọc Ngoài ra siêu âm còn loại trừ những bệnh lý dễ nhầm với thủng dạ dày tá tràng như viêm tụy cấp, giun chui ống mật, viêm túi mật… [1],[3],[4],[5]

cạnh đó, chụp cắt lớp vi tính có thể loại trừ viêm tụy cấp tính và các bệnh lý khác tránh Khi chụp, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa nên khí tự do thường được nhìn thấy ngay phía dưới bức thành bụng trước Dây chằng tròn đôi khi có thể nhìn thấy được khi không khí

có mặt ở cả hai bên

Hình 6: khí và dịch tự do ổ bụng trong phim chụp cắt lớp vi tính (nguồn:

Radiopaedia.org)

 Các xét nghiệm khác

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: có tình trạng nhiễm trùng

- Sinh hóa máu: giúp phân biện với các bệnh lý có đau bụng cấp tính vùng trên rốn như viêm tụy, viêm túi mật, viêm phúc mạc mật…

2.3.Giải phẫu bệnh

* Lỗ thủng

Thường chỉ có một ổ loét, rất ít khi có hai hay nhiều

Vị trí ổ loét thủng thường ở tá tràng, điều này cũng phù hợp vì loét tá tràng chiếm đa

số (ổ loét ở mặt trước bờ cong nhỏ) Không nên quên những ổ loét ở mặt sau có thể thủng,phải mở mạc nối dạ dày – đại tràng để đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự, lỗ thủng ở hành tá tràng 63.5%, D1 tá tràng 5.8%, bờ cong nhỏ 6.4%, hang vị 12.2%, môn vị 12.2%; theo Nguyễn Sơn lỗ thủng ở

hành tá tràng 88.2%, tiền môn vị 6.2%, dạ dày 5.1% [1],[3] Từ vị trí ổ loét Jonson chia làm 4 type:

Hình 4: phân loại ổ loét theo Jonson (nguồn: Internet)Trong đó:

- Loét có liên quan đến bài tiết axit cao, bao gồm loét típ II (loét tá tràng với dạ dày) và loét típ III (loét trên môn vị)

- Loét liên quan đến bài tiết axit thấp, bao gồm loét típ IV (ở phần trên bờ cong bé) và típ I (ở phần dưới bờ cong bé)

Lỗ thủng ở tá tràng thường nhỏ hơn kích thước lỗ thủng ở dạ dày Kích thước ổ loét thay đổi theo các nghiên cứu thường từ 5-10 mm (59.6%), <5mm (25.6%0, >10mm (14.7%) [1] Thủng khối u, lỗ thủng thường có kích thước lớn có trường hợp đường kính tới 3 cm

Bờ lỗ thủng phụ thuộc vào vị trí của ổ loét thủng, tình trạng tổn thương giải phẫu bệnh

lý của ổ loét Bờ lỗ thủng ổ loét xơ chai, lâu năm thường chai, cứng, phù nề Vì vậy khi khâu gặp khó khăn, đặc biệt ở vị trí sát gần môn vị, sau khi khâu dễ bị hẹp môn vị Đặc

biệt trong thủng khối u dạ dày, lỗ thủng thường lớn, thành mỏng, mủn nát Lỗ thủng nằm

ở giữa khối u do mạch máu bị tắc gây nên hoại tử rồi thủng Còn lỗ thủng ở tá tràng do đáy ổ loét bị bào mòn dẫn đến thủng, thường có bờ nhẵn, lỗ thủng có hình tròn hoặc Ovan Tuy nhiên ở dạ dày rất khó phân biệt thủng do loét hay trên nền loét ung thư hoá bởi vì khi thủng tổ chức bị viêm phù nề

Lỗ thủng có khi được một phần các giả mạc bít lại, phải lau và lấy sạch mới nhìn thấy rõ

Chương III: Phương pháp khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng bằng nội soi

Nguyên tắc điều trị là mổ càng sớm càng tốt Bệnh nhân được mổ trước 12 giờ tỷ

lệ tử vong từ 0 - 0,5%, mổ sau 12 giờ tử vong 15%, theo thống kê của nhiều tác giả nếu

mổ muộn sau 24 giờ ở bệnh nhân già yếu tỷ lệ tử vong tới 30%

Năm 1989 Phillipe Mouret ( Pháp ) đã thực hiện khâu thủng ổ loét DD – TT qua nội soi ổ bụng lần đầu tiên Ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã tiến hành khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi đã được báo cáo ( Nguyễn Anh Dũng - 1999 ) Ở bệnh viện Việt Đức đã có 24 bệnh nhân đã được mổ khâu thủng ổ loét hành tá tràng qua nội soi được báo cáo tại hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc 2/2006 ( Trần Bình Giang)

3.1.Chỉ định khâu lỗ thủng ổ loét DD - TT qua nội soi

- Bệnh nhân được mổ trong vòng 24 giờ từ khi thủng

- Không có shock trước mổ

- Không có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo

- Các trường hợp đang được bàn luận:

- Thủng có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hoá Do hoàn cảnh hiện nay

về trang thiết bị nên chưa thể can thiệp khi ổ loét có 2 biến chứng nặng Nếu ổ loét bị chảy máu tại bờ lỗ thủng có thể cầm máu bằng nội soi, sau đó khâu lại lỗ thủng 2 lớp Vớihẹp môn vị sau khâu lỗ thủng có thể dùng ống thông mũi - dạ dày có bóng để nong chỗ hẹp hoặc tạo hình môn vị để điều trị biến chứng này

Nếu khi mổ nội soi có nghi ngờ ung thư dạ dày hay ổ bụng bẩn khó làm sạch thì chuyển mổ mở Đối với lỗ thủng ở mặt sau tá tràng hoặc dạ dày cũng nên chuyển

Ổ loét còn tồn tại, tỷ lệ loét tái phát sau khâu lỗ thủng đơn thuần từ 20 - 65% trong

số này có 20 - 39% phải mổ lại Ngoài loét tái phát, sau khâu lỗ thủng có thể có hẹp môn vị

Từ khi có thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm Proton và sau đó là sự phát hiện Helicobacter Pylori thì phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp thuốc chữa loét sau mổ được sử dụng rộng rãi để hạn chế loét tái phát sau khâu lỗ thủng tá tràng