Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại Bệnh viện K 2004 - 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp nhiều ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [ 8], [ 15], [ 25], [ 36]. Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ ba ở nữ [ 36]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa [ 6]. Ung thư đại trực tràng là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác [ 8], [ 11], [ 12], [ 22]. Bệnh nhân thường đến viện muộn và trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng liên quan [ 3], [ 12], [ 17], [ 33]. Tắc ruột là một biến chứng gặp nhiều nhất. Theo các tác giả nước ngoài, tắc ruột do ung thư đại trực tràng chiếm 9% trong tắc ruột chung và chiếm khoảng 9 - 29% trong số ung thư đại trực tràng [ 47], [ 58], [ 88]. Ở Việt Nam, tỷ lệ tắc ruột do ung thư đại trực tràng cao hơn, có tài liệu nêu đến 40% [ 3], [ 12], [ 18], [ 20], [ 27], [ 34], [ 35]. Trong thực tế lâm sàng, tại bệnh viện K, chúng tôi gặp nhiều trường hợp đến bệnh viện vì tắc ruột do ung thư đại trực tràng. Việc chẩn đoán còn khó khăn, có những đặc điểm riêng và phải phân biệt tắc ruột hoàn toàn và không hoàn toàn. Một số trường hợp chẩn đoán chưa kịp thời, bệnh cảnh nặng nề. Điều này có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ tử vong. Do đó, cần phải có một nghiên cứu mô tả đầy đủ và sâu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột để giúp cho chẩn đoán chính xác, kịp thời hơn và góp phần nào cải thiện kết quả điều trị. Bên cạnh đó, điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại trực tràng luôn đặt ra hai vấn đề phải giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư mà chúng không dễ dàng thực hiện trong hoàn cảnh cấp cứu. Cách xử trí và điều trị phẫu thuật thì rất phức tạp: có thể cấp cứu tức thời hay trì hoãn hay có chuẩn bị theo kế hoạch, có thể triệt căn hay tạm thời, một thì hay nhiều thì và gặp nhiều khó khăn vì những biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn phẫu thuật có chuẩn bị [ 7], [ 18], [ 20], [ 42], [ 47], [ 60], [ 85]. Theo một nghiên cứu trước trong nước, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cấp cứu tắc ruột do ung thư đại trực tràng là 4,8% và tỷ lệ biến chứng là 40,8% [ 35]. Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ. Các câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Kết quả điều trị bao gồm kết quả sau phẫu thuật và thời gian sống thêm sau điều trị như thế nào? Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị? Tiên lượng như thế nào? Một số tác giả trong nước đã nghiên cứu vài khía cạnh về ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột nhưng chưa đầy đủ [ 12], [ 24], [ 27], [ 29], [ 32], [ 34], [ 35]. Và tại bệnh viện K còn ít nghiên cứu về lĩnh vực này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009.

TRường đại học y hμ nội

LÊ QUốC TUấN

Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SμNG, CậN LÂM SμNG

Vμ đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRμNG

BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN K 2004 - 2009

LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC

Hà Nội - 2009

TRường đại học y hμ nội

LÊ QUốC TUấN

Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SμNG, CậN LÂM SμNG

Vμ đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRμNG

BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN K 2004 - 2009

Tôi xin trân trọng cảm ơn quý thầy tham gia trong hội đồng khoa học chấm luận văn tốt nghiệp:

• PGS TS Đoàn Hữu Nghị, Nguyên Phó giám đốc bệnh viện K,

Nguyên Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, Giám đốc bệnh viện E trung ương, Chủ tịch hội đồng khoa học

• PGS TS Phạm Đức Huấn, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường

Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, Nhận xét luận văn 1

• TS Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện K, Nhận

xét luận văn 2

• TS Lê Chính Đại, Giáo vụ Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà

Nội, Phó giám đốc Trung tâm Ung bướu và Y học hạt nhân bệnh viện Bạch Mai, Ủy viên thư ký

• TS Hoàng Đình Chân, Trưởng khoa Ngoại D bệnh viện K, Ủy

viên hội đồng

Các nhà khoa học đã có những nhận xét tỉ mỉ, quý báu và vô cùng bổ ích cho việc hoàn chỉnh luận văn và cũng đã cung cấp cho tôi nhiều kiến thức

về phương pháp luận khoa học và cả về chuyên môn

Những kiến thức và kinh nghiệm của các thầy sẽ giúp cho tôi có một hành trang vững chắc trong nghiên cứu khoa học và công việc chuyên môn sau này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng Bộ

môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc bệnh viện K, Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, người thầy đã dìu dắt, cầm tay chỉ việc, tận tình hướng dẫn tôi suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

y Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia, cung cấp thông tin quý báu phục vụ cho nghiên cứu

y Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư - Đại học y Hà Nội đã chỉ dẫn về phương pháp nghiên cứu khoa học và các thủ tục tiến hành bảo vệ luận văn

y Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện K đã tạo môi trường học tập thuận lợi cho tôi

y Sở Nội vụ, Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng đã tạo điều kiện cho tôi được đi học tại Đại học Y Hà Nội

y Bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm, chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, là hậu phương vững chắc, là nguồn động viên lớn lao của tôi trong hơn 4 năm học tập tại Hà Nội

Hμ Néi, ngμy 09 th¸ng 09 n¨m 2009

Lª Quèc TuÊn

Tôi xin cam đoan đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K 2004 - 2009" là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện Các số liệu

trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công trình nào khác

Lê Quốc Tuấn

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu 4

1.2.1 Đại tràng 5

1.2.2 Trực tràng 7

1.3 Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐTT 9

1.4 Đặc điểm bệnh học UTĐTT biến chứng tắc ruột 10

1.4.1 Lâm sàng 10

1.4.2 Cận lâm sàng 13

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt 15

1.4.4 Phân loại giai đoạn 16

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTĐTT 18

1.5.1 Đại thể 18

1.5.2 Vi thể 19

1.5.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐTT 20

1.6 Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 21

1.6.1 Điều trị phẫu thuật 21

1.6.2 Hồi sức sau phẫu thuật 28

1.6.3 Biến chứng sau phẫu thuật 28

1.6.4 Điều trị bổ trợ đối với UTĐTT biến chứng tắc ruột 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 32

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 32

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 33

2.3 Xử lý số liệu 40

2.4 Các biện pháp khống chế sai số 41

2.5 Thời gian nghiên cứu 41

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Một số đặc trưng của nhóm nghiên cứu 42

3.1.1 Giới tính 42

3.1.2 Tuổi 42

3.2.2 Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư biểu mô 43

3.2.3 Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện 43

3.2.4 Thời gian tắc ruột 44

3.2.5 Lý do vào viện 44

3.2.6 Bệnh kèm 44

3.2.7 Triệu chứng UTĐTT biến chứng tắc ruột 45

3.2.8 Triệu chứng trước khi tắc ruột 46

3.2.9 Phân loại tắc ruột lâm sàng do UTĐTT 48

3.2.10 Biến chứng trước phẫu thuật 48

3.2.11 Trung bình chỉ số huyết học và sinh hóa 49

3.2.12 X quang bụng không chuẩn bị 49

3.2.13 Siêu âm bụng 50

3.2.14 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 50

3.2.15 Chụp X quang phổi 50

3.2.16 Chụp khung đại tràng 50

3.2.17 Nội soi 51

3.3.18 Đặc điểm giải phẫu bệnh 51

3.3.19 Phân loại giai đoạn 53

3.3 Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 54

3.3.1 Thời gian hồi sức trước phẫu thuật 54

3.3.2 Chẩn đoán và xử trí UTĐTT biến chứng tắc ruột 54

3.3.3 Tình trạng ổ bụng trong phẫu thuật 55

3.3.4 Đặc điểm khối u 55

3.3.5 Điều trị phẫu thuật 55

3.3.6 Tai biến trong phẫu thuật 57

3.3.7 Thời gian hậu phẫu trung bình 57

3.3.8 Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa trung bình 57

3.3.9 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 57

3.3.10 Điều trị bổ trợ 58

3.4 Theo dõi bệnh nhân sau điều trị 58

3.4.1 Tình hình khám lại sau điều trị 58

3.4.2 Tình trạng tái phát và di căn sau điều trị phẫu thuật triệt căn 59

3.5 Thời gian sống thêm 59

3.5.1 Sống thêm toàn bộ 59

3.5.2 Sống thêm theo vị trí u 59

3.5.3 Sống thêm theo giới tính 60

3.5.4 Ảnh hưởng của đặc điểm nhóm nghiên cứu và bệnh lý 61

3.5.5 Ảnh hưởng của điều trị đến sống thêm 63

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 66

4.1.1 Giới tính 66

4.1.2 Tuổi 66

4.1.3 Địa dư 66

4.1.4 Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện 66

4.1.5 Lý do vào viện 67

4.1.6 Triệu chứng toàn thân 67

4.1.7 Triệu chứng cơ năng 67

4.1.8 Triệu chứng thực thể 67

4.1.9 Triệu chứng trước tắc ruột 68

4.1.10 Phân loại tắc ruột lâm sàng do UTĐTT 69

4.1.11 Biến chứng trước phẫu thuật 69

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 70

4.2.1 Chụp phim bụng không chuẩn bị 70

4.2.2 Chụp khung đại tràng cản quang 70

4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 71

4.2.4 Nội soi 71

4.2.5 Siêu âm bụng 72

4.2.6 Chụp X quang phổi 72

4.2.7 Các chỉ số huyết học và sinh hóa 72

4.2.8 Đặc điểm giải phẫu bệnh 73

4.3 Phân loại giai đoạn 74

4.4 Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 74

4.4.1 Chẩn đoán và xử trí UTĐTT biến chứng tắc ruột 74

4.4.2 Tình trạng ổ bụng và đặc điểm khối u 76

4.4.3 Điều trị phẫu thuật 77

4.4.4 Tai biến trong phẫu thuật 79

4.4.5 Thời gian hậu phẫu trung bình 79

4.4.6 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 79

4.4.7 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật 81

4.5 Thời gian sống thêm 82

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bệnh án nghiên cứu và thư tìm hiểu kết quả điều trị bệnh

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 3 Một số hình ảnh của tắc ruột do UTĐTT

5-FU: 5-fluorouracil

ADH: Hormon chống bài niệu

AJCC: Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ CĐ: Cố định

CEA: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi DD: Dễ dàng

UTĐT: Ung thư đại tràng

UTĐTT: Ung thư đại trực tràng

UTTT: Ung thư trực tràng

Hình 1.1: Giải phẫu đại trực tràng 4 Hình 1.2 : Hệ mạch máu đại trực tràng 5

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo AJCC và liên quan 18

Bảng 3.1: Phân bố các nhóm tuổi 42

Bang 3.2: Phân bố địa dư 43

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh nhân 43

Bảng 3.4: Tiền sử gia đình 43

Bảng 3.5: Thời gian diễn biến bệnh 44

Bảng 3.6: Thời gian tắc ruột 44

Bảng 3.7: Phân bố lý do vào viện theo phân loại tắc ruột 44

Bảng 3.8: Các triệu chứng của UTĐTT biến chứng tắc ruột 45

Bảng 3.9: Mức độ đau bụng theo phân loại tắc ruột 46

Bảng 3.10: Phân bố triệu chứng trước tắc ruột trên ung thư đại tràng 46

Bảng 3.11: Tính chất rối loạn tiêu hóa theo vị trí u gây tắc ruột 47

Bảng 3.12: Phân bố triệu chứng trước tắc ruột do ung thư trực tràng 47

Bảng 3.13: Biến chứng trước phẫu thuật của tắc ruột hoàn toàn 48

Bảng 3.14: Trung bình các chỉ số huyết học và sinh hóa máu 49

Bảng 3.15: Kết quả X quang theo phân loại tắc ruột 49

Bảng 3.16: Đặc điểm mức nước hơi của x quang theo vị trí u 49

Bảng 3.17: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm phát hiện được 50

Bảng 3.18: Đặc điểm đại thể ung thư 51

Bảng 3.19: Phân bố TNM 51

Bảng 3.20: Cách xử trí tắc ruột theo phân loại tắc ruột 54

Bảng 3.21: Đặc điểm ổ bụng theo phân loại tắc ruột 55

Bảng 3.22: Đặc điểm khối u trong phẫu thuật 55

Bảng 3.23: Các yếu tố ảnh hưởng đến loại phẫu thuật được thực hiện 56

Bảng 3.24: Thời gian hậu phẫu trung bình 57

Bảng 3.25: Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa 57

Bảng 3.26: Biến chứng sau phẫu thuật theo cách xử trí 57

Bảng 3.27: Biến chứng sau phẫu thuật 58

Bảng 3.28: Điều trị bổ trợ 58

Bảng 3.29: Tỷ lệ sống thêm và thời gian sống thêm trung bình theo vị trí u 59 Bảng 4.1: Phân bố giai đoạn bệnh theo các nghiên cứu 74

Bảng 4.2: Tỷ lệ biến chứng và tử vong của UTĐTT biến chứng tắc ruột được phẫu thuật cấp cứu theo các nghiên cứu trong và ngoài nước 80

Bảng 4.3: Tỷ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn của các nghiên cứu 85

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính 42

Biểu đồ 3.2: Tắc ruột lâm sàng 48

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % loại mô học 52

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % độ biệt hóa 52

Biểu đồ 3.5: Phân bố giai đoạn bệnh theo Dukes 53

Biểu đồ 3.6: Phân bố giai đoạn bệnh theo AJCC 2002 53

Biểu đồ 3.7: Cách xử trí phẫu thuật tắc ruột do UTĐTT 54

Biểu đồ 3.8: Loại phẫu thuật 55

Biểu đồ 3.9: Cách phẫu thuật triệt căn thì đầu 56

Biểu đồ 3.10: Sống thêm toàn bộ 59

Biểu đồ 3.11: Sống thêm theo vị trí u 60

Biểu đồ 3.12: Sống thêm theo vị trí u 60

Biểu đồ 3.13: Sống thêm theo giới tính 60

Biểu đồ 3.14: Sống thêm theo địa dư 61

Biểu đồ 3.15: Sống thêm theo nhóm tuổi 61

Biểu đồ 3.16: Sống thêm theo độ di động u 62

Biểu đồ 3.17: Sống thêm theo kích thước u 62

Biểu đồ 3.18: Sống thêm theo độ biệt hóa 62

Biểu đồ 3.19: Sống thêm theo giai đoạn Dukes 63

Biểu đồ 3.20: Sống thêm theo giai đoạn AJCC 63

Biểu đồ 3.21: Sống thêm theo loại phẫu thuật 63

Biểu đồ 3.22: Sống thêm theo điều trị bổ trợ 64

Biểu đồ 3.23: Sống thêm theo điều trị bổ trợ triệt căn 64

Biểu đồ 3.24: Sống thêm theo điều trị bổ trợ triệu chứng 64

Biểu đồ 3.25: Sống thêm theo tái phát sau phẫu thuật triệt căn 65

Biểu đồ 3.26: Sống thêm theo di căn sau phẫu thuật triệt căn 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp nhiều ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [ 8], [ 15], [ 25], [ 36] Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ ba ở nữ [ 36] Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa [ 6]

Ung thư đại trực tràng là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác [ 8], [ 11], [ 12], [ 22] Bệnh nhân thường đến viện muộn và trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng liên quan [ 3], [ 12], [ 17], [ 33] Tắc ruột là một biến chứng gặp nhiều nhất Theo các tác giả nước ngoài, tắc ruột do ung thư đại trực tràng chiếm 9% trong tắc ruột chung

và chiếm khoảng 9 - 29% trong số ung thư đại trực tràng [ 47], [ 58], [ 88]

Ở Việt Nam, tỷ lệ tắc ruột do ung thư đại trực tràng cao hơn, có tài liệu nêu đến 40% [ 3], [ 12], [ 18], [ 20], [ 27], [ 34], [ 35]

Trong thực tế lâm sàng, tại bệnh viện K, chúng tôi gặp nhiều trường hợp đến bệnh viện vì tắc ruột do ung thư đại trực tràng Việc chẩn đoán còn khó khăn, có những đặc điểm riêng và phải phân biệt tắc ruột hoàn toàn và không hoàn toàn Một số trường hợp chẩn đoán chưa kịp thời, bệnh cảnh nặng

nề Điều này có thể làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ tử vong

Do đó, cần phải có một nghiên cứu mô tả đầy đủ và sâu về đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột để giúp cho chẩn đoán chính xác, kịp thời hơn và góp phần nào cải thiện kết quả điều trị

Bên cạnh đó, điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại trực tràng luôn đặt ra hai vấn đề phải giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư mà chúng không dễ dàng thực hiện trong hoàn cảnh cấp cứu Cách xử trí và điều trị phẫu thuật thì rất phức tạp: có thể cấp cứu tức thời hay trì hoãn hay có chuẩn bị theo kế hoạch, có thể triệt căn hay tạm thời, một thì hay nhiều thì và gặp nhiều khó khăn vì những biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn phẫu thuật có chuẩn bị [ 7], [ 18], [ 20], [ 42], [ 47], [ 60], [ 85] Theo một nghiên cứu trước trong nước, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật cấp cứu tắc ruột do ung thư đại trực tràng là 4,8% và tỷ lệ biến chứng là 40,8% [ 35] Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể được điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ Các câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Kết quả điều trị bao gồm kết quả sau phẫu thuật

và thời gian sống thêm sau điều trị như thế nào? Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị? Tiên lượng như thế nào?

Một số tác giả trong nước đã nghiên cứu vài khía cạnh về ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột nhưng chưa đầy đủ [ 12], [ 24], [ 27], [ 29], [ 32], [ 34], [ 35] Và tại bệnh viện K còn ít nghiên cứu về lĩnh vực này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Dịch tể học

1.1.1 Trên thế giới

UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ ba ở nữ trong số mười ung thư phổ biến nhất được chẩn đoán Trên toàn cầu, có hơn 1.100.000 ca mới mắc

và 600.000 ca tử vong do UTĐTT được báo cáo trong năm 2007 Hai phần ba

số này được ghi nhận ở các nước phát triển Tỷ lệ sống thêm 5 năm từ ít hơn 15% tại vùng phía Nam hoang mạc Sahara của Châu Phi, 55% tại Cộng hòa Pháp đến 65% tại Liên bang Mỹ [ 36], [ 87]

Tỷ lệ hiện mắc UTĐTT thay đổi theo hơn 20 vùng lãnh thổ và theo thời gian Tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Tây Âu, New Zealand và Úc Tỷ lệ hiện mắc thấp ở Châu Phi, Trung Mỹ và phần lớn Châu Á Tuy nhiên có xu hướng gia tăng ở các nước này, nhất là ở Nhật từ sau thế chiến thứ II [ 6], [ 8], [ 11], [ 36], [ 52]

Những nghiên cứu quần thể di cư cho thấy rằng tỷ lệ UTĐTT phát triển nhanh ở thế hệ đầu tiên khi di chuyển từ vùng nguy cơ thấp đến cao [ 36]

UTĐTT gia tăng đột biến trong khoảng 45 – 50 tuổi ở cả hai giới Ở hầu hết các nước, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ; tỷ lệ UTĐTT trên 100.000 dân năm 1990 là 19,4 ở nam và 15,3 ở nữ Ở Mỹ từ năm 1992 đến 1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 50,5 ở nam và 37,0 ở nữ, một nước kết hợp đa chủng tộc [ 51]

1.1.2 Tại Việt Nam

Vì nhiều lý do, ở Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng

Trong nghiên cứu “Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 - 2004” thực hiện tại một số tỉnh thành lớn trong cả nước được công bố tại Hội

thảo ung thu quốc gia tại Huế năm 2006 cho thấy UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT tại Hà Nội là: 13,9/100.000 dân ở nam cao hơn

so với 10,1/100.000 dân ở nữ [ 6]

Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy: UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ năm ở nữ trong 10 ung thư thường gặp với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ, 16,2/100.000 dân so với 9,0/100.000 dân Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở cả hai giới kể từ năm 1997 đến 2003 [ 15]

1.2 Đặc điểm giải phẫu

Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm, trong đó trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm

Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng [ 45]

Hình 1.2 Hệ mạch máu đại trực tràng [ 74]

1.2.1 Đại tràng

Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên hay đại tràng phải,đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông hay đại tràng xích ma Đại tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu Chỗ nối giữa hồi tràng và manh tràng là van Bauhin

1.2.1.1 Liên quan định khu của đại tràng

- Đại tràng phải: ở phía sau liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng

phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các mạch chậu Phía trên liên quan với cực dưới thận phải Phía trước tiếp giáp

với thành bụng Phía trong liên quan tới các quai ruột non và đoạn 2 tá tràng

- Đại tràng góc gan: liên quan tới mặt dưới của gan và túi mật

- Đại tràng ngang: mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính

và che phủ Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, cùng với đoạn 3 và 4 của tá tràng, với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái Ở dưới, liên quan các quai ruột non Phía trên liên quan bờ cong lớn của dạ dày, lách và thân tụy

- Đại tràng góc lách: nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trái và

thành bụng trái

- Đại tràng trái: phía trong và sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch

thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái

- Đại tràng xích ma: liên quan tới các quai ruột non ở phía trên, đối với

nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở phía dưới [ 26]

1 2.1.2 Mạch máu

- Động mạch

Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch là: động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới

- Động mạch mạc treo tràng trên: có ba nhánh nuôi đại tràng phải bao

gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi - đại tràng

- Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh đại tràng trái, đại tràng

sigma và phân ra hai nhánh cùng là các động mạnh trực tràng trên: một nhánh

đi đến mặt phải, một nhánh đi tới mặt trái trực tràng

Hai nhánh của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland Tất

cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng, khi tới gần bờ ruột đều chia ra các nhánh lên và nhánh xuống nối với nhau tạo thành cung dọc bờ đại tràng gọi là cung viền Từ cung viền lại có vô số các mao mạch nhỏ chia nhánh ôm lấy hai mặt: mặt trước và mặt sau của đại tràng

- Tĩnh mạch

Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được đổ vào hai tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Rồi cuối cùng đều được đổ vào tĩnh mạch cửa Điều này phần nào giải thích được tại sao UTĐTT khi di căn theo đường tĩnh mạch, thì cơ quan đầu tiên bị

di căn thường là gan

1.2.1.3 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng

Các đường bạch huyết của đại tràng được phân chia thành hai hệ thống: một ở thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng Các lưới mao mạch trên thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch được gọi là hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm [ 26]

1.2.2 Trực tràng

Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm là đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích

ma đến lỗ ngoài của ống hậu môn Trực tràng được chia thành hai phần: phần phình to ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới bé và hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn dài khoảng 2 - 3 cm [ 26]

1.2.2.1 Liên quan định khu:

Phần bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, trên thiết đồ đứng ngang thấy trực tràng hình thẳng Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai phần: phần trên lõm ra phía trước tựa vào đường cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn Bề ngoài trực tràng như bị khía dọc bởi các cơ dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có những nếp lằn ngang, hẹp ở dưới và phình to ở trên [ 26]

+ Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu trong hay

một nhánh của nó, cung cấp máu cho phần dưới của trực tràng

+ Động mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong cung

cấp máu cho hậu môn và các cơ tròn Khi chạy ngang khối mỡ của hố ngồi trực tràng nó cũng cung cấp máu cho khối mỡ đó

Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong

phú, nên ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích vùng này [ 26]

- Tĩnh mạch trực tràng:

Các tĩnh mạch trực tràng được bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng Đám rối này rất phát triển ở phần dưới trực tràng ngay trên van hậu môn Toàn bộ máu của tĩnh mạch trực tràng được đổ về hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch trực tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa

và dưới

1.2.2.3 Bạch huyết của trực tràng

Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về các chặng hạch dọc thân mạch trực tràng trên Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu Đoạn trực tràng thấp và

ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ vào nhánh bẹn nông [ 26]

1.3 Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐTT

Trong tắc đại tràng, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra rất chậm [ 14], [ 16] Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở, các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành bụng Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương Tuy nhiên, hiện tượng tăng sóng nhu động ít gặp trong tắc đại tràng

Ruột trên chỗ tắc chướng giãn dần lên do chứa hơi và dịch, có trường hợp đại tràng giãn lớn, đường kính trên 10 cm Trên 70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi Đặc biệt trong tắc đại tràng chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện tượng lên men của số lượng lớn vi khuẩn Dịch là do bài tiết của đường tiêu hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/24 giờ Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột

bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột

Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào

sự tăng áp lực trong lòng ruột Nhưng trong tắc đại tràng nôn ít và xuất hiện muộn, ít gây tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan

Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa nhiều

Na+ K+, Cl- máu thường giảm khi nôn nhiều do dịch nôn chứa nhiều K+, Cl-

K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+ Ure, creatinin máu có thể cao do có hiện tượng suy thận cơ năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt

Rối loạn thăng bằng kiềm - toan: gặp trong trường hợp nôn nhiều, thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCL và

di chuyển gốc CHO3 từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K+ máu cao Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng tới các chế bù

Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi

Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non, các rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan sẽ rõ rệt hơn [ 58], [ 69] Nếu van này tự chủ, đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất lớn và

có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace) Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng [ 14], [ 16], [ 69]

Đối với một số trường hợp đến viện quá muộn, chẩn đoán và xử trí chưa kịp thời có thể có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc phân, có thể có sốc [ 20], [ 58]

Trong tắc ruột không hoàn toàn, các rối loạn tại chỗ và toàn thân thường nhẹ hoặc chỉ thoáng qua [ 20], [ 58]

1.4 Đặc điểm bệnh học UTĐTT biến chứng tắc ruột

UTĐTT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu thường nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác [ 8], [ 11], [ 12], [ 14], [ 16], [ 22], [ 70], [ 72] Bệnh nhân thường đến viện trong hoàn cảnh đã có biến chứng

và tắc ruột là thường gặp nhất [ 3], [ 17], [ 18], [ 47], [ 58], [ 85]

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Toàn thân

- Thiếu máu thường là mãn tính

- Mất nước thường nhẹ, diễn biến chậm

- Mạch, huyết áp thường không thay đổi

- Có thể sốt nhẹ do thiếu nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc

- Suy kiệt có thể gặp trong bệnh cảnh ung thư đã diễn biến lâu dài

- Trường hợp tắc ruột muộn có biến chứng viêm phúc mạc có thể xảy ra tình trạng sốc nhiễm khuẩn - nhiểm độc

1.4.1.2 Cơ năng

- Đau bụng: thường từng cơn, khởi phát từ từ, ngoài cơn thấy không đau hoặc đau nhẹ Cơn đau kéo dài trong nhiều giờ, có khi cả ngày và kết thúc bằng trung tiện, hết đau, hết chướng bụng, sinh hoạt, ăn uống có thể về bình thường Cơn đau tăng dần, có thể đau nhiều, dữ dội, đau liên tục trong trường hợp tắc ruột biến chứng viêm phúc mạc

- Nôn: thường nôn trễ, nôn ít, có khi không nôn

- Bí trung đại tiện, đôi khi bệnh nhân vẫn còn trung tiện

1.4.1.3 Thực thể

- Bụng chướng: có thể chướng nhiều hay ít, chướng đều hay dọc theo khung đại tràng hay lệch

- Quai ruột nổi

- Dấu hiệu rắn bò tự nhiên hay khi kích thích

- Sờ nắn: có thể sờ thấy khối u ổ bụng, kích thước, độ di động của khối

u và đánh giá tình trạng phản ứng thành bụng nếu có viêm phúc mạc

- Gõ có thể phát hiện được một vùng, một quai ruột căng, phân biệt được với một khối u, một ổ dịch lưu, phân biệt được với một cổ chướng

- Nghe ổ bụng: tiếng tăng nhu động trên chỗ tắc và vị trí tắc nhưng không nghe nếu đến muộn

- Thăm trực tràng và âm đạo:

1.4.1.4 Các triệu chứng biểu hiện trước khi có tắc ruột: gợi ý vị trí tắc

- Do ung thư đại tràng:

+ Đau bụng: 3/4 tổng lượng ung thư đại tràng có đau bụng, đau khu trú theo vị trí khối u hoặc dọc theo khung đại tràng

+ Hội chứng Koenig: đau bụng cơn, khởi phát từ từ hay đột ngột thành cơn đau đại tràng thực sự, sau đó giảm dần hoặc mất sau khi trung tiện hay đi ngoài

+ Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy xen lẫn các đợt táo bón + Phân nhầy mũi, có máu:

Ung thư đại tràng phải: đi ngoài phân máu kín đáo Ung thư đại tràng trái: đi ngoài phân lẫn máu đỏ

U càng thấp tỷ lệ đi ngoài máu và số lượng máu càng nhiều, dễ nhầm kiết lỵ

- Do ung thư trực tràng:

+ Đau hạ vị

+ Chảy máu trực tràng: chảy máu nhiều mỗi khi đi ngoài, máu ra trước phân, cùng với phân hoặc sau phân, có khi chảy tự nhiên lầm với trĩ

+ Hội chứng trực tràng: lúc đầu cảm giác đau tức vùng hậu môn,

về sau đau rõ rệt ở tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau đi ngoài

+ Thay đổi khuôn phân: phân nhỏ dẹt như lá lúa hoặc hình lòng máng

+ Rối loạn tiêu hóa Phân nhầy mũi

+ Có thể có hội chứng Koenig

1.4.1.5 Phân biệt tắc ruột không hoàn toàn và tắc ruột hoàn toàn

¾ Tắc ruột không hoàn toàn: bệnh nhân không nôn, khám thấy bụng

chướng, nếu thành bụng mỏng sẽ thấy được cả quai ruột nổi lên, rồi lại xẹp đi, có khi thấy cả khung đại tràng phải, đại tràng ngang, nổi rõ lên nếu tắc ở thấp Nếu khám kỹ thì thường sờ thấy u dễ dàng Thỉnh thoảng vẫn còn trung tiện được, ít đau và toàn trạng gần như bình thường [ 20]

¾ Tắc ruột hoàn toàn: bệnh nhân có nôn hoặc không nôn, bụng chướng

căng, rất to, gõ trong, nắn mềm, nhìn thấy hình quai ruột, bí trung đại tiện hoàn toàn, đau nhiều Toàn trạng thay đổi, có thể có tình trạng sốc nhiễm khuẩn - nhiễm độc [ 20]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 X quang

- Chụp bụng không chuẩn bị: dấu hiệu đặc biệt là mức nước hơi Tắc

ruột thấp số lượng hình nước hơi nhiều, mức nước hơi ở đại tràng đáy hẹp vòm cao, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ra rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột, thành ruột dày, quai ruột giãn, có thể giãn một phần hay toàn bộ khung đại tràng Trường hợp muộn hoặc tắc do u góc hồi manh tràng

có thể có mức nước hơi của ruột non đáy rộng vòm thấp Có thể có liềm hơi dưới cơ hoành trong tắc ruột biến chứng thủng đại tràng [ 14], [ 16] Nếu phân tích tỉ mỉ đặc điểm, vị trí hình mức nước hơi có thể giúp gợi ý vị trí tắc [ 20]

- Chụp đại tràng cản quang: có thể thấy hình ảnh điển hình của ung

thư đại trực tràng như chít hẹp, cắt cụt hoặc đơn thuần là thuốc dừng lại ở một

vị trí nào đó trên khung đại tràng Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi

có thủng ruột Trong trường hợp manh màng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hoà tan trong nước được pha loãng như Gastrografine [ 14], [ 16]

- Chụp cắt lớp vi tính: có giá trị cao nhưng trước đây ít được đặt ra

trong trường hợp cấp cứu do khó triển khai trên thực tế Tuy nhiên trong thời gian gần đây, với sự tiến bộ của nghành chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính trong cấp cứu tắc ruột đã được thực hiện nhiều hơn và đang chứng tỏ được ưu điểm của nó trong những trường hợp khó, đặc biệt trong khảo sát tổn thương gây tắc giúp phẫu thuật viên chủ động và có một kế hoạch hợp lý trước khi phẫu thuật [ 14], [ 16]

1.4.2.2 Siêu âm

Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột như: Khẩu kính lòng ruột non giãn > 3 cm, ruột già > 5 cm, tăng nhu động ruột trên vị trí tắc, xảy ra từng hồi, chuyển động tới lui, chuyển động cuộn xoáy của dịch lẫn chất chứa bên trong ruột

Bên cạnh đó, siêu âm còn giúp khảo sát các tổn thương di căn, đặc biệt

là di căn gan và tình trạng dịch ổ bụng Một số ít trường hợp có thể phát hiện được tổn thương đại trực tràng [ 14], [ 16]

Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện các bệnh lý kèm theo, các thương tổn của các tạng khác trong ổ bụng

1.4.2.3 Nội soi:

Đây là phương pháp chẩn đoán tốt vì qua nội soi nhìn được hình thể, tính chất xâm lấn chu vi và sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, gồm có:

- Nội soi ống cứng khảo sát đại tràng xích ma và trực tràng

- Nội soi ống mềm khảo sát toàn bộ đại trực tràng

Tuy nhiên, chỉ được chỉ định khi không có tình trạng tắc ruột (trước khi tắc hay sau khi tắc ruột qua khỏi)

1.4.2.4 Kháng nguyên CEA:

Độ đặc hiệu thấp, có giá trị gợi ý và giúp theo dõi sau này

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

Đứng trước hội chứng tắc ruột cần thăm khám tỷ mỷ, kỹ càng và có hệ thống để phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng do phản xạ và trước hết là loại trừ các bệnh nội khoa, không phải mổ [ 14], [ 16]

Tắc ruột do liệt ruột: Bụng không đau nhưng chướng nhiều, không có

dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng Tình trạng toàn thân ít thay đổi Ruột giãn hơi toàn bộ cả ruột non và đại tràng, không có mức nước - hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị Điều trị nội khoa, không mổ

1.4.3.1 Các bệnh nội khoa

Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản xạ

liệt ruột Đặc điểm của cơn đau quặn thận là đau ở vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán xác định

Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng: Chẩn đoán xác định dựa vào

điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu

Cơn đau quặn gan: Đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, ít

khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo

Các bệnh nội khoa ít gặp khác: Như cường tuyến cận giáp, rối loạn

chuyển hoá porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ K+ máu Cần gắn kết các triệu chứng đặc trưng của bệnh với thể trạng của bệnh nhân, làm các thăm khám cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán xác định

1.4.3.2 Các bệnh ngoại khoa

Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: Như viêm ruột thừa, viêm

phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có thể có biểu hiện tắc ruột do phản xạ gây liệt ruột, nhưng thường dễ dàng chẩn đoán (dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc trưng của từng bệnh)

Viêm tuỵ cấp: Biểu hiện lâm sàng của viêm tuỵ cấp là đau dữ dội, liên

tục vùng trên rốn, nôn, bụng chướng nhiều và phản ứng thành bụng trên rốn Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiêm amylaza máu và nước tiểu, lipaza máu và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ

Nhồi máu mạc treo ruột: thường xuất hiện trên những bệnh nhân có

các bệnh lý tim mạch Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng Siêu âm doppler mạch máu, chụp cắt lớp ổ bụng giúp chẩn đoán xác định

Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc: Ngoài dấu hiệu tắc ruột cơ

năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm tụt huyết áp nghe bụng có tiếng thổi tâm thu, chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch và chụp cắt lớp vi tính

1.4.4 Phân loại giai đoạn

1.4.4.1 Giai đoạn theo Dukes (1932), cải tiến bởi Dukes và Bussay (1958)

Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm, tới lớp cơ thành đại

trực tràng, chưa xâm lấn thanh mạc, chưa di căn hạch

Dukes B: U xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch

Dukes C: U đã di căn hạch, chưa di căn các tạng

Dukes D: U đã di căn vào các phủ tạng

1.4.4.2 Giai đoạn theo Asler và Coller (1954)

Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc

Giai đoạn B1: U xâm lấn đến lớp cơ, chưa qua hết lớp cơ, chưa di căn

hạch

Giai đoạn B2: U xâm lấn qua hết lớp cơ đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ

quanh đại trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, chưa di căn hạch

Giai đoạn B3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, chưa di căn

hạch

Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

Giai đoạn C2: U xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại trực

tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, có di căn hạch

Giai đoạn C3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, có di căn

hạch

Giai đoạn D: U đã di căn xa vào các phủ tạng

1.4.4.3 Phân loại TNM của AJCC 2002 và liên quan các phân loại khác

T: U nguyên phát

Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát

T0: Không có biểu hiện của u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc

T3: Ung thư xâm lấn đến thanh mạc hoặc đến tổ chức mỡ quanh đại trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ

T4: Ung thư xâm lấn vào cơ quan tổ chức lân cận

N: Hạch lympho vùng

Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

N1: Di căn từ 1 đến 3 hạch vùng

N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên

M: Di căn xa

Mx: Không đánh giá được di căn xa

M0: Không có di căn xa

M0M0

A

A

A B1

loại tổn thương riêng ung thư đại tràng từ 1983 - 1993 cho thấy: đại tràng xích

ma 29,67%; đại tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái 16,48%; và 2,2% không rõ vị trí [ 8]

Hình thể ngoài [ 13] [ 28]

- Thể sùi: Đây là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại trực

tràng Mặt u không đều có thể chia thành nhiều múi, thuỳ Màu sắc loang lổ, trắng, đỏ tím Độ bền vững kém, mủn dễ chảy máu Khi u phát triển to gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột, u có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống làm thành ổ loét Thể này ít di căn hơn các thể khác [ 48], [ 78]

- Thể loét: Khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào

thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn

Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lửa'' Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào các lớp thành ruột theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao [ 48]

- Thể thâm nhiễm hay thể chai: Dạng này tổn thương lan toả không

ranh giới Mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm cho ruột cứng tròn như đoạn ống [ 79]

- Thể chít hẹp: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u

nhỏ, mặt u thường giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm

- U thể dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng phổng lên,niêm mạc

phía trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng

1.5.2 Vi thể

Hầu hết các ung thư ở đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ

lệ 90% - 95% [ 11], [ 13], [ 67], [ 74] Ngoài ra còn một số loại mô học khác

Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức y tê thế giới (WHO):

- Các khối u biểu mô (Epitheltal tumos):

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma)

Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)

Ung thư thể mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)

Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)

Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)

- Các u carcinoid (Carcinoid tumors):

Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)

Các khối u hỗn hợp (Composite)

- Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors):

Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)

U lympho ác (Lymphoid neoplasms)

- Các u không xếp loại (Unclassifed)

Độ mô học của ung thư biểu mô:

- Năm 1952, Broders phân chia ung thư đại trực tràng thành 4 độ:

Độ I: có tỷ lệ biệt hoá tế bào từ 75% trở lên (Biệt hóa tốt)

Độ II: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 75% - 50% (Biệt hóa vừa)

Độ III: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 50% - 25% (Biệt hóa kém)

Độ IV: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 25% - 0% (Không biệt hóa)

Ung thư tuyến nhầy xếp vào độ IV (Không biệt hóa) [ 74]

1.5.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐTT

Xâm tấn tại chỗ: lúc đầu ung thư khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn

lớp hạ niêm mạc, lớp thanh mạc, lan rộng tại chỗ, xâm lấn các cơ quan lân

cận và reo rắc các tế bào ung thư vào phúc mạc [ 38]

Xâm lấn theo bạch mạch: Năm 1879, Choott A đề cập sự xâm lấn của

ung thư theo đường bạch huyết Năm 1950, Dukes cho rằng chỉ khi nào các lớp thành ruột bị phá huỷ thì tế bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di căn hạch và số lượng hạch bị di căn tăng khi độ mô học của u tăng [ 65]

Di căn theo đường máu: các tác giả đã chứng minh ung thư theo đường

máu reo rắc khắp cơ thể [ 5], [ 62]

1.6 Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột

1.6.1 Phẫu thuật

UTĐTT có biến chứng tắc ruột thường là ung thư giai đoạn muộn nên cấp cứu thường rất nặng và tiên lượng dè dặt Trong cấp cứu, phải khám xét

kỹ để đánh giá thể trạng chung của bệnh nhân và những di căn trong và ngoài

ổ bụng (phổi, gan, xương, lách, hạch,…) và phải phân loại các trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu ngay hoặc cấp cứu trì hoãn hoặc có thể phẫu thuật theo kế hoạch Phẫu thuật tắc ruột do UTĐTT luôn cần đặt ra hai vấn đề phải giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư [ 14], [ 20], [ 56], [ 73], [ 88]

Phẫu thuật điều trị tắc ruột nhằm mục đích lập lại lưu thông và loại bỏ nguyên nhân gây tắc ruột trong một hay nhiều thì phẫu thuật Trường hợp không thể loại bỏ được nguyên nhân gây tắc thì chỉ tiến hành nối tắt hoặc mở thông trước vị trí tắc nhằm giải quyết lưu thông [ 14], [ 16], [ 20]

Phẫu thuật điều trị ung thư bao gồm phẫu thuật triệt căn (curative surgery) và phẫu thuật tạm thời (còn gọi là phẫu thuật triệu chứng - surgery for palliation) [ 8], [ 30], [ 73]:

Phẫu thuật triệt căn: là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để khối ung

thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có

Phẫu thuật tạm thời: là phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng,

biến chứng hoặc hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được các khối ung thư đó

Phẫu thuật điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột cũng phải tuân thủ nguyên tắc không chạm u và nạo vét hạch Trong cấp cứu, nhất là khi tiến hành cắt bỏ ung thư trong một thì hay thì đầu, việc đảm bảo các nguyên tắc này là khó khăn và đòi hỏi phẫu thuật viên giỏi và nhiều kinh nghiệm [ 8], [ 12], [ 35], [ 58], [ 68], [ 73]

1.6.1.1 Phẫu thuật có chuẩn bị theo kế hoạch

Bệnh nhân UTĐTT đến viện vì tắc ruột, thì ta không nên hiểu một cách máy móc rằng tắc là do u làm chít hẹp lòng đại tràng mà tắc ruột ở đây còn có thể do: phân, nhất là phân rắn, có nhiều chất xơ; do viêm nhiễm, niêm mạc phù nề làm cho đại tràng hẹp lại; do chướng bụng, ruột non, ruột già giãn to, làm mất nhu động ruột Do đó, có thể điều trị nội khoa (hút dạ dày, truyền huyết thanh, máu, tiêm kháng sinh, uống dầu, bơm dầu đường hậu môn…) và tắc ruột có thể qua khỏi, và chuẩn bị cho bệnh nhân mổ theo kế hoạch được tốt

Sau khi kiểm tra các tạng, đánh giá tổn thương, mức độ di căn, dựa vào khả năng phẫu thuật, gây mê hồi sức mà quyết định phương pháp [ 20], [ 21], [ 40], [ 71], [ 68]

- Tất cả các u ở hồi manh tràng, đại tràng lên, góc gan: nếu cắt bỏ được thì nên cắt nửa đại tràng phải

Cắt bỏ 20 - 30cm cuối mạc treo hồi tràng, bóc tách đại tràng lên vùng góc gan, cắt mạc nối dạ dày - đại tràng, và phải cặp các mạch máu và chuỗi hạch trước, để khi cắt bỏ tế bào ung thư không theo mạch máu chạy xa được

Cắt nửa đại tràng phải thường nối ngay Nối tận tận, tận bên hay bên bên, một lớp hay hai lớp là tùy theo thói quen, nhưng phải đảm bảo hai đầu có mạch máu mạc treo nuôi dưỡng tốt, khâu kín, khâu xong nên lấy mạc nối khâu che ở dưới để ngăn cách miệng nối với ổ bụng dưới

Miệng nối hồi - đại tràng ngang dễ thực hiện, vì cả hai đầu đều di động, đều được nuôi dưỡng tốt, do đó, có khi chỉ có u ở manh tràng hay ở đại tràng lên người ta cũng cắt cả nửa đại tràng phải, vì đại tràng lên sau phúc mạc ở sâu, không có mạc treo, nên khó nối và dễ bục

Tai biến hay gặp trong cắt nửa đại tràng phải là thủng tá tràng đoạn sau phúc mạc, cắt phải niệu quản phải, thủng túi mật

- Ung thư ở đại tràng ngang: nếu gần góc gan thì cắt nửa đại tràng phải

mở rộng, nếu gần góc lách thì cắt nửa đại tràng trái mở rộng; nhưng nếu ở giữa thì chỉ cắt đoạn đại tràng ngang và vùng mạch máu, hạch tương ứng, rồi nối tận tận ngay Cần cắt bỏ 2 đầu đại tràng xa u ít nhất là 6cm Cắt bỏ đoạn đại tràng ngang thường không khó, ở đâynhiều khi có động mạch giữa của đại tràng và phải cắt bỏ cung động mạch Riolan

- Ung thư ở góc lách trở xuống đến chỗ nối đại tràng xích ma với trực tràng: nên cắt bỏ nửa đại tràng trái Động mạch đại tràng trái được phân chia ngay từ động mạch mạc treo tràng dưới có các chuỗi hạch nên thắt ngay sát thân và lấy các chuỗi hạch chạy theo động mạch chủ bụng

Từ trước đến nay, khi nối đại tràng trái người ta rất sợ bục chỉ, vì ở đây đại tràng hẹp, phân rắn, nhiều vi khuẩn nhưng nếu có chuẩn bị thì có thể nối tận tận ngay và nếu nghi ngờ bục thì nên đặt thêm ống thông ở hậu môn hay nong hậu môn sớm sau mổ

Nhiều khi với u ở đại tràng xích ma, chỉ cắt bỏ đại tràng xích ma và u ở đại tràng xuống chỉ cắt bỏ 1/2 đại tràng ngang và đại tràng xuống mà không nên cắt đại tràng xích ma

- Trường hợp tổn thương đại trực tràng đa ổ hay thể thâm nhiễm toàn bộ đại tràng: tiến hành cắt đại tràng gần toàn bộ hay toàn bộ, có thể nối hồi tràng

- đại tràng xích ma hay trực tràng, hoặc làm hậu môn nhân tạo hồi tràng vĩnh viễn nếu có chống chỉ định lập lại lưu thông hay tạm thời như phẫu thuật Hartmann

Có thể tiến hành cắt toàn bộ đại trực tràng hậu môn có hay không bảo tồn cơ thắt hậu môn và ống hậu môn xa [ 45]

- Những trường hợp u ở chỗ nối xích ma - trực tràng, trực tràng cao và trực tràng giữa: tiến hành cắt đoạn xích ma - trực tràng đường bụng trước nối cao hoặc nối thấp Việc cắt u và nối lại đại - trực tràng có khi khó khăn, vì ở sâu, những trường hợp này có thể làm phẫu thuật Hartman sau đó phẫu thuật lập lại lưu thông hoặc đưa đầu trên ra làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, hoặc nếu có nối thì nên làm hậu môn nhân tạo bảo vệ ở trên, hoặc nong hậu môn sớm sau mổ

- Trường hợp u trực tràng thấp: tiến hành cắt cụt trực tràng đường bụng

và tầng sinh môn có hay không bảo tồn cơ thắt hậu môn

- Ngoài cắt bỏ đoạn đại tràng có u, có thể cắt bỏ các bộ phận có di căn, nếu có đủ điều kiện

- Với những trường hợp ung thư đại tràng có thể cắt dược, mặc dù không triệt căn, thì cũng nên cắt bỏ đại tràng và ung thư, để loại trừ và đề phòng tắc ruột, chảy máu, thủng hay vỡ

- Ngoài các trường hợp cắt bỏ được, có nhiều ung thư không thể cắt bỏ được vì di căn rộng, vì dính vào các động mạch lớn, vào phía sau, hoặc nếu cắt bỏ thì sẽ có nhiều nguy hiểm ngay trong khi mổ và sau mổ Những trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hoặc nối tắc hồi - đại tràng hoặc đại - đại tràng vĩnh viễn

1.6.1.2 Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn

Chỉ định: trừ một số ít trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu ngay, nhìn

chung, mọi trường hợp tắc đại trực tràng do ung thư đều có thể phẫu thuật trì hoãn được [ 20], [ 29], [ 68] Tắc đại tràng do khối u không phải xảy ra đột ngột, có khi đã tắc rồi lại khỏi, rồi lại tắc, có khi xảy ra sau một rối loạn tiêu hóa do ăn uống; có khi do bội nhiễm; có khi đã kéo dài 5 đến 10 ngày nhưng bệnh nhân lại không nôn, vẫn ăn uống nhẹ được, thỉnh thoảng vẫn có trung tiện, toàn trạng bệnh nhân có khi không suy sụp nặng, bụng có khi không chướng nhiều

- Hồi sức trước phẫu thuật:

• Hút dạ dày, tá tràng qua ống dẫn lưu dạ dày (bệnh nhân phải nhịn

ăn, nhịn uống trong khi hút)

• Truyền dịch, truyền máu, điện giải theo yêu cầu

• Tiêm kháng sinh để chống bội nhiễm và để chuẩn bị nếu phải phẫu thuật sớm

• Nếu u đại tràng ở thấp, có thể dùng ống soi, đặt một ống thông lên trên chỗ tắc cho hơi ra, rồi bơm vào khoảng 50 - 100ml dầu parafin

• Những bệnh nhân sau khi hút dạ dày, mà bụng xẹp bớt thì có thể cho bệnh nhân uống dầu parafin 20 - 60ml/ngày hoặc thuốc nhuận tràng làm lỏng phân như Forlax 10 mg x 02 gói / ngày

- Thời gian trì hoãn:

Điều trị như trên và theo dõi bệnh nhân trong vòng 24 giờ, nếu bệnh nhân dễ chịu, bụng bớt chướng, có trung tiện, đi ngoài một hay nhiều lần, bụng xẹp trở lại thì cấp cứu tắc ruột đã qua khỏi, chỉ cần chuẩn bị tốt cho bệnh nhân (ăn nhẹ, không có chất xơ bã, uống thuốc nhuận tràng, thụt tháo…)

và phẫu thuật trong vòng tuần đầu theo kế hoạch

Ngược lại, nếu trong vòng 24 giờ mà vẫn không có trung tiện, không đi ngoài, nếu tình trạng xấu đi, dấu hiệu chướng bụng không đỡ mà lại tăng lên thì nên phẫu thuật cấp cứu Nhưng nếu bụng bớt chướng, không có gì đe dọa

có thể kéo thêm một hay hai ngày nữa và tiếp tục điều trị như trên, để chuẩn

bị tốt cho bệnh nhân rồi phẫu thuật cũng không muộn

Trên thực tế, việc điều trị như trên khá vất vả và trách nhiệm nặng nề hơn so với việc phẫu thuật cấp cứu ngay, nhưng đối với bệnh nhân có chuẩn

bị thì kết quả bao giờ cũng tốt hơn và có rất nhiều bệnh nhân hết tắc không phải phẫu thuật cấp cứu mà chuyển sang phẫu thuật theo kế hoạch [ 20]

Ở đây tuy có chuẩn bị cho bệnh nhân về thể trạng cũng như đại tràng, song bệnh nhân đến vì cấp cứu, việc chuẩn bị cũng không được cẩn thận như

mổ có kế hoạch Cho nên các thủ thuật không được mạnh dạn như mổ theo kế hoạch được Có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời sau đó 2 – 4 tuần phẫu thuật cắt u Nhưng cũng có thể với các trường hợp có điều kiện cắt bỏ nửa đại tràng phải, nửa đại tràng trái hay đại tràng ngang, đại tràng xích ma, thì cũng nên mạnh dạn cắt bỏ, nhưng không nên nối lại ngay nhất là ở đại tràng trái [ 58], [ 71] Có thể đưa cả hai đầu ra ngoài hay khâu vùi đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann), rồi mổ lại kỳ 2 để phục hồi lưu thông tiêu hóa nếu có chỉ định [ 47].Phẫu thuật này gần đây ít được sử dụng vì những biến chứng liên quan đến mỏm cụt đầu dưới và những khó khăn trong thì phẫu thuật lập lại lưu thông

Như vậy, những bệnh nhân phẫu thuật lại thì 2 ở đây là những bệnh nhân đã cắt bỏ được đại tràng triệt căn hoặc tạm thời lần đầu rồi, nay mổ lại chỉ là để phục hồi lưu thông của đại tràng mà thôi

Trong thời gian gần đây có một số phẫu thuật viên lựa chọn cắt u đại tràng bên trái và nối ngay có hoặc không kèm rửa đại tràng trong phẫu thuật

với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ không khác biệt với nhóm cắt u đại tràng bên phải và nối ngay [ 58], [ 83]

Tuy nhiên, những trường hợp xét thấy ung thư lan tràn không còn chỉ định hoặc không có khả năng cắt u điều trị triệt căn thì việc làm hậu môn nhân tạo cũng như nối tắt có tính chất vĩnh viễn lại là chỉ định đúng đắn, nên thực hiện [ 58]

1.6.1.3 Phẫu thuật cấp cứu tức thì

o Tắc ruột hoàn toàn do khối u ở cao, đã được hút dạ dày, tiêm kháng sinh, hồi sức, uống thuốc tẩy ở các nơi khác gởi đến mà không có kết quả

Nói chung tình trạng toàn thân và ổ bụng đều đã rất nặng, không thể trì hoãn được, cần được chuẩn bị hồi sức, làm các xét nghiệm và mổ cấp cứu sớm

Việc phẫu thuật ở đây nhằm giải quyết tai biến tắc ruột của ung thư trước, và nếu có thể cắt bỏ được đại tràng thì cũng chỉ có tính chất tạm thời, nhưng tuyệt đối không được nối lại ngay một thì Tùy từng nơi, tùy theo tình hình bệnh nhân và khả năng của cơ sở phẫu thuật mà tiến hành thủ thuật [ 20], [ 58] Ta có thể:

- Cắt bỏ đại tràng và đưa hai đầu ra ngoài, trừ đại tràng phải thì có thể nối ngay

- Đưa đoạn đại tràng chứa u và chỗ thủng ra ngoài ổ bụng, để cắt ở ngoài (kiểu Mikulicz) và làm hậu môn nhân tạo

- Tiến hành phẫu thuật Hartmann

Đối với các trường hợp trên, việc mổ kỳ 2 để phục hồi lưu thông là tùy theo tình hình bệnh nhân và ung thư

- Làm hậu môn nhân tạo tạm thời gần u để mổ kỳ 2 cắt u triệt căn được Một số ít trường hợp mổ lại kỳ 2 cắt u triệt căn nhưng vì lý do kỹ thuật hay bệnh lý nên nối ngay có nguy cơ cao dò bục miệng nối, phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối hoặc phẩu thuật kiểu Hartmann Sau đó, bệnh nhân được mổ lại kỳ 3 để lập lại lưu thông tiêu hóa [ 58], [ 71]

- Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên chỗ tắc vì ung thư lan tràn không còn chỉ định hoặc không có khả năng cắt u điều trị triệt căn

Như vậy là không nên nối tắt, mà cũng không nên nối ngay vì đại tràng bẩn, ổ bụng không sạch, bệnh nhân lại yếu, nếu nối tắt hay nối ngay thì nguy

cơ dò, bục cao, có thể dẫn đến tử vong

1.6.2 Hồi sức sau phẫu thuật

Vấn đề hồi sức sau phẫu thuật tắc ruột do UTĐTT cần phải được quan tâm đúng mức và thật sát sao vì đây là một phẫu thuật khó khăn và phức tạp [ 14], [ 68] Sau phẫu thuật cần quan tâm các vấn đề sau:

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, chức năng gan thận, điều chỉnh kịp thời

- Bồi phụ nước – điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Giảm đau, kháng viêm, giảm phù nề

- Điều trị nhiễm khuẩn, nhiễm độc nếu có

- Theo dõi phục hồi lưu thông tiêu hóa

- Theo dõi và hướng dẫn chăm sóc đối với hậu môn nhân tạo nếu có 1.6.3 Biến chứng sau phẫu thuật