Cap nhat dai thao duong 2014

CẬP NHẬT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2014 ĐIỀU TRỊ ĐTĐ NGƯỜI CAO TUỔIBS Lại thị Phương Quỳnh ĐHYD TPHCM... Khuyến cáo điều trị ĐTĐ type 2 của IDF 2012 CHỌN THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT... buồn nônHạ ĐH Phả

CẬP NHẬT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2014 ĐIỀU TRỊ ĐTĐ NGƯỜI CAO TUỔI

BS Lại thị Phương Quỳnh

ĐHYD TPHCM

Điều trị ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chọn mục tiêu đường huyết

Thời gian

sống còn hy

vọng

Bệnh nội khoa

kèm theo

Bệnh lý tim mạch Yếu tố tài chánh, sựhỗ trợ gia

đình và người xung quanh

Khuyến cáo điều trị ĐTĐ type 2 của IDF 2012 CHỌN THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Điều trị ĐTĐ type 2: ADA/EASD 2012 / ADA 2014

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 [Epub ahead of print]

buồn nôn

Hạ ĐH

Phải tiêm chích Giảm ĐH đói Nguy cơ hạ ĐH cao Tăng cân

Hạ đường huyết tốt

Ít hạ ĐH Tăng cân Nguy cơ tim mạch Loãng xương

Sử dụng nhiều

Hạ ĐH tốt Tăng cân Nguy cơ hạ ĐH CAO

Thuốc mới

Ít hạ ĐH Không tăng cân

ADA 2014

Khuyến cáo điếu trị của AACE: HIỆP HỘI NỘI TIẾT LÂM SÀNG HOA KỲ 2013

ĐTĐ NGƯỜI CAO TUỔI

Tỷ lệ ĐTĐ tại Mỹ 2004- 2005 theo tuổi

RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT THEO TUỔI

Theo IDF 2013: các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết trên người cao tuổi

Insulin

trước đó

CH, ăn không đúng giờ

thức ăn hay chuẩn bị

-Nuôi ăn qua sonde dạ dàyNGƯỜI ĐTĐ CAO TUỔI RẤT DỄ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Nguyên tắc điều trị ĐTĐ người lớn tuổi

1 Tránh nguy cơ hạ đường huyết

2 Tránh nguy cơ tăng đường huyết (hôn mê tăng áp lựcthẩm thấu)

3 Chấp nhận mục tiêu kiểm soát ĐH tương đối

4 Chăm sóc các biến chứng ĐTĐ

5 Kiểm soát huyết áp, lipid máu đạt mục tiêu

6 Tránh tình trạng mất nước, suy dinh dưỡng, nhiễm

trùng

ADA-EASD Position Statement: Management of

Hyperglycemia in T2DM

CÁC LƯU Ý KHÁC

 Mục tiêu ĐH ít chặt chẽ

 HbA1c <7.5–8.0% nếu mục tiêu

chặt chẽ hơn không đạt được.

 Chú ý an toàn thuốc

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Mục tiêu điều trị ở người lớn tuổi

Nói chung giống người đái tháo đường trung niên,

áp, tương tác thuốc, các bệnh lý phối hợp

1- Thuốc hạ ĐH:

2- Phối hợp thuốc:

IDF 2013

Add an agent best suited to the individual (agents listed in alphabetical order):

A1C Lowering

glycemi a

Hypo-Weigh t

Other therapeutic considerations

hypoglycemia than glyburide

$$

$

bladder cancer (pioglitazone), cardiovascular controversy (rosiglitazone), 6-12 weeks required for maximal effect

$$

• CAUTION in the elderly

• Initial doses = HALF of usual dose

• Avoid glyburide

• Use gliclazide, gliclazide MR, glimepiride, nateglinide or repaglinide instead

GLP-1 GLP-1 bất hoạt

theo chương trình

Cải thiện kiểm soát GH Giảm cân

Thức ăn

Ruột

DPP-IV

HIỆU ỨNG INCRETIN

Ahren B Nature Rev Drug Discov 2009; 8:369-385

Nồng độ GLP-1 huyết tương giảm 30%

ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

GLP-1 được tiết

ra từ tb L tại hồi tràng

GIP được bài tiết từ

tb K, tá tràng và hỗng tràng

Chất ức chế men DDP-4

Adapted with permission in 2006 from

Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115 Copyright ©

1970 Massachusetts Medical Society

Glucose,

mg %

Insulin, μ/mL

Glucagon, μ/mL

360 330 300 270 240 110 80

Bữa ăn

120 90 60 30 0

140 130 120 110 100 90

Người BT (n=11)

ĐTĐ type 2 (n=12)

Tác động phụ thuộc glucose của GLP-1 truyền TM lên

nồng độ insulin và glucagon máu ở BN ĐTĐ type 2

Glucose

được giá trị bình thường, nồng độ glucagon tăng lên

Khi nồng độ glucose đạt được giá trị bình

thường, nồng độ insulin giam xuống

250 200 150 100 50

40 30 20 10 0

Placebo GLP-1

Insulin

2.5 0

0

0

–30

N=10 BN ĐTĐ type 2 BN được nghiên cứu trong 2 tình huống (truyền GLP-1 và placebo)

BN vẫn ăn và uống thuốc bình thường trong 1 ngày giữa thử nghiệm với GLP-1 và placebo

*p<0.05 GLP-1 vs placebo Adapted from Nauck MA et al Diabetologia 1993;36:741–744

GLP-1 làm hồi phục tb bêta in vitro

J 1

Cells treated by GLP-1 Control

J 3

J 5

Adapted from Farilla L et al Endocrinology 2003;144:5149–5158.

Islets treated by GLP-1 in vitro are capable to maintain their integrity

Thuốc liên quan nhóm GLP-1

DPP-4=dipeptidyl-peptidase-4; GLP=glucagon-like peptide-1

Drucker Curr Pharm Des 2001; Drucker Mol Endocrinol 2003

GLP-1 bài tiết bất thường ở ĐTĐ típ 2 GLP-1 tự nhiên có half-life ngắn

• Sitagliptin, vildagliptin, linagliptine

Thuốc viên

Thuốc ức chế men DPP-4 và cơ chế

kiểm soát đường huyết

Phóng thích incretin GLP-1 và GIP

 Đường huyết đói và đường huyết sau ăn

 Glucagon (GLP-1) glucose tại Sản xuất

gan

Đường tiêu hóa

DPP-4 enzyme

GLP-1 bất hoạt

 Insulin (GLP-1 and GIP)

Phụ thuộc mức đường huyết

GIP bất hoạt

 Thu nhận glucose vào

mô ngoại biên

DPP-4

inhibitor

X

Các thuốc lớp ức chế men DPP-4: GLIPTIN

LINAGLIPTINE – Thuốc ức chế DDP-4 thế hệ mới nhất, được FDA đồng ý sử dụng trên lâm sàng tháng 2 năm 2011

 Linagliptin có trọng lượng phân tử

thấp (MW: 473 Da)

 Linagliptin có cấu trúc hóa học

khớp với trung tâm hoạt tính của

Eckhardt M, et al J Med Chem 2007;50:6450-6453.

CHÌALinagliptin có độ gắn kết cao với men DPP-4

Linagliptin làm gia tăng nồng độ GLP-1 hoạt tính sau ăn

4.4

13.9

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Linagliptin thâm nhập tốt tại mô, gắn kết tốt với protein, thời gian thải trừ pha cuối dài, nhưng không tích lũy

2.5 -3.1 (chất chuyển hóa

Chú ý: Tỷ lệ gắn protein được ước tính từ nghiên cứu tăng liều gồm những liều cao

hơn trong thực hành lâm sàng mà có thể dẫn đến bão hòa protein Với liều dùng trên lâm sàng, protein gắn kết ~95%.

1 In healthy subjects; distribution at steady state following a single 5-mg i.v dose of linagliptin.

2 In essence DPP-4 3 Accumulation half life = terminal half life of other DPP-4 inhibitors, terminal half

life of linagliptin ~ 100h.

Source: Retlich S, et al J Clin Pharmacol 2010;50:873–885; Scheen AJ, et al

Diabetes Obes Metab 2010;12:648–658.

0 20

Heise T et al Diabetes Obes Metab 2009;11(8):786–94

Thời gian sau khi uống (giờ)

Nồng độ ổn định với linagliptin 5mg 1 lần/ngày

Uống linagliptin 5 mg

Nồng độ trong huyết tương đạt trạng thái ổn định sau 3 liều điều trị, với mức độ ức chế DPP-4 đỉnh trên 91%

Linagliptin – duy trì giảm HbA1c suốt 102 tuần1

Nhãn mở

Giảm HbA1c 0.8%

1 Pre-specified analysis of linagliptin treatment in oral mono-, dual and triple combination therapy (full analysis set, observed cases).

2 Coefficient of durability (COD) is defined as HbA1c at week 102 visit subtracted by HbA1c at week 24 visit

Source: Linagliptin data on file.

After 24 weeks double-blind, 78 week open-label extension of 4 randomized, controlled trials.

Patients were on 4 treatment regimens: linagliptin monotherapy (n=296); combination with metformin (n=457); combination with metformin & SU (n=544) and initial combination with pioglitazone (n=234).

Nghiên cứu theo nhóm tuổi:

Linagliptin làm giảm HbA1c đáng kể ở bn ĐTĐ cao tuổi

Thay đổi HbA1c so với ban đầu theo tuổi Trung bình hiệu chỉnh ở điều trị tuần 24, phần trăm

n

Trung bình HbA1c

ban đầu, phần trăm

194 8.2

398 8.1

152 8.1

970 8.2

363 8.2

442 8.2

19 8.1

66 8.0

p< 0.0001 p=0.0002 0.5

-0.09

-0.64 -0.66

-0.02

-0.56 -0.54

0.02

Linagliptin hiệu chỉnh với placebo Linagliptin

Placebo

* Phân tích dưới nhóm của phân tích gộp gồm 4 nghiên cứu pha III ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với placebo, gồm

Linagliptin đơn trị, kết hợp metformin, kết hợp metformin và SU, ban đầu kết hợp với pioglitazone

Linagliptin có tỷ lệ hạ đường huyết thấp

và ít tăng cân so với glimepiride

Phần trăm BN điều trị trên 104 tuần

2.0 1.5

0.5 0 -0.5

-1.5 -2.0

Tỷ lệ mới mắc hạ đường huyết của Linagliptin thấp hơn đáng kể so với glimepiride

Điều trị với Linagliptin làm giảm đáng kể nồng độ ĐH 2 giờ sau ăn

Đơn trị liệu Kết hợp metformin Thay đổi so với ban đầu nồng độ đường trong huyết tương 2h sau ăn(PPG)

p< 0.0001

p< 0.0001

n 24 67 21 78

Trung bình PPG ban đầu, mmol/l

13.5 14.3 15.2 15.0

Source: Del Prato et al 2011 DOM 13(3):262; Taskinen et al 2011, DOM 13(1):70

-4 -3 -2 -1 0 1 2

-3.70 -2.70

1.00

-3.20 -1.90

Điều trị với Linagliptin làm giảm đáng kể

mức ĐH đói

Kết hợp với metformin

Đơn trị liệu Linagliptin

Kết hợp với metformin + SU

Thay đổi trung bình hiệu chỉnh (SE) FPG (mmol/l) so với ban đầu trong các NC hoàn thiện

Linagliptin 5 mg hiệu chỉnh với placebo

Source: Del Prato et al 2011 DOM 13(3):261; Taskinen et al 2011, DOM 13(1):67; Owens DR et al., ADA

2010 548-P

p< 0.0001 p< 0.0001

-0.70 -0.30

0.40

-1.20 -0.60

0.60

-1.30 -0.50

Khoảng 40% BN ĐTĐ typ 2

* Normal kidney function, no sign of kidney damage

** Albuminuria – kidney damage

†Based on data from 1462 patients aged ≥20 years with T2DM who participated in the Fourth National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES IV) from 1999 to 2004.

CKD Stage

eGFR (mL/min)

• Tỷ lệ bệnh thận thứ phát do ĐTĐ tăng dần theo tuổi

• Khoảng 1/3 người cao tuổi ĐTĐ có microalbumin niệu

và 1/3 khác có giảm chức năng thận Người cao tuổi thường biểu hiện “suy thận thầm lặng” với Creatinine máu bình thường nhưng GFR đã giảm Do đó, khuyến cáo gần đây nên dùng công thức MDRD thay cho Độ thanh thải Creatinine trong chẩn đoán suy thận ở

người cao tuổi

Bệnh thận ở BN ĐTĐ type 2 cao tuổi

Merk E Williams - Kidney Disease in Elderly Diabetic Patients – American Society of Nephrology 2009

ADA-EASD Position Statement: Management of

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 [Epub ahead of print]

women)

stop @GFR <30

Linagliptin là thuốc ức chế DPP-4 đầu tiên đào thải chủ yếu qua Mật và Ruột 1

1 Of currently globally approved DPP-4 inhibitors.

2 Including metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of C14 labeled drug Source: US prescribing information linagliptin; Vincent SH, et al Drug Metab Dispos 2007;35:533  538; He H, et al

Cần chỉnh liều hay cần theo dõi chức năng Thận trên bệnh nhân suy thận

Linagliptin là thuốc ức chế DPP-4 duy nhất

không cần chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận

1 Estimated creatinine clearance values were calculated using the Cockcroft-Gault formula 2 90% confidence intervals not available 3 n numbers, 90% confidence intervals and definitions

of RI according to creatinine clearance not available for vildagliptin Source: Graefe-Mody U, et al Diabetes Obes Metab 2011;13:939–946.

2-fold increase in exposure

Moderate Mild

Moderate Mild

Moderate Mild

Normal Mild Moderate Severe ESRD

eGFR, estimated glomerular filtration rate; FAS, full analysis

set; LOCF, last observation carried forward.

Source: Laakso M, et al ADA 2013, Poster 1090-P

Không thay đổi eGFR có ý nghĩa theo thời gian trên nhóm BN ST trung bình đến nặng (FAS observed cases)

0 0 10 20 30 40 50

60

Linagliptin Placebo/Glimepiride

Phân tích gộp 7 nghiên cứu về hiệu quả Trajenta đối với

albumin niệu trên BN ĐTĐ2

Source: Set 1: Pooled Analysis 1218.16/.17/.18/.46; Set 2: Pooled Analysis

1218.16/.17/.18/.4./36/.43/.63.

Pooled Analysis: Groop PH et al EASD 2012, OP-06

1 Primary analysis population

Phân tích gộp nhóm 1:

BN Bệnh thận ĐTĐ giai đoạn sớm 1

30 ≤ UACR ≤ 3000 mg/g creatinine + eGFR > 30 mL/min/1.73 m 2

Ổn định với ức chế ACE/ARB Hoặc không dùng ACE/ARB

+

≥65 tuổi

+

Thay đổi trung bình hiệu chỉnh UACR so với ban đầu 1

Nhóm 1: Hiệu quả giảm albumin niệu

độc lập với giảm HbA 1c

Thay đổi trung bình hiệu chỉnh UACR (%) so với ban đầu ở tuần 24 theo sự thay đổi HbA 1c

* Significant change in UACR (%) vs baseline after 24 weeks

Source: Set 1: Pooled Analysis 1218.16/.17/.18/.46; Groop PH et al EASD 2012, OP-06

Nhóm 2: Trajenta làm giảm albumin niệu

Thay đổi trung bình hiệu chỉnh albumin niệu so với ban đầu 1

12 tuần điều trị 24 tuần điều trị

Linagliptine còn có tác dụng giảm đạm niệu trên bn ĐTĐ

TRAJENTA: được dung nạp tốt

tại Mỹ; * Linagliptin US PI Schernthaner G., et al ADA 2011 Abstract 2327-PO.

TD ngoại ý trên cơ quan đặc biệt 1

Viêm đường hô hấp

trên Viêm mũi họng

Ho

Rối loạn hệ lympho

và máu Tăng mẫn cảm Viêm đường tiểu Tăng men gan

Đau đầu

Viêm tụy:: không

tăng nguy cơ viêm

0.1%

KẾT LUẬN

Trân trọng cảm ơn

Trân trọng cảm ơn

sự chú ý của quý đồng nghiệp!