NGHIÊN cứu TĂNG GLUCOSE máu DO STRESS TRONG TIÊN LƯỢNG NHỒI máu cơ TIM cấp KHÔNG đái THÁO ĐƯỜNG

Tăng glucose máu lúc mới nhập viện là một biểu hiện thường gặp trong hộichứng vành cấp và nó liên quan đến một kết cục xấu ở cả bệnh nhân có đái đường vàkhông đái đường [66].. Hiện nay c

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

MAI THIỆN NHÂN

NGHIÊN CỨU TĂNG GLUCOSE MÁU DO STRESS TRONG TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

HUẾ, 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

MAI THIỆN NHÂN

NGHIÊN CỨU TĂNG GLUCOSE MÁU DO STRESS TRONG TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS HOÀNG ANH TIẾN TS.BS HỒ ANH BÌNH

HUẾ, 2018

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

và kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từngđược công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả

Mai Thiện Nhân

ACC: Trường môn Tim mạch Hoa

Kỳ

American College of Cardiology

ADA: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ

American Diabetes Association

CDC: Trung tâm kiểm soát và phòng

ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

Centers for Disease Control and Prevention

ĐTĐ: Đái tháo đường

EF: Chức năng thất trái Ejection Fraction

ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu European Society of CardiologyHATT: Huyết áp tâm thu

IQR: Độ trải giữa (bách phân vị thứ

25%-bách phân vị thứ 75%)

InterQuartile Range

NMCT: Nhồi máu cơ tim

NSTEMI: Nhồi máu cơ tim ST không

chênh lên

Non ST Elevation Myocardial Infarction

PCI: Can thiệp mạch vành (qua da) Percutaneous Coronary

InterventionSTEMI: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên ST Elevation Myocardial

InfarctionTHA: Tăng huyết áp

ƯCMC: Ức chế men chuyển

ƯCTT: Ức chế thụ thể angiotensin II

WHF: Liên đoàn Tim mạch Thế giới World Heart Federation

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim 3

1.2 Biến đổi glucose máu trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim 14

1.3 Tình hình nghiên cứu về tăng glucose máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Xử lý và phân tích số liệu 26

2.4 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Phân bố nồng độ glucose máu nhập viện 29

3.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 30

3.3 Liên quan giữa glucose máu nhập viện và các biến cố xảy ra trong bệnh viện 37

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Phân bố nồng độ glucose máu nhập viện 45

4.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 46

4.3 Liên quan giữa glucose máu nhập viện và các biến cố xảy ra trong bệnh viện 56

KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim là một bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biếnchứng nguy hiểm và có tỉ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện và xử trí kịpthời, đồng thời nhồi máu cơ tim cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội

Nhồi máu cơ tim cấp đã là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tửvong ở Mỹ và các nước châu Âu Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhậpviện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim Tỉ lệ nhồi máu cơ tim nhập viện trong nước ngàycàng gia tăng [21] Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỉ lệ bệnhnhân vào Viện Tim mạch vì nhồi máu cơ tim cấp năm 2003 là 4,2%, đến năm 2007

đã tăng lên 9,1% [3]

Tăng glucose máu lúc mới nhập viện là một biểu hiện thường gặp trong hộichứng vành cấp và nó liên quan đến một kết cục xấu ở cả bệnh nhân có đái đường vàkhông đái đường [66] Trong số những bệnh nhân không có tiền sử đái đường, tìnhtrạng tăng glucose huyết này có thể do tình trạng đái đường hoặc rối loạn dung nạpglucose mà không được chẩn đoán trước đó hoặc do tăng glucose máu phản ứng hoặcphối hợp Nhiều nghiên cứu về sinh lý học chỉ ra rằng tăng glucose máu phản ứng cótác động xấu lên cơ tim đang thiếu máu qua một vài cơ chế như stress oxy hóa, viêm,chết theo chương trình của tế bào, rối loạn nội mạc, tăng đông…[42]

Hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá các yếu tố tiên lượng trong bệnh nhồimáu cơ tim như phân loại về lâm sàng của Killip, thang điểm tiên lượng TIMI, mentroponin, Một vài nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra mối liên quan giữa nồng độglucose máu lúc nhập viện với tiên lượng tử vong trong nhồi máu cơ tim Năm

2002, Nazneem N.W và cộng sự đăng trên tạp chí của ACC kết luận rằng tăngglucose máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim liên quan đến kết cục xấu thậm chí ởnhững bệnh nhân không có đái tháo đường [64] Vì vậy, câu hỏi đặt ra hiện nay là

“Liệu tăng glucose máu có liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấphay không và có liên quan như thế nào?”

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu tăng glucose máu do stress trong tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp không đái tháo đường” với các mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

1.1.1 Định nghĩa về nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu có tim (NMCT) là một hoại tử do thiếu máu cục bộ kéo dài củamột vùng cơ tim với diện tích >2 cm2 của tâm thất, gây nên do tắc động mạchvành Theo Froment, NMCT là biểu hiện kiểu hoại tử của bệnh động mạch vành

Đa số trường hợp mạch vành bị tắc nghẽn do huyết khối hình thành và phát triểntrên mảng xơ vữa có sẵn [13]

Vào khoảng cuối tháng 8/2018 định nghĩa toàn cầu thứ tư của NMCT đượckết hợp ấn hành bởi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Trường môn Tim mạchHoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Liên đoàn Tim mạch Thế giới(WHF) cung cấp các cập nhật cho định nghĩa 2012 trước đây, nhấn mạnh việc cậpnhật thuật ngữ “tổn thương cơ tim” Tất cả những bệnh nhân có tăng troponin máukhi có tổn thương cơ tim, nhưng chỉ những bệnh nhân có cả tổn thương cơ tim vàbằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim mới được gọi là NMCT [60]

1.1.2 Phân bố tưới máu của động mạch vành

Các động mạch vành chính chủ yếu nằm trên bề mặt của cơ tim còn các độngmạch nhỏ hơn mới thực sự đi vào các khối cơ để cung cấp máu cho cơ tim Hầu nhưtoàn bộ cơ tim được cung cấp máu bởi hệ thống mạch vành Chỉ có lớp nội mạcnông dày khoảng 0,1 mm là có khả năng lấy chất dinh dưỡng trực tiếp từ máu trongbuồng thất Tuy nhiên tỉ lệ này là quá nhỏ so với toàn bộ nhu cầu của cơ tim [11]

1.1.2.1 Động mạch vành trái

Tách từ cung động mạch chủ, ngay phía trên van động mạch chủ, chui ra mặttrước tim qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái rồi chia làm 2 nhánh chính:+ Nhánh liên thất trước: đi trong rãnh gian thất trước tới đỉnh tim vòng ra phíasau để nối với động mạch vành phải Nuôi mặt trước tim và vách liên thất Khi tắcgây NMCT vùng trước-mỏm

+ Nhánh động mạch mũ: vòng ra trái trong rãnh vành đi xuống mặt hoành vànối hoặc không nối với động mạch vành phải Nuôi thành bên thất trái, đôi khi ưuthế nuôi cả thành dưới và sau, 10% cho nhánh dưới nuôi nút nhĩ thất Khi tắc liênquan đến nhồi máu vùng dưới-bên [14].

1.1.2.2 Động mạch vành phải

Tách từ cung động mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ, chui ra mặt trướctim qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi vòng sang phải đi trong rãnhvành xuống mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau và tận cùng ở đỉnh tim

Trên đường đi động mạch cho các nhánh nuôi tim, trong đó có nhánh lớn nhất

>30% [21]

1.1.3.2 Ở Việt Nam

Tỉ lệ NMCT nhập viện trong nước ngày càng gia tăng

Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân vào ViệnTim mạch vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2%, đến năm 2007 đã tăng lên 9,1% [3]Tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh NMCT tăng theo năm rõ rệt, từ 1984-1989, mỗinăm có 30 bệnh nhân, từ 1989-1993 có 91 bệnh nhân

Theo thống kê của Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 đã có

3222 bệnh nhân bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp Trong 6 tháng đầu năm 2001, đã

có 1725 bệnh nhân bị NMCT [5]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp

Xơ vữa động mạch vành thấy trong 90% trường hợp NMCT Tuy nhiên cơ chếgây tắc mạch có khác nhau Có thể mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng mạch

và cuối cùng là tắc hẳn Bệnh cảnh là cơn đau thắt ngực không ổn định với tần suất,cường độ và thời gian tăng dần, ngưỡng gây đau giảm dần, cuối cùng là NMCT.Trong đa số các trường hợp này, hệ tuần hoàn bàng hệ đã phát triển ít nhiều nêndiện nhồi máu thường được giới hạn Trong các trường hợp khác, mảng xơ vữa bịbong ra do màng bao mảng xơ vữa không ổn định Huyết khối sẽ được thành lậpnhanh chóng và gây tắc cấp động mạch vành Lâm sàng là đau thắt ngực không ổnđịnh mới xuất hiện và tăng dần cường độ, tiến triển nhanh đến NMCT trong bệnhcảnh của hội chứng vành cấp NMCT cũng có thể xảy ra do thành lập huyết khốicấp trên nền mảng xơ vữa dễ bong rách ngay cả khi mảng xơ vữa chưa gây hẹp lòngđộng mạch vành trên phim chụp động mạch vành được tiến hành ngay trước đó.Một số nhỏ NMCT xảy ra do co thắt động mạch vành, có thể chưa có tổn thươnghẹp trên phim chụp chọn lọc nhưng vi thể đã có rối loạn chức năng nội mạc do xơ vữađộng mạch vành giai đoạn sớm, chưa thể phát hiện qua hình ảnh chụp mạch

Các yếu tố thuận lợi cho tình trạng ngưng tập tiểu cầu hay co thắt động mạchvành: thuốc lá, stress tâm lý, buổi sáng khi thức dậy, trời lạnh

Các nguyên nhân khác: giang mai, tắc mạch vành do cục máu từ xa, tai biếncủa phẫu thuật tại van, bệnh Buerger…[13]

1.1.5 Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim

1.1.5.1 Hoạt hóa thần kinh hormone sau tổn thương cơ tim

NMCT cấp làm tổn thương cơ tim, dẫn đến giảm cung lượng tim Hậu quả là 3

hệ thống bù trừ sẽ được kích hoạt: kích hoạt hệ giao cảm, kích hoạt hệ ReninAngiotensin và kích thích hệ Arginine Vasopressin Sự hoạt hóa 3 hệ thống này sẽlàm co mạch, tăng giữ nước và muối trong cơ thể, do đó tăng tiền tải và hậu tải Hậuquả là giảm chức năng cơ tim và tăng sung huyết mạch máu

1.1.5.2 Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim

Tổn thương cơ tim sẽ làm giảm tống máu tâm thu Hậu quả là tăng hoạt hóathần kinh hormone và tăng lượng máu thất trái cuối tâm trương (do đó tăng áp lựcthất trái cuối tâm trương) Các yếu tố này sẽ làm gia tăng sức căng thành tim cuốitâm thu Sự gia tăng sức căng thành tim cuối tâm thu sẽ dẫn đến hai hậu quả:

- Vùng nhồi máu sẽ bị giãn ra và dần dần mỏng hơn Nguy cơ là bị túi phình,

vỡ tim và suy tim

- Vùng không nhồi máu, bị kích hoạt bởi sức căng thành tim gia tăng sẽ phìđại Phì đại sợi cơ tim sẽ làm giảm bớt sức căng thành

Hiện tượng tái cấu trúc thất trái như trên sẽ cải thiện chức năng tim trong giaiđoạn đầu Nhưng thể tích của thất trái sẽ gia tăng (buồng tim lớn hơn) Về lâu dàibuồng thất giãn ngày càng nhiều hơn, dẫn đến suy tim

1.1.5.3 Các biến cố dẫn đến tử vong tim mạch

Các yếu tố chính như rối loạn lipid máu, bệnh tăng huyết áp (THA), đái tháođường (ĐTĐ) hoặc sự đề kháng insulin sẽ dẫn đến xơ vữa động mạch và dày thấttrái Theo Dzau và Braunwald từ đây sẽ có một chuỗi biến cố dẫn đến bệnh timmạch và tử vong: bệnh động mạch vành, thiếu máu cơ tim, huyết khối trong độngmạch vành và NMCT NMCT sẽ dẫn đến 3 hậu quả: loạn nhịp tim (có thể gây độttử), tổn thương cơ tim (mất khả năng co bóp) và sự hoạt hóa thần kinh hormone.Hai hậu quả sau sẽ dẫn đến sự tái cấu trúc thất trái, do đó buồng thất bị giãn, ngàycàng nhiều và cuối cùng là suy tim và tử vong Chiến lược điều trị hiện nay là tìmcách ngăn chặn hay phá vỡ chuỗi biến cố trên bằng cách tìm hiểu rõ hơn cơ chế, tìmcác phương tiện nội ngoại khoa có hiệu quả [22]

1.1.6 Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu cơ tim

Bệnh khởi đầu có thể vào ban ngày hay ban đêm tuy nhiên tần suất thường caovào buổi sáng sớm Đau là biểu hiện thường gặp nhất Cảm giác đau sâu trong cơthể, có thể là cảm giác đau nặng nhất mà người bệnh chưa bao giờ cảm thấy Bệnhnhân có thể mô tả có cảm giác đè nặng, bóp nghẹt hay xiết chặt ở lồng ngực Vị tríđau thường ở giữa lồng ngực có thể kèm hoặc chỉ đau ở thượng vị Đau có thể lan

tới cánh tay, ít hơn tới bụng, lưng, hàm dưới và cổ Không bao giờ đau lan dưới rốn.Cảm giác khó chịu không bị tác động bởi việc cử động các cơ vùng khó chịu và khihít sâu cũng không gây khó chịu hơn Có thể nói cảm giác khó chịu này khôngmang tính chất vị trí Các triệu chứng kèm theo: cảm giác yếu, vã mồ hôi, buồn nôn,

ói mửa, chóng mặt và lo lắng Khoảng 15-20% trường hợp NMCT không có cơnđau Tần suất cao ở bệnh nhân ĐTĐ, phụ nữ hay người già Biểu hiện đầu tiên cóthể chỉ là khó thở nhẹ hay nặng (đôi khi dẫn đến phù phổi cấp) Ngoài đau, có thể

có biểu hiện đầu tiên khác như: mất tri giác, lẫn lộn, loạn nhịp, thuyên tắc ngoại vihoặc đột ngột tụt huyết áp [22]

Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác địnhnhưng cực kì quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp pháthiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi bệnh nhân.Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết

áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ởphổi, các dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp, có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim sauvài ngày (hội chứng Dressler) [21]

Có khi NMCT biểu hiện dưới các dạng khác, chỉ chẩn đoán được khi làm điệntâm đồ hoặc xét nghiệm men tim Các thể này (thể ngụy trang) không nhiều, nhưng

dễ chẩn đoán sai như: thể trụy mạch, thể suy tim cấp, thể có ưu thế loạn nhịp, thểnão, thể giả thấp khớp, thể câm [15]

1.1.7 Biểu hiện cận lâm sàng của nhồi máu cơ tim

1.1.7.1 Điện tâm đồ

Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp cũng nhưđịnh khu vùng nhồi máu Điện tâm đồ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện

và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi [14]

Khi động mạch vành bị nghẽn, cơ tim bị thiếu máu, tổn thương và cuối cùng

sẽ tiến tới hoại tử cơ tim Biến đổi thiếu máu ở điện tâm đồ là sự thay đổi của sóng

T, biến đổi tổn thương là sự chênh lên của đoạn ST và biểu hiện hoại tử là sự xuấthiện của sóng Q [10]

Khi thiểu năng vành xảy ra đột ngột ví dụ khi bị một kích xúc (cảm xúc, gắngsức, bị lạnh ) tác động lên cơ thể, thì có thể phát sinh NMCT Thường thường vùng

cơ tim bị nhồi máu có một vùng đứng giữa bị hoại tử, rồi đến một vùng tổn thươngbao quanh nó và ngoài cùng là một vùng thiếu máu bao quanh vùng tổn thương Nhưthế, điện tâm đồ sẽ thu được cả ba loại dấu hiệu đó, nhưng không phải cùng một lúc

mà thường biến chuyển qua ba giai đoạn chính của pha cấp NMCT [18]:

- Sóng T lúc đầu cao nhọn, sau đó chuyển sang T âm, thay đổi sóng T là biểuhiện của thiếu máu cơ tim, nếu thực sự NMCT sóng T âm có thể tồn tại vài thánghoặc vài năm

- Trong pha cấp ST chênh lên hòa vào sóng T, đoạn ST chênh lên là biểu hiệncủa tổn thương cơ tim ST về đường đẳng điện trong vòng vài giờ (sau NMCT nếu

ST chênh lên tồn tại lâu dài có thể là phình vách thất)

- Sóng Q bệnh lý mới xuất hiện (thời gian >0,04 giây, biên độ >1/3 sóng Rcùng chuyển đạo) trong vài giờ hoặc vài ngày, trong một vài trường hợp sóng Q tồntại suốt đời (30-50% NMCT không có sóng Q) [6]

Không phải tất cả mọi bệnh nhân có hình thành hoại tử cơ tim, cũng đều thểhiện thay đổi trên điện tâm đồ Một điện tâm đồ bình thường không loại trừ khảnăng chẩn đoán NMCT Do đó các chất chỉ điểm sinh hóa nhạy mới cho phép pháthiện hiện tượng hoại tử cơ tim nhỏ để liên hệ với các bất thường QRS

NMCT có sóng Q: là nhồi máu xuyên thành Vùng NMCT sẽ có ST chênh lên,sóng Q hoại tử, T đảo ngược

NMCT không có sóng Q: trên điện tâm đồ có ST chênh xuống dưới đườngđẳng điện, biến đổi dai dẳng ST-T mà không có sóng Q Men tim quan trọng giúpcho chẩn đoán xác định [13]

Thể đặc biệt hiếm gặp: đau thắt ngực Prinzmetal, đau thắt ngực do co thắtvành Cơn đau thắt ngực khi nghỉ ngơi, xuất hiện trong khi ngủ, đôi khi có STchênh lên rất dữ dội Thường kết hợp loạn nhịp thất Cơn kéo dài khoảng vài phút,sau cơn ECG trở lại bình thường [9]

Khuyến cáo AHA/ACCF/HRS (2009) về đoạn ST chênh trong hội chứng vành cấp:

- Nam >40 tuổi ST chênh >0,2 mV tính tại điểm J trong chuyển đạo V2, V3 và

>0,1 mV trong chuyển đạo khác

- Nam <40 tuổi ST chênh tính từ điểm J>0,25 mV

- Nữ ST chênh lên tính tại điểm J>0,15 mV ở chuyển đạo V2, V3 và >0,1 mV

ở các chuyển đạo khác

- Cả 2 giới ST chênh tính tại điểm J ở V3R, V4R >0,05 mV

- Cả 2 giới ST chênh lên tính tại điểm J ở V7 đến V9 >0,5 mV

- Cả 2 giới ở mọi lứa tuổi ST chênh xuống tính tại điểm J ở V2, V3 >0,05 mV

và >0,1 mV cho các chuyển đạo khác [63]

1.1.7.2 Các men sinh học

- Creatine Kinase (CK) và CK-MB: là một dimer gồm hai bán đơn vị làM(muscle) và B(brain), nó có 3 dạng isoenzym: CK-BB (có nhiều ở tế bào não,nhưng không qua được màng não vào máu); CK-MM (có nhiều ở cơ, xương vàtim); CK-MB (có nhiều ở cơ tim, bình thường <5-6% CK toàn phần) CK-MBtăng sớm và giảm nhanh là chỉ dấu hữu ích trong việc chẩn đoán NMCT táiphát và sự lan rộng của ổ nhồi máu [20]

- Troponin: bao gồm cả troponin T và troponin I là hai loại men có giá trị chẩnđoán NMCT cao do khá đặc hiệu cho cơ tim Các men này tăng khá sớm 3 đến 12giờ sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 đến 48 giờ và kéo dài 5 đến 14 ngày Trong NMCTcấp, định lượng các men này ngay sau khi xuất hiện đau ngực và mỗi 6 giờ sau đó

sẽ góp phần chẩn đoán và tiên lượng [21]

CK-MB có thể cho kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả Và nó không cònđược khuyến cáo trong khảo nghiệm NMCT Sự có mặt của troponin chỉ ra rằngđang có tổn thương cơ tim, nhưng không cung cấp thông tin về cơ chế tổn thương,

do đó troponin tìm thấy dương tính, bản thân nó không có nghĩa là có hội chứngvành cấp [8]

1.1.7.3 Siêu âm tim

Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCTkhông có sóng Q hoặc có block nhánh Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động

vùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vậnđộng, vận động nghịch thường và phình thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh giácác biến chứng cơ học của NMCT (thủng thành tim, thủng vách liên thất gây thôngliên thất, đứt dây chằng gây hở van tim), tràn dịch màng ngoài tim, huyết khối trongbuồng tim…[21]

Trong NMCT cấp thấy bất thường vận động thành thất trái, nhưng người tacũng thấy hiện tượng này trong thiếu máu cơ tim nhất thời và mãn tính (ngủ đông

cơ tim), cũng như di chứng sẹo sau nhồi máu Mặt khác, bất thường vận động khutrú thành tim còn thấy cả trong viêm cơ tim và bệnh cơ tim Giá trị dự báo dươngtính chỉ khoảng 30% Chiều dày cơ tim cũng giảm trong NMCT Ngoài ra, cũng cóthể thấy những biến đổi cấu trúc echo cơ tim Bất thường vận động thành tim có thểthấy trên siêu âm M-mode cũng như 2D, chia làm 3 nhóm giảm vận động, mất vậnđộng, loạn vận động Trong NMCT xuyên thành có thể thấy bất thường vận độngtrong 90% NMCT xuyên thành cấp Trong NMCT không xuyên thành khó thấy hiệntượng này và nói chung không phát hiện được trên siêu âm tim khi thiếu máu cục bộảnh hưởng <30% chiều dày cơ tim Có thể thấy sau khi tái tưới máu thì cải thiện cobóp vùng cơ tim rõ sau 24-48 giờ và còn tiếp tục cải thiện những ngày tháng sau đó[23]

1.1.7.4 Chụp động mạch vành

Một số ít trường hợp có thể cần chụp mạch giúp chẩn đoán xác định,thường xảy ra khi triệu chứng cơ năng không đặc hiệu và điện tâm đồ khó cắtnghĩa Trên hình ảnh chụp động mạch vành và buồng tim, có thể thấy dấu hiệutắc nghẽn động mạch vành và rối loạn vận động vùng [22]

1.1.8 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

1.1.8.1 Tiêu chuẩn theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (1978)

Chẩn đoán xác định NMCT khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [13]:

+ Đau thắt ngực điển hình >20 phút;

+ Thay đổi trên một loạt 2 hoặc 3 điện tâm đồ (cách nhau vài tiếng);

+ Men tim tăng (rồi giảm)

1.1.8.2 Đồng thuận về nhồi máu cơ tim của ESC/ACCF/AHA/WHF (2018)

- Tiêu chuẩn cho NMCT cấp (NMCT type 1,2 và 3)

Cụm từ NMCT cấp nên được sử dụng khi có tổn thương cơ tim với bằngchứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cấp và phát hiện tăng và/hoặc giảm giá trịtroponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99th giới hạn tham chiếu trên và ítnhất một trong số các tiêu chuẩn sau:

+ Triệu chứng thiếu máu cơ tim;

+ Thay đổi ECG do thiếu máu cơ tim mới xuất hiện;

+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý;

+ Bằng chứng về hình ảnh học của việc mới mất đi một phần cơ tim khỏemạnh hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện với đặc điểm phù hợp với nguyênnhân do thiếu máu cơ tim;

+ Phát hiện huyết khối trong mạch vành nhờ chụp mạch vành hay mổ tử thi(không phát hiện khi là NMCT type 2 hoặc 3)

Huyết khối xơ vữa cấp phát hiện được sau khi tử vong ở mạch vành cung cấpcho cơ tim bị nhồi máu thỏa mãn tiêu chuẩn cho NMCT type 1

Bằng chứng của mất cân bằng giữa cung cấp và yêu cầu cho oxy cơ tim khôngliên quan đến huyết khối xơ vữa cấp thỏa mãn tiêu chuẩn cho NMCT type 2

Tử vong do tim ở bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim và thayđổi ECG do thiếu máu được cho là mới xuất hiện trước khi kịp lấy máu xét nghiệmhoặc troponin chưa tăng kịp thỏa mãn tiêu chuẩn cho NMCT type 3

- Tiêu chuẩn NMCT liên quan đến thủ thuật can thiệp mạch vành (NMCT type

4 và 5)

NMCT liên quan đến can thiệp mạch vành qua da gọi là NMCT type 4a

NMCT liên quan đến cầu nối chủ vành gọi là NMCT type 5

NMCT liên quan đến thủ thuật can thiệp mạch vành ≥48 giờ sau thủ thuậtđược cho là khi tăng troponin >5 lần đối với NMCT type 4a và >10 lần với NMCTtype 5 so với bách phân vị 99th của giới hạn tham chiếu trên khi giá trị nền củatroponin trước đó bình thường Những bệnh nhân có troponin tăng trước thủ thuật

và giá trị này trước thủ thuật ổn định (dao động ≤20%) hoặc đang giảm thì phải thỏamãn tiêu chuẩn tăng gấp >5 hoặc >10 lần của bách phân vị 99th và thay đổi >20%

so với giá trị nền Thêm vào đó là phải thỏa mãn ít nhất một trong các điều kiện sau:+ Thay đổi ECG do thiếu máu mới xuất hiện (chỉ áp dụng cho NMCTtype 4a);

+ Sóng Q bệnh lý mới xuất hiện;

+ Bằng chứng hình ảnh học về việc mất một phần cơ tim khỏe mạnh được cho

là mới xảy ra và có đặc điểm phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ tim;+ Chụp mạch vành phát hiện các biến chứng giới hạn dòng chảy do thủ thuậtnhư bóc tách vành, tắc một nhánh chính của động mạch vành thượng tâm mạc haycầu nối, ngắt quãng dòng chảy của tuần hoàn bàng hệ hoặc thuyên tắc xa

Các sóng Q bệnh lý xuất hiện kèm theo troponin tăng và đang tăng nhưng thấphơn các mốc tăng dự kiến vẫn xem là NMCT type 4a hay 5

Các kiểu NMCT type 4 khác gồm có: huyết khối trong stent (type 4b), tái hẹptrong stent (type 4c), cả hai type 4b và 4c đều thỏa mãn tiêu chuẩn NMCT type 1

Mổ tử thi phát hiện huyết khối liên quan đến thủ thuật thì hoặc là NMCT type4a hoặc là type 4b nếu có liên quan với stent

- Tiêu chuẩn NMCT từ trước hoặc yên lặng/không nhận biết, cần có một trongcác tiêu chuẩn sau:

+ Sóng Q bất thường có/không kèm theo triệu chứng mà không có nguyênnhân không do thiếu máu cơ tim nào có thể giải thích

+ Bằng chứng hình ảnh học của mất đi cơ tim khỏe mạnh có đặc điểm là donguyên nhân thiếu máu cơ tim

+ Phát hiện về giải phẫu-bệnh học của NMCT trước đó [60]

1.1.9 Đại cương về các yếu tố tiên lượng trong bệnh nhồi máu cơ tim

1.1.9.1 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh

Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọnggiúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho bệnh nhân

và gia đình tốt hơn Nghiên cứu GUSTO-I trên 41.021 bệnh nhân đã chỉ ra nhữngyếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp:

- Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu

- Huyết áp tâm thu (HATT) nhập viện thấp (<90 mmHg)

- Độ Killip càng cao tỉ lệ tử vong càng tăng

- Nhịp tim nhập viện nhanh (>100 lần/phút)

- Vị trí của NMCT [22], [48], [21]

Bảng 1.1 Liên quan giữa độ Killip và tỉ lệ tử vong trong 30 ngày [21], [44]

)

Tỉ lệ tử vong trong

30 ngày (%)

II Có ran ẩm <1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi,

có thể có tiếng T3 ngựa phi

1.1.10 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

- THA

- Hút thuốc lá

- ĐTĐ

- Rối loạn lipid máu

- Hội chứng chuyển hóa và béo phì [7]

1.2 BIẾN ĐỔI GLUCOSE MÁU TRONG GIAI ĐOẠN CẤP CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM

1.2.1 Tăng glucose máu do stress

Tăng glucose máu là một trong những biểu hiện đáp ứng với stress thườngxuất hiện ở bệnh nhân ngay sau khi xảy ra NMCT Vẫn còn nhiều tranh cãi xungquanh giá trị điểm cắt được sử dụng để định nghĩa là tăng glucose máu do stress ởbệnh nhân hội chứng vành cấp Tỉ lệ hiện hành của tăng glucose máu trong hộichứng vành cấp trong các nghiên cứu dịch tễ học rất thay đổi, dao động từ 3% đến71% bệnh nhân nhập viện do hội chứng vành cấp [25] Bất kể giá trị điểm cắt là gìthì tăng glucose máu do stress thường hay được định nghĩa là tình trạng tăngglucose máu tự mất đi sau khi hết tình trạng cấp tính của bệnh [35] Theo ADA,tăng glucose máu trong bệnh viện được chia thành ba nhóm là ĐTĐ đã biết, ĐTĐmới được chẩn đoán, tăng glucose máu do nằm viện [29] Sự thay đổi của glucosemáu so với giá trị nền trước đó, chứ không phải là giá trị nồng độ glucose máutuyệt đối, mới có ý nghĩa hơn cả bất kể là người đó có ĐTĐ trước đó hay không.Nhóm tác giả Kathleen và cộng sự đã đề xuất nên chia chẩn đoán tăng glucosemáu do stress thành hai loại là tăng glucose máu do nằm viện (theo đồng thuậncủa ADA, glucose máu đói >6,9 mmol/L hoặc glucose máu bất kì >11,1 mmol/L

mà không có bằng chứng của ĐTĐ trước đó) và ĐTĐ với glucose máu cao hơnmức trước khi có bệnh cấp tính Giá trị điểm cắt cho tình trạng tăng glucose máu ởbệnh nhân có ĐTĐ trước đó cần được xác lập, nhưng dù là đối với những bệnhnhân đã kiểm soát tốt ĐTĐ trước đó (A1C <7%) thì giá trị điểm cắt chắc chắn vẫncao hơn so với những bệnh nhân tăng glucose máu liên quan đến nhập viện [35]

Hình 1.1 Phân nhóm tăng glucose máu trong bệnh viện [35]

Tăng glucose máu do stress là kết quả của việc hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm

và trục dưới đồi-yên với hậu quả là làm tăng sự sản xuất các catecholamine vàcortisol gây ra quá trình tân tạo đường, ly giải glycogen và thoái biến lipid

Mặc dù cơ chế của sự liên quan giữa tăng glucose máu mới phát hiện và tửvong ở bệnh nhân hội chứng vành cấp chưa được hiểu một cách rõ ràng, nhưngbằng chứng của việc sử dụng insulin để làm giảm nồng độ glucose máu lúc nhậpviện làm giảm tỉ lệ tử vong gợi ý tăng glucose máu ở đây không chỉ đơn thuần làhậu quả gây ra do đáp ứng với stress do cortisol và norepinephrine Tăng glucosemáu gây tăng sự phóng thích các yếu tố viêm và co mạch máu làm tổn thương chứcnăng nội mạc mạch vành và cũng góp phần sản xuất các oxy hoạt hóa với hậu quả làtình trạng stress oxy hóa và tăng ngưng tập tiểu cầu [25]

1.2.2 Diễn biến của tình trạng tăng glucose máu do stress

- Diễn biến của tăng glucose máu trong giai đoạn cấp:

Tăng glucose máu thường thấy sớm ở những giờ đầu tiên của hội chứng vànhcấp, không những ở những bệnh nhân có ĐTĐ mà còn ở những bệnh nhân khôngĐTĐ Glucose máu đo tăng lúc nhập viện chỉ là giá trị đo tại một thời điểm, khôngphản ánh hết toàn bộ quá trình cơ thể phải trải qua với một nồng độ glucose trongmáu cao, biểu hiện bởi nồng độ glucose máu trung bình trong thời gian nằm viện[55] Shoaib và cộng sự (2013) hay Kosiborod và cộng sự (2008), Iwan (2007) chorằng glucose máu tăng dai dẳng trong thời gian nằm viện là một yếu tố tiên lượng tửvong, biến cố tim mạch tốt hơn là tăng glucose máu lúc nhập viện [46], [55], [62]

- Diễn biến của tăng glucose máu sau giai đoạn cấp:

Sau giai đoạn cấp cứu, nồng độ glucose máu có thể trở về bình thường hay gầnbình thường đối với cả bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ, khiến nhiều tác giả khuyên nêntiến hành làm nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống vào thời điểm thíchhợp sau giai đoạn cấp cứu cho các bệnh nhân bị tăng glucose máu được phát hiện trongthời gian bị bệnh cấp cứu để xác định bệnh nhân có thực sự bị ĐTĐ hay không

Husband và cộng sự (1983) đã theo dõi một nhóm bệnh nhân cấp cứu vì NMCT

và có tình trạng tăng glucose máu được phát hiện lần đầu Hai tháng sau khi xuấtviện, 16 bệnh nhân sống sót thuộc nhóm tăng glucose máu song không có tiền sửĐTĐ được tiến hành làm nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống cho thấy

10 bệnh nhân (63%) đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và một bệnh nhân có biểu hiệngiảm dung nạp với glucose [40] Tuy nhiên, Masaharu và cộng sự (2006) kết luậnrằng tăng glucose máu lúc nhập viện ở bệnh nhân không ĐTĐ có NMCT không phảnánh tình trạng bất thường dung nạp glucose chưa được chẩn đoán trước đó [41]

1.2.3 Ảnh hưởng của tăng glucose máu do stress trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Có một câu hỏi đặt ra là liệu tăng glucose máu do stress là một nguyên nhânhay kết quả của tổn thương cơ tim nặng nề Nghiên cứu của Masaharu Ishihara(2012) chỉ ra rằng tăng glucose máu cấp tính phản ánh tổn thương cơ tim nghiêm

trọng tại thời điểm nhập viện Điều này có thể do các ảnh hưởng lên tim mạch củatăng huyết cấp như stress oxy hóa, viêm, chết tế bào theo chương trình, rối loạnchức năng nội mô, tăng đông, tăng hoạt tiểu cầu,…[42].

Tăng glucose máu lúc nhập viện có thể làm tăng giá trị tiên đoán khi đượcthêm vào các thang điểm tiên lượng nguy cơ như TIMI và GRACE Thật vậy, mộtphân tích đơn trung tâm gồm 2099 bệnh nhân đánh giá khả năng dự báo tử vong của

2 mô hình (thang điểm GRACE hay thang điểm GRACE phối hợp thêm glucosemáu nhập viện) Mô hình thứ hai làm tăng diện tích dưới đường cong của mô hìnhtiên lượng [58]

Hình 1.2 Ảnh hưởng lên hệ tim mạch do tăng glucose máu ở giai đoạn cấp NMCT

[25].

Tăng glucose máu liên quan đến một số ảnh hưởng lên mô và tuần hoàn, gồmstress oxy hóa và tăng viêm, tăng đông, giảm chức năng nội mạc, giảm thể tích, rốiloạn acid-base, và thay đổi miễn dịch [25].

Hình 1.3 Ảnh hưởng lên tim của tăng glucose máu ở giai đoạn cấp NMCT [25].

Nhiều ảnh hưởng không mong muốn liên quan đến tăng glucose máu cấp gópphần gây ra kết cục xấu trong hội chứng vành cấp: làm tăng các quá trình viêm(gồm rối loạn chức năng nội mạc, huyết khối, và hoạt hóa tiểu cầu), rối loạn chuyểnhóa, tăng tạo ra các acid béo tự do và tăng nhạy cảm với thiếu máu cơ tim, và làmgiảm hoạt động cơ tim Tăng glucose máu còn là một yếu tố tiên lượng chính của táicấu trúc thất trái sau hội chứng vành cấp [25]

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.3.1 Nước ngoài

Nghiên cứu về tăng glucose máu ở bệnh nhân NMCT cấp đã xuất hiện rất sớm

ở một số nước trên thế giới Tác giả Norman C nghiên cứu về NMCT cấp vớiglucose niệu đăng trên tạp chí BMJ năm 1931 [30] Tại Đan Mạch (1974), NielsJ.C và Jorgen V nghiên cứu về các catecholamines trong huyết thanh và chuyểnhóa carbohydrate ở bệnh nhân NMCT cấp [33] Trên tạp chí JAMA, năm 1975,Baruch M và cộng sự đã có bài đăng với tiêu đề “Nhồi máu cơ tim cấp - giá trị tiênlượng của số lượng bạch cầu trong máu và glucose máu” [50] Đến năm 1983,Husband D.J và cộng sự công bố trên tạp chí Lacet, nghiên cứu liệu có nên xemtăng glucose máu do stress ở bệnh nhân NMCT cấp là một chỉ điểm của ĐTĐ tồntại trước đó hay không [40]

Và nhiều năm sau đó cho đến hiện nay, rất nhiều tác giả vẫn tiếp tục nghiêncứu về vấn đề này, thậm chí đề xuất đưa giá trị glucose máu lúc nhập viện vào cácthang điểm tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp như thang điểm TIMI hay GRACE.Năm 2002, Nazneem N.W và cộng sự đăng trên tạp chí của ACC kết luận tăngglucose máu ở bệnh nhân NMCT liên quan đến kết cục xấu thậm chí ở những bệnhnhân không có ĐTĐ [64] Còn trên các tạp chí về ĐTĐ như của ADA cũng có bàiđánh giá về ảnh hưởng của tăng glucose máu do stress ở bệnh nhân NMCT cấp[49] Timoteo A.T và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng tiên lượng của glucose máulúc nhập viện đối với tử vong do mọi nguyên nhân ở NMCT cấp và tăng giá trị tiênlượng khi đưa thêm glucose máu nhập viện vào thang điểm GRACE đăng trên tạpchí Tim mạch Châu Âu (2014) [58] Một số nước châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc,

Ấn Độ, Trung Quốc cũng có những nghiên cứu đánh giá về mối liên quan và giá trịtiên lượng của glucose máu lúc nhập viện ở những bệnh nhân NMCT cấp [42], [45],[55] Nghiên cứu của Shi Zhao và cộng sự (2017) là một ví dụ, mẫu nghiên cứugồm 10.538 bệnh nhân NMCT cấp được chọn ngẫu nhiên từ 162 bệnh viện cũngđược chọn ra ngẫu nhiên từ 2.843 bệnh viện trên khắp Trung Quốc, đưa ra kết luận

là mối liên quan giữa glucose máu lúc nhập viện với tỉ lệ tử vong trong viện khácnhau giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ [66]

1.3.2 Trong nước

NMCT được nhiều nhà khoa học trong nước quan tâm nghiên cứu vì đây làmột bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm và có tỉ

lệ tử vong cao nếu không được phát hiện xử trí kịp thời

Nguyễn Văn Chi (2011) tại Đại học Y Hà Nội, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và một số thay đổi hóa sinh ở bệnh nhân NMCT cấp vào cấp cứu có tăng glucosemáu, đồng thời tìm hiểu mối liên quan của tăng glucose máu với tiến triển và tiênlượng của bệnh nhân Ngoài ra, nghiên cứu này còn đánh giá hiệu quả kiểm soátglucose máu theo đích của phác đồ truyền insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân NMCTcấp có tăng glucose máu [4]

Tại Đại học Y Dược Huế, có một số tác giả nghiên cứu về các yếu tố tiênlượng của NMCT cấp như nghiên cứu của Hà Thị Minh Thi, Huỳnh Văn Minh,Phạm Khắc Lâm năm 2000 về giá trị của enzyme creatine kinase và isoenzymecreatine kinase MB trong tiên lượng bệnh NMCT Hay Trương Hoàng Long (2014)nghiên cứu nồng độ cortisol huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp [12] Cũng có tác giảnghiên cứu về tình trạng rối loạn glucose máu ở đối tượng bệnh nhân mắc bệnh cấptính khác Võ Duy Trinh (2011) nghiên cứu rối loạn glucose máu trên bệnh nhân taibiến mạch máu não giai đoạn cấp [19] Nguyễn Ngọc Võ Khoa và cộng sự (2016) đánhgiá tình trạng tăng glucose máu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp [10]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp tại khoaCấp cứu tim mạch can thiệp, Bệnh viện Trung Ương Huế

Số bệnh nhân nghiên cứu: 128 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, đượcchọn ra liên tiếp từ các bệnh nhân NMCT cấp nhập viện trong thời gian 4/2017-7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn các điều kiện:

- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp dựa vào hồ sơ bệnh án khi ra viện

- Bệnh nhân nhập viện tại khoa trong vòng ≤48 giờ kể từ khi có triệu chứng

- Glucose máu nhập viện được xét nghiệm trong vòng 24 giờ kể từ lúc vào viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có ít nhất một trong cácđặc điểm sau:

- Có ĐTĐ

+ Được chẩn đoán ĐTĐ trong quá khứ

+ ĐTĐ mới được chẩn đoán trong khi nằm viện (dựa vào glucose máu đóihoặc A1C theo tiêu chuẩn của ADA 2018 [24])

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

-Trước đó có truyền dung dịch glucose ưu trương (>5%), dùng thuốc kíchthích beta giao cảm như dopamine, adrenalin, salbutamol, dùng thuốc corticoid tiêmhay uống, dùng phối hợp nhiều loại thuốc gây tăng glucose máu

Sơ đồ 2.1 Qui trình lựa chọn bệnh nhân

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi tử vong và nhập viện lại trong 30ngày sau xuất viện

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp theo trình tự thời gian, bao gồm tất cả các bệnhnhân được chẩn đoán NMCT cấp đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ trongthời gian nghiên cứu

2.2.3 Các bước thu thập số liệu và theo dõi

2.2.3.1 Thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân đã được khai thác tiền sử bản thân về các yếu tố nguy cơ timmạch (THA, hút thuốc lá, NMCT, can thiệp mạch vành (PCI), đột quỵ, đau thắtngực), dấu hiệu đau ngực, thời gian khởi phát triệu chứng

- Được khám lâm sàng cho kết quả các dấu hiệu sinh tồn, mức độ suy tim theophân độ Killip.

- Kết quả các xét nghiệm cần thiết, siêu âm tim, chụp mạch vành

- Loại can thiệp tái thông mạch vành được thực hiện, thuốc được sử dụngtrong quá trình nằm viện

- Tình trạng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện đến lúc ra viện

Những dữ liệu này được ghi chép và lưu trữ đầy đủ trong hồ sơ bệnh án

2.2.3.2 Theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện

Những bệnh nhân xuất viện mà không phải là tử vong hay bệnh nặng đượcngười nhà xin về, được gọi điện thoại cho người nhà để hỏi về tình trạng tử vonghay nhập viện lại trong thời gian 30 ngày sau khi xuất viện

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

- Ngày ra viện: từ ghi chép hồ sơ bệnh án

- Thời gian nằm viện: đơn vị là ngày, những bệnh nhân vào và ra viện trongcùng một ngày, được hiểu là nằm viện “0” ngày

2.2.4.2 Tiền sử

THA, hút thuốc lá, NMCT, đau thắt ngực, PCI, đột quỵ: có được từ hỏi bệnh

và hồ sơ bệnh án

- THA: phát hiện >1 năm, cần sử dụng thuốc hạ huyết áp [37]

- Có hút thuốc lá: là người hút ≥100 điếu thuốc lá từ trước đến nay và có húttrong 5 năm trở lại đây (theo CDC [53])

2.2.4.3 Lâm sàng

- Loại NMCT: nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) hay nhồi máu cơ tim

ST không chênh lên (NSTEMI)

- Thời gian khởi phát: là thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc nhập viện tạikhoa Cấp cứu tim mạch can thiệp (đơn vị là giờ)

- Thời gian nằm viện: từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện (đơn vị là ngày)

- Nhịp tim và HATT: đo khi nhập viện

- Phân độ Killip được đánh giá như sau [21], [44]:

+ Killip I: không có triệu chứng của suy tim trái trên lâm sàng

+ Killip II: rale ẩm <1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể kèm tiếng ngựa phi+ Killip III: phù phổi cấp rõ ràng, ran ẩm ở đáy vượt quá 1/2 phổi

+ Killip IV: sốc tim (HATT <90 mmHg và bằng chứng của co mạch ngoại biênnhư thiểu niệu, tím, vã mồ hôi)

2.2.4.4 Cận lâm sàng

- Glucose máu lúc nhập viện: là giá trị glucose máu tĩnh mạch sớm nhất được lấytrong vòng 24 giờ kể từ thời điểm nhập viện Định lượng glucose máu trong vòng 2 giờsau khi lấy máu (để tránh hiện tượng đường phân), kết quả được biểu thị bằng mmol/LGlucose máu lúc nhập viện được chia thành 3 nhóm (theo nghiên cứu của JingChang [31], Shi Zhao [66], Masaharu Ishihara [41]), gồm có:

+ Nhóm glucose máu <7,8 mmol/L

+ Nhóm glucose máu vừa 7,8-11,0 mmol/L

+ Nhóm glucose máu cao ≥11,1 mmol/L

- Glucose máu đói hoặc A1C: được làm khi nghi ngờ bệnh nhân bị ĐTĐ ởbệnh nhân có glucose máu nhập viện cao ≥11,1 mmol/L và không có tiền sử ĐTĐ.Glucose máu đói là mẫu máu lấy lúc 6 giờ sáng ngày hôm sau khi cho bệnh nhânnhịn ăn trên 8 tiếng qua đêm và không được truyền dung dịch có chứa glucose trước

đó Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn ADA 2018 [24]

+ Glucose máu đói ≥7,0 mmol/L, hoặc

+ Glucose máu 2-giờ ≥11,1 mmol/L trong nghiệm pháp dung nạp glucoseđường uống, hoặc

+ A1C ≥6,5%, hoặc

+ Bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu hoặc là cơn tăngglucose máu cấp, với glucose máu bất kì ≥11,1 mmol/L

- Vị trí vùng NMCT

Bảng 2.1 Định vị ổ nhồi máu dựa trên điện tâm đồ [13]

Vị trí NMCT Biến đổi điển hình trên điện tâm đồ

- Chức năng thất trái (EF): phân suất tống máu thất trái đo bằng siêu âm tim.Được chia thành 3 nhóm là EF <40%, EF ≥40% và chưa đo

- Chụp mạch vành: có hay không hẹp Mức độ hẹp động mạch vành được đobằng phần mềm vi tính chụp mạch vành có định lượng, hẹp có ý nghĩa khi đườngkính lòng mạch hẹp ≥50% khẩu kính động mạch [54]

- Bệnh mạch vành nhiều nhánh: hẹp ≥50% khẩu kính của tối thiểu 2 nhánhmạch vành lớn ở thượng tâm mạc [54],[38]

2.2.4.5 Điều trị

- Thời điểm tái tưới máu: từ hồ sơ bệnh án

- Tái tưới máu sau có triệu chứng: ≤4 giờ hay >4 giờ (theo thang điểm TIMI[52]) dựa vào thời điểm nhập viện, thời điểm tái tưới máu và thời gian từ lúc cótriệu chứng đến lúc nhập viện để có kết quả

- Tiêu sợi huyết/PCI: là các phương pháp can thiệp tái tưới máu được sử dụng

- Các thuốc aspirin, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu khác (clopidogrel,ticagrelor), heparin trọng lượng phân tử thấp, chẹn beta, ức chế men chuyển(ƯCMC)/ức chế thụ thể angiotensin II (ƯCTT), statin, lợi tiểu kháng aldosterone,lợi tiểu quai: bệnh nhân được sử dụng trong thời gian nằm viện

2.2.4.6 Biến cố

- Các biến chứng tim mạch của NMCT xảy ra trong bệnh viện

+ Suy tim sung huyết: Là biểu hiện lâm sàng của tình trạng suy tim sau NMCTcấp như khó thở, thở nhanh, ho khạc ra bọt hồng, tím, SpO2 <90%, gan to, tĩnh

mạch cổ nổi, mạch nhanh, huyết áp có thể cao hoặc tụt huyết áp, nghe phổi có ran

ẩm, nghe tim có thể thấy tiếng ngựa phi, tiếng thổi, điểm Killip 2-3 (theo NguyễnVăn Chi [4]) Thường được điều trị bằng lợi tiểu quai và/hoặc nitroglycerine

+ Sốc tim: Là tình trạng sốc sau NMCT cấp, bệnh nhân thở nhanh, tím, nổivân tím, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt và kéo dài >30 phút hoặc phụ thuộc bấpbênh vào thuốc vận mạch, với các dấu hiệu của giảm tưới máu mô do rối loạn chứcnăng thất trái, nhồi máu thất phải, và/hoặc do các biến chứng cơ học, điểm Killip= 4(theo Nguyễn Văn Chi, Ahmet E [4], [37]) Thường được điều trị với các thuốctăng co bóp cơ tim (dobutamine) có/không thuốc co mạch (norepinephrine)

+ Loạn nhịp: Là các loạn nhịp tim mới xuất hiện sau NMCT cấp được phát hiệntrên điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoặc trên điện tâm đồ được ghi nhận trên máy theo dõibệnh nhân (monitoring) như block nhĩ thất, rung nhĩ, các rối loạn nhịp thất [4], [45].+ Ngừng tim: là các trường hợp ngừng tuần hoàn-hô hấp (vô mạch) cần đượccấp cứu hồi sức tim phổi

- Tử vong trong viện: gồm có trường hợp tử vong thật sự trong khi nằm viện

và trường hợp bệnh nhân nặng, tiên lượng tử vong gần, được người nhà bệnh nhânxin về vì từ chối điều trị

- Tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện lại sau khi ra viện 30 ngày: hộithoại qua điện thoại với người nhà bệnh nhân

2.2.5 Chỉ tiêu lâm sàng

Các chỉ tiêu lâm sàng được phân tích dựa vào glucose máu lúc nhập viện gồm:

- Các biến chứng tim mạch do NMCT trong bệnh viện

- Tử vong trong bệnh viện

- Phân phối của các biến được kiểm tra bằng test phi tham sốShapiro-Wilk (với p <0,05 được xem là phân phối không chuẩn).

- Sử dụng tỉ lệ phần trăm và số lượng để mô tả các biến phân loại Sử dụngthích hợp trung vị và độ trải giữa (IQR) (có phân phối không chuẩn) hay trung bình

và độ lệch chuẩn (có phân phối chuẩn) để mô tả các biến liên tục

- Sử dụng test Chi bình phương (cho các tỉ lệ) hoặc test Kruskall-Wallis/MannWhitney U (cho các giá trị trung vị) để đánh giá sự khác biệt về mặt thống kê giữacác nhóm glucose máu đối với các đặc tính tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng, điềutrị và các biến cố xảy ra trong viện và 30 ngày sau khi xuất viện của các bệnh nhântrong mẫu nghiên cứu

- Liên quan giữa các nhóm glucose máu lúc nhập viện và tỉ lệ tử vong/biếnchứng trong bệnh viện được kiểm tra bằng test Chi bình phương

- Hồi qui logistic đa biến được sử dụng để đánh giá xem mối liên quan giữaglucose máu nhập viện và tỉ lệ tử vong/các biến chứng của NMCT xảy ra trong bệnhviện có độc lập với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác của bệnh nhân haykhông Các đặc điểm này gồm những biến số lâm sàng được xem là có ý nghĩa tiênlượng hoặc những biến số được xác định có ý nghĩa thống kê (p<0,05) trong phân tíchđơn biến như tuổi, giới, phân độ Killip, sốc tim, nhịp tim, STEMI/NSTEMI, phân suấttống máu Những biến số này, sau đó, được đưa vào phân tích đa biến để đánh giá

- Ước tính Kaplan Meier sử dụng để mô tả xác suất sống còn tích lũy theo thờigian giữa các nhóm glucose máu nhập viện (đánh giá sự khác nhau giữa các nhómbằng test log-rank)

- Phân tích hồi qui Cox đa biến để đánh giá xem mối liên quan giữa glucosemáu nhập viện và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện theo thời gian có độc lập với các đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng khác của bệnh nhân hay không như tuổi, giới, phân

độ Killip, sốc tim

- Sử dụng đường cong ROC để đánh giá khả năng tiên lượng của glucose máunhập viện với tử vong và các biến chứng tim mạch của NMCT cấp xảy ra trongbệnh viện Và xác định điểm cắt của glucose máu có độ nhạy và đặc hiệu tốt nhấttrong tiên lượng các biến cố trên

- Các kết quả của các mô hình phân tích thống kê được thể hiện bằng tỉ sốodds (OR), tỉ số rủi ro (HR), khoảng tin cậy 95% (95% CI).

- Tất cả các so sánh có kèm theo giá trị p, với:

+ p >0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

+ p <0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

+ p <0,01: sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê

Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm SPSS (StatisticalPackage for Social Science) cho hệ điều hành Windows, phiên bản 23.0

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Tất cả người tham gia nghiên cứu đều được thông báo, giải thích mục đích,nội dung của nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư của đốitượng nghiên cứu và được sự chấp nhận của đối tượng nghiên cứu Các thông tincủa người tham gia được xử lý và công bố dưới hình thức số liệu, không nêudanh cá nhân

Đối tượng có quyền từ chối tham gia nghiên cứu này mà không có sự ép buộc nào

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu gồm 128 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn và loạitrừ bệnh nhân, tại khoa Cấp cứu tim mạch can thiệp, bệnh viện Trung ương Huếtrong khoảng thời gian từ tháng 4/2017 đến tháng 7/2018 Chúng tôi thu được cáckết quả như sau:

3.1 PHÂN BỐ NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU NHẬP VIỆN

Biểu đồ 3.1 Phân bố nồng độ glucose máu lúc nhập viện Bảng 3.1 Các nhóm glucose máu lúc nhập viện

Glucose máu nhập viện

(mmol/L)

Số bệnh nhân (n)

Phần trăm (%)

Giá trị trung vị glucose nhập viện là 6,6 (IQR 5,5-8,0) mmol/L Đa số tập trung

ở nhóm có glucose máu lúc nhập viện <7,8 mmol/L (70,3%)

Biểu đồ 3.2 Phân bố của glucose máu theo nhóm glucose máu nhập viện

Các nhóm glucose máu <7,8 mmol/L, 7,8-11,0 mmol/L và ≥11,1 mmol/L lần lượt

có trung vị và độ trải giữa là 6,1 (IQR 5,1-6,6); 9,2 (IQR 8,0-10,2) và 12,7 (IQR 13,4) mmol/L

11,8-3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.2.1 Đặc điểm tuổi và giới tính

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi và giới tính theo nhóm glucose máu nhập viện

7,8-11,0(n=30)

≥11,1(n=8)

- Nam (73,4%) nhập viện nhiều hơn nữ Hai nhóm glucose nhập viện <7,8 và

≥11,0 mmol/L có tỉ lệ phần trăm nam giới nhiều hơn so với nhóm còn lại

- Trung vị tuổi của nữ là 77 (IQR 65-81) tuổi Nam là 62,5 (IQR 54-74) tuổi

Nữ NMCT nhập viện lớn tuổi hơn nam (có ý nghĩa thống kê)

- Khác biệt về tuổi hay giới tính giữa các nhóm glucose máu không có ý nghĩathống kê

3.2.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lý và nguy cơ tim mạch

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý và nguy cơ tim mạch theo nhóm glucose nhập viện

7,8-11,0(n=30)

≥11,1(n=8)

- 28,9% bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực Tiền sử đau thắt ngực ở ba nhóm

có tỉ lệ gần bằng nhau Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng theo nhóm glucose máu nhập viện

7,8-11,0(n=30)

≥11,1(n=8)

- HATT cao nhất là 185 mmHg, thấp nhất là 70 mmHg Không có sự khác biệtnhiều về HATT nhập viện giữa các nhóm glucose máu (p>0,05)

- Nhịp tim chậm nhất là 39 lần/phút, nhanh nhất là 155 lần/phút Khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê

- Killip ≥2 chiếm tỉ lệ 17,2% Hai nhóm glucose máu nhập viện vừa và cao có

tỉ lệ phần trăm bệnh nhân Killip ≥2 cao hơn nhóm còn lại gần 5 lần Khác biệt có ýnghĩa thống kê

- Chẩn đoán STEMI đa số với 79,7% Số bệnh nhân STEMI với glucose máu

<7,8 mmol/L chiếm 75,5% trong tổng số bệnh nhân STEMI Nhóm glucose máu cao

có 50% bệnh nhân STEMI Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm glucose máu nhập viện

7,8-11,0(n=30)

≥11,1(n=8)

- Số bệnh nhân có EF <40% chiếm 15,6% Khác biệt không có ý nghĩa thống

kê của EF giữa các nhóm

- Đa số được chụp mạch vành (90,6%) Hẹp ≥2 nhánh chiếm 62,9% Nhóm glucosemáu cao có 85,7% bệnh nhân hẹp ≥2 nhánh Khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.2.5 Đặc điểm điều trị tại bệnh viện

Bảng 3.6 Đặc điểm điều trị tại bệnh viện theo nhóm glucose máu nhập viện

7,8-11,0(n=30)

≥11,1(n=8)Tái tưới máu

≤4 giờ

>0,05

4 giờ Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

- 80,5% bệnh nhân được làm PCI trong 128 bệnh nhân Nhóm glucose máu

<7,8 mmol/L có 84,4% làm PCI Và chỉ có 4/128 (3,1%) dùng tiêu sợi huyết

- Hầu hết được sử dụng aspirin, một loại thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu khác

và statin tỉ lệ lần lượt là 98,4; 99,2% và 96,1%

- Nhóm ƯCMC/ƯCTT và kháng aldosterone được sử dụng lần lượt là 31,3%

và 25,8% Chỉ có 5,5% tổng số bệnh nhân được sử dụng thuốc chẹn beta Có 6/7bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta có glucose máu <7,8 mmol/L Nhưng có 80,5%bệnh nhân không cần dùng lợi tiểu quai Lợi tiểu quai sử dụng ở nhóm glucose máucao và vừa nhiều hơn nhóm kia Khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.2.6 Đặc điểm các biến cố xảy ra

3.2.6.1 Đặc điểm các biến cố xảy ra trong bệnh viện

Bảng 3.7 Đặc điểm các biến cố trong bệnh viện theo nhóm glucose nhập viện