ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN NHỒI máu não cấp có đái THÁO ĐƯỜNG với HBA1C lớn hơn 7% tại KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

ĐẶT VẤN ĐỀTai biến mạch não là một vấn đề thời sự trong y học và y tế.Bệnh có tầnsuất 0,2% trong cộng đồng, phần lớn ở người trên 65 tuổi với tỉ lệ khoảng 1%.Trên thế giới , tỉ lệ tử von

VƯƠNG THỊ THỦY

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M SµNG CñA BÖNH

NH¢N NHåI M¸U N·O CÊP Cã §¸I TH¸O §¦êNG VíI HBA1C

LíN H¥N 7% T¹I KHOA THÇN KINH BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M

2019

Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số : 60720147

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS Nguyễn Thanh Bình 2.PGS.TS Hồ Kim Thanh

CS : Cộng sự

MRI :Magnetic Resonance Imagine

WHO : World Health Organization

LDL : Low Density Lipoprotein

HDL : High Density Lipoprotein

THA : Tăng huyết áp

ĐTĐ : Đái tháo đường

NMN : Nhồi máu não

BN : Bệnh nhân

ADA : American Diabetes Association

AHA :American Heart Association

ASA : American Strocke Association

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não là một vấn đề thời sự trong y học và y tế.Bệnh có tầnsuất 0,2% trong cộng đồng, phần lớn ở người trên 65 tuổi với tỉ lệ khoảng 1%.Trên thế giới , tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh này đứng thứ 3 sau các bệnh timmạch và ung thư, tỷ lệ tàn tật chiếm hàng đầu trong các bệnh thần kinh.Hàngnăm , có khoảng 700.000 người Mỹ bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng150.000 người Mỹ Tại một thời điểm bất kỳ, có 5,8 triệu người dân tại Hoa

Kỳ bị đột quỵ, gây tiêu tốn chi phí cho các chăm sóc sức khỏe liên quan tớiđột quỵ tới gần 70 tỷ đô-la Mỹ mỗi năm[2]

Các đột quỵ được phân loại chung thành đột quỵ thiếu máu não cục bộ

và đột quỵ chảy máu não Trong đó, đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếmkhoảng 80-85% các trường hợp đột quỵ não Nghiên cứu về nhồi máu nãochúng ta thấy có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng, trong đó đái tháo đường làmột trong những yếu tố nguy cơ hay gặp Đái tháo đường là một bệnh phổbiến không chỉ ở các nước phát triển mà còn cả những nước đang phát triểnnhư Việt Nam Và đang có xu hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gầnđây[5]

Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ nhồimáu não gấp 1,5-2 lần so với các trường hợp không bị đái tháo đường [14].Tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường thường tiến triển nặng,phục hồi chậm,di chứng thường nặng nề hơn so với trường hợp nhồi máu nãokhông có đái tháo đường Ở bệnh nhân đái tháo đường xu hướng xơ vữa độngmạch sảy ra sơm và rất nghiêm trọng.Viếc kiểm soát tốt đường máu có ýnghĩa rất quan trọng trong việc góp phần làm giảm nguy cơ xơ vữa mạch máu

từ đó làm giảm thiểu nguy cơ tai biến mạch máu não

Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về tai biến mạch não, nhưng

có ít nghiên cứu về nhồi máu não trên bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt lànhững bệnh nhân tiểu đương có kiểm soát đường huyết chưa tốt Do vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

của bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn hơn 7% tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2019`` với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn hơn 7% tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

2. Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường với HbA1c lớn hơn 7% tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhồi máu não cấp trên bệnh nhân đái tháo đường

1.1.1.Dịch tễ đái tháo đường và nhồi máu não trên bệnh nhân đái tháo đường.

1.1.1.1 Dịch tễ học và tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.

``Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnhđược đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạnchuyển hóa Carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiếtinsulin , tác dụng của insulin hoặc cả hai``[1]

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hộiĐái tháo đường Mỹ (ADA- năm 2018) [13]:

Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

- Glucose huyết tương lúc đói ( FPG: Fasting plasma glucose) >= 126mg/dl ( hay 7 mmol/l) Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ, hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay 11,1 mmol/L), hoặc:

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theohướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trướckhi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đóbệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày -HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ởphòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế, hoặc:

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mứcglucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, xét nghiệmchẩn đoán cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.

Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới , năm 1985 toàn thế giới có 30triệu người mắc đái tháo đường, ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệungười bị đái tháo đường Dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ tăng thành 400triệu người.Đái tháo đường được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăngnhanh nhất thế giới[1]

Tại Việt Nam theo điều tra tại một số thành phố lớn thấy tỷ lệ mắc bệnhđái tháo đường là khá cao và cũng đang gia tăng nhanh chóng Điều tra năm

1991 tại một số vùng lân cận ở Hà Nội, Phan sỹ Quốc và Lê Huy Liệu thấy tỷ

lệ mắc đái tháo đường trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% Đến năm 1999-2000kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường , tỷ lệ này tăng lên 2,4 % trong dân

số trên 15 tuổi Đặc biệt có nhiều vùng tỷ lệ mắc đái tháo đường là trên 3% Năm 1993,tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch và Diệp ThanhBÌnh thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường tại thời điểm năm 1993 là 2,52 % dân số.Nói về vai trò của HbA1c trong theo dõi quá trình kiểm soát đường máu

ở bệnh nhân đái tháo đường:

HbA1c ( Glycosylated hemoglobin) là một phân nhánh của HbA1 trong

đó phân tử glucose được gắn với acid vanyl của Hemoglobin Đây là phảnứng không đảo ngược HbA1c chiếm 4-6% số phân tử HbA1 So với nồng độđường máu thì phân tử HbA1c phản ánh trung thực hơn nhiều tình trạng kiểmsoát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường HbA1c cho biết mức đườnghuyết trên dưới 8 tuần lễ và tình trạng kiểm soát đường máu trong một thờigian dài

Nghiêm cứu Framingham khẳng địnhkiểm soát đường máu tốt vớiHbA1c dưới 7% có thể làm giảm 37% các biến chứng liên quan tới tim mạch[14]

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường tại vương quốc Anh ( UKPDS

29) theo dõi thời gian trung bình 7,9 năm với 3776 ngiười mới phát hiện đáitháo đường tuổi từ 25 đén 65 nhận thấy bệnh nhân có đường máu cao trên13,4 mmol/l và HbA1c trên 10,7% thì có nguy cơ bị tai biến mạch não caogấp hai lần so với người bệnh đái tháo đường được kiểm soát đường máu tốt[15].

1.1.1.2 Dịch tễ học và tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch não.

Tai biến mạch não xảy ra khi cung cấp máu lên một bộ phận não bị độtngột ngưng trệ

Định nghĩa về tai biến mạch não ( theo AHA/ASA 2013) : Khi có thiếusót về thần kinh kéo dài trên 24 giờ hoặc hình ảnh tổn thương não liên quanđến lâm sàng ở bệnh nhân mà các triệu chứng chỉ tồn tại thoáng qua [11][12] Định nghĩa về nhồi máu não ( AHA/ ASA – 2013) : Là tổn thương tếbào não do thiếu máu cục bộ được xác định dựa trên [12]:

Hình ảnh hoặc bằng chứng khách quan khác của tổn thương não dothiếu máu cục bộ, hoặc:

Triệu chứng lâm sàng về thần kinh do tổn thương thiếu máu cục bộ nãokéo dài trên 24 giờ hoặc tử vong và các nguyên nhân khác được loại trừ Đái tháo đường được tổ chức Y tế thế giới công nhận là yếu tố nguy cơcủa bệnh lý tim mạch nói chung và tai biến mạch não nói riêng

Nghiên cứu Framingham ( 1979) cho thấy tần suất tai biến mạch não ởbệnh nhân đái tháo đường hàng năm là 0,47% ở nam và 0,62% ở nữ so vớingười không mắc bệnh đái tháo đường là 0,19 % và 0,17% [14]

Nghiên cứu của Seppo L Tại Phần Lan trong thời gian 7 năm nghiêncứu trên 1059 người bị đái tháo đường type II và 1375 người không mắc đáitháo đường lứa tuổi từ 45 đến 64 tuổi nhận thấy tỷ lệ tai biến ở bệnh nhân đáitháo đường type II ở nam cao gấp 3 lần và ở nữ cao gấp 5 lần so với ngườikhông mắc đái tháo đường [16]

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân bị đái tháo đường khi sảy ra

tai biến mạch máu não có tiên lượng kém hơn so với người không bị đái tháođường.

Theo Tuomilehto Jaakko nghiên cứu tại Phần Lan trong vòng 20 nămnhận thấy tỷ lệ tử vong vì tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường caogấp hai lần đối với nam và cao gấp ba lần đối với nữ so với người không mắcbệnh đái tháo đường [17]

1.1.2.Một số yếu tố nguy cơ phối hợp gây nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường.

Tổ chức Y tế thế giới đưa ra hơn 20 yếu tố nguy cơ của tai biến mạchnão bao gồm:

- Các yếu tố vốn có của người bệnh không thể thay đổi được: tuổi , giới tính,chủng tộc

- Các yếu tố phụ thuộc vào tập quán sống: thức ăn , rượu, thuốc lá, thuốc tránhthai

- Các yếu tố bệnh lý khác: đái tháo đường, tăng huyết áp, Rối loạnCholesterol,béo phì [5]

1.1.2.1.Tăng huyết áp.

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu >= 140 mmHg và/hoặc huyết áptâm trương >= 90 mmHg hoặc khi đang được điều trị bằng một thuốc hạhuyết áp [1]

Tăng huyết áp thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lực của dòngmáu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng xơ vữa tạo điều kiện hình thành cục máuđông , đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hóa , tăng đôngtrong lòng mạch , cộng với tăng yếu tố gây co thắt mạch Tất cả những thuậnlợi trên có thể gây ra hiện tượng nhồi máu não [5]

Tăng huyết áp cả tâm thu, tâm trương hoặc cả tâm thu lẫn tâm trương

là yếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả các loại tai biến mạch não.Khi huyết áp

> 160/95 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ tai biến mạch não khoảng 4 lần so với

bệnh nhân có huyết áp bình thường Nghiên cứu Framingham thấy rằng80,8% các bệnh nhân tai biến mạch não do tăng huyết áp[14] Ở Việt Nam ,tác giả Hoàng Khánh và cộng sự (1994) nghiên cứu trên 921 trường hợp taibiến mạch não thấy rằng tăng huyết áp ở nhồi máu não là 62,68 % [3].

1.1.2.2.Rối loạn chuyển hóa Lipid[1].

Tổn thương nội mạc mạch tiết ra yếu tố tăng trưởng và cytokin.Cácchất này có tác dụng hóa ứng động đối với các monocyt từ máu và tế bào cơtrơn Từ lớp trung mạc và lớp nội mạc.Đến lượt mình, các tế bào này lại tiết

ra các yếu tố tăng trưởng tạo điều kiện thu hút các tế bào khác , trong đó cótiểu cầu Troong khi chính tiểu cầu là thành phần đầu tiên có mặt có mặt khi tếbào nội mạc bị tổn thương để bịt kín chỗ tổn thương này lại Hoạt hóa tiểu cầu

sẽ tiết ra nhiều chất khác nhau, đặc biệt yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu(PDGF) Chất này làm tăng quá trình thâm nhập của các tế bào của cơ trơn từtrung mạc và nội mạc Đại thực bào bị hoạt hóa , nuốt các tế bào này trở thànhcác tế bào bọt Đại thực bào bị hoạt hóa , nuốt các tế bào này trỏe thành các tếbào bọt Đại thực bào và tế bào cơ trơn phát triển , tiếp nhận LDL-Cholesterol

bị biến đổi , các tế bào này mất khả năng tự điều chỉnh cholesterol trở thànhcác tế bào bọt chứa đầy cholesterol ết dẫn tới quá tải , các tế bào này vỡ ra đổcholesterol ra ngoài Kết hợp với phản ứng của cơ thể phát triển tổ chức liênkết hình thành mảng xơ vữa động mạch

Đối với bệnh nhân đái tháo đường, tăng đường huyết làm tăng sản xuấtcác gốc tự do, bất hoạt NO, gây rối loạn chức năng nội mạc, làm giảm sự giãnmạch.Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường do nhiều nguyên nhântrong đó rối loạn chức năng nội mạc đóng vai trò quan trọng quá trình hìnhthành các biến chứng mạch máu Tăng đường máu làm hoạt hóa proteinkinase C trong tế bào nội mạc, maen này có tác dụng tăng sản xuất cácprostaglandin co mạch, man chuyển angiotensin và các yếu tố tăng trưởng củatiểu cầu và mạch máu Các monocyt xuyên qua và lắng đọng dễ dàng ở lớp

dưới nội mạc Tăng đường huyết còn làm chậm quá trình nhân lên , tăng sựchết của tế bào nội mô một phần do tăng cường quá trình oxy hóa và glycosylhóa Lượng LDL-cholesterol oxy hóa tăng lên, vào nhiều trong đại thực bàocàng làm tăng số lượng tế bào bọt, hình thành nên các mảng xơ vữa độngmạch Hậu quả của xơ vữa đông mạch có thể là nhồi máu não hoặc chảy máunão.

Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tốđộc lập làm tăng tỷ lệ tai tai biến mạch não nhất là nhồi máu não cũng nhưbệnh mạch vành Theo JD.Neaton, D.Wentworth khi LDL-cholesterol tăng10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% Sự giảm HDL-cholesterol cũng làmtăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có tai biến mạch não

1.1.2.3 Hẹp tắc động mạch cảnh.

Tổn thương hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một yếu tố nguy

cơ đối với tai biến mạch não,nguy cơ tai biến mạch não tăng lên theo mắc độhẹp của động mạch cảnh Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trên 75% sẽlàm tăng nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và/hoặc tai biến mạch não nói chunglên 10% Theo các nghiên cứu ở châu Âu, các bệnh nhân hẹp mạch cảnh dưới75% đường kính lòng mạch thì tỷ lệ mắc tai biến mạch não hàng năm là 1,3% và

ở người bị hẹp trên 75% thì tỷ lệ tai biến mạch não là 3,3% [5]

1.1.2.4 Béo phì.

Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên HợpQuốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index- chỉ số khối cơthể được tính bằng cân nặng / chiều cao2) để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ởngười trưởng thành

Béo trung tâm là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây tai biến mạch não

mà có lẽ thông qua các bệnh tim mạch.Theo A.G.Shaper, SG.Wannamethee,M.Walker thì tăng trọng lượng quá mức > 30% làm tăng nguy cơ tai biếnmạch não Nguy cơ tai biến mạch não tương đối với nhóm có BMI cao là 2,33

so với nhóm BMI thấp khi nghiên cứu trên 28643 nam[1][5].

1.1.2.5 Một số yếu tố nguy cơ khác.

- Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà quan trọng làlàm giảm HDL-cholesterol, ngoài ra còn tăng fibrinogen, tăng tính đông máu,

độ nhớt của máu, tăng kết dính tiểu cầu.Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ độngdều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

- Lạm dụng rượu: Vai trò của rượu như là một yếu tố nguy cơ của taibiến mạch não vẫn còn đang tranh luận

- Thuốc tránh thai: Người ta đã chứng minh được có sự phối hợp giữathuốc tránh thai và nguy cơ tai biến mạch não.Nghiên cứu của WHO cũng nêulên có sự tăng nguy cơ nhồi máu não và chảy máu não, thậm chí với liều thấpthuốc tránh thai đường uống

- Tai biến mạch não thoáng qua: Nguy cơ tai biến mạch não với người cótiền sử tai biến mạch não thoáng qua là 7 lần trong vòng 5 năm Nguy cơ nàyđặc biệt cao trong năm đầu tiên ( 13-16 lần)

1.1.3 Hệ thống mạch máu não và hình thái tổn thương não ở bệnh nhân đái tháo đường có nhồi máu não.

1.1.3.1.Giải phẫu tuần hoàn não.

Não được tướ máu bằng hai hệ thống đọng mạch : hệ thống mạc cảnhtrong ở phía trước và hệ thống động mahj sống ở phía sau Hai hệ thống nàynối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis

* Hệ động mạch cảnh [18][21][22]

- Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ:

Thân tay đầu xuất phát từ quai động mạch chủ sau cán xương ức vàchia đôi ở ngang khớp ức đòn thành động mạch dưới đòn và động mạch cảnhchung Ở bên trái, động mạch cảnh chung (thường nằm sát thân tay đầu) vàđộng mạch dưới đòn xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ Động mạch

cảnh chung mỗi bên sau đó chia đôi ở ngang mức sụn giáp để tạo thành độngmạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài; hai động mạch này nằm songsong và cạnh nhau sau chỗ chia đôi, động mạch cảnh ngoài nằm ở phía trong

so với động mạch cảnh trong Đoạn cuối động mạch cảnh chung ở chỗ chiađôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong phình ra gọi là xoang cảnh

Động mạch cảnh ngoài cho ra các nhánh động mạch giáp trên, độngmạch lưỡi, động mạch mặt và động mạch hàm trên ở phía trước, và độngmạch hầu ở phía trong, động mạch chẩm và động mạch tai sau ở phía sau.Động mạch hàm trên và động mạch thái dương nông là các nhánh tận Độngmạch màng não giữa là một nhánh quan trọng của động mạch hàm trên

Động mạch cảnh trong không chia nhánh ở đoạn ngoài sọ Phần cổ củađộng mạch này đi ở phía ngoài hoặc sau ngoài so với động mạch cảnh ngoài,sau đó chạy vào sau trong dọc theo thành hầu (khoang cạnh hầu) ở phía trướccác mấu ngang của ba đốt sống cổ đầu tiên, và cuối cùng uốn cong vào tronghướng về lỗ động mạch cảnh

-Động mạch cảnh đoạn trong sọ

Sau khi vào lỗ động mạch cảnh, động mạch cảnh trong (ICA) xuyênqua nền sọ trong ống cảnh, nằm trong phần đá của xương thái dương Độngmạch này đi lên khoảng 1cm, sau đó quặt vào trước trong và đi hướng về đỉnhxương đá, ở đó nó ra khỏi xương thái dương và đi vào xoang hang Trongxoang hang, động mạch cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xương bướm(gọi là đoạn C5), sau đó ngoặt ra trước và đi bên ngoài yên bướm dọc theothành bên của xương bướm (đoạn C4); sau đó nó ngoặt ngược ra sau đi dướichân mấu giường trước (đoạn C3, đoạn gối) Sau khi ra khỏi xoang hang, nóxuyên vào màng cứng phía trong mấu giường trước và đi dưới thần kinh thị(đoạn bể dịch não tủy – C2); kế tiếp nó đi trong khoang dưới nhện (đoạn C1)cho tới khi tạo đa giác Willis nơi nó chia đôi thành động mạch não giữa vànão trước Các đoạn C3, C4, C5 tạo thành phần dưới mấu giường, còn đoạn

C1 và C2 tạo thành phần trên mấu giường Các đoạn C2, C3, C4 tạo thànhsiphon động mạch cảnh.

Động mạch mắt xuất phát từ đoạn gối siphon động mạch cảnh và chạytrong ống thị giác phía dưới thần kinh thị Một trong các nhánh nhãn cầu của

nó là động mạch trung tâm võng mạc chạy cùng với thần kinh thị đến võngmạc, ở đó nó có thể được nhìn thấy qua soi đáy mắt Các nhánh khác củađộng mạch mắt gồm động mạch lệ, động mạch trên ổ mắt, động mạch sàng,động mạch mi trên Các nhánh của động mạch mắt thông nối bàng hệ rộngvới các nhánh của động mạch cảnh ngoài

Ở phía trong của mấu giường, động mạch cảnh trong chia nhánh độngmạch thông sau xuất phát từ thành sau của của nó, động mạch này chạyhướng ra sau ngay cạnh thần kinh vận nhãn chung, sau đó nối với động mạchnão sau

Một nhánh nữa của động mạch cảnh trong là động mạch mạch mạctrước, tuy đôi khi (hiếm) động mạch này xuất phát từ động mạch não giữa.Động mạch này đi dưới dải thị,chạy ra ngoài đến cuống não và thể gối ngoài,sau đó đi vào sừng thái dương não thất bên, nơi nó kết nối vào đám rối mạchmạc

-Tuần hoàn trước của não

Động mạch não trước và động mạch não giữa là các nhánh tận củađộng mạch cảnh trong Chúng xuất phát ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong

ở đa giác Willis ngay mấu giường trước, giữa giao thoa thị và cực thái dương.+ Động mạch não trước (ACA)

Động mạch não trước là nhánh phía trong, chạy ngay bờ ngoài của mấugiường trước và băng qua thần kinh thị và giao thoa thị, ở đó nó chia mộtnhánh nhỏ là động mạch thông trước (AComA) nối hai động mạch não trướchai bên với nhau Đoạn động mạch não trước trước khi chia ra động mạchthông trước gọi là đoạn A1 Hai đoạn A1 hai bên cùng với động mạch thông

trước tạo thành nửa trước của đa giác Willis Đoạn A1 mỗi bên cho ra trungbình tám nhánh xuyên nền đi vào não qua chất thủng trước Nhánh lớn nhấttrong số này là động mạch quặt ngược Heubner, thường xuất phát từ độngmạch não trước gần chỗ xuất phát động mạch thông trước, ở cuối đoạn A1hoặc đầu đoạn A2.

Đoạn sau động mạch thông trước của động mạch não trước (các đoạn

từ A2 tới A5) đi lên giữa hai thùy trán và chạy hướng về vùng chẩm trong kheliên bán cầu, dọc theo thể chai và dưới bờ tự do của liềm đại não, gọi là độngmạch viền chai Đoạn A2 kết thúc khi nó vòng ra trước áp sát gối thể chai,đoạn này thường chia ra nhánh động mạch cực trán; đoạn A3 là phần độngmạch vòng cung lồi ra trước dọc theo gối thể chai Các đoạn A4 và A5 chạygần như nằm ngang trên bề mặt thể chai và cho ra các nhánh động mạch trênthể chai, chạy hướng ra sau

Tưới máu: Các nhánh động mạch xuyên nền xuất phát từ đoạn A1 cấpmáu cho phần bụng hạ đồi và một phần của cuống tuyến yên Động mạchHeubner’s cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt, và baotrong Nguồn cấp máu cho phần dưới gối thể chai, phần hành khướu, dảikhướu và trigone rất thay đổi

Động mạch thông trước cho ra một vài nhánh nhỏ (các nhánh trungtâm trước trong) cấp máu cho vùng hạ đồi

Các nhánh từ đoạn sau động mạch thông trước của động mạch nãotrước cấp máu cho mặt dưới của thùy trán (động mạch nền trán), mặt trong vàcạnh đường giữa của thùy trán (động mạch chai bờ), tiểu thùy cạnh trung tâm(động mạch cạnh trung tâm) mặt trong và cạnh đường giữa của thùy đính(động mạch trước chêm), và vỏ não vùng rãnh đính chẩm (động mạch đính-chẩm)

+Động mạch não giữa (MCA)

Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi

động mạch cảnh trong Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1 – đoạn xương bướm)chạy theo mấu giường trước khoảng 1-2cm Sau đó động mạch não giữa đổihướng ra ngoài để vào đáy khe sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo vàchia ra các nhánh của nó (đoạn M2 – đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp về phíasau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 – đoạn nắp) và rồi cuốicùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 –các đoạn tận)

Tưới máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là cácđộng mạch xuyên (các động mạch đồi thị-thể vân và thấu kính-thể vân), cấpmáu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, baongoài, bao cực ngoài Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não – màngmềm) của động mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánhdưới Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não vàcác cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấpmáu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới

và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồingang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 và M5 cấp máucho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các độngmạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đính(các động mạch sau trung tâm (đính trước) và đính sau) và thùy thái dương(các động mạch thái dương trước, giữa, và sau) Động mạch thái dương saucòn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánhtận, cấp máu cho hồi góc Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữacấp máu là vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nôngdưới)

* Hệ động mạch đốt sống – thân nền [19][20][21]

- Đoạn ngoài sọ

Động mạch đốt sống xuất phát động mạch dưới đòn, điểm xuất phát gọi

là V0 Đoạn trước lỗ ngang gọi là V1 trải từ V0 tới khi vào lỗ đốt sống ở mấungang đốt sống C6 Đoạn V2, còn gọi là đoạn trong mấu ngang, chạy xuyênqua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6 đến C2, đi kèm là đám rối tĩnhmạch và thần kinh giao cảm xuất phát từ các hạch cổ Nó cho các nhánh đếncác thần kinh cổ, đốt sống và khớp liên đốt sống, các cơ cổ, và tủy cổ.Thường thì một nhánh lớn ở ngang mức C5 sẽ kết nối với động mạch tủysống trước Đoạn V3, còn gọi là quai đốt đội, đi hướng ra ngoài và sau đóchạy thẳng đứng đến lỗ ngang đốt sống C1, chui qua lỗ này rồi hướng vàotrong dọc theo khối xương ngoài của C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ởphía sau của khớp chẩm-đội, và sau đó vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớnxương chẩm Hai động mạch đốt sống hai bên có khẩu kính không bằng nhau

ở khoảng 75% người bình thường, và một trong hai rất hẹp (thiểu sản) ởkhoảng 10% dân số, thường là ở bên phải

-Đoạn nội sọ

Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dướinhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thânnền, ở ngang bờ dưới cầu não Trước khi nhập lại, mỗi động mạch đốt sốngcho ra một nhánh nền trong; hai nhánh này chạy khoảng 2cm và hợp nhất tạiđường giữa tạo thành một động mạch tủy sống trước duy nhất chạy dọc mặttrước hành não và tủy sống Động mạch tiểu não sau dưới (PICA – posteriorrinferior cerebella artery) là nhánh của động mạch đốt sống, xuất phát từ đoạnV4 ở một vị trí rất thay đổi, chạy vòng quanh nhân trám dưới (inferior olive)

và chạy dài ra phía sau xuyên qua các rễ của thần kinh phụ Sau đó nó đi lênsau các sợi của thần kinh hạ thiệt và lang thang, tạo thành một quai ở thànhsau của não thất bốn, và cho ra các nhánh tận đến mặt dưới của bán cầu tiểunão, hạnh nhân, và thùy nhộng Nó cấp máu cho hầu hết hành não sau bên vàmặt sau dưới của tiểu não Động mạch tủy sống sau (một động mạch mỗi bên)

xuất phát từ động mạch đốt sống hoặc từ động mạch tiểu não sau dưới.

Động mạch thân nền chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dàicủa cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau Phần dướicủa động mạch thần nền liên quan chặt với thần kinh vận nhãn ngoài, phầntrên với thần kinh vận nhãn chung Động mạch này cho ra các nhánh cạnhđường giữa, nhánh chu vi ngắn, và nhánh chu vi dài cấp máu cho cầu não vàcuống tiểu não trên và giữa

Động mạch tiểu não trước dưới (AICA) xuất phát từ một phần ba dướicủa động mạch thân nền Nó chạy ra ngoài và ra sau hướng về góc cầu-tiểunão, chạy gần lỗ tai trong, và tới thùy nhung, ở đó nó cho ra các nhánh cấpmáu cho phần trước dưới của vỏ tiểu não và một phần các nhân tiểu não.Động mạch tiểu não trước dưới nằm phía dưới của thần kinh vận nhãn ngoài(dây VI) và phía bụng trong của thần kinh mặt (VII) và thính giác (VIII) ở bểcầu-tiểu não Nó thường cho ra một nhánh mê đạo đi vào lỗ tai trong

Động mạch tiểu não trên cả hai bên xuất phát từ động mạch thân nềnngay dưới chỗ chia đôi của động mạch này Mỗi động mạch tiểu não trên chạyqua bể quanh trung não ở phía dưới thần kinh vận nhãn chung (III), đi vòngquanh cuống não ở phía dưới và trong của thần kinh ròng rọc (VII), và sau đó

đi vào bể lớn, ở đó nó cho các nhánh tận Động mạch tiểu não trên cấp máucho cầu não trên, một phần trung não, và mặt trên của bán cầu tiểu não, phầntrên của thùy nhộng, và các nhân tiểu não

- Tuần hoàn sau của não

+ Động mạch não sau (PCA)

Đoạn trước động mạch thông sau của động mạch não sau (P1) chạy từchỗ chia đôi động mạch thân nền đến chỗ xuất phát của động mạch thông sau(PCommA) Nó chạy trong bể liên cuống giới hạn bởi cuống não và mảnhdốc Thần kinh vận nhãn chung sau khi đi ra khỏi trung não chạy giữa độngmạch não sau và động mạch tiểu não trên Đoạn sau động mạch thông sau của

động mạch não sau (P2) đi vòng ra ngoài và ra sau quanh cuống não và đếnmặt sau của trung não ở mức gian củ não.

Các đoạn trước và sau động mạch thông sau của động mạch não sautạo thành phần vòng cung của động mạch thông sau Phần vòng cung củađộng mạch não sau có thể được chia theo một cách khác thành ba đoạn làđoạn liên cuống, đoạn bể lớn và đoạn củ não sinh tư

Phần xa sau đoạn vòng cung của động mạch não sau là đoạn tận cùng,được chia ở phía trên lều tiểu não và phía sau dưới của thể gối ngoài thànhcác nhánh là động mạch chẩm trong và chẩm ngoài

Phần vòng cung: Đoạn trước thông sau cho ra các nhánh nhỏ (các độngmạch trung tâm sau trong) xuyên qua chất thủng liên cuống để cấp máu chophần trước đồi thị, thành não thất ba, và cầu nhạt Đoạn sau thông sau cho racác nhánh nhỏ (các động mạch trung tâm sau bên) đến cuống não, phần saucủa đồi thị, các củ não ở trung não, thể gối trong, và tuyến tùng Các nhánhsau nữa cấp máu cho phần sau của đồi thị (các nhánh đồi thị), cuống não (cácnhánh cuống não), và thể gối ngoài và đám rối mạch mạc não thất ba và nãothất bên (các nhánh mạch mạc sau)

Phần tận cùng: Trong hai nhánh tận của phần tận cùng động mạch nãosau, động mạch chẩm bên (cùng với các nhánh thái dương của nó) cấp máucho móc hải mã, hồi hải mã, và mặt dưới của thùy chẩm Động mạch chẩmtrong chạy dưới lồi thể chai, cho ra các nhánh tưới máu cho thể chai (nhánhlưng thể chai) cũng như cho hồi chêm và trước chêm (nhánh đính chẩm), vỏnão vân (nhánh cựa), và mặt trong của thùy chẩm và thùy thái dương (cácnhánh chẩm và nhánh thái dương), bao gồm cả phần cạnh đường giữa củathùy chẩm

*Các vòng thông nối tuần hoàn cho não [19][21][23]

Thông nối bàng hệ là cơ chế dự phòng của hệ tuần hoàn, nhằm đảm

bảo cấp máu cho các vùng cơ thể, tránh tối đa các thiệt hại do tắc nghẽn mạchmáu gây ra Đối với não bộ, thông nối bàng hệ còn đặc biệt quan trọng do tếbào thần kinh vô cùng nhạy cảm với tình trạng thiếu máu, thiếu oxy Cácđường thông nối bàng hệ cho não có thể được chia thành các thông nối ngoài

sọ, giữa động mạch cảnh ngoài với cảnh trong, động mạch dưới đòn với độngmạch cảnh, và giữa động mạch dưới đòn với động mạch đốt sống; và cácthông nối trong sọ, gồm thông nối quan trọng nhất ở đa giác Willis, bên cạnh

đó là các thông nối vỏ não giữa các động mạch màng não mềm, thông nốigiữa các nhánh màng não của động mạch cảnh ngoài với các nhánh màng nãocủa động mạch cảnh trong Các đường thông nối cụ thể như sau

-Ngoài sọ

Thông nối giữa động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong

+ Vùng ổ mắt: được thực hiện thông qua nhánh động mạch góc của độngmạch mặt thuộc động mạch cảnh ngoài, các nhánh của động mạch thái dươngnông thuộc động mạch cảnh ngoài với các nhánh động mạch trên ròng rọc vàđộng mạch trên ổ mắt của động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong

+Thông nối giữa nhánh nhĩ trước của động mạch hàm trên thuộc độngmạch cảnh ngoài với nhánh cảnh-nhĩ thuộc động mạch cảnh trong

Thông nối giữa động mạch dưới đòn và động mạch cảnh:

+Động mạch cổ sâu thuộc động mạch dưới đòn thông nối với nhánh củađộng mạch chẩm thuộc động mạch cảnh ngoài

+Nhánh của động mạch cổ lên thuộc động mạch dưới đòn thông nối vớinhánh của động mạch hầu lên thuộc động mạch cảnh ngoài

Thông nối giữa động mạch dưới đòn với động mạch đốt sống, được thựchiện thông qua các nhánh của động mạch cổ lên từ thân giáp cổ và động mạch

cổ sâu, đều thuộc động mạch dưới đòn, trực tiếp với động mạch đốt sống.-Nội sọ

Đa giác Willis được Thomas Willis mô tả năm 1664, đây là một vòng

thông nối động mạch hằng định về giải phẫu, nằm ở mặt nền của não trong bểgiao thoa thị, bao quanh giao thoa thị giác, củ xám và hố liên cuống Đa giácđược hình thành từ các nhánh động mạch thông nối của động mạch cảnh trong

và động mạch thân nền, cùng với động mạch thông trước, thông sau và đoạngần của các động mạch não trước, não giữa và não sau Có nhiều biến thể của

đa giác Willis đã được mô tả, và phổ biến nhất là sự phát triển không đối xứngcủa các động mạch thành phần Chỉ 20% các trường hợp được quan sát có đagiác Willis đối xứng

Từ đa giác Willis và các động mạch não chính có các nhánh xuyên vànhánh vỏ não đi ra Các động mạch trung tâm (động mạch xuyên) có kíchthước nhỏ, xuất phát từ đa giác Willis và đoạn gần của các động mạch nãogiữa, não trước và não sau, đi vuông góc xuyên sâu qua nền não đến cấp máucho các nhân nền, bao trong và gian não Các động mạch vỏ não và độngmạch chu vi là các nhánh từ ba cặp động mạch não chạy ra mặt ngoài và mặttrong của bán cầu Từ các nhánh vỏ não này sẽ có các động mạch tận nhỏ hơnxuyên vào nhu mô não theo góc vuông, một số nuôi vỏ não còn số khác đi sâuhơn nuôi chất trắng dưới vỏ Các động mạch vỏ não này không phải là độngmạch tận mà chúng có các thông nối bàng hệ với các động mạch vỏ não kháccùng một động mạch não hoặc của các động mạch não khác, nhờ đó chúng cóthể bù trừ cho nhau với nhiều mức độ khác nhau trong trường hợp có mộtnhánh động mạch bị tắc nghẽn Vùng ranh giới hay vùng mép nước là cácvùng vỏ não hoặc vùng nhân nền, bao trong nằm ở ranh giới của khu vực tướimáu của các động mạch chính của não Đây là các vùng có thể bị thiếu máutrong trường hợp tụt huyết áp, đó là ranh giới giữa động mạch não trước vớinão giữa, giữa động mạch não giữa với não sau, và giữa các nhánh nông vớinhánh sâu của động mạch não giữa

Các vòng thông nối bàng hệ nội sọ cụ thể như sau:

Thông nối trong đa giác Willis:

+ ĐM cảnh trong phải ↔ ĐM não trước phải ↔ ĐM thông trước ↔ ĐMnão trước trái ↔ ĐM cảnh trong trái, ĐM não giữa trái.

+ĐM cảnh trong ↔ ĐM thông sau ↔ ĐM thân nền

+ĐM cảnh trong ↔ ĐM mạch mạc trước ↔ ĐM mạch mạc sau ↔ ĐMnão sau ↔ ĐM thân nền

Thông nối qua các bất thường phát triển:

Trong phôi thai, có ba vòng thông nối bàng hệ giữa động mạch cảnh vàthân nền ngắn hạn xuất hiện liên tiếp nhau, và bình thường sẽ không tồn tạisau sinh Tuy nhiên, trong một số trường hợp, một hoặc nhiều đường thôngnối này vẫn còn tồn tại đến trưởng thành

+Động mạch hạ thiệt nguyên thủy: động mạch nối giữa phần trongxương đá của động mạch cảnh trong và đoạn gần của động mạch thân nền+Động mạch tai nguyên thủy: động mạch nối giữa đoạn cổ của độngmạch cảnh trong và động mạch đốt sống ở vùng dây thần kinh XII

+Động mạch sinh ba tồn tại: tỉ lệ xảy ra là 1-2/1000 ca trong nhữngtrường hợp được chụp mạch máu, là nhánh rộng ngắn nối giữa phần xoanghang của động mạch cảnh trong với một phần ba trên của động mạch thân nền(dưới động mạch thông sau) Thấy trên mạch não đồ dưới dạng một độngmạch lạ băng ngang bể cầu não tới nối vào động mạch thân nền, phần độngmạch não giữa cùng bên nở lớn

Thông nối bề mặt vỏ não:

+Thông nối màng não mềm của đại não: ĐM não trước ↔ ĐM não giữa

↔ ĐM não sau

+Thông nối màng não mềm của tiểu não: ĐM tiểu não trên ↔ ĐM tiểunão trước dưới (AICA) ↔ ĐM tiểu não sau dưới (PICA)

Thông nối Rete Mirabile

+ĐM cảnh ngoài ↔ ĐM màng não giữa/ĐM thái dương nông ↔ các

ĐM màng não mềm (ĐM vỏ não) ↔ ĐM não trước/ĐM não giữa

1.1.3.2 Tổn thương mạch máu não do đái tháo đường [9][10].

Tổn thương mạch máu trong đái tháo đường được chia làm hai loại làtổn thương mạch máu lớn ( bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi

và đột quỵ) , tổn thương mạch máu nhỏ ( bệnh lý cầu thận, bệnh lý thần kinh ,bệnh lý võng mạc do đái tháo đường)

Cơ chế bệnh học chính của bệnh lý mạch máu lớn là quá trình xơ vữamạch, dẫn đến hẹp lòng động mạch đi khắp cơ thể Xơ vữa mạch là do viêmmạn tính và tổn thương thành động mạch Oxy hóa lipid từ tích lũy các phân

tử LDL trong thành nội mạch của động mạch dẫn đến tổn thương nội mạch

và viêm Angiotensin II có thể xúc tiến quá trình oxy hóa các phân tử này Sau

đó tế bào môn thâm nhiễm vào thành động mạch và trở thành đại thực bào ,

nó tích lũy lipid bị oxy hóa thành dạng những tế bào bọt.Một khi , các tế bàobọt kích thích sự tăng nhanh đại thực bào và thu hút tế bào lympho T Tế bàolympho T quay trở lại làm tăng nhanh cơ trơn ở thành động mạch và tích tụcollagen Kết quả của quá trình là tạo nên tổn thương xơ vữa giàu lipid Khilàm vỡ tổn thương này dẫn đến nhồi máu cấp Thêm vào đó ở bệnh nhân đáitháo đường type 2 có tình trạng tăng kết dính tiểu caaufvaf tăng đông Giảmsinh ra nitric oxid và tăng hình thành gốc tự do trong tiểu cầu, như thay đổi sựđiều chỉnh calci, có thể đẩy mạnh kết tập tiểu cầu Gia tăng nồng độ của chất

ức chế hoạt hóa plasminogen typ 1 làm giảm phân hủy fibrin ở bệnh nhân đáitháo đường Sự kết hợp giữa tình trạng tăng đông và giảm phân hủy fibrin sẽlàm tăng nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

1.1.3.3.Sinh lý bệnh nhồi máu não.

*Tưới máu não [7][5]

Ở người bình thường có cung lượng máu não luôn cố định là55ml/100g /phút, không biến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của

cơ trơn thành mạch Khi có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơnthành mạch co nhỏ lại và khi huyết áp hạ các mạch máu lại giãn ra để máu lên

não nhiều hơn, hiện tượng này gọi là hiệu ứng Bayliss.

Ngoài ra, còn có các thành phần khác tham gia vào điều hòa tưới máu não

Sự điều hòa về chuyển hóa: Quan trọng là áp lực riêng phần của CO2(PaCO2) nếu tăng trong máu sẽ làm giãn mạch, nếu giảm thì gây co mạch vàcũng chỉ có tác dụng đối với các mạch nhỏ

Sự điều hòa của thần kinh giao cảm của mạch máu: Kích thích thầnkinh giao cảm cổ làm giảm cung lượng máu não cùng bên ( tác dụng quađộng mạch ngoài não) đồng thời làm giảm sự hoạt hóa của các mạch liênquan đến sự biến đổi PaCO2 Tuy nhiên nếu cắt bỏ thần kinh gia cảm khônglàm thay đổi khẩu kính các động mạch nội sọ

Trong nhồi máu não khi mạch máu bị tắc vì một nguyên nhân nào đó,các cơ chế điều hòa này cũng không thể đảm bảo cung cấp đủ oxy dẫn đếnhoại tử tế bào thần kinh

Trong các nguyên nhân gây nhồi máu não thì xơ vữa các động mạchnão là nguyên nhân phổ biến nhất

Trong xơ vữa động mạch, sự lắng đọng cholesterol, tăng sinh xơ -cơthành mạch gây hẹp lòng động mạch Khi các mảng xơ vữa nứt vỡ gây kết tậptiểu cầu, khởi động quá trình đông máu và hình thành huyết khối trong lòngmạch Nếu cục huyết khối chỉ chiếm một phần lòng mạch sẽ làm động mạchhẹp lại , gây giảm lưu lượng máu dẫn đến ứ trệ dòng máu và hoạt hóa yếu tốđông máu Nếu cục huyết khối lớn, lấp kín lòng mạch sẽ gây tắc dòng tuầnhoàn máu của động mạch đó Khi cục huyết khối rời ra và di chuyển theochiều dòng máu tới vị trí mà kích thước cục huyết khối lớn hơn lòng mạch nó

sẽ dừng lại gây ra huyết tắc

Nếu tưới máu não còn 20ml/100g/phút tế bào thần kinh duy trì quátrình tiến tới thiếu máu não Nếu tưới máu não giảm 20-10ml/100mg/phút thìcác tế ào thần kinh mất chức năng, nếu tiếp tục kéo dài đời sống tế bào thầnkinh bị đình chỉ, vùng xung quanh ở trạng thái nửa tối Khi tưới máu não còn

10-6ml/100mg / phút, đây là ngưỡng nhồi máu não thực sự dẫn đến chết tếbào thần kinh.

*Sinh lý bệnh học của nhồi máu não [5][10]

-Hiện tượng Pénumbra

Thuật ngữ này để chỉ một trạng thái đặc biệt của vùng thiếu máu não,trong đó các tế bào thần kinh mất hoạt động dẫn truyền nhưng về mặt sinh lýthì vẫn nguyên vẹn và sự chênh lệch ion vẫn được bảo tồn Người ta thấy rằngtất cả các vùng não bị thiếu máu, trước khi gây ra một ổ hoại tử đều trải quaquá trình này Tùy thuộc vào mức độ giảm sút của lưu lượng tuần hoanfnaox

và vị trí ở vùng ngoại biên của ổ thiếu máu mà thời kỳ Pénumbra có thể kéodài khác nhau Chính nhờ có khái niệm này người ta có thể giải tích được cácthiếu máu thoảng qua và đây cũng chính là khoảng thời gian quý báu cho cáccan thiệp điều trị đặc hiệu mà hiện nay vẫn đang trong quá trình nghiên cứu.-Phản ứng chuyển hóa ở vùng thiếu máu

Khi một vùng não bị giảm hoặc mất nuôi dưỡng, sẽ làm thay đổichuyển hóa glucose, tăng axit lactic làm giảm Ph máu Tình trạng toan máunày gây ra rất nhiều hậu quả xấu: giảm quá trình oxy hóa khử, phá hủy hàngrào máu não, làm tổn thương tế bào thần kinh vốn đang bị thiếu oxy, làm tăng

sự di chuyển K+ ra ngoài tế bào và Na+ vào trong tế bào kéo theo nước chạy

từ gian bào vào trong tế bào não

-Một số chất gây tổn thương tế bào

Glutamate: là một chất dẫn truyền thần kinh, tiền chất của GABA, thamgia vào quá trình tổng hợp protein trong tế bào Sự tăng lên quá mức củaglutamate trong tế bào thần kinh bị thiếu máu não gây ra ngộ độc cho tế bàothần kinh

Canxi: Canxi trong tế bào giữ vai trò quan trọng trong điều hòa tổnghợp các enzym và giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh Trong thiếu máunão , có sự giải phóng các chất kích thích ngộ độc tế bào tác động trên thụ thể

NMDA làm cho canxi xâm nhập ồ ạt vào trong tế bào và đến lượt nó lại gâytổn thương cho tế bào thần kinh.

-Các phản ứng sinh học phân tử:

Thiếu máu làm rối loạn việc sao chép ADN và sinh tổng hợp protein,hậu quả là làm tăng các rối loạn khác như glutamate và canxi trong tế bào.-Hai giai đoạn phù não:

Giai đoạn 1: Phù tế bào xảy ra do hậu quả của lưu lượng máu não giảmxuống giới hạn nguy hiểm và kéo dài, tế bào thần kinh thiếu oxy , thiếu dinhdưỡng dẫn đến rối loạn chức năng trao đổi của màng tế bào thần kinh, tăngion natri trong màng , các tế bào hình sao thâu tóm ion kali làm tăng thể tích

tế bào thần kinh , gây nên chèn ép các tổ chức ngoài tế bào

Giai đoạn 2:Phù ngoài tế bào do thiếu máu, thiếu oxy , sự chèn ép củacác tế bào thần kinh bệnh, gây nên sự hư biến của thành mao quản, nước tỏngmạch thoát ra ngoài đi vào tổ chức kẽ

Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ Sau khi tắc mạch , tiến tới tối

đa trong 24 giờ, tồn tại và lan tỏa đến 72 giờ

-Vùng tranh tối tranh sáng:

Vùng tranh tối tranh sáng lần đầu tiên được L.Syman và cộng sự đưa ratại viện thần kinh quốc gia Queen Square – London Khi nghiên cứu trên loàivượn lớn gây mê nhẹ bị thắt động mạch não giữa qua các giai đoạn khác nhaugây một thiếu máu cục bộ, các tác giả thấy:

Một vùng trung tâm hoại tử có lưu lượng máu 15ml/100mg/phút

Một vùng bao quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu23ml/100mg/phút.Vùng này gọi là vùng tranh tối tranh sáng Với liều lượngmáu thấp đủ cho tế bào não không chết nhưng không hoạt động được, khi lưulượng máu được trả về bình thường, nãi nhanh chóng hoạy động trở lại

Đặc điểm vùng tranh tối tranh sáng là toan máu rất nặng do ứ đọng axitlactic, tuy nhiên năng lượng tồn dư được sản xuất đủ để duy trì nồng độ ATP

ở mức bình thường Thêm vào đó các bơm tồn vẫn tiếp tục hoạt động, vì vậyKali+ vẫn ở trong tế bào và ion natri ở ngoài tế bào.

Các công trình nghiên cứu trên loài vượn lớn cho thấy sự phục hồi củavùng tranh tối tranh sáng là 1 giờ, các công trình khác cho là 2-3 giở các thiếumáu cục bộ vừa.Điều quan trọng trong thực hành là phải điều trị sớm trongnhững giờ đầu để cứu lấy vùng tranh tối tranh sáng, hạn chế vùng hoại tử nãolan rộng

1.1.3.4.Hình thái tổn thương não ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường.

Theo nghiên cứu của Bell DS và cộng sự, Giải phẫu tử thi 5974trường hợp (1920-1951) nhận thấy tổn thương nhồi máu não , đặc biết nhồimáu ổ khuyết chiếm tỷ lệ phổ biến bệnh nhân đái tháo đường, cao gấp 5,5 lần

so với người không mắc đái tháo đường Tỷ lệ nhồi máu não cao gặp ở mọilứa tuổi và tăng cao cùng với sự gia tăng của tuổi tăng huyết áp nặng và mức

độ phì đại cơ tim [24]

Aroson dựa trên kết quả giải phẫu 5479 tử thi bị tai biến mạch nãotrong đó có 679 bệnh nhân đái tháo đường thấy không có sự khác biệt về tổnthương ở các động mạch lớn giữa bệnh nhân bị đái tháo đường và không đáitháo đường mà chủ yếu gây tắc các động mạch tận gây nhiều ổ nhồi máu nhỏ

Tỷ lệ nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường dưới 51 tuổi là 39,4% caohơn nhóm cùng độ tuổi không mắc đái tháo đườnglà 8,0% Tỷ lệ nhồi máunão ở bệnh nhân đái tháo đường trên 51 tuổi là 39,4% cao hơn nhóm cùng độtuổi không mắc đái tháo đường là 26,6 % [25]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não [5].

Tùy thuộc vào vị trí mạch máu bị tắc sẽ có biểu hiện triệu chứngthần kinh khu trú tại vùng mạch máu đó chi phối

1.1.4.1.Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh trong:

- Nhồi máu động mạch não trước:

Ít khi riêng rẽ , thường bị cùng với động mạch não giữa

Triệu chứng lâm sàng: Liệt nửa người ưu thế chân, câm ở giai đoạn đầu Hội chứng thùy trán: thờ ơ , vô cảm , hưng phấn , rối loạn chú ý rốiloạn hành vi , rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

Nếu cả hai động mạch não giữa đều bắt đầu từ một bên khi bị tắc sẽ cócác triệu chứng cả hai bên : liệt hai chân, câm bất động, tiểu tiện không tựchủ, phản xạ nắm cả hai bên

-Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa:

+ Các rối loạn cảm giác, vận động, thị giác đối diện với bên tổn thươngbao gồm:

Liệt nửa người ưu thế tay mặt do tổn thương hồi trán lên

Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên Bán manh đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh saucủa động mạch não giữa

+ Các rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc vào bên tổn thương:

Nếu tổn thương bán cầu ưu thế ( bán cầu não trái đối với đa số ngườithuận tay phải):

Aphasie Broca hoặc Vernicke

Mất thực dụng ý vận

Hội chứng Gersmann nếu tổn thương ở phía sau thùy đỉnh bao gồm :Mất nhận biết ngón tay, mât phân biệt phải- trái , mất khả năng tính toán vàmất khả năng viết

Nếu tổn thương bán cầu không não ưu thế : Hội chứng anton- Babinski(phủ định , không chấp nhận nử người liệt), đôi khi lú lẫn, thờ ơ với các rốiloạn

-Nhồi máu nhánh sâu động mạch não giữa:

Liệt hoàn toàn đồng đều nửa người bên đối diện

Thường không có rối loạn cảm giác

Không có rối loạn thị trường.

Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cấu ưuthế

-Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa:

Các triệu chứng nặng nề của kết hợp của cả hai loại nhồi máu nhánhnông và nhánh sâu

-Nhồi máu động mạch mạc trước:

Liệt hoàn toàn đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước củabao trong

Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị

Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị

1.1.4.2 Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống- nền:

-Nhồi máu não của động mạch não sau:

+Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vùng đồi thị

Có thể gây ra hội chứng Dejerine-Roussy: Giảm cảm giác nông sâu bênđối diện

đau nửa người đối bên , đau tự phát hoặc do kích thích, cảm giác đau rấtmãnh liệt

Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn taybên đối diện với tổn thương

Bán manh bên đồng dnah đối diện

Đôi khi có hội chứng tiểu não cùng bên và hội chứng giao cản cổ Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị : Rối loạn độ tỉnh táo , liệt chức