TIếN TRIểN lâm SàNG và cận lâm SàNG của BệNH NHÂN NHồI máu não cấp có đái THáO ĐƯờNG

CS : Cộng sựCT scaner : Computer Tomography Chụp cắt lớp vi tính MRI :Magnetic Resonance Imagine Cộng hưởng từ GOS : Glassgow Outcome Score Thang điểm đánh giá tiên lượng Glasgow WHO : W

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh 2.PGS.TS Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI – 2019

STT Họ và tên Chức danh Xác nhận của

CS : Cộng sự

CT scaner : Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

MRI :Magnetic Resonance Imagine (Cộng hưởng từ)

GOS : Glassgow Outcome Score (Thang điểm đánh giá tiên lượng

Glasgow)

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

LDL : Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

HDL : High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

THA : Tăng huyết áp

ĐTĐ : Đái tháo đường

NMN : Nhồi máu não

BN : Bệnh nhân

ADA : American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)AHA : American Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)

ASA : American Strocke Association (Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ)

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Đơn vị nghiên cứu

đái tháo đường Anh)

TIA : Transient ischemic attack (Tai biến mạch não thoáng qua)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não là một vấn đề thời sự trong y học và y tế Bệnh có tầnsuất 0,2% trong cộng đồng, phần lớn ở người trên 65 tuổi với tỉ lệ khoảng 1%.Trên thế giới, tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh này đứng thứ 3 sau các bệnh timmạch và ung thư, tỷ lệ tàn tật chiếm hàng đầu trong các bệnh thần kinh Hàngnăm, có khoảng 700.000 người Mỹ bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng150.000 người Mỹ Tại một thời điểm bất kỳ, có 5,8 triệu người dân tại Hoa

Kỳ bị đột quỵ, gây tiêu tốn chi phí cho các chăm sóc sức khỏe liên quan tớiđột quỵ tới gần 70 tỷ đô-la Mỹ mỗi năm [2]

Các đột quỵ được phân loại chung thành đột quỵ thiếu máu não cục bộ

và đột quỵ chảy máu não Trong đó, đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếmkhoảng 80-85% các trường hợp đột quỵ não Nghiên cứu về nhồi máu nãochúng ta thấy có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng, trong đó đái tháo đường làmột trong những yếu tố nguy cơ hay gặp Đái tháo đường là một bệnh phổ biếnkhông chỉ ở các nước phát triển mà còn cả những nước đang phát triển như ViệtNam Và đang có xu hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây [5]

Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ nhồimáu não gấp 1,5-2 lần so với các trường hợp không bị đái tháo đường [14].Tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường thường tiến triển nặng,phục hồi chậm, di chứng thường nặng nề hơn so với trường hợp nhồi máu nãokhông có đái tháo đường Ở bệnh nhân đái tháo đường xu hướng xơ vữa độngmạch sảy ra sớm và rất nghiêm trọng.Viếc kiểm soát tốt đường máu có ýnghĩa rất quan trọng trong việc góp phần làm giảm nguy cơ xơ vữa mạch máu

từ đó làm giảm thiểu nguy cơ tai biến mạch máu não

Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về tai biến mạch não, nhưng

có ít nghiên cứu về nhồi máu não trên bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt lànhững bệnh nhân đái tháo đường có kiểm soát đường huyết chưa tốt Do vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “tiến triển lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp có đái tháo đường

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tiến triển lâm sàng của nhồi máu não cấp có đái tháo đường.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tai biến mạch não.

1.1.1 Định nghĩa tai biến mạch não.

Định nghĩa về tai biến mạch não ( theo AHA/ASA-2013): Khi có thiếusót về thần kinh kéo dài trên 24 giờ hoặc hình ảnh tổn thương não liên quanđến lâm sàng ở bệnh nhân mà các triệu chứng chỉ tồn tại thoáng qua [11][12]

1.1.2 Các thể của tai biến mạch não.

Đột quỵ có đặc điểm kinh điển là sự thiếu hụt thần kinh do tổn thươngkhu trú cấp tính của hệ thần kinh trung ương do nguyên nhân mạch máu.Gồm các thể:

- Nhồi máu não

- Chảy máu não

- Chảy máu dưới nhện

1.2 Nhồi máu não.

1.2.1 Định nghĩa nhồi máu não.

Nhồi máu não là tình trạng mô não bị chết do hậu quả của gián đoạndòng máu đến một khu vực não, do tắc nghẽn một động mạch não hoặc độngmạch cảnh hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não

1.2.2 Sinh lý bệnh nhồi máu não.

1.2.2.1 Tưới máu não [7][5].

Ở người bình thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút, không biến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơnthành mạch Khi có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch

co nhỏ lại và khi huyết áp hạ các mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiềuhơn, hiện tượng này gọi là hiệu ứng Bayliss

Ngoài ra, còn có các thành phần khác tham gia vào điều hòa tưới máu não.-Sự điều hòa về chuyển hóa: Quan trọng là áp lực riêng phần của CO2(PaCO2) nếu tăng trong máu sẽ làm giãn mạch, nếu giảm thì gây co mạch và

cũng chỉ có tác dụng đối với các mạch nhỏ.

- Sự điều hòa của thần kinh giao cảm của mạch máu: Kích thích thầnkinh giao cảm cổ làm giảm cung lượng máu não cùng bên ( tác dụng quađộng mạch ngoài não) đồng thời làm giảm sự hoạt hóa của các mạch liênquan đến sự biến đổi PaCO2 Tuy nhiên nếu cắt bỏ thần kinh gia cảm khônglàm thay đổi khẩu kính các động mạch nội sọ

Trong nhồi máu não khi mạch máu bị tắc vì một nguyên nhân nào đó,các cơ chế điều hòa này cũng không thể đảm bảo cung cấp đủ oxy dẫn đếnhoại tử tế bào thần kinh

Trong các nguyên nhân gây nhồi máu não thì xơ vữa các động mạch não

là nguyên nhân phổ biến nhất

Trong xơ vữa động mạch, sự lắng đọng cholesterol, tăng sinh xơ -cơthành mạch gây hẹp lòng động mạch Khi các mảng xơ vữa nứt vỡ gây kết tậptiểu cầu, khởi động quá trình đông máu và hình thành huyết khối trong lòngmạch Nếu cục huyết khối chỉ chiếm một phần lòng mạch sẽ làm động mạchhẹp lại , gây giảm lưu lượng máu dẫn đến ứ trệ dòng máu và hoạt hóa yếu tốđông máu Nếu cục huyết khối lớn, lấp kín lòng mạch sẽ gây tắc dòng tuầnhoàn máu của động mạch đó Khi cục huyết khối rời ra và di chuyển theochiều dòng máu tới vị trí mà kích thước cục huyết khối lớn hơn lòng mạch nó

sẽ dừng lại gây ra huyết tắc

Nếu tưới máu não còn 20ml/100g/phút tế bào thần kinh duy trì quá trìnhtiến tới thiếu máu não Nếu tưới máu não giảm 20-10ml/100mg/phút thì các tế

ào thần kinh mất chức năng, nếu tiếp tục kéo dài đời sống tế bào thần kinh bịđình chỉ, vùng xung quanh ở trạng thái nửa tối Khi tưới máu não còn 10-6ml/100mg / phút, đây là ngưỡng nhồi máu não thực sự dẫn đến chết tế bàothần kinh

1.2.2.2 Sinh lý bệnh học của nhồi máu não [5][10].

-Hiện tượng Pénumbra.

Thuật ngữ này để chỉ một trạng thái đặc biệt của vùng thiếu máu não,trong đó các tế bào thần kinh mất hoạt động dẫn truyền nhưng về mặt sinh lýthì vẫn nguyên vẹn và sự chênh lệch ion vẫn được bảo tồn Người ta thấy rằngtất cả các vùng não bị thiếu máu, trước khi gây ra một ổ hoại tử đều trải quaquá trình này Tùy thuộc vào mức độ giảm sút của lưu lượng tuần hoàn não và

vị trí ở vùng ngoại biên của ổ thiếu máu mà thời kỳ Pénumbra có thể kéo dàikhác nhau Chính nhờ có khái niệm này người ta có thể giải tích được cácthiếu máu thoảng qua và đây cũng chính là khoảng thời gian quý báu cho cáccan thiệp điều trị đặc hiệu mà hiện nay vẫn đang trong quá trình nghiên cứu.-Phản ứng chuyển hóa ở vùng thiếu máu

Khi một vùng não bị giảm hoặc mất nuôi dưỡng, sẽ làm thay đổi chuyểnhóa glucose, tăng axit lactic làm giảm pH máu Tình trạng toan máu này gây

ra rất nhiều hậu quả xấu: giảm quá trình oxy hóa khử, phá hủy hàng rào máunão, làm tổn thương tế bào thần kinh vốn đang bị thiếu oxy, làm tăng sự dichuyển K+ ra ngoài tế bào và Na+ vào trong tế bào kéo theo nước chạy từgian bào vào trong tế bào não

-Một số chất gây tổn thương tế bào

Glutamate: là một chất dẫn truyền thần kinh, tiền chất của GABA, thamgia vào quá trình tổng hợp protein trong tế bào Sự tăng lên quá mức củaglutamate trong tế bào thần kinh bị thiếu máu não gây ra ngộ độc cho tế bàothần kinh

Canxi: Canxi trong tế bào giữ vai trò quan trọng trong điều hòa tổnghợp các enzym và giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh Trong thiếu máunão , có sự giải phóng các chất kích thích ngộ độc tế bào tác động trên thụ thểNMDA làm cho canxi xâm nhập ồ ạt vào trong tế bào và đến lượt nó lại gâytổn thương cho tế bào thần kinh

- Các phản ứng sinh học phân tử:

Thiếu máu làm rối loạn việc sao chép ADN và sinh tổng hợp protein,hậu quả là làm tăng các rối loạn khác như glutamate và canxi trong tế bào

- Hai giai đoạn phù não:

Giai đoạn 1: Phù tế bào xảy ra do hậu quả của lưu lượng máu não giảmxuống giới hạn nguy hiểm và kéo dài, tế bào thần kinh thiếu oxy , thiếu dinhdưỡng dẫn đến rối loạn chức năng trao đổi của màng tế bào thần kinh, tăngion natri trong màng , các tế bào hình sao thâu tóm ion kali làm tăng thể tích

tế bào thần kinh , gây nên chèn ép các tổ chức ngoài tế bào

Giai đoạn 2:Phù ngoài tế bào do thiếu máu, thiếu oxy , sự chèn ép củacác tế bào thần kinh bệnh, gây nên sự hư biến của thành mao quản, nước tỏngmạch thoát ra ngoài đi vào tổ chức kẽ

Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ Sau khi tắc mạch , tiến tới tối

đa trong 24 giờ, tồn tại và lan tỏa đến 72 giờ

- Vùng tranh tối tranh sáng:

Vùng tranh tối tranh sáng lần đầu tiên được L.Syman và cộng sự đưa ratại viện thần kinh quốc gia Queen Square – London Khi nghiên cứu trên loàivượn lớn gây mê nhẹ bị thắt động mạch não giữa qua các giai đoạn khác nhaugây một thiếu máu cục bộ, các tác giả thấy:

Một vùng trung tâm hoại tử có lưu lượng máu 15ml/100mg/phút

Một vùng bao quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu 23ml/100mg/phút.Vùng này gọi là vùng tranh tối tranh sáng Với liều lượng máu thấp đủ cho tếbào não không chết nhưng không hoạt động được, khi lưu lượng máu được trả

về bình thường, nãi nhanh chóng hoạy động trở lại

Đặc điểm vùng tranh tối tranh sáng là toan máu rất nặng do ứ đọng axit

lactic, tuy nhiên năng lượng tồn dư được sản xuất đủ để duy trì nồng độ ATP

ở mức bình thường Thêm vào đó các bơm tồn vẫn tiếp tục hoạt động, vì vậyKali+ vẫn ở trong tế bào và ion natri ở ngoài tế bào

Các công trình nghiên cứu trên loài vượn lớn cho thấy sự phục hồi củavùng tranh tối tranh sáng là 1 giờ, các công trình khác cho là 2-3 giở các thiếumáu cục bộ vừa.Điều quan trọng trong thực hành là phải điều trị sớm trongnhững giờ đầu để cứu lấy vùng tranh tối tranh sáng, hạn chế vùng hoại tử nãolan rộng

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não [5].

Tùy thuộc vào vị trí mạch máu bị tắc sẽ có biểu hiện triệu chứng thầnkinh khu trú tại vùng mạch máu đó chi phối

1.2.3.1 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh trong:

- Nhồi máu động mạch não trước:

Ít khi riêng rẽ , thường bị cùng với động mạch não giữa

Triệu chứng lâm sàng: Liệt nửa người ưu thế chân, câm ở giai đoạn đầu Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hưng phấn, rối loạn chú ý rối loạnhành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

Nếu cả hai động mạch não giữa đều bắt đầu từ một bên khi bị tắc sẽ cócác triệu chứng cả hai bên : liệt hai chân, câm bất động, tiểu tiện không tựchủ, phản xạ nắm cả hai bên

-Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa:

+ Các rối loạn cảm giác, vận động, thị giác đối diện với bên tổn thươngbao gồm:

Liệt nửa người ưu thế tay mặt do tổn thương hồi trán lên

Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên

Bán manh đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh sau của

động mạch não giữa.

+ Các rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc vào bên tổn thương:

Nếu tổn thương bán cầu ưu thế ( bán cầu não trái đối với đa số ngườithuận tay phải):

Thất ngôn Broca hoặc Vernicke

Vong hành: Là tình trạng không thể làm một kĩ năng đã được học từtrước mặc dù cơ lực, thị lực và năng lực phối hợp hoàn toàn bình thường Hội chứng Gersmann nếu tổn thương ở phía sau thùy đỉnh bao gồm :Mất nhận biết ngón tay, mât phân biệt phải- trái , mất khả năng tính toán vàmất khả năng viết

Nếu tổn thương bán cầu không não ưu thế : Hội chứng anton- Babinski(Liệt nửa người trái, bệnh nhân không nhận ra mình bị liệt, bàng quan vớibệnh), đôi khi lú lẫn, thờ ơ với các rối loạn

-Nhồi máu nhánh sâu động mạch não giữa:

Liệt hoàn toàn đồng đều nửa người bên đối diện

Thường không có rối loạn cảm giác

Không có rối loạn thị trường

Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cấu ưu thế

- Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa:

Các triệu chứng nặng nề của kết hợp của cả hai loại nhồi máu nhánhnông và nhánh sâu

- Nhồi máu động mạch mạc trước:

Liệt hoàn toàn đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước củabao trong

Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị

Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị

1.2.3.2 Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống- nền:

- Nhồi máu não của động mạch não sau:

+ Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vùng đồi thị

Có thể gây ra hội chứng Dejerine-Roussy: Giảm cảm giác nông sâu bênđối diện

Đau nửa người đối bên , đau tự phát hoặc do kích thích, cảm giác đaurất mãnh liệt

Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn taybên đối diện với tổn thương

Bán manh bên đồng danh đối diện

Đôi khi có hội chứng tiểu não cùng bên và hội chứng giao cản cổ

Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị : Rối loạn độ tỉnh táo , liệt chứcnăng theo chiều thẳng đứng, rối loạn trí nhớ, có thể rối loạn ngôn ngữ

Nếu tổn thương cả hai bên có hội chứng sa sút đồi thị

-Nhồi máu động mạch bên của hành tủy: Hội chứng Wallenberg

+ Bên tổn thương:

Cảm giác: phân ly cảm giác, còn cảm giác sờ, mất cảm giác đau , nóng , lạnh Tổn thương( IX,X,XI): rối loạn nuốt, phát âm , nấc, liệt nửa màn hầu,thanh quản

Hội chứng giao cảm cổ

Hội chứng tiểu não một bên: chủ yếu là rối loạn tĩnh trạng do tổnthương cuống tiểu não dưới

Hội chứng tiền đình: Chóng mặt , nôn,Nystagmus do tổn thương nhântiền đình.

+ Ở bên đối diện:

Mất cảm giác nửa người: mất cảm giác đau , nóng , lạnh, còn cảm giác sâu.-Nhồi máu tiểu não:

Triệu chứng: Nhức đàu , nôn , chóng mặt, hội chứng tiểu não

Có thể là một cấp cứu vì ép vào thân não hoặc gây não úng thủycaapsdo ép vào não thất 4

-Tắc hoàn toàn động mạch sống nền:

Tri giác lơ mơ hoặc ngủ gà, nặng nề hơn có thể hôn mê

Hội chứng tháp

Rối loạn trương lực

Liệt dây thần kinh sọ: VII,IX,X,XI

Các rối loạn thần kinh thực vật

1.2.4 Các thể lâm sàng của nhồi máu não [1][5].

-Tai biến mạch não thoáng qua ( TBMNTQ) [11]:

Từ năm 2002 một nhóm chuyên gia bệnh lý mạch máu não đã đề nghịthay đổi định nghĩa TBMNTQ là cơn ngắn rối loạn chức năng thần kinh dothiếu máu khu trú ở não hay võng mạc mắt với các triệu chứng lâm sàng kéodài ít hơn một giờ và không có bằng chứng nhồi máu não cấp

Năm 2009 Hiệp hội tim mạch và Hiệp hội đột quỵ Hoa kỳ (AHA/ASA)

đã phê chuẩn và bổ sung TBMNTQ là cơn rối loạn chức năng thần kinhthoáng qua do thiếu máu cục bộ ở não, tủy sống hay võng mạc mắt, không cónhồi máu não cấp, thời gian tham khảo trước một giờ không giúp ích vàkhông phân biệt được ranh giới có hay không nhồi máu ở mô Nguy cơ tổn

thương mô lâu dài (nhồi máu) ngay cả khi triệu chứng thiếu máu chỉ thoángqua ít giờ.

-Nhồi máu ổ khuyết:

Nhồi máu ổ khuyết được dùng để chỉ các ổ nhồi máu nhỏ (kích thướcnhỏ hơn 1,5cm), khu trú ở trong sâu nhu mô não, không có triệu chứng hoặc

có các triệu chứng xác định rõ, là thương tổn gây ra bởi một bệnh mạch máunhỏ, cục bộ và đặc biệt là xảy ra ở một người có tiền sử tăng huyết áp mạntính và không có các bệnh khác có thể gây ra tổn thương đã nêu

-Nhồi máu não tiến triển:

Nhồi máu não tiến triển là các thiếu sót thần kinh cục bộ, do thiếu máu màtính chất nặng nề hoặc lan tỏa kéo dài quá một vài giờ hoặc một vài ngày sau khikhởi bệnh Định nghĩa này loại trừ các tổn thương nặng nề ngay từ đầu

Tính chất nặng lên thứ phát có thể sảy ra thành tường đợtkế tiếp nhauhoặc nặng lên từ từ, liên tục hoặc tiến triển thất thường không ổn định

Về thời gian: Một số tác giả cho là các thiếu sót thần kinh do thiếu máu

ổn định sau 18 giờ đối với hệ cảnh 72 giờ đối với hệ sống-nền và được coi lànhồi máu (hoặc tai biến thiếu máu não thiết lập)

-Nhồi máu xuất huyết:

Nhồi máu xuất huyết được định nghĩa như là một vùng thiếu máu não,trong đó một phần nhu mô não bị hoại tử và chảy máu

Về mặt sinh lý bệnh học, người ta phân ra:

+ Nhồi máu xuất huyết do động mạch

+ Nhồi máu xuất huyết do tĩnh mạch

1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng của nhồi máu não.

1.2.5.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não [5]:

- Giai đoạn cấp ( trong vòng 24 giờ sau tai biến)

Các triệu chứng trên phim chụp chưa thật rõ ràng nên cần đọc kỹ để tìmcác dấu hiệu sau:

+ Giảm tỷ trọng nhu mô não :

Trong những giờ đầu tiên, hiện tượng phù não do cơ chế ngộ độc tế bào,hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô phụ thuộc vào mức độ thay đổi thể tích nước :Người ta thấy tỷ trọng giảm 2,5-2,6 đơn vị Hounsfield cho mỗi thay đổi 1%nước của nhu mô

Sau 12-24 giờ : hàng ráo máu-não bị phá vỡ dẫn đến phù não nặng hơn (

cơ chế vận mạch)

Trước đây người ta cho là trong giai đoạn cấp hình ảnh chụp cắt lớp vi tínhbình thường Hiện nay với các hệ thống máy mới tỷ lệ phát hiện tổn thương nhồimáu não trong 6 giờ đầu là 56-92% Một số dấu hiệu sau cần tìm kiếm:

Không thấy toàn bộ hay một phần nhân đậu: là triệu chứng sớm nhất, cáthể thấy 1 giờ sau tai biến, triệu chứng này gặp nhiều ở những nhồi máu nãochuyển thành nhồi máu xuất huyết

Xóa sự tách biệt giữa chất xám và chất trắng của thùy đảo ( gặp trongtắc động mạch não giữa và cảnh trong)

Dấu hiệu này thấy trong 1/3 các trường hợp ở ngay 90 phút đầu tiên sautai biến Nếu cắt mỏng các lát 3-5mm ở vùng đa giác Willis, có thể phát hiệnđến 50%.

Sau 1 tuần dấu hiệu này mất đi do lòng mạch được thông trở lại

Cần phân biệt với hiện tượng vôi hóa các động mạch bị xơ vữa ở vùng

đa giác Wilis

-Giai đoạn trung gian

Sau 24-48 giờ, do cơ chế phù não vận mạch, hình ảnh giảm tỷ trọng rõ,phát hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan tỏa, hiện tượng phù nề và đè đẩy, các tổchức khác của não ( nếu có) Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô rõ nhất từ ngàythứ 3 đến ngày thứ 8

Hiện tượng phù nề giảm đi dần dần và biến mất sau ngày thứ 10 Cũngtrong giai đoạn này, hiện tượng giảm tỷ trọng giảm đi từ tuần thứ 2 đến tuầnthứ 3, đôi khi trở nên đồng tỷ trọng, người ta gọi đó là hiện tượng ’’Foggingeffect’’ mà cơ chế khá phức tạp ( do chảy máu đốm ở nhu mô não hoặc dohiện tượng xuyên mạch của các đại thực bào)

Vào cuối tuần lễ thứ 3 : giảm tỷ trọng xuất hiện trở lại do hiện tượngdịch hóa nhu mô não bị hoại tử hình thành một khoang dịch hay một sẹo ( tùykích thước của ổ nhồi máu não)

Hiện tượng ngấm thuốc cản quang : xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất, rõnhất vào tuần thứ 10 đến 20, sau đó giảm dần, itskhi tồn tại quá 2 tháng

-Giai đoạn di chứng

Sau tuần lễ thứ 5, di chứng của ổ nhồi máu não là vĩnh viễn xuất hiệndưới dạng khoang, giảm tỷ trọng dịch hóa hoặc một sẹo nhỏ, kèm theo có thể

có dãn não thất kế cận và rộng các rãnh não ( co kéo).

1.2.5.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não[6].

- Giai đoạn cấp

Nhồi máu cấp phát hiện trân cộng hưởng từ tốt hơn trên cắt lớp vi tính.Khoảng 80% phát hiện trên cộng hưởng từ chụp trong vòng 24 giờ sau khởiphát Dấu hiệu sớm nhất có thể thấy là dấu hiệu bất thường liên quan dòngchảy mạch máu Bao gồm mất tín hiệu dòng chảy và dòng chảy chậm vớihình ảnh tăng tín hiệu trong lòng động mạc Các dấu hiệu này có thể thấytrong giai đoạn rất sớm, chỉ vài phút sau khởi phát nhồi máu Các dấu hiệukhác liên quan thay đổi hình thái, như sự phình lớn nhu mô não, trên hìnhT1W Khoảng 1/3 trường hợp có tăng quang màng não cạnh vùng tổn thươngtrong khoảng ngày 1-3 Khảo sát cộng hưởng từ mạch máu có thể thấy trựctiếp sự tắc hẹp của các mạch máu hoặc các bệnh lý mạch máu liên quan

Cộng hưởng từ phổ có thể thấy giảm NAA và tăng lactate Cr cũng giảmnhưng không đáng kể Cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật rất nhạy pháthiện tổn thương não ở giai đoạn nhồi máu rất sớm Phù độc tế bào sảy ratrong vài phút sau khởi phát có thể tăng lượng nước trong não lên 3-5% Cộnghưởng từ khuếch tán cho hình ảnh tăng tín hiệu trên DW1 và giảm ADC; giúpcải thiện độ chính xác cộng hưởng từ lên 95% Cộng hưởng từ tưới máu cógiảm tưới máu Khoảng 75% có vùng giảm tưới máu lớn hơn vùng bất thườngtrên DW1 Bất tương xứng hình ảnh giữa khuếch tán và tưới máu cho phépphân biệt các vùng tổ chức não chết, vùng tranh tối tranh sáng của tổn thươngnhồi máu Các vùng bất thường trên cả hai kỹ thuật là tế bào đã chết Vùngchỉ bất thường trên tưới máu, không bất thường trên khuếch tán là vùng tế bàothiếu tưới máu, nhưng còn sống, là vùng tranh tối tranh sáng

-Giai đoạn bán cấp ( ngày 4 đến tuần 8).

Hình ảnh tăng quang trong lòng mạch và màng não bắt đầu giảm trongkhoảng 2-3 ngày sau nhồi máu Tăng quang nhu mô có thể gặp và và kéo dàivài tuần Phù nề phát triển nhiều hơn với hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W,cao trên T2W Tùy mức độ nhồi máu mà có thể có hiệu ướng choán chỗ vớicác dấu hiệu hình ảnh như: xóa các rãnh, khe não, đẩy đường giữa, ép nãothất gây thoát vị não Các thay đổi phù này xảy ra nhiều nhất khoảng ngày 3đến ngày thứ 7 sau khổi phát Các vùng tổn thương có tín hiệu thấp trên T1W,cao trên T2W, có hình chêm với nền rộng ở ngoại biên, theo vùng phân bố củamạch máu, mất ranh giới chất trắng – xám ( khi tổn thương ở đoạn gần củacác độngmạch lớn Trong tuần thứ 2 sau khởi phát, có thể gặp hình ảnh giảmtín hiệu trên T2W Tín hiệu cao trên T2W có thể giảm hoặc biến mất Hiệntượng này còn gọi là hiện tượng ’’sương mờ’’ Đây là hiện tượng dễ gây nhầmlẫn trên cắt lớp vi tính thường sảy ra vào tuần thứ 2 sau nhồi máu Ở giai đoạnnày do giảm phù nề, kèm tăng tích tụ protein do tổn thương tế bào não, tạocân bằng đậm độ ở các thành phần này, làm hình ảnh cắt lớp vi tính gần nhưbính thường Trên cộng hưởng từ, hiện tượng này ít gây nhầm lẫn hơn do độnhạy của cộng hưởng từ cao hơn nhiều so với cắt lớp vi tính Hiện tượng phù

nề này thường giảm đi sau 1 tháng Do đó nếu phù nề dai dẳng trên 1 thángcần tìm nguyên nhân khác nhồi máu não đơn thuần như: nhồi máu não táiphát hay u não

Ở giai đoạn này, sau tiêm thuốc tương phản thường gặp hình ảnh tăngquang viền, mạnh ở các cuộn vở não gặp ở tuần 2-8 do vỡ hàng rào mạch máunão và tăng tưới máu xa xỉ Khoảng 1/5 bệnh nhân có thể không gặp hìnhnahr tăng quang này

Trong giai đoạn này, do hiện tượng tái tưới máu vùng vào vùng mao

mạch bị tổn thương do nhồi máu não có thể gây xuất huyết Xuất huyết có thểdạng vi thể, hoặc các nốt nhỏ hoặc khối máu tụ lớn Khoảng 50% trường hợp

có thể phát hiện trên cộng hưởng từ Xuất huyết xảy ra ở hạch nền hay vỏ não.Trên cộng hưởng từ, tùy thời gian xuất hiện, tín hiệu máu có thể khác nhau.Thông thường ở giai đoạn bán cấp, tín hiệu máu thường cao trên T1W,T2W.Các tín hiệu xuất huyết thương gặp dạng nốt nhỏ, hay dạng đường ngoằnngoèo chạy theo cuộn vỏ não, liên quan với vùng phân bố mạch máu, trongvùng bất thường tín hiệu do nhồi máu não ở các phim trước

-Giai đoạn mạn tính ( sau 8 tuần)

Hiện tương phù não mất đi, nhu mô não trở nên nhuyễn hóa Vùng nhồi máunão có thể tạo sẹo do các tế bào đện tăng sinh Dịch não tủy có thể lấp đầy khoangnày Trên cộng hưởng từ là các vùng giảm tín hiệu trên T1W, cao trên T2W, Khôngtăng quang Các rãnh não, não thất cạnh tổn thương thường rộng ra

1.2.5.3 Siêu âm Doppler động mạch cảnh [1][5].

Với hình ảnh tổn thương xơ vữa động mạch cảnh

-Mảng xơ vữa: Là lớp giàu âm vang, cấu trúc thường không đồng nhất.Các cấu trúc lồi lên trong lòng mạch có âm vang kém hơn, tương ứng với đám

xơ vữa.Nếu mảng xơ vữa có canxi hóa thì trên siêu là cấu trúc giàu âm vang,không để chùm siêu âm đi ngang, tạo một bống cản phía sau Nếu mảng xơvữa có loét hoặc chảy máu, cấu trúc bề mặt sẽ không đồng nhất, không thấy

sự liên tục của nội mạc, có khi thấy vùng vang âm trống ở giữa mảng vữahoặc dưới lớp nội mạc

-Huyết khối: Giai đoạn đầu huyết khối khó nhận biết được,do các cụcmáu thường có âm vang kém, khi các cục huyết khối tiến triển lâu dài, đó làphức hợp không đồng nhất với những đám âm vang giàu ở lòng mạch, giớihạn không rõ

-Hẹp lòng động mạch: Có hiện tượng tăng tốc tại chỗ hẹp, mất cửa sổ

siêu âm dưới đỉnh tâm thu do xuất hiện tần số thấp.

-Tắc động mạch: Hình cắt cụt hoặc không hiện màu, đây là dấu hiệu rõràng, chính xác Không thấy tín hiệu doppler trong lòng mạch

1.3 Yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

1.3.1 Đái tháo đường.

Đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ độc lập của tai biếnmạch não nói chung và nhồi máu não nói riêng

``Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnhđược đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rốiloạn chuyển hóa Carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiếtinsulin , tác dụng của insulin hoặc cả hai``[1]

Vai trò của HbA1c trong theo dõi và quản lý đái tháo đường: HbA1c( Glycosylated hemoglobin) là một phân nhánh của HbA1 trong đó phân tửglucose được gắn với acid vanyl của Hemoglobin Đây là phản ứng khôngđảo ngược HbA1c chiếm 4-6% số phân tử HbA1 So với nồng độ đường máuthì phân tử HbA1c phản ánh trung thực hơn nhiều tình trạng kiểm soát đườngmáu ở bệnh nhân đái tháo đường HbA1c cho biết mức đường huyết trên dưới

8 tuần lễ và tình trạng kiểm soát đường máu trong một thời gian dài

1.3.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường.

Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới , năm 1985 toàn thế giới có 30triệu người mắc đái tháo đường, ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệungười bị đái tháo đường Dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ tăng thành 439triệu người Đái tháo đường được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăngnhanh nhất thế giới [1] Sự gia tăng toàn cầu này bao gồm tăng 69% ở ngườitrưởng thành mắc bệnh đái tháo đường ở các nước đang phát triển và tăng20% tương ứng ở các nước phát triển Sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ mắc bệnh

đái tháo đường type 2 này có thể là do sự gia tăng tỷ lệ béo phì Hội chứngchuyển hóa được cho là ảnh hưởng đến ít nhất 1 trên 5 người trưởng thành và

có nguy cơ cao mắc cả bệnh đái tháo đường type 2 và bệnh tim mạch Bệnhđái tháo đường có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng khác nhau nếukhông được điều trị đúng cách Chúng bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thậnmãn tính, cắt cụt chi, bệnh tim và đột quỵ Bệnh đái tháo đường có 2 loại làđái tháo đường type 1 (nghĩa là loại phụ thuộc insulin) và type 2 (nghĩa là loạikhông nhạy cảm với insulin) Bệnh đái tháo đường type 2 phổ biến hơn nhiều,chiếm phần lớn (khoảng 90%) các trường hợp Cả hai loại bệnh đái tháo đườngđều liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường type 1

có nhiều khả năng mắc bệnh mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên Ngượclại, những người mắc đái tháo đường type 2 có nhiều khả năng bị béo phì, bệnhđộng mạch ngoại biên, xơ vữa động mạch lớn và đột quỵ [2]

Tại Hoa Kỳ, đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứbảy và 65% số ca tử vong này là do bệnh tim mạch hoặc đột quỵ hoặc cả hai.Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng bệnh đái tháo đường là mộtyếu tố nguy cơ độc lập nhưng có thể thay đổi được đối với đột quỵ, cả đột quỵ

do thiếu máu cục bộ và xuất huyết

Nguy cơ đột quỵ thực sự cao hơn ở những người trẻ mắc bệnh tiểuđường Theo dữ liệu từ nghiên cứu đột quỵ Greater Cincinnati / BắcKentucky, đái tháo đường làm tăng tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở tất cảcác nhóm tuổi, nhưng nguy cơ này là nổi bật nhất trước 55 tuổi ở người Mỹgốc Phi và trước 65 tuổi ở người da trắng Ngay cả tiền tiểu đường (giảmdung nạp đường huyết) có liên quan đến nguy cơ đột quỵ cao hơn

Nghiêm cứu Framingham khẳng định kiểm soát đường máu tốt với HbA1cdưới 7% có thể làm giảm 37% các biến chứng liên quan tới tim mạch [14]

Tại Việt Nam theo điều tra tại một số thành phố lớn thấy tỷ lệ mắc bệnh

đái tháo đường là khá cao và cũng đang gia tăng nhanh chóng Điều tra năm

1991 tại một số vùng lân cận ở Hà Nội, Phan sỹ Quốc và Lê Huy Liệu thấy tỷ

lệ mắc đái tháo đường trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% Đến năm 1999-2000kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường , tỷ lệ này tăng lên 2,4 % trong dân

số trên 15 tuổi Đặc biệt có nhiều vùng tỷ lệ mắc đái tháo đường là trên 3% Năm 1993,tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch và Diệp Thanh BÌnhthấy tỷ lệ mắc đái tháo đường tại thời điểm năm 1993 là 2,52 % dân số [10]

1.3.1.3 Cơ chế tổn thương mạch trong đái tháo đường.

Đái tháo đường gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu, tăng độ cứngthành động mạch sớm, viêm hệ thống và dày lên của màng đáy mao mạch.Chức năng nội mô mạch máu là rất quan trọng để duy trì tính toàn vẹn cấutrúc và chức năng của thành mạch cũng như kiểm soát vận mạch Oxit nitric(NO) là chất trung gian gây giãn mạch, và sự giảm tác dụng của nó có thể gây

ra rối loạn chức năng nội mô và gây ra một loạt các xơ vữa động mạch.Những người mắc bệnh đái tháo đường type 2 có động mạch cứng hơn vàgiảm độ đàn hồi so với những người có mức glucose bình thường Bệnh đáitháo đường type 1 thường liên quan đến sự suy yếu cấu trúc sớm của độngmạch cảnh chung Ở những người mắc bệnh đái tháo đường có sự tăng củaphản ứng viêm, viêm đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của mảng xơvữa động mạch Protein phản ứng C, cytokine và adiponectin là các chất chỉđiểm chính của viêm Protein phản ứng C và nồng độ trong huyết tương củacác cytokine này bao gồm interleukin-1, interleukin-6 và yếu tố hoại tử khối u

là những yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ tim mạch Adiponectin thamgia điều hòa chuyển hóa lipid và viêm hệ thống Người ta thấy có mối liênquan giữa giảm nồng độ adiponectin với bệnh lý tim mạch

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường xuất hiện sớm ở bệnh

tiểu đường type 2 Ngoài ra đái tháo đường còn dẫn đến suy tim sung huyết,rung nhĩ làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối trong tim, huyết khối này cóthể gây tắc mạch não.

1.3.1.4 Tổn thương thiếu máu não trong bệnh đái tháo đường [32].

Bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặccác bệnh tim mạch Trong hầu hết các nghiên cứu trên động vật, tăng đườnghuyết cấp tính ngay trước hoặc trong khi thiếu máu cục bộ làm trầm trọngthêm tổn thương não do thiếu máu cục bộ Phân tích tổng hợp các nghiên cứutiến cứu cho thấy tỷ lệ mắc nhồi máu não tăng 2,27 ở bệnh nhân đái tháođường so với người không đái tháo đường Bệnh đái tháo đường và các yếu tốnguy cơ liên quan đến bệnh đái tháo đường góp phần vào sự thay đổi xơ vữađộng mạch trong tim và các động mạch não Chúng cũng liên quan đến việctăng nguy cơ mắc nhồi máu ổ khuyết, tắc động mạch lớn và đột quỵ do huyếtkhối) Đái tháo đường có liên quan đến nguy cơ rung nhĩ sau đó, là nguyênnhân chính gây đột quỵ do huyết khối Nguy cơ tăng 40% ở những người mắcbệnh đái tháo đường

Đột quỵ do thiếu máu cục bộ do sự tắc nghẽn lưu lượng máu của độngmạch trong não, dẫn đến chết tế bào và nhồi máu chiếm khoảng 87% trong tất

cả các cơn đột quỵ Thiếu máu cục bộ dẫn đến tổn thương não không hồiphục Bên cạnh đó, hạ đường huyết và bệnh đái tháo đường đã được báo cáo

là làm nặng thêm tổn thương sau rối loạn mạch máu não do sự tham gia củanhiều con đường có hại bao gồm stress oxy hóa, chức năng bạch cầu suygiảm, sự hình thành mạch bất thường, tăng tính thấm hàng rào máu não(BBB), và phản ứng viêm Tăng yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), interleukin-1(IL-1), interleukin-6 (IL-6) và interferon-γ (IFN-γ) cũng như thay đổi hoạt

hóa của đại thực bào các tế bào, các tế bào diệt tự nhiên và quần thể tế bàomiễn dịch khác.

Việc thiếu oxy và glucose trong quá trình thiếu máu cục bộ sẽ kích hoạtmột loạt các con đường, bao gồm suy giảm năng lượng sinh học, mất cânbằng nội môi, nhiễm toan, tăng nồng độ canxi nội bào, nhiễm độc glutamate,gốc tự do, độc qua trung gian tế bào, hoạt hóa tế bào thần kinh đệm, phá vỡ hàngrào mú não và xâm nhập bạch cầu Nhiễm độc glutamate do thiếu máu cục bộ làmột quá trình gây bệnh có thể dẫn đến tổn thương thần kinh qua trung gian canxi

và tử vong bằng cách tạo ra các gốc tự do và nitơ, cũng như làm suy giảm chứcnăng sinh học của ty thể Cuối cùng có thể dẫn đến sự khởi đầu của các conđường dẫn đến hoại tử tế bào và chết tế bào theo chương trình

Quá trình chết tế bào theo chương trình (Apoptosis), hoạt động như một

cơ chế bảo vệ để loại bỏ các tế bào bị hư hỏng, không mong muốn hoặc cókhả năng gây hại Apoptosis được đặc trưng bởi sự ngưng tụ và phân mảnhcủa nhân tế bào, sự phân tách của axit deoxyribonucleic (DNA) nhiễm sắc thểthành các mảnh Sau đó chúng được loại bỏ bởi đại thực bào Apoptosis sauthiếu máu não có thể xảy ra thông qua con đường bên trong và bên ngoài Conđường nội tại được bắt đầu bằng sự phá vỡ ty thể và bài tiết cytochrom C dẫnđến kích hoạt caspase, sau đó dẫn đến chết tế bào theo chương trình

Hoại tử là một con đường chính khác của sự chết tế bào được quan sátthấy sau thiếu máu não Đặc điểm hình thái của hoại tử bao gồm không bàocủa tế bào chất, phá vỡ màng sinh chất và gây viêm quanh tế bào sắp chếtbằng cách giải phóng các lysosome và các phân tử tiền viêm Sự chết tế bàohoại tử trong chấn thương não do thiếu máu cục bộ xảy ra thông qua poly(adenosine diphosphate (ADP) -ribose) -polymerase (PARP) và / hoặccalpains Hoạt động PARP-1 sau chấn thương thiếu máu não cao Sự vắng mặt

hoặc ức chế PARP-1 được chứng minh là gây tổn thương thiếu máu não ở các

mô hình in vivo và in vitro của thiếu máu não và / hoặc kích thích độc tính.Tăng Ca 2+ nội bào kích hoạt nhiều enzyme phụ thuộc Ca 2+ như proteasecysteine và calpains Sự kích hoạt quá mức dẫn đến sự phân hủy protein tếbào do calpain ảnh hưởng đén sự toàn vẹn cấu trúc và rối loạn dẫn truyền sợitrục, và cuối cùng dẫn đến hoại tử tế bào

1.3.1.5 Nguy cơ nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường:

Mức HbA1c là một chỉ số kiểm soát glucose trung bình trong 90 ngàytrước đó ở bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường Mức HbA1c là mộtcông cụ chẩn đoán tốt nhưng cũng hữu ích cho tiên lượng và theo dõi hiệuquả điều trị của thuốc trong đái tháo đường Kiểm soát tốt và mức đườnghuyết ổn định có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch ở bệnh nhânđái tháo đường

Nghiên cứu Framingham ( 1979) cho thấy tần suất tai biến mạch não ởbệnh nhân đái tháo đường hàng năm là 0,47% ở nam và 0,62% ở nữ so vớingười không mắc bệnh đái tháo đường là 0,19 % và 0,17% [14]

Mặc dù người da đen và người da trắng có sự khác nhau về giá trịHbA1c, nhưng có xu hướng tăng nguy cơ đột quỵ khi giá trị HbA1c tăng cao.Trong nghiên cứu của Alizohair Nomani (2016) tại Pakistan cho thấy nhữngbệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ có mức HbA1c trung bình cao hơnđáng kể (5,9 ± 2,9% so với 5,5 ± 1,6%, p <0,05) (với tuổi và giới tính phùhợp) với bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường đường Nhóm có HbA1c

> 6% cho thấy tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ tăng gần gấp tám lần so vớinhóm có HbA1c ≤5,3% (p <0,05) sau khi điều chỉnh các biến gây nhiễu.HbA1c cao hơn có liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộngay cả ở những người không bị đái tháo đường Mặt khác, đường huyết lúc

đói không được tìm thấy có liên quan đáng kể với các biến số cơ bản (p

<0,05) cho thấy khả năng dự đoán kém của nó [31]

Một nghiên cứu của Park et al trên 1239 cá nhân không mắc bệnh đáitháo đường đã chứng minh HbA1c là một yếu tố dự báo tốt hơn về tỷ lệ tửvong do tim mạch Họ đã so sánh giá trị HbA1c với mức glucose huyết tươnglúc đói và đường huyết sau ăn Theo họ, nguy cơ tương đối đối với nhữngngười ở nhóm có HbA1c (≥6,7%) so với mức thấp hơn là 2,3 đối với bệnh timmạch gây tử vong (p = 0,00) và 2,4 đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ (p =0,02) Trong một nghiên cứu tiền cứu khác, HbA1c tăng 1% có liên quan đếnnguy cơ tử vong tương đối do mọi nguyên nhân với tỷ lệ tử vong là 1,2 (p

<0,00) ở nam giới và 1,2 (p <0,00) ở phụ nữ Nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch

và tổng tỷ lệ tử vong liên quan đến việc tăng nồng độ HbA1c

Hjalmarsson và cộng sự thấy rằng HbA1c là một yếu tố dự báo tốt vềtính cấp tính (p = 0,01) và tử vong lâu dài (p = 0,02) Hơn nữa, HbA1c> 6%tương quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của đột quỵ cấp tính (p = 0,04)

và dự đoán một kết quả phục hồi chức năng kém hơn ở 12 tháng (p = 0,02).Các tác giả đã báo cáo rằng kiểm soát đường huyết kém được ước tính thôngqua HbA1c ban đầu trước đột quỵ là một yếu tố nguy cơ độc lập cho khả năngsống sót kém Họ còn kết luận rằng HbA1c ban đầu cao hơn là một dấu hiệusinh hóa quan trọng để tăng mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và kết quảchức năng dài hạn không thuận lợi

Zhao et Al trong nghiên cứu của họ cho thấy mối liên quan giữa HbA1c

và nguy cơ đột quỵ ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường type 2 Ở các cấp độkhác nhau của HbA1c, xu hướng liên kết theo chúng là như sau: đối vớiHbA1c <6.0%, 6.0-6.9%, 7.0-7.9%, 8.0-8.9%, 9.0, 9.9% và ≥10.0%, xuhướng là , 1.0, 1.0, 1.1, 1.1 và 1.2 (p = 0,66) đối với nam và 1.0, 1.0, 1.0, 1.1,

1.3 và 1.4 (p = 0,00) đối với nữ, tương ứng Một nghiên cứu gần đây từ Israelbáo cáo rằng HbA1c có liên quan trực tiếp đến nguy cơ đột quỵ trong tươnglai Hơn nữa, họ đề xuất ý tưởng rằng HbA1c sẽ cải thiện độ chính xác dựđoán cho đột quỵ ở bệnh nhân đái tháo đường bị rung nhĩ.

Thử nghiệm kiểm soát và biến chứng đái tháo đường (DCCT), được thựchiện ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 đã chọn ngẫu nhiên 1141 bệnh nhân

để điều trị tích cực (đạt HbA1c là 7,4%) hoặc điều trị thông thường (HbA1c là9,1%) trong thời gian 6,5 năm Theo dõi lâu dài (trung bình 17 năm), kiểmsoát glucose chuyên sâu sớm giúp giảm đáng kể 57% đột quỵ hoặc tử vong dotim mạch (p = 0,02) [31]

1.3.2 Tăng huyết áp.

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu >= 140 mmHg và/hoặc huyết áptâm trương >= 90 mmHg hoặc khi đang được điều trị bằng một thuốc hạhuyết áp [1]

Tăng huyết áp thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lực của dòng máuluôn tăng cao sẽ làm nứt mảng xơ vữa tạo điều kiện hình thành cục máu đông,đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hóa, tăng đông tronglòng mạch, cộng với tăng yếu tố gây co thắt mạch Tất cả những thuận lợi trên

có thể gây ra hiện tượng nhồi máu não [5]

Tăng huyết áp cả tâm thu, tâm trương hoặc cả tâm thu lẫn tâm trương làyếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả các loại tai biến mạch não Khi huyết áp >160/95 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ tai biến mạch não khoảng 4 lần so vớibệnh nhân có huyết áp bình thường

Nghiên cứu Framingham thấy rằng 80,8% các bệnh nhân tai biến mạchnão do tăng huyết áp[14]

Ở Việt Nam, tác giả Hoàng Khánh và cộng sự (1994) nghiên cứu trên

921 trường hợp tai biến mạch não thấy rằng tăng huyết áp ở nhồi máu não là62,68% [3]

1.3.3 Rối loạn chuyển hóa lipid.

Rối loạn lipid máu (RLLPM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặcnhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglicerid, hoặctăng LDL-c, hoặc giảm HDL-c…) RLLPM thường được phát hiện cùng lúcvới mội số bệnh lý tim mạch-nội tiết-chuyển hóa Đồng thời RLLPM cũng làyếu tố nguy cơ của bệnh lý này

1.3.3.1 Các thành phần chính của Lipid máu [1].

-Low Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C)

Khi lượng LDL-C này tăng nhiều trong máu dẫn đến sự dễ dàng lắngđọng ở thành mạch máu (đặc biệt ở tim và ở não) và gây nên mảng xơ vữađộng mạch Mảng xơ vữa này được hình thành dần dần gây hẹp hoặc tắcmạch máu hoặc có thể vỡ ra đột ngột gây tắc cấp mạch máu dẫn đến nhữngbệnh nguy hiểm như Nhồi máu cơ tim hoặc Tai biến mạch não LDL-C đượccoi là một trong những chỉ số quan trọng cần theo dõi khi điều trị LDL-Ctăng có thể liên quan đến yếu tố gia đình, chế độ ăn, các thói quen có hại nhưhút thuốc lá, lười vận động hoặc liên quan các bệnh lí khác như tăng huyết áp,đái tháo đường…

-High Density Lipoprotein Cholesterol (HDL-C)

HDL-C được cho là loại tốt bởi vì nó vận chuyển cholesterol từ máu trở

về gan, cũng vận chuyển cholesterol ra khỏi mảng xơ vữa thành mạch máu và

do vậy, làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch cũng như các biến cố tim mạchtrầm trọng khác Những nguy cơ làm giảm HDL là hút thuốc lá, thừa cân/béophì, lười vận động

-Triglycerides

Triglyceride cũng là một dạng lipid trong cơ thể Tăng triglyceridesthường gặp ở những người béo phì/thừa cân, lười vận động, hút thuốc lá, đáitháo đường, uống quá nhiều rượu Những người có triglycerides trong máutăng cao thường đi kèm tăng cholesterol toàn phần, bao gồm tăng LDL-C

(loại xấu) và giảm HDL-C (tốt) Hiện nay, các nhà khoa học cho thấy việctăng triglyceride trong máu cũng có thể liên quan đến các biến cố tim mạch.

- Lp(a) Cholesterol

Lp(a) là một biến thể của LDL cholesterol Việc tăng Lp(a) trong máulàm gia tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa động mạch Có lẽ nó ảnhhưởng thông qua việc tương tác với một số chất khác trong quá trình hìnhthành vữa xơ động mạch

1.3.3.2.Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch.

Tổn thương nội mạc mạch tiết ra yếu tố tăng trưởng và cytokin.Các chấtnày có tác dụng hóa ứng động đối với các monocyt từ máu và tế bào cơ trơn

Từ lớp trung mạc và lớp nội mạc, các tế bào này lại tiết ra các yếu tố tăngtrưởng tạo điều kiện thu hút các tế bào khác, trong đó có tiểu cầu Trong khichính tiểu cầu là thành phần đầu tiên có mặt có mặt khi tế bào nội mạc bị tổnthương để bịt kín chỗ tổn thương này lại Hoạt hóa tiểu cầu sẽ tiết ra nhiềuchất khác nhau, đặc biệt yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu (PDGF) Chất nàylàm tăng quá trình thâm nhập của các tế bào của cơ trơn từ trung mạc và nộimạc Đại thực bào bị hoạt hóa, nuốt các tế bào này trở thành các tế bào bọt.Đại thực bào bị hoạt hóa, nuốt các tế bào này trở thành các tế bào bọt Đạithực bào và tế bào cơ trơn phát triển , tiếp nhận LDL-Cholesterol bị biến đổi,các tế bào này mất khả năng tự điều chỉnh cholesterol trở thành các tế bào bọtchứa đầy cholesterol ết dẫn tới quá tải, các tế bào này vỡ ra đổ cholesterol rangoài Kết hợp với phản ứng của cơ thể phát triển tổ chức liên kết hình thànhmảng xơ vữa động mạch

Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tốđộc lập làm tăng tỷ lệ tai tai biến mạch não nhất là nhồi máu não cũng như

bệnh mạch vành Theo JD.Neaton, D.Wentworth khi LDL-cholesterol tăng10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% Sự giảm HDL-cholesterol cũng làmtăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có tai biến mạch não.

1.3.4 Béo phì và thừa cân, tăng khối lượng mỡ của cơ thể.

Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên HợpQuốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index- chỉ số khối cơthể được tính bằng cân nặng / chiều cao2) để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ởngười trưởng thành

Béo trung tâm là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây tai biến mạch não

mà có lẽ thông qua các bệnh tim mạch.Theo A.G.Shaper, SG.Wannamethee,M.Walker thì tăng trọng lượng quá mức > 30% làm tăng nguy cơ tai biếnmạch não Nguy cơ tai biến mạch não tương đối với nhóm có BMI cao là 2,33

so với nhóm BMI thấp khi nghiên cứu trên 28643 nam[1][5]

1.3.5 Một số yếu tố nguy cơ khác.

-Rung nhĩ: Thống kê cho thấy bệnh nhân mắc rung nhĩ có nguy cơ bị đột quỵ cao gấp 5 lần người bình thường Rung nhĩ là nguyên nhân trực tiếp gây ra khoảng 120,000 trường hợp nhồi máu não mỗi năm và chiếm 25% tổng

số trường hợp đột quỵ não Đột quỵ não ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân, chính vì vậy việc phòng ngừa tai biến độtquỵ là mục tiêu nền tảng trong điều trị rung nhĩ

-Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà quan trọng làlàm giảm HDL-cholesterol, ngoài ra còn tăng fibrinogen, tăng tính đông máu,

độ nhớt của máu, tăng kết dính tiểu cầu.Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ độngdều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

-Lạm dụng rượu: Vai trò của rượu như là một yếu tố nguy cơ của tai biếnmạch não vẫn còn đang tranh luận

- Thuốc tránh thai: Người ta đã chứng minh được có sự phối hợp giữathuốc tránh thai và nguy cơ tai biến mạch não.Nghiên cứu của WHO cũng nêulên có sự tăng nguy cơ nhồi máu não và chảy máu não, thậm chí với liều thấpthuốc tránh thai đường uống.

- Tai biến mạch não thoáng qua: Nguy cơ tai biến mạch não với người cótiền sử tai biến mạch não thoáng qua là 7 lần trong vòng 5 năm Nguy cơ nàyđặc biệt cao trong năm đầu tiên ( 13-16 lần)

1.4 Nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường:

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường tại vương quốc Anh( UKPDS 29) theo dõi thời gian trung bình 7,9 năm với 3776 người mớiphát hiện đái tháo đường tuổi từ 25 đến 65 nhận thấy bệnh nhân có đườngmáu cao trên 13,4 mmol/l và HbA1c trên 10,7% thì có nguy cơ bị tai biếnmạch não cao gấp hai lần so với người bệnh đái tháo đường được kiểmsoát đường máu tốt [15]

Nghiên cứu của Selvin E và CS (2004) cho thấy mức tăng 1% củaHbA1c làm tăng biến cố tim mạch (bệnh mạch vành và đột quỵ) lên 1,18 lần Nghiên cứu của Ying Chi (2017) về đặc điểm nhồi máu não ở bệnh nhânđái tháo đường thấy trong số 1406 bệnh nhân, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu nãođộng mạch đốt sống và nhồi máu não hố sau cao hơn đáng kể ở những bệnhnhân mắc bệnh tiểu đường so với những người không mắc bệnh tiểu đường(lần lượt là 35,5% so với 22,3% và 11,7% so với 6,8%) [33]

Theo nghiên cứu của Bell DS và cộng sự, Giải phẫu tử thi 5974 trườnghợp (1920-1951) nhận thấy tổn thương nhồi máu não , đặc biết nhồi máu ổkhuyết chiếm tỷ lệ phổ biến bệnh nhân đái tháo đường, cao gấp 5,5 lần so vớingười không mắc đái tháo đường Tỷ lệ nhồi máu não cao gặp ở mọi lứa tuổi

và tăng cao cùng với sự gia tăng của tuổi tăng huyết áp nặng và mức độ phìđại cơ tim [24].

Aroson dựa trên kết quả giải phẫu 5479 tử thi bị tai biến mạch não trong

đó có 679 bệnh nhân đái tháo đường thấy không có sự khác biệt về tổnthương ở các động mạch lớn giữa bệnh nhân bị đái tháo đường và không đáitháo đường mà chủ yếu gây tắc các động mạch tận gây nhiều ổ nhồi máu nhỏ

Tỷ lệ nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường dưới 51 tuổi là 39,4% caohơn nhóm cùng độ tuổi không mắc đái tháo đườnglà 8,0% Tỷ lệ nhồi máunão ở bệnh nhân đái tháo đường trên 51 tuổi là 39,4% cao hơn nhóm cùng độtuổi không mắc đái tháo đường là 26,6 % [25]

1.5 Tiến triển lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường

Sau đột quỵ, các khiếm khuyết thần kinh sẽ dần được phục hồi Tùy mức

độ tổn thương mà sự phục hồi chức năng sau đột quỵ nhiều hay ít.Sự hồi phụcsau Đột quỵ không phải là một đường thẳng, mà theo một đường cong, và hầuhết hồi phục xảy ra trong những ngày tháng đầu tiên Quá trình hồi phục baogồm bốn giai đoạn, đan xen lẫn nhau và không được phân chia một cách rõràng:

▪ Giai đoạn (tối) cấp (0-24 giờ)

▪ Giai đoạn phục hồi sớm (24 giờ - 3 tháng)

▪ Giai đoạn phục hồi muộn (3 - 6 tháng)

▪ Phục hồi chức năng trong giai đoạn mạn tính (> 6 tháng)

Bệnh đái tháo đường có liên quan đến sự phục hồi các khiếm khuyết thầnkinh ở bệnh nhân đột quỵ nói chung và nhồi máu não nói riêng Sau nhồi máunão bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có xu hướng phục hồi chức năngchậm và kém hơn Bệnh đái tháo đường được kiểm soát không tốt, đặc biệt là

trong giai đoạn nhồi máu cấp, có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu tái phát hoặctăng kích thước của vùng thiếu máu cục bộ Ở những bệnh nhân mắc bệnh đáitháo đường, tình trạng nhồi máu não nghiêm trọng hơn, phù não xuất hiệnthường xuyên hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn So với những người có glucosenhập viện trung bình là 144mg / dL, những người có glucose nhập viện160mg / dL có sự cải thiện chức năng ít hơn sau đột quỵ, và cứ tăng 100mg /

dL glucose nhập viện thì giảm 24% tỷ lệ cải thiện về thần kinh

Bệnh đái tháo đường làm giảm độ mềm dẻo của tế bào thần kinh saunhồi máu Phục hồi chức năng sau nhồi máu não đòi hỏi não phải sắp xếp lạicác chức năng cảm biến để sống sót và các vùng chức năng tương đồng trongmạng lưới não bộ Nói một cách khác, bệnh đái tháo đường có thể làm suyyếu trực tiếp hệ thống thần kinh trung ương với sự suy giảm chức năng nhậnthức, độ dẻo của khớp thần kinh, cũng như tổn thương trực tiếp đến tế bàothần kinh Hình ảnh học cũng cho thấy có hiện tượng teo não và tổn thươngchất trắng ở bệnh nhân đái tháo đường

Pulsinelli et al (1983) nhận thấy rằng tổn thương thần kinh nghiêm trọnghơn ở những người có glucose nhập viện trên 120mg / dL, và trong một nhómbệnh nhân được theo dõi tiền cứu, chỉ 43% những người có glucose nhập việntrên 120mg / dL có thể trở lại làm việc so với 76% với glucose dưới mức này Nghiên cứu Đột quỵ Copenhagen (1994) là nghiên cứu đánh giá tác độngcủa bệnh tiểu đường đối với kết quả phục hồi chức năng Trong nghiên cứunày, các bệnh nhân được chọn có triệu chứng lâm sàng tương đương ở bệnhnhân mắc và không mắc bệnh tiểu đường, những người mắc bệnh tiểu đườngphục hồi chậm hơn, mặc dù có thang điểm Đột quỵ Scandinavi tương tự nhưbệnh nhân đái tháo đường lúc ban đầu và khi kết thúc phục hồi

Nghiên cứu của Demchuk AM (1999) chỉ ra rằng glucose nhập viện và /hoặc tiền sử bệnh đái tháo đường cũng đã được chứng minh là độc lập dựđoán xuất huyết chuyển dạng sau tiêu huyết khối.

Nghiên cứu về sự phục hồi chức năng trong vòng 6 tháng sau đột quỵcấp của Kyoung Bo Lee tại Hàn quốc (2015) đã ghi nhận có sụ phục hồitương đối nhanh chóng trong 4 tuần đầu sau khi điều trị, và sau đó chậm lại từ

3 đến 6 tháng sau đột quỵ So với điều khiển chân và thân dưới, cánh tay chothấy ít phục hồi hơn Tất cả các biến, ngoại trừ chức năng vận động chântrong khoảng từ 3 đến 6 tháng sau đột quỵ, cho thấy sự cải thiện liên tục trong

6 tháng sau đột quỵ Tuy nhiên, nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọngcủa giai đoạn sau 3 tháng đối với sự phục hồi; trong thời gian này, các biếnphục hồi cho thấy sự cải thiện 48-91%

Nghiên cứu của Simona Lattanzi (2016) đánh giá mối liên quan giữaHbA1c và phục hồi chức năng sau nhồi máu não, trong số 112 bệnh nhân có

39 bệnh nhân (34,8%) đã đạt được mục tiêu kiểm soát HbA1c  dưới 7%.Nhóm có HbA1c ≥7% (P  = 0,002) có kết quả phục hồi chức năng kém hơn sovới nhóm kiểm soát HbA1c tối ưu [30]

Nghiên cứu của Jennifer K Ferris (2018) về ảnh hưởng của đái tháođường type 2 lên độ dày vỏ não và chuyển hóa của vùng não tổn thương saunhồi máu não đã chỉ ra rằng có sự giảm nồng độ NNA và creatine ở bán cầunão bị tổn thương trong cộng hưởng từ phổ Mà creatine là chất tham gia vàoquá trình tổng hợp ATP Nồng độ creatine thấp cho thấy giảm chuyển hóa ở vỏnão bị tổn thương trong bệnh đái tháo đường Nghiên cứu cũng cho thấy vùng

vỏ não vận động và cảm giác (sơ cấp và thứ cấp) ở những bệnh nhân đột quỵ

có đái đường mỏng hơn những bệnh nhân đột quỵ đơn thuần Kết quả là sự

phục hồi vận động ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có đái tháo đườngtype 2 kém hơn [34].

1.6 Các thang điểm sử dụng để đánh giá tiến triển lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não.

Thang điểm NIHSS lúc vào viện: Tất cả các nghiên cứu lớn quan trọng về điều trị tiêu huyết khối trên thế giới đều sử dụng thang điểm NIHSS như một công cụ lâm sàng quan trọng nhằm lượng giá mức độ nặng nhẹ của nhồi máu não Điểm NIHSS trong vòng 3 giờ đầu sau đột quỵ của bệnh nhân

có mối tương quan với tiến triển của đột quỵ

Thang điểm Glasgow: Là một phương pháp để đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân một cách lượng hóa Thang điểm này khá khách quan đáng tin cậy, có giá trị tiên lượng và thuận tiện trong lâm sàng

Thang điểm đánh giá tiên lượng Glasgow (GOS – Glasgow outcome scale): Tập trung đánh giá các tổn thương gây ảnh hưởng tới hoạt động chức năng ở các lĩnh vực khác nhau trong đời sống hàng ngày của bệnh nhân thay

vì đánh giá mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh của bệnh nhân

Thang điểm Rankin sửa đổ (Modified Rankin scale): Dùng để điểm dánh giá mức độ tàn tật của bệnh nhân

Thang điểm Barthel: Đánh giá sự độc lập của bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày

1.7 Tình hình nghiên cứu nhồi máu não trên bệnh nhân đái tháo đường.

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Đái tháo đường đã được biết đến làm tăng khả năng bị bệnh mạch vành,

xơ vữa động mạch, bệnh mạch máu não Những nghiên cứu tiến cứu trênbệnh nhân tai biến đã xác định đái tháo đường làm tăng nguy cơ tai biến từ1,8-6 lần so với nhóm không đái tháo đường Chương trình tim mạch ởHonolulu với những người đàn ông Nhật Bản sống ở Hawaii chỉ ra có sự tăngnguy cơ tai biến nhồi máu não ở những người không kiểm soát tốt đươngmáu, điều này độc lập với các yếu tố nguy cơ khác [26][27]