BÀI GIẢNG VIÊM DA CƠ ĐỊA

VIÊM DA CƠ ĐỊA DỊ ỨNGAtopic dermatitis, Atopic eczema, Chàm thể tạng * Bệnh viêm da cấp, bán cấp nhưng thường mạn .Hay tái phát... *Thượng bì -> cào gãi à KN/ siêu KN vi sinh vật, hĩa c

VIÊM DA CƠ ĐỊA

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

TP HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018

VIÊM DA CƠ ĐỊA DỊ ỨNG

(Atopic dermatitis, Atopic eczema, Chàm thể tạng)

* Bệnh viêm da cấp, bán cấp nhưng thường

mạn Hay tái phát Biểu hiện đa dạng, ngứa và khô da thường gặp

* Chiếm 15-20% trẻ em, khoảng 1-3 % người lớn

* Đa số khởi phát trước 6 tháng tuổi

60-75 % khởi phát < 6 Th, 80-90% : < 5 năm đầu

* 70- 90 % lui bệnh khi đến tuổi trưởng thành

động giảm chú ý ( >¼ có ADHD , attention deficit

SINH BỆNH HỌC

• NC 2 năm ( 2015-2017 ) : 46 loci (vtri gen trên NST) và 53

gen.

Các gen liên quan đến hàng rào thượng bì,

điều hòa MD và các chức năng nội bào

Đang NC sự tương tác phức tạp của các

gen, sự tương tác các yếu tố di truyền và

môi trường trong VDCĐ.

Yazd NKK, Patel RR, Dellavalle RP, Dunnick CA, Genetic Risk Factors for Development of Atopic Dermatitis: a Systematic Review; Current Dermatology Reports ,Dec 2017, Volume 6, Iss 4, pp 297–308

Di truyền

J Investigative Dermatology,129(3):543-52 · April 2009 Molecular mechanisms in atopic eczema: insight gained from genetic studies: The Journal of Pathology, 241(2) · Sep 2016

NST

Di truyền

-Kháng nguyên à CD4-T / Th2 à IL-4,IL-5 à

lympho B à IgE (quá mẫn loại I)

-Tb Langerhans với thụ thể IgE ái lực caoà PƯ viêm ( quá mẫn loại IV)

Qúa mẫn typ I và typ IV cùng tác độngà vòng xoắn bệnh lý.

VDCĐ: suy giảm lympho T , trong khi

eosinophils , lymphô B và IgE huyết thanh tăng lên

Mức IgE huyết thanh có thể tương quan với mức

độ trầm trọng các triệu chứng chàm.

Byrom NA, Timlin DN , Immune status in atopic eczema: a survey , BJD

1979,v100 , Iss 5,491-496

Miễn dịch

*Thượng bì -> cào gãi à KN/ siêu KN (vi sinh vật, hĩa chất, các yếu tố mơi trường khác)à APCà hạch bạch huyết CD4 nạvề Th2 à tăng cytokines Th2

kết hợp TNF, IFN à viêm và tổn hại , tăng apoptosis

của tb sừngà Càng làm giảm chức năng của hàng rào bảo

vệ da.

tố nguy cơ mạnh nhất

*Cơn bùng phát :liên quan đến giảm sự đa

khuẩn da hội sinh à peptide kháng khuẩn à chống S

aureus)

Khiếm khuyết hàng rào da

TƯƠNG TÁC GIỮA DI TRUYỀN –MD

VÀ CÁC YẾU TỐ BÊN NGOÀI

TSLP thymic stromal-derived lymphopoietin; CLA:Cutaneous lymphocyte-associated antigen; inflammatory dendritic epidermal cell (IDEC)

population

TÓM TẮT CƠ CHẾ MD TRONG VDCĐ

Ấu nhi

(Dưới 2 tuổi )

Đa số: Hồng ban thường ở da đầu và má, mặt duỗi chi, xu hướng đối xứng Thường kèm mụn nước , rỉ dịch Chà xát và cào gãi liên tục

à nhiễm trùng da.

Có thể gây ngứa nhiều à cản trở giấc ngủ.

2 tuổi – dậy thì

Ít bị cấp tính, và ít bị rỉ dịch hơn so với dưới 2 tuổi Thg tổn à dày hóa lớp biểu bì Xu hướng đối xứng, thường ở vùng gấp

da đầu, phía sau tai.

- Có thể liken hóa

Phát ban thường ở nếp gấp

Phát ban có rải rác thể toàn cơ thể.

Thường da rất khô, bong vảy và ngứa nhiều Liken hóa

Người lớn

VDCĐ xảy ra ở mọi chủng tộc

Nguồn: Torrelo A, Journal of the European Academy of Dermatology and venereology 2014, JEADV 2014, 28, 2-4

Palmar hyperlinearity is a clinical marker of los-of-function filaggrin mutations

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu ch uẩn chính ( Hanifin -Rajka): Có ba hoặc hơn:

* Ngứa

* Hình thái học và phân bố điển hình

* Liken hóa nếp gấp ở người lớn

* Tổn thương ở mặt và mặt duỗi ở trẻ nhũ nhi và trẻ em

* Viêm da cấp tính hoặc mạn tính tái phát

* Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có tiền căn (hen, viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu ch uẩn phụ( Hanifin): Có ba hoặc hơn:

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

17.Nếp gấp cổ

18.Ngứa khi đổ mồ hôi

19.Không dung nạp với len và dung môi lipid

20.Dày sừng quanh nang lông( perifollicular accentuation)

CHẨN ĐOÁN

• Một chính và ít nhất là 3 phụ

• Hoặc ít nhất là 2 chính

• Hoặc ít nhất là 1 chính và 1 phụ ( Archer and Hanifin suggested AD diagnosis in infancy, 1987)

Chẩn đoán phân biệt

1 Viêm da khác : viêm da tiết bã , vảy nến ,VD dị

ứng tiếp xúc hoặc kích ứng ,

2 Vẩy cá

3 Nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng

4 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh: hội chứng Wiskott

- Aldrich , hội chứng IPEX (immunodysregulation polyendocrinopathy

enteropathy X-linked)

5 Rối loạn miễn dịch khác: Duhring

6 Bệnh ác tính ở da : u bạch huyết tb T (

M.fungoides )

7 Rối loạn chuyển hóa do thiếu kẽm , thiếu hụt

pyridoxin , thiếu biotin , thiếu hụt niacin ,

8 Khác : Mề đay sắc tố ,bóng nước ly thượng bì

(SCORing Atopic Dermatitis, Eczema Area

and Severity Index)

0 Da sạch Không dấu hiệu viêm của VDCĐ

1 Hầu như sạch HB mờ nhạt, không dấu cào xước, rỉ rịch,

đóng mài

2 Nhẹ Hồng ban nhẹ, hơi nhô cao, cào xước

nhẹ( nếu có_)

3 Trung bình HB rõ, đỏ mờ, nhô cao rõ không lan rộng

cào xước, rỉ dịch, đóng mài nhẹ

4 Nặng HB đỏ đậm, nhô cao và lan rộng, cào

xước ,đóng mài rõ

Mức độ Loại Định nghĩa

ĐÁNH GIÁ TOÀN CẦU CỦA NGHIÊN CỨU VIÊN

ĐTTC: chủ yếu

Trường hợp nặng cần điều trị hệ thống hoặc QTL, vẫn thường sử dụng kết hợp với ĐTTC Mỗi loại ĐTTC đều đã được NC về cơ chế tác dụng , hiệu quả điều trị, và có thể dựa trên chứng cứ

Bậc thang điều trị

ĐT cơ bản VDCĐ từ nhẹ đến nặng:

Dưỡng ẩm da, tránh các chất kích ứng Giáo dục sức khỏe

Bôi Corticoid nhẹ đến trung bình

và / ức chế calcineurin (TCI)

Bôi corticoid trung bình đến mạnh và / TCI

ĐT hệ thống (Ư.C.M.D) / UV

B 2

B 1

B 3

B 4

Theo Dermatol Nurs 2010 Jannetti publications

• Phục hồi hàng rào bảo vệ da.

• Có TD giảm viêm trong da bị chấn thương và kích ứ ng.

Giảm nhanh độ nặng của VDCĐ

Dùng trong trường hợp VDCĐ bùng phát đáng kể và/hoặc những ca khó trị

Có thể được thực hiện tại bệnh viện hoặc tại nhà

Liệu pháp quấn ướt

Khuyến cáo

MĐ chứng cứ

Sử dụng D Â

Thoa D Â sau khi tắm

Điều trị quấn ướt (W W T)

(Wet Wrap Therapy)

A B B

I II II

Khuyến cáo

MĐ chứng cứ

I II I I

cáo

MĐ chứng cứ

I II I I II

I-II II II III

Kháng CD20: Rituximab: KT chimer đơn dòng kháng CD20 , loại bỏ tế bào B KN CD20 bề mặt tb tiền B và tb B, (không trên

tb plasma) à ly giải tế bào.

Điều trị bệnh tăng sinh tb B và bệnh tự miễn dịch( RA, LES, pem vulgaris(Sanchez-Ramon và cs, 2013)

2008: Simon và Sediva :VDCĐ (1000 mg, TM, cách 2 tuần)

Kháng IgE :

* Omalizumab: KT đơn dòng từ chuột àliên kết với các thụ thể trên IgE ( cả FceRI và FceRII) ngăn IgE gắn vào bề mặt basophils và tế bào vónà ngăn phóng hạt và hoạt hóa các chất trung gian

Omalizumab cũng ức chế biểu hiện FceRI trên bề mặt của DC.

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC

Bowser A, Atopic dermatitis: Biologics to watch in 2018 October 30, 2017

FDA Mỹ chấp nhận dùng điều trị các bệnh da viêm và ác tính từ 2001

Nguồn:Osinka K, Dumycz K, Kwiek B,Feleszko ,Novel Therapeutic Approaches to Atopic Dermatitis Arch Immunol Ther 11.2017

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC bệnh dị ứng, RL miễn dịch và ác tính

Sinh bệnh học VDCĐ và các mục tiêu điều trị sinh học

Nguồn:Osinka K, Dumycz K, Kwiek B,Feleszko ,Novel Therapeutic Approaches to Atopic Dermatitis Arch Immunol Ther 11.2017

CƠ CHẾ TÁC DỤNG MỘT SỐ THUỐC SINH HỌC

Can thiệp qua videos

Chương trình hội thảo về chàm do

y tá hướng dẫn

A

B B

I II II

• VDCĐ : phổ biến, mạn tính , hay tái phát

• Điều trị cần toàn diện: từ dưỡng ẩm và giáo dục sức khỏe, đến dùng thuốc corticoid và

ức chế calcineurin tại chỗ, kết hợp thuốc

toàn thân trong trường hợp nặng.

1 Clausen, ML; Agner, T; Lilje, B; Edslev, SM; Johannesen, TB; Andersen PS ;

Association of Disease Severity With Skin Microbiome

and Filaggrin Gene Mutations in Adult Atopic Dermatitis JAMA Dermatology;Jan 2018

2 Tran MM;Lefebvre DL;Dharma C; Dai D, Lou WYW;Subbarao P; Becker AB; Mandhane PJ;Turvey ST; Sears

MR; and the Canadian Healthy Infant Longitudinal Development Study investigator Predicting the atopic march: Results from the Canadian Healthy Infant Longitudinal Development Study J Allergy Clin Immunol 2018 Feb;141(2):601-607.e8 doi:

10.1016/j.jaci.2017.08.024 Epub 2017 Nov 15

3 Osinka K, Dumycz K, Kwiek B,Feleszko ,Novel Therapeutic Approaches to Atopic Dermatitis

Arch Immunol Ther 11.2017

4 Son HK, Kim DH, Lee H, Kim H, Chung K, Kim HS ,Family management of childhood atopic dermatitis J Adv Nurs.2018 Feb

22 doi: 10.1111

5 Brunner PM; Leung DYM, MD; Yassky EG; Brunner PM ; Immunologic, microbial, and epithelial interactions in atopic

dermatitis; Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2017)

6 Klinnert MD, Booster G, Copeland M, Darr JM, Meltzer LJ, Miller M, Oland A, Perry S(2), Wise BK(2), Bender BG Role of behavioral health in management of pediatric atopic dermatitis Ann Allergy Asthma Immunol.2018 Jan;120(1):42-48

7 Gooderham MJ,Hong HC,Eshtiaghi P,Papp KA Dupilumab: A review of its use in the treatment of atopic dermatitis.J Am AcadDermatol 2018 Mar;78(3S1):S28-S36 PMID:29471919

8 Mutevenic –Arslanavic N Cellular and humoral immunity in atopic dermatitis Med Arh.1998;52(2):77-9

9 Chan S, Cornelius V, Chen T, Radulovic S, Wan M, Jahan R, Lack G, Topic Dermatitis Anti-IgE Paediatric Trial

(ADAPT): the role of anti-IgE in severe paediatric eczema: study protocol for a randomised controlled trial (omalizumab)

Tài Liệu Tham Khảo

10.Clausen ML, Agner T, LilJie B, Edslev SM, Johannesen TB, Anderson PS, Association

of disease severity with microbiome

and filaggrin gene mutation in adult atopic dermatitis JAMA Dermatoloy,Jan 2018

11 Tran MM, Lefebvre DL,Dhama C, Dai D, Lou WYW, Subbarao B, Becker AP, Manhane PJ,m Turvey ST,Sears MR, and Canadian healthy infant longitudinal development study Investigator depicting the atopic dermatitis march: Results from the Canadian healthy

infant longitudinal development study / J Allergy clinin Imunol 2018 Feb, 141(2) ;601-607

12 Osinka K, Dumycz K, Kwiek B,Feleszko ,Novel Therapeutic Approaches to Atopic Dermatitis

Arch Immunol Ther 11.2017

13 Son HK, Kim DH, Lee H, Kim H, Chung K, Kim HS ,Family management of childhood atopic

14 Brunner PM; Leung DYM, MD; Yassky EG; Brunner PM ; Immunologic, microbial, and

epithelial interactions in atopic dermatitis; Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2017)

15 Klinnert MD, Booster G, Copeland M, Darr JM, Meltzer LJ, Miller M, Oland A, Perry S(2), Wise BK(2), Bender BG Role of behavioral health in management of pediatric atopic

16 Gooderham MJ,Hong HC,Eshtiaghi P,Papp KA Dupilumab: A review of its use in the treatment

of atopic dermatitis.J Am Acad Dermatol 2018 Mar;78(3S1):S28-S36 PMID:29471919

17 Mutevenic –Arslanavic N Cellular and humoral immunity in atopic dermatitis Med

(It was found that some increased values of serum's IgE were normalised in the quiescent

phase of illness Besides increased serum's IgE in the active phase of illness, it was not possible to determine cellular and humoral immunity defect by tests in vitro at "pure"

atopic dermatitis.)

18 Chan S, Cornelius V, Chen T, Radulovic S, Wan M, Jahan R, Lack G, Topic Dermatitis Anti-IgE Paediatric Trial (ADAPT): the role of anti-IgE in severe paediatric eczema: study protocol for a randomised controlled trial (omalizumab)

19.Byrom NA, Timlin DN , Immune status in atopic eczema: a survey , BJD 1979,v100 , Iss

5,491-496

20 Peng W, Novak N , Pathogenesis of atopic dermatitis, Clinical & Experimental Allergy, 45,

566-574, 2015 John Wiley & Sons Ltd

21.Eichenfield L F et all, Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2 Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies.J Am Acad Dermatol 2014 Jul;71(1):116-32 doi: 10.1016/j.jaad.2014.03.023 Epub 2014 May 9

J Am Acad Dermatol 2014;71:116-32

22 Sidbury R et all, Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4

Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approachesJ Am Acad

Dermatol 2014 Dec;71(6):1218-33 doi: 10.1016/j.jaad.2014.08.038 Epub 2014 Sep 26

23 Sidbury R et all ,Guidelines of care for the management of atopic dermatitis Part 3:

Management and Treatment with Phototherapy and Systemic Agents, J Am Acad Dermatol

2014 Aug 71(2): 327-329 Published online 2014 May 9 doi: 10.1016/j.jaad 2014

24 Markova N G,MarekovL N, Chipev C C, Gan SQ, Idler WW, and SteinertPM

Profilaggrin is a major epidermal calcium-binding protein Mol Cell Biol 1993 Jan; 13(1): 613–625 PMCID: PMC358940

25 Schwartz RA,Elston DM, Pediatric Atopic Dermatitis Treatment & Management

Drug and disease,Updated: Mar 06, 2018

26 Futamura M1, Leshem YA2, Thomas KS3, Nankervis H3, Williams HC3, Simpson EL4.

A systematic review of Investigator Global Assessment (IGA) in atopic dermatitis (AD)

trials: Many options, no standards J Am Acad Dermatol 2016 Feb;74(2):288-94 doi:

10.1016/j.jaad.2015.09.062 Epub 2015 Dec 11.

27 Gordillo J E, Matanovic A, Marenholz I, Bauerfeind A, Rohde K, Nemat K,Kirsch MAL, Nordenskjöld M, Winge MCG, Keil T, Krüger A, Lau S, Beyer K, Young-Ae Lee, Maternal Filaggrin Mutations Increase the Risk of Atopic Dermatitis in Children: An Effect

Independent of Mutation Inheritance.Published: March 10, 015https://doi.org/10.1371

/journal.pgen.1005076

28.Bowser A, Atopic dermatitis: Biologics to watch in 2018 October 30, 2017

CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÍ VỊ

đã chú ý lắng nghe