HƯỚNG DẪN ĐỌC CT SỌ CƠ BẢN

Cấu trúc của xương sọ trên CT scan cửa sổ xương • Đặc điểm đáng chú ý là các khớp sọ nó có hình sắc nhọn giống cài răng lượt– không nhầm lẫn với gãy xương thường thẳng Cửa sổ xương • X

HƯỚNG DẪN ĐỌC CT SỌ CƠ BẢN

GIẢI PHẪU CT SỌ NÃO

Phần hướng dẫn này giới thiệu các cấu trúc giải phẫu quang trọng cần phải hiểu trên hình ảnh CT scan sọ

Xương sọ

Các xương của hộp sọ và nền sọ - x trán (frontal b.), x đỉnh (pariental b.), x chẩm (occipital b.), x sàng (ethmoid b.), x bướm (sphenoid b.) và x thái dương (temporal b.) Các xương này tách rời nhau và dần dần hàn lại với nhau ở các khớp sọ (skull sutures)

Hộp sọ gồm có hai bảng xương đặc: bảng trong (inner table) và bảng ngoài (outer table) với xương xốp ở giữa gọi là “tuỷ xương sọ” (“diploe”)

Các khớp sọ (sutures)

Các Khớp sọ chính là khớp vành (coronal s.), khớp dọc (sagittal s.), khớp lambda (lambdoid s.), và khớp trai (squamosal s.) Khớp trán (metopic s hoặc frontal s.) khác nhau ở người trưởng thành

Cấu trúc của xương sọ trên CT scan (cửa sổ xương)

• Đặc điểm đáng chú ý là các khớp sọ nó có hình sắc nhọn giống cài răng lượt– không nhầm lẫn với gãy xương thường thẳng

Cửa sổ xương

• Xương của hộp sọ được đánh giá trên của sổ xương

• Chú ý rằng không có chi tiết nào của cấu trúc não được thấy trên chế độ cửa sổ xương

Xương sọ và các khớp (nhìn trên)

Khớp vành (màu xanh dương) Khớp lambda (màu xanh lục) Khớp trai (màu đỏ)

Khớp dọc (màu tím) Khớp trán (màu cam) – thay đổi tuỳ theo người ở người trưởng thành

• X trán, đỉnh, thái dương, và bướm khớp với nhau tạo thành “vùng pterion”, phần mỏng nhất của xương sọ

• Đm màng não giữa chạy trong rãnh ở bảng trong của xương sọ ở vùng này

Pterion – ý nghĩa lâm sàng

• Gãy xương ở vùng pterion có thể gấy biến chứng gây tổn thương đm màng não giữa

và hình thành máu tụ ngoài màng cứng

Xoang bướm – ý nghĩa lâm sàng

• Trong trường hợp bị chấn thương, dịch trong xoang bướm có thể là một dấu hiệu của vỡ nền

sọ

Các xoang hàm trên trên CT (cửa sổ xương)

• Niêm mạc dày là dấu hiệu phụ thường gặp

• Bệnh nhân này bị triệu chứng chảy mũi (coryzal sympton), trên CT bình thường sau khi bị chấn thương đầu

Các màng não là những lớp mô mỏng nằm giữa não và bảng trong xương sọ Các màng não bao gồm màng cứng (dura mater), màng nhện (arachnoid mater) và màng nuôi (pia mater) Màng cứng và màng nhện là một đơn vị giải phẫu, chỉ bị tách ra trong các trường hợp bệnh lý

Liềm đại não (falx cerebri) và lều tiểu não (tentorium cerebelli) là những nếp dày của màng não

và được thấy trên CT Ở những vị trí khác màng não không được thấy trên CT vì chúng ép rất sát với bảng trong xương sọ

Các màng não

• Màng cứng: lớp dai nằm ngoài cùng,

áp sát bảng trong xương sọ

• Màng nhện: lớp mỏng nằm áp sát màng cứng

• Khoang dưới nhện: khoảng không giữa màng nhệ và màng nuôi chứa các mô liên kết mỏng như mạng nhện và dịch não tuỷ (cerebrospinal fluid (CSF))

• Màng nuôi: rất mỏng nằm áp vào bề mặt của não

Các màng não - ý nghĩa lâm sàng

• Những hiểu biết về giải phẫu màng não rất cần thiết để hiểu được biểu hiên trên CT khi bị chảy máu nội sọ

• Lều được neo vào xương đá của xương thái dương

•

Lều tiểu não

• Ở lát cắt ngang trên CT của não, lều được thấy mờ khi băng qua tiều não Lều tiểu não – ý nghĩa lâm sàng

• Khi xuất huyết dưới nhện (subarachonoid heamorrhage) hoặc máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma) lều có thể tăng tỷ trọng vì lớp máu

• Liềm là nếp dày của màng não nó nằm ở giữa và chia thành bán cầu não trái và phải

• Quá trình bệnh lý coả thể gây “hiệu ứng khối” làm đẩy lệch liểm về một phía

•

Não được bao quanh bởi CSF bên trong các rãnh (sulci), khe (fissures) và bề nền (basal cisterns) CSF cũng được thấy ở trung tâm bên trong các não thất (ventricules) Các rãnh, khe, bể nền và não thất cùng tạo thành “các khoang dịch não tuỷ” (CSF spaces) và cũng được biết như “khoang ngoài trục” (extra axial spaces)

Các rãnh và nếp cuộn não trên hình ảnh CT sọ não

Các rãnh và nếp cuộn não

• Gyrus: một cuộn của bề mặt não (số nhiều: gyri)

• Rãnh: nếp nhăn giữa các nếp cuộn não chứa DNT (số nhiều: sulci)

Não bao gồm chất xám và chất trắng, những cấu trúc này khác nhau trên CT do khác về tỷ trọng Chất trắng (white matter) chứa nhiều sợi trục có bao myelin Chất xám (grey matter) chứa tương đối ít sợi trục và nhiều thân tế bào Vì myelin là một chất chứa nhiều mở nên nó có tỷ trọng tương đối thấp so với tế bào chất xám Vì vậy chất trắng có màu tối hơn so với chất xám trên hình ảnh CT

Chất xám và chất trắng trên CT sọ

Các thuỳ não

Não có các vùng hoặc thuỳ (lobes) giải phẫu ở hai bên, thành từng cặp Những vùng này không tương ứng chính xác với xương phủ lên của những thuỳ có cùng tên

Chất xám và chất trắng

• Chất trắng nằm ở trung tâm và có màu đen hơn so với chất xám vì tỉ trọng của nó tương đối thấp

Ý nghĩa lâm sàng

• Những trường hợp bệnh lý có thể là tăng hoặc giảm sự khác biệt về tỷ trọng giữa chất trắng và chất xám

CT không thể hiện rõ các bờ giải phẫu của thuỳ não Vì những nguyên nhân này các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường ám chỉ những “vùng” như “vùng đỉnh” hoặc “vùng thái dương” hơn là thuỳ Nếu hơn một vùng kế cận cần được mô ta thì dấu gạch ngang có thể được sử dụng đển nối như

Các cấu trúc quan trọng của chất xám có thể thấy được trên hình ảnh CT sọ bao gồm vỏ não (cortex), thuỳ đảo (insula), hạch nền (basal ganglia) và đồi thị (thalamus)

Chất trắng của nằm sâu trong chất xám

Bao trong (internal capsule) là các bó chất trắng và liên kết với tia vành và chất trắng của bán cầu não ở trên, và với thân não bên dưới

Thể chai (corpus callosum) là một bó chất trắng nằm ở đường giữa Nó vòng qua não thất bên và liên kết với chất trắng của bán cầu não trái và phải

• Mỗi bao trong có một nhánh trước và một nhánh sau liên kết với nhau ở gối (genu) (dấu sao)

Ý nghĩa lâm sàng

• Bao trong được chi phối bởi các nhánh xuyên của đm não giữa

• Mỗi mạch máu này nhỏ nên chúng dễ

bị nhồi máu

• Thậm chí một tổn thương nhỏ ở bao trong cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng cảm giác và vận động

• Tia vành của mỗi bên nối với nhau qua thể chai

• Phần trước của thể chai được gọi là gối (genu) và phần sau được gọi là dãi (splenium) Thể chai- ý nghĩa lâm sàng

• Những tổn thương ác tính của não có thể phát triển từ một bán cầu não sang phần còn lại thông qua thể chai

• Liềm não hoạt động như hàng rào tương đối với xâm nhập trực tiếp

Hố sọ sau chứa tiểu não và thân não Phía trên tiểu não cách hai bán cầu đại não với lều tiểu não

Các vùng khác nhau của não được cấp máu bởi đm não trước, giữa và sau có thể dự đoán được vùng phân bố Các cấu trúc của hố sau được cấp máu bởi đm sống nền (vertebrobasilar a.)

Các đm của não không được thấy rõ trên CT không thuốc, nhưng sự hiểu biết về các vùng của não mà nó cung cấp giúp xác định nguồn mạch máu bị tổn thương

• Đm não trước (anterior cerebral a (ACA)) cấp máu cho dãi hẹp của báo cầu đại não ngay cạnh đường giữa

• Đm não giữa (middle cerebral a (MCA)) cấp máu cho vùng lớn nhất của não

Có nhiều cấu trúc ở não vẫn được cho là bình thường dù bị vôi hoá Những hiểu biết về những cấu trúc này giúp tránh nhầm lẫn, đặt biệt khi có chảy máu nội sọ

Những cấu trúc vôi hoá thường gặp gồm đám rối mạch mạc (chodroid plexus), tuyến tùng (pineal gland), hạch nền (basal ganglia) và liềm đại não (falx)

Thông tin bệnh nhân và hình ảnh

Trước khi phân tích một phim CT sọ, những thông tin của bệnh nhân cần phải được kiểm tra Ngày và thời gian chụp cũng phải được kiểm tra để đảm bảo phim mới nhất đang được xem

Hình ảnh và bệnh án cũ

Việc xem và so sánh với hình ảnh cũ là một nguyên tắc rất quang trọng trong hình ảnh học Thường những hình ảnh củ sẽ cung cấp những thông tin có ý nghĩa lâm sàng như hình ảnh mới

Quang trọng hơn, những bệnh án của những đánh giá hình ảnh cũ tương ứng cũng nên được xem xét

• Hình ảnh CT hiện tại không gây ra những rối loạn cấp tính (nhiễm trùng tiết niệu ở ca này)

Một phim CT có thể cung cấp 3 mặt phẳng dựa vào sự khác biệt của tỷ trọng của các cấu trúc giải phẫu Dữ liệu CT này có thể được biểu hiện theo nhiều các khác nhau để thấy các cấu trúc trong giới hạn tỷ trọng đặt hiệu “Cửa sổ nhu mô” được dùng để xem giới hạn tỷ trọng gần với tỷ trọng trung bình của nhu mô não “Cửa sổ xương” được dùng để làm nổi giới hạn tỷ trọng nhỏ gần với

tỷ trọng của xương

Khi xem phim CT sọ, cả hình ảnh ở cửa sổ xương và cửa sổ nhu mô phải được đánh giá thường quy

Những hình ảnh CT phải nằm ngang, đi qua nền sọ để giảm xạ ảnh (artifact) vì những cấu trúc đặt của nền sọ

Hầu hết các phần mềm chẩn đoán hình ảnh mới đều có thể tái tạo lài hình ảnh CT sọ ở nhiều mặt phẳng khác nhau

mô

Chất lượng hình ảnh CT sọ phụ thuộc vào chất lượng của máy CT, kỹ năng của kĩ thuật viên, và sự hợp tác của bệnh nhân Những xạ ảnh thường xảy ra nên cần phải xem xét khi đọc phim CT sọ Một vài xạ ảnh không thể tránh được

Hình ảnh CT của sọ thường cho thấy vết sọc sáng và tối Chúng hầu như thường được thấy như

là những đường chạy giữa hai phần đặt của hộp sọ, như phần lồi lên của bản trong xương sọ hoặc giữa hai xương đá (petrous bones)

Những xạ ảnh này một phần vì tán xạ của tia X và một phần vì sự thay đổi của sức mạnh trung bình của tia X khi nó đi qua những cấu trúc tương đối đặc

Rất quan trọng khi xem hình ảnh CT như là hình ảnh xếp chồng và không đánh giá trên một lát cắt đơn thuần mà không xem xét lắt cắt ở trên và dưới nó

Phim CT có thuốc

• Phim CT cho thấy một vùng lớn giảm tỷ trọng bất thường làm đẩy các cấu trúc xung quanh (hiệu ứng khối)

• Hình bên P cho thấy vòng tăng sáng

• Phim có thuốc chi ra bờ của tổn thương được cấp máu nhiều

• Phần trung tâm không bắt thuốc vì nó bị hoại tử và không được cấp máu

• Đây là tổn thương của u tế bào thần kinh đệm (glioma)- u não ác tính nguyên phát

Khi đánh giá mọi phim CT sọ cần phải xem đầy đủ những hình ảnh trên cửa sổ xương và cửa sổ nhu mô

Cửa sổ xương phải được xem xét kĩ hơn trong những trường hợp chấn thương đầu để tìm sụ gãy xương Cửa sổ nhu mô được sử dụng để tìm hình ảnh xuất huyết nội sọ

Các hình ảnh ở cả cửa sổ xương và nhu mô đều cho thấy chi tiết của tổn thương scalp và cũng có thể khám được trên lâm sàng

• Các hình ảnh ở cửa sổ xương cho thấy đường gãy xương rõ ràng

• Của sổ nhu mô cho thấy hình ảnh của khối máu tụ nhỏ ở khoang dưới nhện

• Một khối máu tụ scalp được thấy ở

cả hai cửa sổ xương và nhu mô

Gãy xương hay khớp sọ

Trong trường hợp chấn thương đầu, hiểu biết về biểu hiện bình thường của các khớp sọ rất cấn thiết để tránh nhầm lẫn

Các khớp sọ nằm ở các vị trí giải phẫu thường quy và được đặt trưng bởi hình dạng cài răng lược Các khớp có bờ xương đặt trong khi bờ của đường gãy không có xương đặt

Thể tích sọ

Thể tích sọ được đánh giá bằng cách ước tính một cách chủ quan thể tích tương đối của khoang DNT (CSF spaces) Tuy nhiên, tuổi của bệnh nhân cũng phải được xem xét Các não thất có thể rất nhỏ ở người trẻ và rất lớn ở người già và vẫn được cho là bình thường

Thể tích não giảm theo tuổi và trong một số bệnh như chứng mất trí hoặc nghiện rượu

Không có cách nào để tính thể tích của não Một sự ước tính thể tích của não có thể được thực hiện bằng cách đánh giá chủ quan thể tích của khoang DNT (rãnh, khe, não thất và bể nền)

GNT là kết quả của sự tăng sản xuất hoặc giảm hấp thu DNT GNT có thể dẫn đến sự giãn lớn các não thất GNT cấp tính có thể gây tổn thương màng não thất (ependyma) (lớp lót bề mặt não thất) dẫn đến phù nề (oedema) chất trắng quanh não thất Điều này được biết đến là phù nề quaàng não thất (transependymal oedema)

Phù não nói chúng có thể gây ra sự phù nề của não, làm giảm thể tích khoang DNT và mất sự khác biệt giữa chất xám và chất trắng

Bệnh mạch máu nhỏ

Giảm tỷ trọng chất trắng nói chung thường là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ mạn tính vì bệnh mạch máu nhỏ Các nguy cơ bệnh mạch máu gồm hút thuốc, đái đường và tăng huyết áp Nhiều bệnh nhân bị bệnh mạch máu cũng mất thể tích não nói chung

Mặc dù nhồi máu cấp có thể không được thấy rõ, nhưng các tế bào chết theo thời gian dẫn đến giảm tỷ trọng ở vùng bị ảnh hưởng Những vùng nhồi máu cũ xuất hiện như những vùng ranh giới

• Sự xuất hiện của nhồi máu cũ trong trường hợp này liên quan tới vùng chi phối của đm não giữa trái

• Phim CT cũ cho thể ở thì cấp cứu (3 năm trước) được đưa ra để so sánh

• Cần chú ý đế sự giảm thể tích não chung theo thời gian như sự giãn lớn của các rãnh não

Trong trường hợp tai biến cấp, phim CT ban đầu thường bình thường; mục đích chính khi chụp phim CT là để loại trừ chảy máu nội sọ

Các dấu hiệu của tai biến cấp

Thỉnh thoảng phải chỉ định chụp CT nhanh sau tai biến mạch máu cấp Phim này sẽ cho thấy vùng

bị ảnh hưởng giảm tỷ trọng mơ hồ Các dấu quang trọng khác gồm dấu “tăng tỷ trọng mạch máu (hyperdense artery)” và dấu “ruy-bang thuỷ đảo” Những dấu này dễ bị bị bỏ qua nếu không được kiểm tra thường xuyên

Trong trường hợp bị nhồi máu cấp, CT có thể cho thấy mất sự rõ ràng của dải ruy-băng thuỳ đảo Dấu này rất mờ hồ và dễ bị bỏ qua nếu không kiểm tra thường quy

Chảy máu nội sọ bao gồm trong trục (intra-axial (trong não)) và ngoài trục (extra-axial (bên ngoài não))

Có ba loại chảy máu ngoài trục: máu tụ ngoài màng cứng (extradural (epidural) haematoma), máu

tụ dưới màng cứng (subdural haematoma), xuất huyết dưới nhện (subarachnoid haemorrhage)

Máu tụ ngoài màng cứng

Máu tụ ngoài màng cứng xảy ra sau chấn thương gây tổn thương động mạch nội sọ, thường gặp nhất là Đm màng não giữa Sự chảy máu sau tổn thương động mạch dẫn đến sự hình thành máu đông làm tách màng cứng khỏi bảng trong xương sọ

Máu tụ ngoài màng cứng tạo thành khối máu tụ có hình thấu kính lồi hai mặt Điều này là do màng cứng cứng dính chặc vào xương sọ ở các vùng khớp sọ Sự tách màng cứng khỏi xương sọ

• Lưu ý là khối máu tự bị giới hạn bởi các khớp sọ

• Đây là biểu hiện của khối máu tụ ngoài màng cứng

• Không gãy xương sọ trong trường hợp này

Các TM não rất dễ bị tổn thương Nguy cơ tổn thương các tĩnh mạch này gia tăng ở người già và những bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu Máu tụ có thể xảy ra từ những chấn thương nhỏ, thường không có tiền sử chấn thương rõ ràng

Khối máu tụ dưới màng cứng không bị giới hạn bởi các chổ bám của màng cứng với xương sọ như trường hợp máu tụ ngoài màng cứng Do đó nó có máu tụ hình trăng lưỡi liềm Màng nhện vẫn còn nguyên vẹn và vì vậy máu không đi vào các rãnh não

• Không có máu chảy vào trong các rãnh não

• Các rãnh não bên khối máu tụ xoá một phần cho thấy “hiệu ứng khối”

•

Xuất huyết dưới nhệ thường do chấn thương hoặc chảy máu tự phát do phĩnh mạch tỏng sọ vỡ Phình mạch não chỉ có thể được trên CT có thuốc nếu chúng lớn

Ít gặp hơn là xuất huyết dưới nhện do chảy máu tự phát từ dị dạng mạch máu (arteriovenous malformation) não bẩm sinh hoặc từ các tĩnh mạnh quanh thân não (xuất huyết dưới nhện quanh thân não (perimesencephalic SH)

Lỗ nhỏ kết nối khoang dưới nhện với não thất tư Vì vậy máu do xuất huyết dưới nhện có thể chảy vào bất kĩ vị trí nào của khoang dưới nhện: rãnh não, khe, bể nền hoặc não thất

Chảy máu trong trục (Intra-axial haemorrhage), hoặc chảy máu trong não (Intracerebral haemorrhage (ICH), có thể tự phát hoặc sau chấn thương Những biểu hiện trên CT có thể chính xác dù cho chấn thương không phải lúc nào cũng gây vỡ xương sọ