BỆNH LÝ TRUNG THẤT

GIẢI PHẪU HÌNH ẢNHMạch máu Thực quản Tuyến ức Mỡ trung thất Giải phẫu trên hình CT TRIỆU CHỨNG HỌC Phân chia trung thất Phân biệt tổn thương trung thất và phổi Đánh giá hạch lớn trên CT.

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

2/2013 BS.TRẦN THỊ MAI THÙY

GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH

Mạch máu Thực quản Tuyến ức

Mỡ trung thất Giải phẫu trên hình CT

TRIỆU CHỨNG HỌC

Phân chia trung thất Phân biệt tổn thương trung thất và phổi Đánh giá hạch lớn trên CT

GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH

Mạch máu Thực quản Tuyến ức

Mỡ trung thất Giải phẫu trên hình CT

cisterna chyli

• THÀNH DÀY<3mm

GIẢI PHẪU: TUYẾN ỨC

– TE: tứ giác, bờ lồi nhẹ

– ≥20 TUỔI: tam giác, bờ lõm, hai thùy rõ

– <20 TUỔI: <1,8CM

– ≥20 TUỔI: <1,3CM

– TE: #cơ (36HU), tăng quang đồng nhất

– >25 TUỔI: đám hoặc dải đậm độ mô

mềm/mô mỡ giảm đậm độ

– >50 TUỔI: đậm độ mỡ hoàn toàn hoặc

nốt/dải đậm độ mô mềm/mô mỡ giảm đậm độ

ĐO KÍCH THƯỚC TUYẾN ỨC

Tuyến ức bình thường của 1 em

bé 3 tháng tuổi

MỠ TRUNG THẤT

GIẢI PHẪU TRUNG THẤT

3 ĐM : dưới đòn (T), cảnh chung (T), thân cánh tay đầu

2 TM : thân cánh tay đầu (T) và (P)

LÁT CẮT TRÊN QUAI ĐMC

LÁT CẮT NGANG QUAI ĐMC

-QUAI ĐMC

-TMC TRÊN

NGANG ĐM PHỔI (T)

NGANG CHỖ CHIA ĐM PHỔI

NGANG ĐM PHỔI (P)

NGANG CÁC BUỒNG TIM

TRIỆU CHỨNG HỌC

Phân chia trung thất

Phân biệt tổn thương trung thất và phổi

Đánh giá hạch lớn trên CT

TRUNG THẤT TRƯỚC

*Giới hạn: từ sau xương ức đến bờ trước tim

*Gồm:

-Tuyến ức, -Hạch bạch huyết -Động mạch chủ lên

TRUNG THẤT GIỮA

*Giới hạn : từ bờ trước tim đến trước cột sống

*Gồm : -Thực quản,

-Thần kinh: X, quặt ngược, hoành

-Tim -Rốn phổi -TM chủ trên và tm chủ dưới

TRUNG THẤT SAU

*Gồm các cấu trúc:

-ĐM chủ xuống

-Xương: cột sống ngực

-Rễ thần kinh, tủy sống

-Tĩnh mạch đơn và bán đơn

TRUNG THẤT TRÊN

* NẰM Ở PHÍA TRÊN ĐƯỜNG NGANG VẼ TỪ GÓC LOUIS ĐẾN CS

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA TỔN THƯƠNG TRUNG THẤT

1 Phần lớn thể tích nằm ở phía trung thất

2 1 bên hoặc 2 bên

3 Tiếp xúc với nhu mô phổi góc nhọn

4 Bờ ngoài rõ, nhẵn

5 Nhu mô phổi bên cạnh ít bị tổn thương

6 Air-bronchogram (-)

Phân nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế năm

2009

Nhóm hạch trên đòn: 1 Nhóm hạch trung thất trên: 24 Nhóm hạch ĐMC ngực: 5-6

Nhóm hạch trung thất dưới: 79 Nhóm hạch thùy/phân thùy-rốn phổi: 1014

HẠCH TRÊN ĐÒN

1 Hạch trên đòn: (nhóm 1) hạch cổ thấp,

trên đòn và hõm ức

Bờ trên: bờ dưới sụn thanh quản

Bờ dưới: xương đòn và bờ trên cán ức

Đường giữa khí quản: ranh giới nhóm 1R và 1L

HẠCH TRUNG THẤT TRÊN

Hạch trung thất trên: nhóm 2,3,4

2R Cạnh khí quản trên: ở bên (P) của bờ (T) khí quản Từ bờ trên cán ức xuống chỗ giao nhau của

bờ dưới TM thân cánh tay đầu (T) và khí quản

2L Cạnh khí quản trên: ở bên (T) của bờ (T) khí

quản Từ bờ trên cán ức xuống bờ trên quai ĐMC

3A Trước mạch máu 3P Trước cột sống: nằm trước cột sống, sau

thực quản (nội soi trung thất không thấy, chỉ thấy qua siêu âm ngả thực quản)

4R Cạnh khí quản dưới: ở bên (P) của bờ (T)

khí quản Từ chỗ giao nhau của TM thân cánh tay đầu (T) và khí quản xuống bờ dưới TM đơn

4L Cạnh khí quản dưới: ở bên (T) của bờ (T) khí

quản Từ bờ trên quai ĐMC xuống bờ trên ĐM

phổi (T), nằm phía trong dây chằng ĐMC-ĐMP

không phải hạch cửa sổ phế-chủ

ligamentum arteriosum

Phân biệt hạch nhóm 4L và nhóm 5

HẠCH ĐMC NGỰC

Hạch ĐMC ngực: 5,6

5 Dưới ĐMC: Là hạch cửa

sổ phế chủ nhưng nằm phía ngoài dây chằng ĐMC-ĐMP và lệch phía ngoài ĐMC và thân ĐMP

6 Cạnh ĐMC: Phía trước

và phía ngoài ĐMC lên và quai

Phân biệt nhóm 3A và nhóm 6

Nhóm hạch trung thất dưới: 7,8,9

7 Dưới carina: không đi theo ĐM và PQ thùy dưới.

8 Cạnh thực quản, dưới carina.

9 Dây chằng phổi: nằm trong các dây chằng

Nhóm hạch rốn phổi, thùy/phân thùy phổi: 10-14

Đánh giá hạch

căn: độ nhạy 57%, đặc hiệu 82%

viêm, sarcoidosis, hạch phì đại phản ứng…

Dịch màng ngoài tim (mũi tên) thông trực tiếp với phần trước ngách ĐMC trên (không thấy trên hình) tại vị trí hình mỏ chim (đầu mũi tên)

Dấu hiệu hình mỏ chim giúp phân biệt ngách màng ngoài tim với hạch

Ngách phổi (T) (mũi tên) của xoang ngang (hoa thị) Dịch màng ngoài

tim còn thấy ở phía trước ĐMC và ĐM phổi tạo thành 1 khe (đầu mũi tên) đặc trưng khi len vào giữa các mạch máu lớn

GIÃN TM THỰC QUẢN

Nguồn (Thoracic Complications of Liver Cirrhosis: Radiologic Findings,

http://radiographics.rsna.org/content/29/3/825.full )

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT

• ĐN KHỐI CHOÁN CHỖ: LÀ BẤT THƯỜNG GÂY RA

HIỆU ỨNG CHOÁN CHỖ (ĐÈ, ĐẨY CÁC CẤU TRÚC

BÌNH THƯỜNG), CÓ THỂ LÀ U, HẠCH, PHÌNH MẠCH, KHỐI THOÁT VỊ…

• TẤT CẢ KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT ĐƯỢC XEM

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT

TRƯỚC

TRƯỚC MẠCH MÁU:

Hạch phì đại Bướu giáp thòng Tổn thương tuyến ức: thymoma, carcinoma, tăng sản, thymolipoma

U tế bào mầm (teratoma)

TRƯỚC TIM VÀ TIẾP XÚC VỚI VÒM HOÀNH

Mô đệm mỡ màng ngoài tim Lồi múi hoành

Thoát vị Morgagni Hạch phì đại

HIẾM:

Dị dạng bạch mạch Hemangioma

 TUYẾN GIÁP

 TUYẾN ỨC

 TERATOMA

 LYMPHOMA

• TCLS: 40% BN UTƯ CÓ NHƯỢC CƠ, 15% BN NHƯỢC CƠ CÓ UTƯ

Thymoma

U TUYẾN ỨC ÁC TÍNH

• HOẠI TỬ TRUNG TÂM

Thymolipoma

NANG TUYẾN ỨC

• ĐẬM ĐỘ DỊCH

• CÓ THỂ ĐẬM ĐỘ CAO DO GIÀU PROTEIN HAY XUẤT HUYẾT

Nang tuyến ức

TĂNG SẢN TUYẾN ỨC

• TUYẾN ỨC LỚN LAN TỎA

• ĐỐI XỨNG, NẾU KHÔNG ĐỐI XỨNG CĐPB: U TUYẾN ỨC

• HÌNH DẠNG BÌNH THƯỜNG

Tăng sản tuyến ức

• THƯỜNG GẶP THỨ II CỦA TRUNG THẤT TRƯỚC

• ĐA SỐ BIỂU HIỆN BẰNG HẠCH PHÌ ĐẠI

• PHÂN LOẠI:

– BỆNH HODGKIN

– LYMPHOMA NON-HODGKIN

BỆNH HODGKIN

• TUỔI: 2 ĐỈNH: 30 VÀ 50

• NAM >> NỮ

• 85% CÓ BIỂU HIỆN TRONG LỒNG NGỰC

– BIỂU HIỆN: HẠCH PHÌ ĐẠI RIÊNG RẼ HAY

THÀNH ĐÁM, PHÁT TRIỂN LIÊN TỤC TỪ NHÓM HẠCH NÀY ĐẾN NHÓM KHÁC, THƯỜNG ẢNH HƯỞNG NHÓM HẠCH TRUNG THẤT TRƯỚC TRÊN

– TT PHỔI: ĐÔNG ĐẶC PHỔI, NỐT PHỔI

– TT MÀNG PHỔI: TDMP

LYMPHOMA NON-HODGKIN

• TUỔI: BẤT KỲ, THƯỜNG #55 TUỔI

• 50% CÓ BIỂU HIỆN TRONG LỒNG NGỰC

– TT PHỔI: KHỐI CHOÁN CHỖ, NHIỀU NỐT, HÌNH HANG, TT MÔ KẼ DẠNG LƯỚI LAN TỎA

– TT MP: TDMP, DÀY MP DẠNG NỐT KHU TRÚ

• HẠCH LỚN TRUNG THẤT ( THƯỜNG TRUNG THẤT SAU ), VÙNG TÂM HOÀNH, RỐN PHỔI

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

• 10% UTT

• DO TUYẾN GIÁP LỚN (phình giáp đơn thuần, nhân giáp, viêm giáp) PHÁT TRIỂN VÀO TRUNG THẤT

• 80% VÀO TT TRƯỚC

• 20% VÀO TT SAU:

– THƯỜNG Ở BÊN (P)

– THƯỜNG NẰM SAU TM CÁNH TAY ĐẦU

– GIỮA KHÍ QUẢN VÀ THỰC QUẢN: ít gặp

– SAU THỰC QUẢN: ít gặp

ĐẶC ĐIỂM CT KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG

THẤT

CÓ NGUỒN GỐC TỪ TUYẾN GIÁP

• TỔN THƯƠNG LIÊN TỤC VỚI TUYẾN GIÁP

• ĐẬM ĐỘ CAO, TĂNG QUANG MẠNH VÀ KÉO DÀI NHƯ MÔ TUYẾN GIÁP

U TẾ BÀO MẦM

HỌC, THƯỜNG TĂNG AFP HƠN HCG

Thành phần mô đặc càng nhiều,

khả năng ác tính càng cao.

Teratoma chứa mỡ

teratoma

U tế bào mầm

U TB mầm Nang tuyến ức

THOÁT VỊ HOÀNH (MORGAGNI)

TRUNG THẤT GIỮA

TRUNG THẤT GIỮA : KQ-PQ, tim, mm lớn

Hạch phì đại Phình ĐMC ngực Lớn ĐM phổi

Nang PQ Nang màng ngoài tim Tổn thương khí – phế quản

Nang phế quản

Nang phế quản

Tăng đậm độ dưới carina Nang phế quản

DH cổ ngực Nang trung thất sau, nang phế quản

NANG MÀNG NGOÀI TIM

• BẨM SINH

• VỊ TRÍ:

– 65% GÓC TÂM HOÀNH (P)

– 25% GÓC TÂM HOÀNH (T)

– 10% RỐN PHỔI, TRUNG THẤT GIỮA

– ĐÔI KHI Ở VỊ TRÍ CAO NHƯ NGÁCH MÀNG NGOÀI TIM NGANG MỨC ĐOẠN GẦN ĐMC NGỰC VÀ ĐM PHỔI

• ĐẶC ĐIỂM:

– ĐẬM ĐỘ DỊCH, KHÔNG TĂNG QUANG

– HÌNH DẠNG: TRÒN, BẦU DỤC, TAM GIÁC, CÓ THỂ THAY ĐỔI THEO NHỊP THỞ

Nang màng ngoài tim

U NGUỒN GỐC THẦN KINH (90%)

U NGUỒN GỐC THẦN KINH

• THƯỜNG GẶP NHẤT CỦA U TRUNG THẤT SAU

• 9% UTT Ở NGƯỜI LỚN, 29% UTT TRẺ EM

• HÌNH TRÒN, BẦU DỤC

• HÌNH QUẢ TẠ

• LÀM RỘNG HAY BÀO MÒN LỖ LIÊN HỢP

• ĐẬM ĐỘ THẤP: CHỨA MỠ, THÀNH PHẦN NANG

HÓA, ĐÔI KHI GIỐNG NANG BẨM SINH

• TĂNG QUANG: NHIỀU DẠNG, DẠNG VIỀN THƯỜNG GẶP NHẤT

• VỊ TRÍ:

– CẠNH SỐNG

– THEO ĐƯỜNG ĐI CÁC DÂY TK: X, HOÀNH, QUẶT

NGƯỢC, LIÊN SƯỜN

U BAO DÂY THẦN KINH

Bờ ngoài ĐMC xuống lệch nhiều sang (T) Phình ĐMC chủ xuống

Duplication cyst

• Nang thực quản đôi (esophageal duplication cyst)

• Mức dịch-dịch với lớp sữa canxi bên dưới

Khối mờ cạnh cột sống Abscess cạnh sống

TĂNG SINH MÔ TẠO MÁU NGOÀI TỦY

• CT: khối choán chỗ cạnh sống hai bên, bờ rõ, nhẵn, phân múi, đậm độ mô mềm, đôi khi chứa

mỡ, bắt thuốc mạnh, các bè xương thô, phình lớn các xương sườn, tạo xương mới quanh

xương…

TĂNG SINH MÔ TẠO MÁU NGOÀI TỦY XƯƠNG

BN nữ 54 tuổi, bị bệnh hồng cầu hình liềm

THOÁT VỊ HOÀNH (BOCHDALEK)

TIẾP CẬN KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG

• Tuổi, xét nghiệm

KHỐI CHOÁN CHỖ Ở VÙNG GÓC TÂM HOÀNH

KHỐI CHOÁN CHỖ CHỨA MỠ

máu ngoài tủy

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT DẠNG NANG

• NANG GIẢ TỤY

• U BAO DÂY THẦN KINH

(SCHWANNOMA)

• DI CĂN HẠCH

• Nang bẩm sinh

thường có hình tròn, giới hạn rõ

• U thoái hóa nang

(nhất là sau xạ, hóa trị)  đậm độ nang và đặc, nếu thoái hóa hoàn toàn  giống nang bẩm sinh

meningocele

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT

• Vôi hóa hạch trung thất dạng vỏ sò trong silicosis

• CĐPB: sarcoidosis, lymphoma đã điều trị

TỔN THƯƠNG > 1 NGĂN TRUNG THẤT

• VIÊM TRUNG THẤT, XUẤT HUYẾT, UNG THƯ PHỔI

• CHỨA DỊCH: lymphangioma, viêm trung thất

• CHỨA MỠ: sarcoma mỡ

Tăng sinh mô mỡ lan tỏa trung thất

TRÀN KHÍ TRUNG THẤT

VIÊM TRUNG THẤT

Nguyên nhân: sau chấn thương, sau phẫu thuật hay nhiễm trùng vùng hầu cổ lan xuống

Viêm trung thất: thâm nhiễm

mỡ trung thất, tụ dịch khu trú,

có thể có khí, có thể kèm TDMP, TDMT, hạch phì đại trung thất

Áp-xe trung thất: các ổ dịch khu trú có thể có bóng khí, bắt

thuốc viền.

BỆNH LÝ ĐMC NGỰC

• BÓC TÁCH ĐMCN

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

• ĐỊNH NGHĨA: phình mạch là sự giãn khu trú với đường kính >/=1,5 lần đường kính bình thường, liên quan tất cả các lớp thành mạch

• Tăng < 1,5 lần đường kính bình thường giãn

• BÌNH THƯỜNG: GỐC #3,6CM, LÊN #3,5CM,

XUỐNG#2,6CM, TĂNG THEO TUỔI NHƯNG LUÔN LUÔN NHỚ NGUYÊN TẮC: đoạn lên<4cm, đoạn xuống <3cm.

• VỊ TRÍ: đoạn lên, quai, xuống, ngực-bụng

• HÌNH THÁI: thoi, túi

• TÌNH TRẠNG CÁC LỚP THÀNH MẠCH: phình thực sự và giả phình

• NGUYÊN NHÂN: xơ vữa (chiếm 70%) thường gây phình đoạn xuống, viêm nhiễm, bẩm sinh, chấn thương, rối loạn mô liên kết…

• 28% CÓ PHÌNH ĐMC BỤNG ĐI KÈM KHẢO SÁT CTA NGỰC BỤNG

PHÂN LOẠI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

THEO VỊ TRÍ

THEO HÌNH THÁI

DẠNG THOI (FUSIFORM): đa số DẠNG TÚI (SACCULAR): 20%

TÌNH TRẠNG CÁC LỚP THÀNH

MẠCH

• PHÌNH MẠCH THỰC SỰ: 3 lớp thành mạch còn nguyên vẹn, thường do xơ vữa ĐM, rối loạn mô liên kết

• GIẢ PHÌNH: thành mạch bị tổn thương, chỉ được bao quanh bởi lớp ngoại mạc, mô liên liên kết quanh mạch máu và máu tụ được tổ chức hoá Nguyên nhân: chấn thương, viêm nhiễm…

TIẾN TRIỂN-BIẾN CHỨNG

• TĂNG KÍCH THƯỚC #1-1,2mm/năm

• NGUY CƠ BIẾN CHỨNG KHI ĐOẠN LÊN > 6CM, ĐOẠN XUỐNG > 7CM

• BIẾN CHỨNG (DO TĂNG KÍCH THƯỚC): VỠ, BÓC TÁCH, CHÈN ÉP CẤU TRÚC XUNG QUANH, DÒ ĐMC-PHẾ QUẢN, DÒ ĐMC-THỰC QUẢN, TẮC

NGHẼN ĐOẠN XA

• HUYẾT KHỐI TRONG LÒNG MẠCH

MỘT PHẦN HAY TOÀN BỘ CHU VI

• DH KHÁC: BÀO MÒN XƯƠNG, CHÈN

ÉP CẤU TRÚC XUNG QUANH

Phình ĐMC xuống chèn ép phế quản gốc hai bên

VAI TRÒ CT

• Đường kính lớn nhất túi phình (ĐK trong và ĐK ngoài)

• Hình dạng túi phình

• Liên quan các nhánh của động mạch chủ

• Liên quan các cấu trúc xung quanh: phế quản, thực

quản

• Có huyết khối lòng mạch không (mural thrombus=

intraluminal thrombus) (nhất là bệnh nhân có triệu

chứng tắc mạch ngoại biên)

• Có mảng xơ vữa đóng vôi không

• Các mạch máu quan trọng khác: mạch vành (đóng vôi), động mạch liên sườn nuôi tủy sống tại phần ngực thấp- thắt lưng cao.

• Biến chứng

HUYẾT KHỐI LÒNG MẠCH

• BỜ TRƠN LÁNG, HÌNH LIỀM HOẶC ĐỒNG TÂM KÈM XƠ VỮA ĐÓNG VÔI Ở NGOẠI BIÊN.

• HUYẾT KHỐI VÀ MẢNG XƠ VỮA THƯỜNG Ở

NGOẠI BIÊN CỦA LÒNG MẠCH, ĐẬM ĐỘ

THẤP, NẰM GẦN VỀ PHÍA LÒNG MẠCH SO VỚI MẢNG ĐÓNG VÔI

• Bề dày mảng xơ vữa tăng > 4mm và mảng

xơ vữa loét tăng > 2mm  tăng nguy cơ đột quỵ và là chỉ điểm của bệnh mạch vành

KỸ THUẬT HẬU XỬ LÝ/MDCT

• Multiplanar reformation (MPR), đặc biệt kỹ thuật curved planar reformation: đo kích thước chính xác, đánh giá huyết khối, bóc tách đi kèm

• Maximum intensity projection (MIP) và tái tạo 3 chiều  có giá trị rất hạn chế

MPR Tái tạo 3 chiều

• Vị trí vết rách nội mạc gọi là “lỗ vào bóc tách” (thường trên van ĐMC hoặc dưới chỗ xuất phát ĐMC dưới đòn trái)

TIẾN TRIỂN

• Bóc tách thường dọc theo thành mạch hướng ra xa, đôi khi hướng về gần bóc tách ngược dòng

• Tạo thành hai hay nhiều lòng mạch phân cách nhau bởi lớp màng mới bong ra: lòng thật chứa lớp nội mạc bình thường, lòng giả mới hình thành trong lớp áo giữa.

• Vết rách mới trên màng mới bong cho phép thông nối giữa hai lòng  vị trí “đi vào lại”

(Ascending aortic)

PHÂN LOẠI BÓC TÁCH ĐMCN

Stanford A: phẫu thuật, can thiệp nội mạch Stanford B: điều trị nội

Intimal flap trong lòng mạch trước và sau tiêm cản quang

Stanford A

Lòng thật: hình liềm, đậm độ cao hơn, liên tục với lòng mạch ở vị trí không bóc tách.

chêm, đậm độ thấp hơn, đường kính lớn hơn, không liên tục với lòng mạch bình thường.

Huyết khối thành (mural thrombus = intraluminal thrombus): bám theo chi vi của lòng mạch, bờ trong không đều, đóng vôi điển hình ở ngoại biên.

Bóc tách với huyết khối trong lòng giả: hình xoắn ốc, bờ trong trơn láng, đóng vôi bị đẩy vào trong lòng mạch.

dấu hiệu “mạng nhện”

Bóc tách các nhánh của quai ĐMC

CHẤN THƯƠNG ĐMCN

• DẤU HIỆU TRỰC TIẾP:

– Rách nội mạc

– Bóc tách ĐM hay tụ máu trong thành mạch

– Bất thường đường bờ hay trong lòng ĐMC

– Huyết khối trong lòng mạch

– Giả phình

– Giả hẹp ĐM

– Thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu

• DẤU HIỆU GIÁN TIẾP: tụ máu trung thất, thay đổi cấu trúc mỡ trung thất

PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG ĐMCN (THEO TRUNG TÂM CHẤN THƯƠNG

PRESLEY)

– IA: ĐMC bình thường, không tụ máu trung thất

– IB: ĐMC bình thường, có tụ máu trung thất

– IIA: giả phình <1cm, rách nội mạc hoặc tụ máu trong lòng mạch <1cm,

không tụ máu trung thất

– IIB: giả phình <1cm, rách nội mạc hoặc tụ máu trong lòng mạch <1cm,

có tụ máu trung thất

– IIIA: giả phình >1cm, rách nội mạc hoặc tụ máu trong lòng mạch, tụ máu

trung thất, không tổn thương ĐMC lên, quai và các nhánh mạch máu

lớn.

– IIIB: giả phình >1cm, rách nội mạc hoặc tụ máu trong lòng mạch, tụ

máu trung thất, có tổn thương ĐMC lên, quai và các nhánh mạch máu

lớn.

nội mạc hoặc tụ máu trong lòng mạch, tụ máu trung thất

RÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

XUỐNG