BỆNH lý VIÊM đại TRÀNG

CHẨN ĐOÁNĐể chẩn đoán các bệnh viêm đại tràng, cần phải dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sau: Lâm sàng:  Cần chú ý tình trạng toàn thân , phát hiện các lỗ rò hậu môn trong bệ

BỆNH LÝ VIÊM ĐẠI

TRÀNG

Ths Bs Huỳnh Hiếu

Tâm

ĐẠI CƯƠNG

 Có hai nhóm bệnh đại tràng rất hay nhầm lẫn với nhau vì có bộ mặt lâm sàng giống nhau nhưng về mặt tổn thương giải phẫu lại khác nhau.

 Viêm đại tràng mạn tính và bệnh đại tràng

cơ năng, hiện nay gọi là bệnh ruột dễ kích thích

NHẮC LẠI SINH LÝ ĐẠI TRÀNG

Co bóp của đại tràng:

 Co bóp đoạn: diễn ra chậm chạp, không đều đó là sự co thắt giúp cho phân có thời gian lưu lại trong đại tràng để

tiếp tục tiêu hóa cũng như tái hấp thu nước

 Co bóp kiểu nhu động: thường xảy ra sau ăn uống 2 giờ, ngay trước khi thức ăn đi tới manh tràng Cường độ của nhu động phụ thuộc vào lượng calorie của thức ăn, loại thức ăn, phụ thuộc vào yếu tố thần kinh, thể dịch Ban đêm nhu

động của đại tràng gần như mất hoàn toàn và tái xuất hiện lúc tỉnh dậy Đại tràng phải có nhu động yếu, chủ yếu là vận động tĩnh, càng đi sang bên trái thì nhu động càng mạnh hơn, khi góc đại tràng trái đầy phân thì nhu động nhiều và nhanh hơn để tống phân xuống bóng trực tràng, mỗi ngày

có 2- 3 lần tống phân như thế

NHẮC LẠI SINH LÝ ĐẠI TRÀNG

Hấp thu:

 Nước: mỗi ngày đại tràng tiếp nhận khoảng 1,5 lít dịch và hấp thu 90% lượng nước đó ở đại tràng phải và ngang, khả năng hấp thu tối đa 5 lít/ngày

 Muối mật đóng vai trò quan trọng trong hấp thu nước và

NHẮC LẠI SINH LÝ ĐẠI TRÀNG

Tiêu hóa ở đại tràng:

 Các thức ăn chưa tiêu hóa hết ở ruột non, xuống đến đại tràng sẽ được tiêu hóa hết nhờ vi khuẩn sống trong đại tràng gây lên men và lên men thối các thức ăn còn lại

Quá trình lên men sẽ được thực hiện chủ

yếu ở đại tràng phải, quá trình lên men thối

sẽ được thực hiện chủ yếu ở đại tràng trái, các quá trình lên men đó sẽ tạo thành hơi nhất là NH3 2- 3mEq/100g và H2S, lượng

acid hữu cơ khoảng 100 mEq/100g phân.

 pH của phân là trung tính hoặc acid nhẹ.

CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ TOÀN

THÂN

Nguyên nhân của viêm đại tràng mạn có nhiều,

nhưng các triệu chứng cơ năng và triệu chứng

toàn thân thường gần giống nhau Chúng có một

số triệu chứng lâm sàng chung như sau:

 Đau bụng: âm ỉ hoặc dữ dội tùy theo nguyên

CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ TOÀN

THÂN

 Rối loạn tính chất phân: lỏng nát, phân sống, không thành khuôn, có

thể kèm theo đàm nhầy hoặc đàm

nhầy lẫn máu Có trường hợp lại tiêu phân khô, bón.

 Triệu chứng toàn thân rất thay đổi tùy từng bệnh nhân và tùy theo thể bệnh Gầy sút, phù, sốt hay không

CHẨN ĐOÁN

Để chẩn đoán các bệnh viêm đại tràng, cần phải dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sau:

Lâm sàng:

 Cần chú ý tình trạng toàn thân , phát hiện các lỗ

rò hậu môn (trong bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu) các biến chứng như viêm mống

mắt, viêm màng bồ đào, các dấu hiệu bán tắc ruột.

 Nội soi trực tràng hoặc đại tràng toàn bộ

Soi trực tràng thấy niêm mạc mất tính nhẵn bóng, sung huyết phù nề, mạch máu phát triển mạnh

Các tổn thương đặc hiệu tùy từng bệnh Đây là

phương pháp chính để chẩn đoán viêm đại tràng và bệnh đại tràng chức năng.

CHẨN ĐOÁN

Xét nghiệm phân

 pH thay đổi: aicd

 Nhiều cellulose, amidon, các hạt mỡ

 Vi trùng, ký sinh trùng gây bệnh

 Có hồng cầu, bạch cầu

X quang khung đại tràng:

 Thay đổi về khẩu kính: hoặc giãn to, hoặc co thắt

 Hình ảnh các chồng đĩa không còn rõ hoặc mất hẳn

 Hình ảnh hai bờ chứng tỏ có xuất tiết

Mô bệnh học:

 Sinh thiết đại trực tràng làm giải phẫu bệnh khi có tổn thương sẽ cho chẩn đoán xác định tùy theo nguyên nhân

CÁC BỆNH LÝ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN

TÍNH

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

chảy máu, viêm loét đại tràng.

bệnh này là 45- 80/100.000 dân, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam.

 Cơ chế bệnh sinh chưa rõ: Nhiễm khuẩn, tự miễm,

di truyền, người ta chỉ biết có một số rối loạn thần

kinh cơ đại tràng dẫn đến thiếu máu đại tràng do đó

vi khuẩn phát triển và dẫn đến phát sinh các kháng thể chống lại vi khuẩn và chống lại niêm mạc ruột Ngày nay người ta cho rằng nó là bệnh tự miễn.

rộng, tổn thương thường bắt đầu từ trực tràng.

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

 Các triệu chứng lâm sàng giống như mô

tả ở trên, chỉ có khác là không nhất thiết phải đi tiêu ra máu mặc dù tên gọi là viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Rối loạn phân không kèm đau bụng Thể

trạng lúc đầu không ảnh hưởng, về sau khi bệnh nặng thể trạng bị ảnh hưởng nhiều Ngoài ra còn các biểu hiện ngoài đường

tiêu hóa như hồng ban dạng nốt, viêm

khớp viêm mống mắt,

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Chẩn đoán dựa vào:

bóng, lần sần giả polyp, có những ổ loét nhỏ.

xuất huyết khu trú, thâm nhiễm các tế bào

viêm neutrophile, lymphocytes, tương bào và đại thực bào Các crypts tuyến đại tràng bị

biến dạng, chẻ đôi và đôi khi có những micro

áp xe.

Điều trị

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Dùng thuốc:

 Kháng viêm 5- ASA, Sulfazalasin, liều tấn công

và duy trì.

 Corticoid đường toàn thân sau đó giảm liều dần

và ngưng hẳn trong trường hợp vừa và nặng.

 Các thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin, 6- mercaptopurin trong những trường hợp bện

không đáp ứng vời các trị liệu trên.

 Các thuốc kháng TNF: infliximab khi tất cả các trị liệu trên không đáp ứng.

Phẫu thuật khi có các biến chúng như xuất huyết nặng, thủng.

Bệnh Crohn

Bệnh Crohn có các tên gọi khác như: viêm hồi- manh tràng khu trú, viêm đại tràng thể hạt, viêm ruột cuối thể hạt So với bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn hiếm

gặp hơn, Châu Âu , bắc Mỹ , Úc có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn, đặc biệt những người gốc Do Thái.

di truyền ( nhiễm sắc thể 16), miễn dịch,

nhiễm khuẩn, yếu tố môi trường đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh Bệnh Crohn

cũng được xếp vào nhóm bệnh tự miễn.

Bệnh Crohn

 Về mặt lâm sàng, ngoài các triệu chứng đã mô tả

ở phần chung, trong bệnh Crohn còn thấy những

triệu chứng đặc biệt như bán tắc ruột, tắc ruột, sốt cao, thể trạng suy sụp nhanh, đội khi đau bụng dữ dội dễ nhầm với viêm ruột thừa, viêm túi thừa

Meckel Bệnh được đặc trưng bởi các hình ảnh loét niêm mạc ruột, phát triển các tổ chức xơ gây hẹp

ruột Ổ loét lan rộng, đào sâu vào thành ruột tạo

nên hình ảnh loang lổ lát đá, ranh giới giữa đoạn

ruột bị tổn thương và đoạn ruột lành rất rõ Ngoài ra bệnh còn có các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa giống các bệnh tự miễn khác như: hồng ban dạng nốt, viêm khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm

mống mắt,

soi phong phú đi từ

viêm không đặc hiệu

đến hình ảnh tổn thương

đặc hiệu, khi có loét và

tăng sinh mô hạt với

hình ảnh loét dọc, loét

ngoằn ngoèo, hình ảnh

lát đá, các lỗ rò, hoặc

hình ảnh giả polyp.

Bệnh Crohn

Mô bệnh học

 Đại thể: Đặc điểm của bệnh Crohn là tiến trình viêm xuyên thành Nội soi trong trường hợp bệnh nhẹ có thể thấy các tổn thương loét dạng áp tơ

hoặc loét nông trên bề mặt, trường hợp bệnh

nặng đang hoạt động có thể thấy loét dạng hình sao dọc theo chiều dài ruột hoặc xuyên thành qua lớp niêm mạc bình thường Bệnh Crohn hoạt động dẫn đến viêm và thành lập các đường rò lâu ngày gây nên xơ hóa và hẹp đường ruột Mạc treo dầy lên bao quanh đoạn ruột và viêm thanh mạc, mạc treo ruột làm tăng lên sự dính ruột và thành lập đường rò.

Bệnh Crohn

 Vi thể: Tổn thương sớm nhất là những loét dạng

áp tơ và những ổ áp xe khu trú tụ tập các đại thực bào, những u hạt không hoại tử Mặc dù u hạt là biểu hiện đặc trưng của bệnh Crohn nhưng rất

hiếm gặp trên các mẫu sinh thiết niêm mạc, mẫu sinh thiết trên đoạn ruột được cắt sau phẫu thuật

tế bào u hạt chỉ gặp trong 50% trường hợp

Những biểu hiện mô học khác của bệnh Crohn là

sự ngấm các tế bào lympho ở dưới niêm mạc đặc biệt là các tế bào biểu mô khổng lồ (giant

epithelioma cell), dưới thanh mạc và viêm xuyên thành có thể tạo ra các khe nứt đi sâu vào thành ruột, các đường rò và các ổ áp xe nhỏ.

 Thuốc kháng viêm 5- ASA, Sulfasalazin trong thể nhẹ

 Corticoid đường tĩnh mạch trong thể vừa và nặng

 Kháng sinh: metronidazole, ciprofloxacin trong bệnh Crohn trực tràng và quanh hậu môn

Bệnh Crohn

6- mercaptopurin trong trường hợp các thuốc trên không đáp ứng.

bệnh Crohn nặng không đáp ứng với các tri liệu khác.

xuất huyết nặng, tắc ruột, ung thư hóa.

Viêm đại tràng do nhiễm ký sinh vật

Nhiễm khuẩn và ký sinh vật thường gây ra viêm ruột cấp Tuy nhiên cũng có trường hợp gây ra viêm ruột mạn tính:

Lao đại tràng:

 Lao ống tiêu hóa thường là lao hồi- manh tràng

 Các triệu chứng thường không có gì đặc biệt, có khi thể hiện như bán tắc ruột hoặc khám thấy có u ổ bụng

 Chẩn đoán:

X quang ruột: cũng thấy những hình ảnh hẹp ruột, loét

hoặc giống như một khối u rất khó phân biệt với bệnh

Crohn, ung thư

Soi đại tràng cũng thấy hình ảnh loét, niêm mạc bị dày lên giống như một khối u

Sinh thiết: cho hình ảnh các nang lao, sinh thiết là một

biện pháp quan trọng nhất để phân biệt giữa bệnh lao với bệnh Crohn, ung thư

Viêm đại tràng do nhiễm ký sinh vật

Viêm đại tràng mạn tính do amip: viêm đại tràng cấp do

amip khá phổ biến ở nước ta, nhưng viêm đại tràng mạn tính

do amip rất hiếm gặp, có nhiều người không thừa nhận có viêm đại tràng mạn tính do amip mà chỉ có bệnh đại tràng chức năng sau lỵ amip cấp

âm ỉ hai bên hố chậu, mót rặn, tiêu phân đàm máu,

Chẩn đoán dựa vào:

sinh thiết cho hình ảnh u hạt

Điều trị

nhóm 5- imidazol, iodoquinol đủ liều, đủ thời gian

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Giữa các bệnh viêm đại tràng mạn tính kể trên dễ nhầm lẫn với nhau, nhất là về mặt lâm sàng Các bệnh đại tràng trên cũng

dễ nhầm với các bệnh khác

nhiều trường hợp được chẩn đoán là viêm đại tràng mạn tính, viêm đại tràng mạn tính do lỵ amip một thời gian sau xuất hiện u đại tràng, lúc đó thì đã muộn, quá khả năng điều trị

lâm sàng, nhưng các thăm dò cận lâm sàng thấy hoàn toàn bình thường nhất là mô bệnh học

vi khuẩn, hoặc các loại vi khuẩn phát triên quá mạnh hoặc bị tiêu diệt hết làm cho các nấm men phát triển

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

 Có nhiều tên gọi khác nhau: rối loạn cơ năng đại tràng, đại tràng quá mẫn cảm, đại tràng dễ kích thích, tăng co bóp đại tràng, bệnh đại tràng tiết nhầy, bệnh rối loạn thần kinh đại tràng điều đó chứng tỏ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của nó chưa được rõ ràng

 Hội chứng ruột kích thích là rối loạn chức năng ruột được

đặc trưng bởi đau bụng và khó chịu vùng bụng dưới, thay đổi thói quen đi tiêu mà không có tổn thương thực thể ở

ruột

Bệnh sinh

 Rối loạn vận động đại tràng: thường có nhưng không rõ ràng, người ta thấy có 25- 30% không có rối loạn về co bóp đại tràng có thể đó chỉ là tình trạng tạm thời hoặc rối loạn vận động xảy ra ở phần khác của ống tiêu hóa

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

 Tình trạng đại tràng quá nhạy cảm: rất hay gặp

và rất rõ, chỉ cần một chút thức ăn lạ có thể gây đau bụng và đi tiêu lỏng, chỉ cần bơm một ít hơi vào đại tràng đã gây đau bụng.

 Các bộ phận khác cũng tham gia vào vào các triệu chứng lâm sàng của bệnh như các rối loạn về nuốt của thực quản, bệnh dạ dày và ruột non đều tham gia tạo nên những triệu chứng giả hiệu của đại tràng.

 Cá tính của người bệnh: bệnh chịu ảnh hưởng

nhiều đến tình trạng tinh thần của người bệnh cho nên có người còn xếp bệnh này vào các bệnh tâm

thể và chia làm hai loại: bệnh đại tràng cơ năng có rối loạn vận động, bệnh đại tràng cơ năng có rối loạn tinh thần, tuy nhiên sự khác nhau giữa hai loại này không rõ ràng.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh hay xảy ra ở người trẻ tuổi, trước 30 tuổi, nữ mắc

bệnh nhiều hơn nam

 Đau bụng: không có vị trí nhất định, có thể đau dọc khung đại tràng, đau tăng lên sau khi ăn thậm chí chưa ăn xong đã gây đau bụng phải ngừng ăn; khi ăn phải thức ăn lạ, thức ăn

để lâu sẽ gây đau; khi để lạnh bụng cũng gây đau Đau có thể kéo dài nhiều ngày nhưng cũng có thể chỉ 1-2 ngày, một tháng có thể đau nhiều ngày, nhưng có thể nhiều tháng mới đau một lần

 Thay đổi thói quen đi tiêu: phân lỏng hoặc nát, có thể tiêu phân sống, có thể lẫn đàm nhầy; phân táo bón có thể lẫn đàm nhầy Tuy nhiên, nên nhớ không bao giờ tiêu

phân có máu Cảm giác khó đi tiêu, đi tiêu chưa hết và

thay đổi số lần đi tiêu tùy theo tiêu chảy hay táo bón

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

bệnh nhân đều than phiền cảm giác đầy bụng khó tiêu vùng bụng dưới và đa số gặp ở nữ.

25% bệnh nhân hội chứng ruột kích thích có biểu hiện triệu chứng đường tiêu hóa trên như

ợ nóng, ợ hơi, đau thượng vị

chứng khác như nhức đầu, mất ngủ, trung

tiện nhiều Tuy nhiên, thể trạng không bị ảnh hưởng, không có triệu chứng thực thể nào.

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

CHẨN ĐOÁN

năm 2006 đã được chỉnh sửa:

ngày mỗi tháng kéo dài ít nhất trong 3 tháng với hai hay nhiều hơn các biểu hiện sau:

yếu là chẩn đoán loại trừ, phải làm đầy đủ các

thăm dò và xét nghiệm:

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Chẩn đoán phân biệt:

Những bệnh nhân hội chứng ruột kích thích cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Điều trị

Nguyên tắc điều trị:

 Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống, sinh hoạt

 Dùng các thuốc điều trị triệu chứng

Cụ thể:

Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống, sinh hoạt

 Kiêng những thức ăn không thích hợp, gây khó chịu

 Ăn thức ăn có chất xơ đối với người táo bón và thức ăn đặc

dễ tiêu ở người tiêu lỏng, đầy hơi

 Phải luyện tập kiên trì thói quen đi tiêu dù bón hay tiêu

chảy, nên đi tiêu một lần vào buổi sáng, cần xoa bóp bụng trước khi đi tiêu để kích thích đi tiêu

 Thay đổi môi trường sống tạo một không khí thoải mái dễ chịu

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

Thuốc:

loại hướng cơ như spasfon, spasmaverin, meteospasmyl, duspatalin,

như sorbitol, forlax, duphalac,

chậm nhu động ruột như imodium, băng niêm mạc ruột như attapulgite,

smecta,

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

đóng vai trò quan trọng trong bệnh này

nhưng ít nhiều đều có tham gia tạo nên

vòng lẩ quẩn tiêu chảy hoặc táo bón đều

điều kiện cho vi khuẩn phát triển làm gia

tăng tiêu chảy và trướng bụng các kháng

sinh thường dùng là metronidazole, quinolon

…

dibenzazepin (imipramin),

dibenzocyclohepten (amitriptylin) qua cơ

chế ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc

cũng góp phần cãi thiện bệnh