BỆNH ÁN KHOA NHÃN NHI

Quá trình bệnh lý: Mẹ trẻ khai cách đây hơn 1 tháng thấy MT trẻ lớn hơn so với MP, khám ở BV Huyện với chẩn đoán TD glaucoma bẩm sinh, sau đó trẻ được giới thiệu vào BV Mắt TP HCM, ở đây

BỆNH ÁN KHOA NHÃN NHI Lớp định hướng chuyên khoa Mắt 2018

I Phần hành chính:

1 Họ và tên: DƯƠNG LÂM K

2 Ngày sinh: 05/ 8/2018

3 Giới tính: Nam

4 Địa chỉ: Sông Hinh- Phú Yên

5 Ngày vào viện: 15/1/2018

6 Ngày làm bệnh án:17/1/2018

II Bệnh sử:

1 Lý do vào viện: MT Giác mạc lớn

2 Quá trình bệnh lý:

Mẹ trẻ khai cách đây hơn 1 tháng thấy MT trẻ lớn hơn so với MP, khám ở BV Huyện với chẩn đoán TD glaucoma bẩm sinh, sau đó trẻ được giới thiệu vào BV Mắt TP HCM, ở đây trẻ cũng được chẩn đoán

là TD Glaucoma bẩm sinh được cho điều trị với Azagar 2 lần/ngày và hẹn tái khám sau 1 tháng để khám mê

* Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ linh hoạt, tỉnh táo

Da môi hồng

M: 120 lần/phút, Nhiệt độ: 37 0C

MP:

Thị lực: trẻ hợp tác kém

Nhãn áp vừa tay

Da mi mắt bình thường

Lệ đạo ấn góc trong sạch

Kết mạc hồng

Giác mạc trong, đường kính 11,25 mm

Tiền phòng sâu, mống mắt nâu

Đồng tử tròn, kt # 2mm, PXAS (+), ánh đồng tử hồng

Đáy mắt: không ghi nhận

MT:

Thị lực: trẻ hợp tác kém

Nhãn áp căng tay

Da mi mắt bình thường

Lệ đạo ấn sạch

Kết mạc hồng

Giác mạc phù, đường kính 11,75 mm Tiền phòng sâu

Mống mắt nâu Đồng tử tròn 2mm, PXAS(+), ánh đồng tử hồng Đáy mắt: không ghi nhận

*** Chẩn đoán lúc vào viện:

MT: TD PCG

*** Trẻ được nhập vào khoa Nhãn Nhi cho làm các xét nghiệm (CTM, Ts,Tc) cần cho khám mê và điều trị với Azagar 2 lần/ngày

Tiền sử:

1 Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3,2 kg , không ghi nhận tiền sử bị chấn thương sản khoa, là con thứ 2 trong gia đình

2 Gia đình: chưa ghi nhận có bệnh lý di truyền toàn thân hay tại mắt

III Thăm khám hiện tại:( cùng ngày nhập viện)

1 Toàn thân:

Trẻ tỉnh táo, linh hoạt

Da môi hồng M:130 lần/phút, Nhiệt: 37

2 Chuyên khoa:

MP:

Thị lực: có định thị và theo đuổi Nhãn áp vừa tay

Da mi mắt bình thường

Lệ đạo ấn góc trong sạch Kết mạc hồng

Giác mạc trong, đường kính 11mm Tiền phòng sâu

Đồng tử tròn, kt # 3mm, PXAS (+), ánh đồng tử hồng Đáy mắt : chưa soi được

MT:

Thị lực: có định thị và theo đuổi Nhãn áp căng tay

Không ghi nhận được các triệu chứng sợ ánh sáng, chảy nước mắt, quặm mi

Da mi mắt bình thường Kết mạc hồng

Lệ đạo ấn sạch Giác mạc phù, đường kính 12mm Tiền phòng sâu

Mống mắt nâu Đồng tử tròn, 3mm, PXAS(+), ánh đồng tử hồng Đáy mắt: chưa soi được

IV Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm khám mê: CTM, Ts, Tc: trong giới hạn bình thường

Trẻ được khám mê ngày 16/01/2019: Ghi nhận được như sau:

Giác mạc Trong, đường kính

10,5mm

Phù, có rạn màng Descemet, đường kính 12,75mm

Chiều dài trục nhãn cầu 21,57mm 22,86mm

Soi góc tiền phòng Chân mống đã lùi gần

toàn bộ

Chân mống bám cao các phía

Đo Skiascopie plano(- 1,00 180) plano(-1,50 180)

Sau đó trẻ được quyết định PT mở góc T phía mũi

** Diễn tiến sau mổ: chưa ghi nhận gì bất thường và tiếp tục dùng thuốc

hạ nhãn áp

V Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đoán:

1 Tóm tắt:

Trẻ nam 5 tháng tuổi vào viện vì MT giác mạc to ( phát hiện lúc 4 tháng tuổi) , tiền

sử không ghi nhận gì bất thường Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng

và khám mê, rút ra các dấu chứng sau:

MT:

Thị lực: có định thị, theo đuổi Nhãn áp 17mmHg ( do dùng thuốc) Không ghi nhận được quặm mi, chảy nước mắt, sợ ánh sáng

Giác mạc phù, rạn màng Descemet, đường kính 12,75mm (> MP 10,5mm)

Góc tiền phòng: chân mống mắt bám cao các góc

Soi đáy mắt: C/D = 0,6 ( > MP 0,3) Trục nhãn cầu 22,86mm(> MP 21,75mm)

Do Skiascopie plano (-1,50 * 180) MP: chưa ghi nhận bất thường

2 Chẩn đoán sơ bộ: MT: Glaucom bẩm sinh nguyên phát

3 Biện luận :

- Về chẩn đoán : bệnh nhi 5 tháng tuổi, tiền sử bản thân không ghi nhận bất thường, nhập viện với các triệu chứng : Giác mạc phù, rạn màng Descemet, đường kính giác mạc 12, 75mm, soi góc có chân mống mắt bám cao các góc, C/D= 0,6 nên chẩn đoán là Glaucom bẩm sinh

- Về nguyên nhân : nghĩ nhiều đến tự phát vì glaucom bẩm sinh đa

số là tự phát và chỉ 10% mang tính chất gia đình ở bệnh nhân không ghi nhận tiền sử gia đình có người mắc bệnh

- Chẩn đoán phân biệt:

Glaucom bẩm sinh Giác mạc to Cận thị nặng

Góc TP Chân mống bám

cao

- Vì trẻ bị 1 mắt nên không nghĩ tới loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh

- Trẻ sinh thường không tiền căn chấn thương sản khoa nên loại trừ

do chấn thương forcep, can thiệp lúc sinh

- Về điều trị : bệnh nhân được cho nhỏ Azarga 2l/ ngày, đáp ứng với thuốc hạ nhãn áp tuy nhiên thuốc nhỏ mắt không được xem là lựa chọn đầu tiên cho Glaucom bẩm sinh vì tác dụng phụ lâu dài của thuốc lên mắt và toàn thân nên việc chỉ định phẫu thuật mở góc ở đây là hợp lí ( Phẫu thuật có tiên lượng tốt với mắt có thể thủy tinh, tiền sử chưa phẫu thuật và bệnh nhi dưới 10 tuồi) Hiện tại trẻ đã được phẫu thuật mở góc tiền phòng nên sẽ tiếp tục nhỏ hạ nhãn áp trong vài ngày đầu, kết hợp kháng sinh

4 Chẩn đoán xác định : MT: Glaucom bẩm sinh nguyên phát

VI Điều trị :

Col mắt Trái :

1 Azarga : 2l/ ngày

2 Oflovid : 6l/ ngày

VII Tiên lượng: Khá

Trẻ nhỏ, C/D không quá rộng, đáp ứng với thuốc nhỏ mắt ( NA trước mổ: 17mmHg)

VIII Dự phòng:

Tái khám, theo dõi, kiểm tra nhãn áp thường xuyên sau mổ mỗi 1 tháng và mỗi

6 tháng khi nhãn áp đã được kiểm soát trên 2 năm tới suốt đời