BỆNH án KHOA NHI

Quá trình bệnh lý: Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới, … - Bệnh cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân nhức đầu, ăn uống kém, nôn ói, sốt cao, đau họng.. Bệnh nhân có đi

BỆNH ÁN KHOA NHI

A HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH GIA BẢO Tuổi: 7; Giới: Nam

- Nghề nghiệp: Học sinh

- Địa chỉ: Định Thành - Thoại Sơn - An Giang.

- Ngày giờ vào viện: 8h40’ ngày 14/11/2016

B BỆNH ÁN

I Lý do vào viện :

- Sốt + đau họng

- Vào ngày thứ 03 của bệnh

II Hỏi bệnh:

1 Quá trình bệnh lý: (Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của

tuyến dưới, …)

- Bệnh cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân nhức đầu, ăn uống kém, nôn

ói, sốt cao, đau họng Bệnh nhân có đi mua thuốc tây uống ( không rõ loại ) nhưng không giảm  nhập viện

2 Tiền sử bệnh:

+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc,

PP điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt, …)

o Không dị ứng

o Dịch tể: không nằm trong vùng dịch tể.

Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 38,50C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 18 lần/ph Cân nặng: 25 kg

Đặc điểm liên quan bệnh:

TT Ký hiệu Thời gian (tính

Thời gian (tính theo tháng)

+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống,

tinh thần vật chất, …)

o Khỏe

III Khám bệnh:

1 Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trị,

kích thước, số lượng, di động, …)

- Bệnh tỉnh, sốt cao 38,50C

- Da, niêm mạc hồng

- Họng đỏ đau, phù nề niêm mạc

- Tuyến giáp và hạch ngoại vi không to

- Không xuất huyết dưới da

2 Các cơ quan:

+ Tuần hoàn: * Tim đều, tiếng T1 T2 rỏ, tần số 76 lần/phút Vị trí

mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn IV, trên đường trung đòn (T)

* Chi ấm, mạch rõ, mạch nhanh nhẹ

+ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, phổi trong,

không ral

+ Tiêu hóa: Bụng mềm, Gan lách không to

1 1 1

1 1 1

+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Cầu bàng quang không căng, dấu chạm thận (-); bập bềnh thận (-)

+ Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú

+ Cơ – Xương – Khớp:

+ Tai – Mũi:

+ Răng – Hàm – Mặt: Khám sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý + Mắt:

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bệnh lý

3 Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng toàn thân:

+ Bệnh tỉnh, da niêm hồng

+ Sốt cao 38,50C

- Triệu chứng cơ năng:

+ Bệnh than nhức đầu, nôn ói, ăn uống kém

- Triệu chứng thực thể:

+ Bệnh tỉnh, Da, niêm mạc hồng, sốt 38,50C

+ Họng đỏ, đau, phù nề niêm mạc + Tim đều, Phổi trong

+ Bụng mềm, Gan lách không to

4 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:

- Xét nghiệm huyết học:

+ Công thức máu 18 chỉ số

- Sinh hóa máu:

+ CRP

5 Tóm tắt bệnh án:

- Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân Nam 7 tuổi, vào viện vì:

+ Sốt + đau họng + Bệnh tỉnh, da niêm hồng, nhức đầu, nôn ói, ăn uống kém, + Họng đỏ, đau, phù nề niêm mạc

- Triệu chứng cận lâm sàng:

o Bạch cầu : 15200 mm3

o CRP : 15 %

IV Chẩn đoán:

+ Bệnh chính: Viêm họng cấp

+ Tiên lượng: Khá

Hướng điều trị:

- Hướng điều trị:

+ Truyền dịch

+ Hạ sốt, điều trị triệu chứng

- Nêu tên thuốc điều trị, hàm lượng và cách dùng:

o Lactat Ringer 500ml 01 chai + Truyền tĩnh mạch xxx giọt/phút

o Cefuroxim 0,5g + 01 viên x 2 uống

o Paracetamol 0,5 mg ( sủi) 03 viên

+ Uống khi sốt Cách khoảng 4-6 giờ