Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu của cục bộ ổn định – ThS.BS Trần Công Duy

Bài giảng với các nội dung giải phẫu động mạch vành; các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ; sự dịch chuyển liên tục của bệnh động mạch vành; cán cân cung cầu oxy cơ tim; các khuyến cáo về bệnh tim thiếu máu cục bộ; chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định; đau thắt ngực ổn định...

CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI

ThS.BS TRẦN CÔNG DUY

Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

PRE-TEST

WILLIAM HEBERDEN

NHÂN VẬT NÀY

CÓ LIÊN QUAN

GÌ ĐỀ TÀI NÀY?

THUỐC NÀO KHÔNG GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB

ỔN ĐỊNH CÓ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẢO TỒN?

THUỐC NÀO ĐƯỢC XẾP VÀO NHÓM GIẢM TRIỆU CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC HÀNG THỨ HAI Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH

THEO HỘI TIM CHÂU ÂU (ESC 2013)?

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

CÁN CÂN CUNG - CẦU OXY CƠ TIM

Tần số tim Huyết áp tâm thu

LVEDV

Độ dày thành Tính co bóp

Lưu lượng

máu

Nồng độ oxy

Các khuyến cáo về

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CHẨN ĐOÁN

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

Khởi phát Gắng sức (hoạt động mạnh, sau bữa ăn, thời tiết lạnh )

Vị trí Sau xương ức và là một vùng chứ không phải chỉ là một điểm Kiểu đau Đau thắt

Cường độ Nhẹ đến trung bình

Hướng lan Lan lên cổ, hàm dưới, vai, cánh tay trái, cẳng tay trái và có khi lan đến ngón

4-5 bàn tay trái Không bao giờ lan đến hàm trên, quá rốn Thời gian 20 giây - 20 phút, nếu ngắn hơn nên tìm nguyên nhân khác

Yếu tố làm giảm Nghỉ tĩnh hoặc dùng các dạng thuốc nitrat tác dụng nhanh (ngậm dưới lưỡi

nitroglycerin, ISDN ) Triệu chứng đi Khó thở, vã mồ hôi, tái mặt

ĐAU THẮT NGỰC (ACC/AHA)

 Đau thắt chẹn ngay sau xương ức với tính chất và thời gian

điển hình

 Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

 Giảm đau khi nghỉ hoăc dùng nitrat

 Đau thắt ngực điển hình: 3 yếu tố

 Đau thắt ngực không điển hình: 2 yếu tố

 Không phải đau thắt ngực: 0-1 yếu tố

YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH

65 tuổi)

PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP (AHA/ACC 2017)

*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be

designated to the higher BP category

BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2 careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood

ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ

 Thăm dò không xâm lấn chỉ định thường quy để chẩn đoán BMV mạn

 Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu cơ tim mà bất thường trên ECG có thể hiện diện

cả khi nghỉ hay chỉ xuất hiện khi gắng sức

 50% ĐTNOĐ có ECG ngoài cơn bình thường

 50% BN có ECG bất thường khi đo trong cơn đau

 Đặc trưng của ECG trong BMV mạn là biến đổi hình thái và biên độ đoạn ST và sóng T

 Biến đổi ST - T không đặc hiệu cho BMV, cần kết hợp những biến đổi trên ECG, lâm sàng và CLS khác

 Cần chẩn đoán phân biệt các trường hợp làm thay đổi ST – T

T dẹt ở DI, DII, DIII,aVL aVF, V4, V5,

T âm ở V1, V2, V3, V6

ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

 Là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân tầng nguy cơ và theo

dõi sau điều trị ĐTNOĐ, đánh giá khả năng gắng sức thể lực của BN

 Phương tiện thường được sử dụng nhất để chẩn đoán BMV mạn

 Năm 1929, Master lần đầu mô tả thử nghiệm gắng sức dựa trên mạch, huyết áp để đánh giá khả năng hoạt động thể lực

 Độ nhạy (45-50%) và độ đặc hiệu (85-90%)

 Bệnh nhân gắng sức bằng đạp xe hoặc chạy thảm lăn có điều chỉnh tốc độ làm tăng nhu cầu oxy cơ tim -> tăng nhịp tim, huyết áp -> xuất hiện triệu chứng TMCT, biến đổi trên ECG

 Tương đối an toàn, tỉ lệ tử vong và NMCT 1/2500 trường hợp

 Không thể thực hiện ở những bệnh nhân đau cách hồi, có bệnh ảnh hưởng đến khả

năng gắng sức (bệnh phổi nặng, bệnh khớp nặng)

 Ít có giá trị chẩn đoán và thường dương giả ở các BN block nhánh trái, dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, rối loạn dẫn truyền, $ WPW, RLĐG nặng, sử dụng Digoxin

 Ở phụ nữ, ECG gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, dương giả cao Ở người lớn tuổi, âm giả cao

 Không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV, số nhánh ĐMV hẹp, không định vị chính

xác vùng cơ tim TMCB

 Trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, ngưng nitrate và các thuốc làm chậm nhịp tim như ức chế beta, ức chế canxi

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

 NMCT cấp (ít nhất 2 ngày)

 ĐTNKOĐ nguy cơ trung bình – cao,

chưa được điều trị

 Rối loạn nhịp có triệu chứng hoặc RL

huyết động

 Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng

 Suy tim có triệu chứng

 Thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi cấp

 Viêm cơ tim cấp

 Viêm màng ngoài tim cấp

 Bóc tách ĐMC cấp

 Hẹp thân chung ĐMV trái

 Hẹp van ĐMC trung bình

 Bệnh cơ tim phì đại

 Rối loạn điện giải

 Huyết áp tâm thu > 200 mmHg, huyết

áp tâm trương > 110 mmHg

 Rối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp chậm, block nhĩ thất cao độ

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN ECG GẮNG SỨC

 ST chênh xuống: biểu hiện thường gặp nhất của TMCT do gắng sức

 ST chênh xuống > 1 mm dạng đi ngang hoặc dốc xuống ở J 80

 ST dốc xuống đặc hiệu hơn dạng đi ngang hoặc đi lên

 Độ chênh, thời gian xuất hiện, thời gian kéo dài, số chuyển đạo có ST chênh xuống giúp tiên đoán khả năng mắc bệnh và độ nặng của BMV

 ST chênh xuống ở mức gắng sức càng thấp tiên lượng càng nặng và nguy

cơ cao tổn thương nhiều ĐMV

 ST chênh xuống càng kéo dài, BMV càng nặng

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN ECG GẮNG SỨC

YẾU TỐ DỰ ĐÓAN BTTMCB NGUY CƠ CAO TRÊN ECG GẮNG SỨC

 Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

 Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút)

 Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2 mm)

 ST vẫn còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

 ST chênh xuống kiểu dốc xuống

 TMCT xuất hiện ở nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 l/ph)

 Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

 Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≥ 120 l/ph

SIÊU ÂM TIM

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

 Bệnh nhân gắng sức thể lực (độ nhạy 80-85%; độ đặc hiệu

80-88%) hoặc dobutamin (độ nhạy 79-83%; độ đặc hiệu 86%)

82- Giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán

vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương

 Kết luận âm tính hay dương tính dựa vào rối loạn vận động

vùng và mức độ dày lên của thành thất trái ở thì tâm thu

CHỤP ĐIỆN TOÁN ĐA LỚP CẮT (MS-CT)

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

 MRI gắng sức bằng dobutamin (độ nhạy 79-88%; độ đặc hiệu

81-91%) hoặc thuốc dãn mạch (độ nhạy 67-94%, độ đặc hiệu 61-85%)

 Cho thấy hình ảnh hoạt động của các thành tim lúc nghỉ và gắng sức

 Đánh giá chức năng tâm thất và tình trạng sống còn của cơ tim

 Chi phí cao

CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG

CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG

 ĐTNOĐ vẫn còn triệu chứng đau ngực mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu

 ĐTN sống sót sau cấp cứu ngưng tuần hoàn

 Nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xét nghiệm CLS không xâm lấn

 ĐTN kèm dấu hiệu suy tim

 Chẩn đoán xác định hoặc loại trừ BMV ở các trường hợp đau ngực khó chẩn đoán nguyên nhân và bệnh nhân có nhu cầu xác định bệnh

 Có biểu hiện ĐTN mà nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của người khác (phi công, lính

cứu hỏa, cảnh sát …)

 Nam > 45, nữ > 55 tuổi có chỉ định phẫu thuật tim để thay hoặc sửa van tim

 Hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại có ĐTN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Tràn khí trung thất, viêm trung thất, u trung thất

 Hội chứng tăng thông khí

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ ĐAU THẮT NGỰC (CCS)

ĐỘ 1 Những hoạt động bình thường không gây ra đau thắt ngực Đau

thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

ĐỘ 2 Hạn chế những hoạt động thông thường Đau thắt ngực xuất

hiện khi leo cao hơn 1 tầng lầu hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

ĐỘ 3 Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực

xuất hiện khi chỉ đi bộ hơn 1 dãy nhà hoặc chỉ mới leo được 1 tầng lầu

ĐỘ 4 Các hoạt động thể lực thông thường đều gây đau thắt ngực Đau

CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

 Dựa trên các cận lâm sàng không xâm lấn:

 ECG gắng sức

 Hình ảnh gắng sức: siêu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim, MRI

 Phân nhóm nguy cơ:

 Nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong > 3%/năm

 Nguy cơ trung bình: tỷ lệ tử vong 1-3%/năm

 Nguy cơ thấp: tỷ lệ tử vong < 1 %/năm

ĐIỀU TRỊ

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

 Điều trị tái thông mạch vành

 Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)

ĐIỀU CHỈNH YẾU TỐ NGUY CƠ

BỆNH MẠCH VÀNH

NGƯỠNG VÀ MỤC TIÊU HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ THUỐC (AHA/ACC 2017)

Clinical Condition(s)

BP Threshold,

mm Hg

BP Goal,

mm Hg General

Clinical CVD or 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80

No clinical CVD and 10-year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80

Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized,

ambulatory, community-living adults)

≥130 (SBP) <130 (SBP)

Specific comorbidities

Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80

Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80

Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80

Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80

Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80

Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU

Ức chế P2Y12 theo khuyến cáo của ACC 2016

Clopidogrel

STATINS

Giảm

LDL-C *

Inflammation reduced

Vulnerable plaques stabilised

Endothelial function restored

Ischaemic episodes reduced

Giảm biến cố tim*

Thử nghiệm HOPE

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

NGHIÊN CỨU EUROPA

CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THẮT NGỰC

Giảm nhu cầu oxy Tăng cung cấp oxy

Duy trì việc sản xuất ATP với lượng oxy hạn chế

Tái tưới máu

NITRATE

Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed 2008, p

NITRATE

ỨC CHẾ BETA

THUỐC NÀO GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH?

 ĐTNOĐ có chức năng thất trái bảo tồn

THUỐC NÀO GIẢM TRIỆU CHỨNG Ở BTTMCB ỔN ĐỊNH?

Thực hiện hàng năm trên tất cả bệnh nhân tim mạch

PHÒNG NGỪA CÚM

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH

CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

 Chỉ định : ĐTN dù đã điều trị nội khoa tối ưu và có bằng chứng của TMCB khi làm nghiệm pháp gắng sức

 Giảm tử vong và triệu chứng ở BN BMV nặng và không đáp ứng điều trị nội khoa

 Tỉ lệ thành công > 90%

 Tỉ lệ tái hẹp sau đặt stent 6 tháng 10-20%

 Nguy cơ : tử vong < 1%, NMCT không tử vong 2-5%, CABG cấp cứu do tai biến < 1%

PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH

 Giảm triệu chứng và tử vong ở BN ĐTNOĐ

 Bệnh thân chung ĐMV trái

 Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh ĐMV có liên quan đến đoạn gần của LAD kèm EF < 50%

 Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm đái tháo đường và EF < 50%

suy mảnh ghép tĩnh mạch trong năm đầu

 Mạch máu ghép là ĐM vú trong tốt hơn TM hiển, thời gian sử dụng lâu hơn

 Gần 75% BN không có ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch trong 5 năm

 Sau 10 năm, 50% BN có ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch liên quan suy mảnh ghép hoặc

do BMV tiến triển nặng hơn

PCI HAY CABG?

PCI HAY CABG?

PCI ĐẶT STENT SO VỚI NONG BẰNG BÓNG

STENT PHỦ THUỐC SO VỚI STENT THƯỜNG

KẾT LUẬN

QUẢN LÝ BỆNH Ở CỘNG ĐỒNG

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !