Bài giảng Tràn dịch màng phổi - CLB Y khoa Trẻ

Bài giảng Tràn dịch màng phổi trình bày các nội dung chính sau: Tổng quát về tràn dịch màng phổi, thăm khám và chẩn đoán tràn dịch màng phổi, sơ cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi, xử lý cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

TRÀN DỊCH MÀNG

PHỔI

Tổng quát về tràn dịch màng

phổi

Khái niệm: Là hiện tượng bệnh

lý mà lượng dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn bình

thường.

Bình thường: có khoảng 10ml dịch màng phổi mỗi bên.

Nguyên nhân

Rối loạn quá trình hình thành và hấp thu dịch:

1 Tăng hình thành dịch:

Tăng áp lực thủy tĩnh (Suy tim)

Giảm áp lực keo ( HC thận hư, xơ gan)

Tăng tính thấm thành mạch ( nhiễm trùng, u

bướu)

Dịch thoát lên từ khoang bụng ( báng bụng)

Giảm áp lực khoang màng phổi ( xẹp phổi)

Một số hội chứng hiếm gặp như Demon-Meigs, BBS

2 Giảm hấp thu dịch:

Tắc Bạch mạch

Ứ trệ bạch mạch

Lượng ít: < 300ml hay thấp hơn 1/3 phế trường.

Lượng vừa: 700ml- 1500ml hay thấp hơn 2/3 phế trường

Lượng nhiều: >1500ml hay cao hơn 2/3 phế

trường

Phân độ tràn dịch màng phổi

Các giai đoạn của tràn dịch

màng phổi

mô kẽ, mao mạch, mạch máu lớn, từ ổ mủ, ống ngực đổ vào khoang màng phổi Dịch trong giai đoạn này có thể tự hấp

thu nếu lượng ít và được điều trị thích hợp

có sự xâm nhập của vi khuẩn

phổi Ổ cặn này chính là đối

tượng cho can thiệp ngoài

khoa

Cơ năng: đau ngực, Khó thở, ho khan, có thể có

ho ra máu, ho khạc ra đờm mủ, hơi thở ngắn, có thể có thay đổi huyết động khi có chèn ép tim, sốt, sụt cân,…

Thực thể: Hội chứng ba giảm, tiếng cọ màng phổi, tiếng dê kêu,

Chẩn đoán

Xquang ngực thẳng có hình ảnh tù góc sườn

hoành, đường cong damoiseau, mức nước mức hơi nếu có tràn khí kèm theo ( chỉ có giá trị khi lượng dịch trên 150ml)

Xquang ngực nghiêng có thể phát hiện những

trường hợp tràn dịch màng phổi lượng ít

Một số thể tràn dịch đặc biệt: TDMP thể dưới phổi mặc dù lượng dịch khá nhưng không thấy được trên Xquang Tràn dịch màng phổi khu trú có thể thấy hình ảnh giả u trên xquang ngực thẳng Cần thêm xquang nghiêng và siêu âm để chẩn đoán phân biệt

Xquang

Siêu âm có nhiều ý nghĩa cả trong chẩn đoán và điều trị ( Chọc dò, chọc hút khoang MP) Có thể phân biệt được dịch và U và chẩn đoán TDMP thể dưới phổi.

CT: có ưu thế lớn nhất là chẩn đoán nguyên nhân TDMP

Siêu âm và CT scanner

Với mục đích chẩn đoán loại dịch từ đó hướng tới nguyên nhân.

Khi xác định là dịch tiết, cần làm thêm các xét nghiệm: tế bào, glucose,

amylase, cấy vi khuẩn ái khí và hiếm khí, Mycobacteria và nấm.

Bảng tóm tắt các xét nghiệm dịch màng phổi: ( Theo dõi trong sách nội bệnh học 1)

Chỉ định trong nghi ngờ TDMP ác tính, TDMP do lao.

TDMP ác tính có tỉ lệ chẩn đoán thấp hơn so với TDMP do lao do các tổn thương phân bố không đồng đều Nên kết hợp với nội soi để cho kết quả cao hơn

Sinh thiết màng phổi

Chẩn đoán nguyên nhân

Trên một bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý ác tính,

Sự hiện diện của TDMP có thể là dấu hiệu của sự di căn trong 50% trường hợp Cần thêm CT và sinh thiết màng phổi để chẩn đoán xác định

Nếu TDMP là triệu chứng được phát hiện trước tiên, chẩn đoán lao màng phổi nghĩ đến khi:

Bệnh nhân tiếp xúc với nguồn bệnh

Xét nghiệm PPD dương tính

Dịch MP là dịch tiết lympho bào

Hầu hết TDMP do lao là do tăng tính phản ứng với

vk lao hơn là sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn lao vào khoang màng phổi => các xét nghiệm vi khuẩn học cho kết quả thấp

TDMP do lao

Tràn máu màng phổi

Nghĩ đến khi chọc hút dịch MP

có hình ảnh đại thể của máu

Hematocrit của dịch từ ½ trở

lên so với máu bệnh nhân.

Nguyên nhân thường gặp nhất

là chấn thương ngực hay các bệnh lý ác tính, tắc động mạch phổi, vỡ phình động mạch chủ ngực.

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Khi nào cần xử trí cấp cứu

Khó thở: nhịp thở 25-40 lần/ phút, co kéo cơ hô

hấp phụ

Xanh tím đầu chi Có thể không có nếu có thiếu

máu

Nhịp tim nhanh nhỏ, huyết áp tăng hoặc hạ

( thường tăng trước khi hạ

Kích thích vật vã hay li bì, lờ đờ, hôn mê

Khám thấy phổi bên tràn dịch có hội chứng 3 giảm rộng Thông khí kém hoặc mất Phổi đối diện tăng thông khí

Xquang cho hình ảnh tràn dịch lượng lớn Khí

máu: SaO2 thấp, PaO2 có thể thấp dưới 60mmHg, PaCO2 trên 50mmHg, pH máu giảm,…

Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng lớn/ rối loạn hô hấp

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu

Vị trí đặt: khoang liên sườn 4 5 6 đường nách

giữa Không chọc thấp quá dưới khoang liên sườn

8 do nguy cơ thủng cơ hoành

Sau khi đặt ống cần: theo dõi liên tục đảm bảo lực hút liên tục Đường dẫn lưu kín Chụp phổi kiểm tra

vị trí đầu ống, độ giãn nở phổi

Tai biến: chảy máu do đứt động mạch gian sườn

hoặc động mạch vú trong gây tắc ống, nhiễm

khuẩn xung quanh vị trí chọc, có thể tràn mủ màng phổi, tràn khí dưới da

Liệu pháp oxy

Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng lớn/ rối loạn hô hấp

Chẩn đoán: có nguyên nhân mất máu rõ, Cung lượng tim giảm ( hạ huyết áp, SaO2 < 50), mạch nhanh nhỏ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ và thường hạ trước huyết áp

động mạch tiểu ít, hạ huyết áp khi dựng bệnh nhân dậy, CVP giảm,…

Đánh giá mức độ chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân

Cấp cứu chống sốc

Xử trí: Bồi phụ tuần hoàn+ xử lí nguyên nhân.

Dựa vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nước tiểu

Mạch nhanh, huyết áp hạ dần là dấu hiệu của sự tiếp tục chảy máu với người lớn, CVP giảm

khoảng 0.5 mmH2O cho 100ml máu mất đi

Chọn dịch gì? : Máu, ringer lactat, NaCl 0.9% Bất

kì dung dịch đẳng trương nào cũng tốt khi có trong tay

Cấp cứu chống sốc

Cần có dịch thay thế ngay khi chờ đợi lấy nhóm máu Phải truyền nhanh bằng nhiều đường khi

huyết áp không đo được và máu vẫn chảy để đạt 500ml trong 5 phút

Khi huyết áp đạt 70-80mmHg thì bắt đầu giảm tốc

độ truyền

Đưa về huyết áp bình thường càng sớm càng tốt nhưng không nên quá 100mmHg ở người trẻ và 130-140 ở người già

Dấu hiệu đã bù đủ dịch: huyết áp tâm thu trên

100mmHg, mạch dưới 110l/p, tiểu trên 50ml/h, da hồng hào, ấm

Cấp cứu chống sốc

Điều trị

Chọc hút khoang màng phổi: Chỉ định khi chẩn

đoán nguyện nhân, chẩn đoán giai đoạn, làm

thuyên giảm triệu chứng

Có thể chọc hút nhiều lần Không lấy quá 1.5lit

trong 1 lần chọc Ngừng chọc khi áp lực MP dưới -20cmH2O Đảm bảo SpO2 trên 95%

Biến chứng: tràn khí màng phổi, nhiễm trùng, giảm thể tích tuần hoàn do chảy máu

Nội khoa

Chỉ định khi: Tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi lượng lớn hay TDMP bất

kể lượng khi bệnh nhân có suy hô hấp

Dẫn lưu khoang màng phổi

Chỉ định trong TDMP ác tính, TDMP tái phát và có triệu chứng.

Tác nhân gây dính màng phổi: bột Talc,

Doxycycline, Bleomycine, Quinacrine

Gây dính màng phổi

Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natri clorua 0,9%

Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm

màng phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Kháng sinh: dùng trong 4 – 6 tuần

Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với các vi

khuẩn gây bệnh trong các trường hợp viêm màng phổi do

vi khuẩn, dùng ít nhát 2 kháng sinh

Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí, liên cầu, phế cầu và các trực khuẩn Gram (-): amoxicilin + acid clavulanic 3-6g/ngày

hoặc Cephalosporin thế hệ 3: 3-6g/ngày; dùng kết hợp với gentamicin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin

15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần

Nếu không có điều kiện có thể dùng penicilin liều cao

(10-50 triệu đơn vị/ngày tùy theo cân nặng)

Nếu dị ứng với penicilin thì dùng Clindamycin

Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ

Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên

phát

Tràn dịch màng phổi do nhiễm

khuẩn phổi màng phổi

Nguyên tắc:

Chọc tháo hết dịch màng phổi sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi

Dùng thuốc chống lao (tham khảo thêm phác đồ điều trị

của chương trình chống lao quốc gia)

+ Liều dùng các thuốc chống lao:

Có một số phác đồ điều trị khác cũng với nguyên tắc kết

hợp 3- 5 thứ thuốc chống lao Ngoài ra, còn có một số phác

đồ riêng cho các trường hợp có bệnh lí gan, thận

Vitamin B6 25mg X 5 viên/ngày phòng biến chứng thần

kinh của INH

Kiểm tra mắt trước khi điều trị và khi có bất thường trong quá trình điều trị Kiểm tra chức năng gan, thận 2 lần trong tháng đầu tiên rồi mỗi tháng 1 lần cho đến khi kết thúc điều trị Lưu ý kiểm tra lại chức năng gan, thận ngay khi có biểu hiện bất thường (vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, nôn, chán