BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: LÒ VĂN xxx Tuổi: 56 Giới tính: Nam 2. Nghề nghiệp: Nông dân 3. Địa chỉ: xxx Bát Xát, Lào Cai 4.Địa chỉ liên hệ: Con trai Lò Văn xxx SĐT: xxx 5. Ngày vào viện: 3h50’ ngày 20112017 6.Ngày làm bệnh án 10h ngày 27112017 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Đau bụng 2. Bệnh sử Cách 4 ngày vào viện, BN xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đau tăng dần Cách 1 ngày vào viện, BN đau dữ dội vào BV đa khoa Lào Cai được chuẩn đoán : Thủng tạng rỗng, chuyển Việt Đức. Khám lúc vào viện: Bn tỉnh Da niêm mạc nhợt Mạch: 70 lầnphút HA: 12070 Tim đều T1, T2 rõ Phổi RRPN rõ đều 2 bên Bụng chướng, có tuần hoàn bàng hệ, PƯTB(+) khắp bụng Chuẩn đoán sơ bộ: TD viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày Xquang: Hình ảnh liềm hơi dưới hoành 2 bên Siêu âm: Hình ảnh xơ gan, giãn tĩnh mạch cửa, dày thành túi mật. Nhiều dịch tự do trong ổ bụng. Ít dịch màng phổi phải CT máu: SL Hồng cầu: 5.16 Tl SL Bạch cầu: 18.3 Gl BCTT: 16.49 Gl SL Tiểu cầu: 227 Gl Đông máu cơ bản: PT Tỷ lệ % : 55 Fibrinogen: 4.3 gL Điện giải đồ Glucose: 2.3 mmolL Urê: 12.7 mmolL Creatinin: 134 mmolL SGOT: 83 UL SGPT : 100UL Bênh nhân tiến hành mổ cấp cứu 10h35’ ngày 20112017 Chuẩn đoán trước PT: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng Chuẩn đoán sau PT: Shock NTNĐ do viêm phúc mạc, thủng ổ loét dạ dày ngày thứ 4 BN Xơ gan do rượu Phương thức phẫu thuật: Khâu lỗ thủng, Lau rửa dẫn lưu ổ bụng Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản Diễn biến sau mổ: Ngày 1: BN về khoa BN tỉnh, thể trạng suy kiệt, thở O2 spO2: 92% Tim đều T1, T2 rõ, chu kỳ: 110 lphút Phổi RRPN rõ đều 2 bên Bụng chứng nhẹ, sẹo mổ khô Dẫn lưu ra 600ml dịch hồng Tiểu 1800ml18h Ngày 2: BN tỉnh, tự thở spO2: 93% Tim đều T1, T2 rõ, chu kỳ: l20 lphút Phổi RRPN rõ đều 2 bên Bụng chứng nhẹ, sẹo mổ khô Dẫn lưu ra 250ml dịch hồng Tiểu 1500ml24h Hiện tại ngày 7 sau mổ: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Bụng chứng nhẹ, vết mổ khô GAS(+) Chân dãn lưu thấm nhiều dịch vàng 3. Tiền sử Nghiện rượu nhiều năm Loét dạ dày nhiều năm không điều trị thường xuyên Cắt cụt chân phải do hỏa khí 4. Khám 4.1 Toàn thân BN tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng suy kiệt Da niêm mạc hồng Không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 122 lphút HA: 13080 mmHg Nhịp thở: 20l phút Nhiệt độ: 37.5 4.2 Khám bung Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở Tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm Sẹo mổ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 20cm khô, thấm ít dịch Chân dẫn lưu thấm nhiều dịch vàng 4.3 Khám tim mạch Lồng ngực cân đối Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T) Tim đều T1, T2 rõ tần sô 124 lp Không có tiếng tim bất thường 4.4. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở RRPN rõ đều 2 bên Phổi không rale 4.5. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt BA BN nam 55t tiền sử nghiện rượu, loét dạ dày vào viện vì đau bụng ngày thứ 4 vào viện được chuẩn đoánviêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày đã tiến hành mổ cấp cứu khâu lỗ thủng, lau rửa dẫn lưu ổ bụng. Hiện tại ngày thứ 7 sau mổ qua thăm khám và hỏi bênh phát hiện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng HCTM() HCNT() Bụng mềm, chướng nhẹ CƯPM() PƯTB() Sẹo mổ cũ khô, chân dẫn lưu thấm nhiều dịch vàng 6. Chuẩn đoán sau mổ Hậu phẫu thường sau mổ viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày ngày thứ 7 BN xơ gan RLĐM 7. Hướng xử trí Tiếp tục theo dõi điều trị Xét nghiệm lại CT máu, Đông máu cơ bản Đánh giá lại chức nang gan, thận Siêu âm lại ổ bụng 8. Tiên lượng Dè dặt
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I HÀNH CHÍNH
1.Họ tên: LÒ VĂN xxx Tuổi: 56 Giới tính: Nam
2 Nghề nghiệp: Nông dân
3 Địa chỉ: xxx Bát Xát, Lào Cai
4.Địa chỉ liên hệ: Con trai Lò Văn xxx SĐT: xxx
5 Ngày vào viện: 3h50’ ngày 20/11/2017
6.Ngày làm bệnh án 10h ngày 27/11/2017
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau bụng
2 Bệnh sử
Cách 4 ngày vào viện, BN xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đau tăng dần
Cách 1 ngày vào viện, BN đau dữ dội vào BV đa khoa Lào Cai được chuẩn đoán : Thủng tạng rỗng, chuyển Việt Đức
Khám lúc vào viện: Bn tỉnh
Da niêm mạc nhợt
Mạch: 70 lần/phút HA: 120/70
Tim đều T1, T2 rõ
Phổi RRPN rõ đều 2 bên
Bụng chướng, có tuần hoàn bàng hệ, PƯTB(+) khắp bụng
Chuẩn đoán sơ bộ: TD viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày
X-quang: Hình ảnh liềm hơi dưới hoành 2 bên
Siêu âm: Hình ảnh xơ gan, giãn tĩnh mạch cửa, dày thành túi mật Nhiều dịch tự do trong ổ
bụng Ít dịch màng phổi phải
CT máu:
SL Hồng cầu: 5.16 T/l
SL Bạch cầu: 18.3 G/l BCTT: 16.49 G/l
Trang 2SL Tiểu cầu: 227 G/l
Đông máu cơ bản:
PT Tỷ lệ % : 55
Fibrinogen: 4.3 g/L
Điện giải đồ
Glucose: 2.3 mmol/L
Urê: 12.7 mmol/L
Creatinin: 134 mmol/L
SGOT: 83 U/L
SGPT : 100U/L
Bênh nhân tiến hành mổ cấp cứu 10h35’ ngày 20/11/2017
Chuẩn đoán trước PT: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
Chuẩn đoán sau PT: Shock NTNĐ do viêm phúc mạc, thủng ổ loét dạ dày ngày thứ 4/ BN Xơ gan do rượu
Phương thức phẫu thuật: Khâu lỗ thủng, Lau rửa dẫn lưu ổ bụng
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
Diễn biến sau mổ:
Ngày 1: BN về khoa
BN tỉnh, thể trạng suy kiệt, thở O2 spO2: 92%
Tim đều T1, T2 rõ, chu kỳ: 110 l/phút
Phổi RRPN rõ đều 2 bên
Bụng chứng nhẹ, sẹo mổ khô
Dẫn lưu ra 600ml dịch hồng
Tiểu 1800ml/18h
Ngày 2: BN tỉnh, tự thở spO2: 93%
Tim đều T1, T2 rõ, chu kỳ: l20 l/phút
Trang 3Phổi RRPN rõ đều 2 bên
Bụng chứng nhẹ, sẹo mổ khô
Dẫn lưu ra 250ml dịch hồng
Tiểu 1500ml/24h
Hiện tại ngày 7 sau mổ:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Bụng chứng nhẹ, vết mổ khô GAS(+)
Chân dãn lưu thấm nhiều dịch vàng
3 Tiền sử
Nghiện rượu nhiều năm
Loét dạ dày nhiều năm không điều trị thường xuyên
Cắt cụt chân phải do hỏa khí
4 Khám
4.1 Toàn thân
BN tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng suy kiệt
Da niêm mạc hồng
Không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 122 l/phút HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20l/ phút Nhiệt độ: 37.5 4.2 Khám bung
Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở
Tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm
Sẹo mổ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 20cm khô, thấm ít dịch
Chân dẫn lưu thấm nhiều dịch vàng
4.3 Khám tim mạch
Trang 4Lồng ngực cân đối
Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T)
Tim đều T1, T2 rõ tần sô 124 l/p
Không có tiếng tim bất thường
4.4 Khám hô hấp
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
RRPN rõ đều 2 bên
Phổi không rale
4.5 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
5 Tóm tắt BA
BN nam 55t tiền sử nghiện rượu, loét dạ dày vào viện vì đau bụng ngày thứ 4 vào viện được chuẩn đoánviêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày đã tiến hành mổ cấp cứu khâu lỗ thủng, lau rửa dẫn lưu ổ bụng Hiện tại ngày thứ 7 sau mổ qua thăm khám và hỏi bênh phát hiện:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
HCTM(-)
HCNT(-)
Bụng mềm, chướng nhẹ CƯPM(-) PƯTB(-)
Sẹo mổ cũ khô, chân dẫn lưu thấm nhiều dịch vàng
6 Chuẩn đoán sau mổ
Hậu phẫu thường sau mổ viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày ngày thứ 7/ BN xơ gan RLĐM
7 Hướng xử trí
Tiếp tục theo dõi điều trị
Xét nghiệm lại CT máu, Đông máu cơ bản
Đánh giá lại chức nang gan, thận
Siêu âm lại ổ bụng
8 Tiên lượng
Trang 5Dè dặt