THỦNG ổ LOÉT dạ dày tá TRÀNG (NGOẠI KHOA SLIDE)

Biết được nguyên nhân gây ra thủng dạ dàyChẩn đoán được trường hợp thủng dạ dày trên lâm sàng Nêu được nguyên tắc điều trị thủng dạ dày Biết các phương pháp phẫu thuật điều trị thủng

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Biết được nguyên nhân gây ra thủng dạ dày

Chẩn đoán được trường hợp thủng dạ dày trên lâm sàng

Nêu được nguyên tắc điều trị thủng dạ dày

Biết các phương pháp phẫu thuật điều trị thủng dạ dày

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng 10%,

Bất thường nếu đã được chữa bệnh loét

Ổ loét ăn mòn qua lớp thành của dạ dày

Thủng hay gặp ở mặt trước tá tràng

Tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ 9-1

Ở người già thường có liên quan đến việc dùng NSAID

Tỉ lệ tử vong ở thủng loét dạ dày cao hơn ổ thủng loét tá tràng

Liên quan đến tuổi già,bệnh nội khoa kèm theo

Điều trị ngoại khoa luôn được chỉ định

điều trị không phẫu thuật:

 bệnh nhân đã ổn định

 không có dấu viêm phúc mạc và

 hình ảnh X quang cho thấy ổ thủng lành

Bệnh sử:

 những triệu chứng loét dạ dày tá tràng

 Bệnh nhân không có triệu chứng trước đó có nguy cơ đáng kể cho loét tái phát

 Khoảng 5-6 năm, loét tái phát có triệu chứng ở bệnh nhân thủng loét cấp tính cũng tương tự như các bệnh nhân có bệnh mạn tính

 Ngày nay người ta biết rằng bốn phần năm của tất cả các bệnh nhân bị thủng có nhiễm H pylori và vì thế là nguy cơ bệnh tái phát

Loét thủng tá tràng:

 đau vùng thượng vị đột ngột và dữ dội

 Nỗi đau là do tiếp xúc của phúc mạc với acid tiết dạ dày.

 Đau thường là tức thời và kéo dài không đổi.

 Lan lên vùng vai phải là phổ biến khi dung lượng dạ dày tích tụ dưới hoành phải

 Nếu dung lượng dịch dạ dày qua rãnh đại tràng chảy xuống dưới thì đau có thể được cảm nhận ở bụng dưới

 Kích thích phúc mạc thường là dữ dội, và thường làm bệnh nhân nằm yên không cử động.

• Thời gian vàng để phẫu thuật sớm cho bệnh nhân

 Trong 6 giờ đầu

 Chưa viêm phúc mạc do vi khuẫn

 Hồi phục nhanh sau mổ

Tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng giảm.

 Bệnh nhân đến trễ:

- Khám bụng: Tình trạng bụng bớt đau hơn lúc đầu, (do tình trạng phúc mạc thích ứng với kích thích và cơ bụng bớt căn cứng), tuy nhiên khám kỹ vẫn cảm nhận được dấu hiệu viêm phúc mạc

- Thăm khám trực tràng: dấu hiệu Douglas +, biểu hiện viêm phúc mạc toàn thể

- Bệnh nhân sẽ có dấu hiệu sốc nhiễm trùng nếu đến trễ hơn

Xét nghiệm máu:

- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao

- Ure hơi tăng do tình trạng mất nước

X quang: hiện nay vẫn là phương tiện chẩn đoán hàng đầu

X quang bụng đứng thẳng chứng tỏ có khí trong ổ bụng (pneumoperitoneum) trong 80% trường hợp thường tích tụ dưới vòm hoành hai bên

Nếu không có khí tự do, chụp cắt lớp điện toán bụng rất nhạy để phát hiện thủng

Thuốc giảm đau, kháng sinh và phẫu thuật ngay, phẫu thuật kịp thời có thể được thực hiện an toàn

Tỷ lệ tử vong tương quan:

 Sốc trước mổ,

 Bệnh lý đi kèm,

 Thủng hơn 48 giờ

Quan điểm điều trị hiện nay:

 Đóng vết thủng - mạc nối một mình và diệt H pylori sau phẫu thuật

 Đóng lổ thủng – mạc nối thường có thể được thực hiện qua nội soi

 Cách tiếp cận này dựa trên ba giả thuyết:

Phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu đang trở thành tiêu chuẩn thực hành

Thủng ổ loét dạ dày:

Có tỉ lệ tử vong cao hơn 10% đến 40%

Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi

Có bệnh lý nội khoa kèm theo,

Chậm trễ điều trị

Thuốc NSAID và hút thuốc và không có triệu chứng trước đó

Điều trị tối ưu là cắt bán phần dạ dày có hay không kèm cắt thần kinh X, tuy theo vị trí ổ loét.Tất cả ổ loét phải được sinh thiết nếu không phẫu thuật cắt bỏ

Thủng ổ loét dạ dày:

Khâu ổ loét đơn thần:

 Có tỉ lệ biến chứng sớm 20% so với 5%

 Tỉ lệ tái phát 25% so với 10% của phẫu thuật cắt dạ dày

 Điều trị loại trừ HP sau mổ khâu ổ loét đơn thuần có thể làm giảm tỉ lệ tái phát, tuy nhiên có một số bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày mà HP âm tính.

Anna Ibele and Jon Gould, Chapter 15 Gastric Resection, Illustrative Handbook of General Surgery, 2010, 109-117.

David W. Mercer, MD   Emily K. Robinson, MD Sabiston Textbook of Surgery 18th Peptic ulcer disease 2008 Elservier Inc; chapter 47 

Fischer, Josef E Mastery of Surgery, 5th EditionCopyright ©2007 Lippincott

Williams & Wilkins.The Gastrointestinal Tract The Stomach and Duodenum

Chapter78 - Perforated Duodenal Ulcer

Maingot's Abdominal Operations  Ulcer Complications 2007 The McGraw-Hill