BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA CẤP CỨU BỤNG I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Văn xxx Giới: Nam Tuổi: 54 2. Địa chỉ: xxxx Phù Ninh, Phú Thọ 3. Địa chỉ liên lạc: 4. Ngày vào viện: 19h30 ngày 20122017 5. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 22122017 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện Đau thượng vị 2. Bệnh sử Bệnh nhân đau bụng thượng vị nhiều năm nay. Cách vào viện 6h, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau dữ dội thượng vị, lan ra nửa bụng phải. Bệnh nhân không nôn, không sốt. Vào bệnh viện tỉnh Phú Thọ, sau đó chuyển cấp cứu Việt Đức được chẩn đoán Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Chẩn đoán trước phẫu thuật: VPM khu trú do thủng ổ loét hành tá tràng Phương pháp: khâu lỗ thủng qua nội soi, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng. Có ít dịch đục tập trung dưới gan nguyên nhân do có lỗ thủng hành tá tràng kích thước khoảng 5mm ở mặt trước. Douglas không có dịch, gan 2 thùy nhiều mặt xơ. Hiện tại, 1 ngày sau phẫu thuật: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không sốt Đau âm ỉ khắp bụng Bí trung đại tiện 3. Tiền sử ĐTĐ typ 2, THA 2 năm nay điều trị thường xuyên 4. Khám bệnh 4.1. Khám toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, G 15d Thể trạng: trung bình Cao: 162cm Nặng: 56kg Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to DHST: Mạch: 90ckp Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 180100 mmHg Nhịp thở: 19ckp 4.2. Khám bộ phận 4.2.1. Tiêu hóa Khám bụng: Bụng mềm Dẫn lưu OB ra 200ml dịch vàng trong Đặt sonde dạ dày ngày thứ 2 Ấn đau quanh rốn PUTB, CUPM không rõ Chưa đi đại tiện được Chưa trung tiện được 4.2.2. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim đập ở KLS VI đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1 T2 rõ Mạch ngoại vi đều, bắt rõ 2 bên. 4.2.3. Hô hấp Rung thanh rõ RRPN rõ, đều 2 bên Không rales 4.2.4. Thận – Tiết niệu Chạm thận () Bập bềnh thận () Đặt sonde tiểu: 500ml12h nước tiểu vàng trong, không cặn 4.2.5. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường 5. Các xét nghiệm đã làm X quang ngực thẳng (20122017): Hình ảnh dải khí sát bờ gan phải CTM (1h ngày 21122017): SLBC 17,4 GL BCTT 15,1 GL SHM(1h ngày 21122017): Glucose 10,6 mmoll SAOB (12h31 ngày 21122017): Nhiều khí tự do OB. Dịch tự do OB. 6. Chẩn đoán xác định Hậu phẫu 1 ngày VFM do thủng ổ loét HTT Sonde dạ dày, dẫn lưu ổ bụng ngày thứ 2
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
KHOA CẤP CỨU BỤNG
1. Họ và tên: Nguyễn Văn xxx Giới: Nam Tuổi: 54
2. Địa chỉ: xxxx Phù Ninh, Phú Thọ
3. Địa chỉ liên lạc:
4. Ngày vào viện: 19h30 ngày 20/12/2017
5. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 22/12/2017
1. Lý do vào viện
Đau thượng vị
2. Bệnh sử
Bệnh nhân đau bụng thượng vị nhiều năm nay Cách vào viện 6h, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau dữ dội thượng vị, lan ra nửa bụng phải Bệnh nhân không nôn, không sốt Vào bệnh viện tỉnh Phú Thọ, sau đó chuyển cấp cứu Việt Đức được chẩn đoán Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật
Chẩn đoán trước phẫu thuật: VPM khu trú do thủng ổ loét hành tá tràng
Phương pháp: khâu lỗ thủng qua nội soi, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng
Có ít dịch đục tập trung dưới gan nguyên nhân do có lỗ thủng hành tá tràng kích thước khoảng 5mm ở mặt trước Douglas không có dịch, gan 2 thùy nhiều mặt xơ
Hiện tại, 1 ngày sau phẫu thuật:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Không sốt
Đau âm ỉ khắp bụng
Bí trung đại tiện
3. Tiền sử
Trang 2ĐTĐ typ 2, THA 2 năm nay điều trị thường xuyên
Bệnh nhân tỉnh, G 15d
Thể trạng: trung bình Cao: 162cm Nặng: 56kg
Da, niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tuyến giáp không to
DHST: Mạch: 90ck/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 180/100 mmHg
Nhịp thở: 19ck/p
4.2.1. Tiêu hóa
Khám bụng:
Bụng mềm
Dẫn lưu OB ra 200ml dịch vàng trong
Đặt sonde dạ dày ngày thứ 2
Ấn đau quanh rốn
PUTB, CUPM không rõ
Chưa đi đại tiện được
Chưa trung tiện được
4.2.2. Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Trang 3Mỏm tim đập ở KLS VI đường trung đòn trái
Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
Mạch ngoại vi đều, bắt rõ 2 bên
4.2.3. Hô hấp
Rung thanh rõ
RRPN rõ, đều 2 bên
Không rales
4.2.4. Thận – Tiết niệu
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Đặt sonde tiểu: 500ml/12h nước tiểu vàng trong, không cặn
4.2.5. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
5. Các xét nghiệm đã làm
X quang ngực thẳng (20/12/2017): Hình ảnh dải khí sát bờ gan phải CTM (1h ngày 21/12/2017): SLBC 17,4 G/L
BCTT 15,1 G/L
SHM(1h ngày 21/12/2017): Glucose 10,6 mmol/l
SAOB (12h31 ngày 21/12/2017): Nhiều khí tự do OB Dịch tự do OB
6. Chẩn đoán xác định
Hậu phẫu 1 ngày VFM do thủng ổ loét HTT
Sonde dạ dày, dẫn lưu ổ bụng ngày thứ 2