bệnh án ngoại thủng dạ dày

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên : Nguyễn Văn xxx 2. Sinh năm : 1970 3. Giới : nam 4. Nghề nghiệp : công nhân 5. Dân tộc : kinh 6. Địa chỉ : xxx Phú Xuyên Hà Nội 7. Địa chỉ liên hệ : xxx (vợ Nguyễn Thị xxx) 8. Ngày vào viện : 22122017 9. Ngày làm bệnh án : 22122017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: đau bụng dữ dội 2. Bệnh sử Cách 3h vào viện bệnh nhân xuất hiện đau bụng đột ngột vùng thượng vị sau ăn 2h, đau liên tục, dữ dội, toát mồ hôi sau có lan ra khắp bụng, giảm đau khi gập người về phía trước. Bệnh nhân có buồn nôn nhưng không nôn, không bí trung đại tiện vào bệnh viện huyện Phú Xuyên chẩn đoán thủng tạng rỗng chuyển Việt Đức trong tình trạng: • Bệnh nhân tỉnh táo • Ấn đau vùng thượng vị. • Dấu hiệu sinh tồn : huyết áp (13060) , mạch (100 ck phút) , nhịp thở (20 lần phút), nhiệt độ (37,5). • Xquang : liền hơi dưới hoành phải. 3. Tiền sử • Loét dạ dày tá tràng 4 năm có điều trị thuốc không rõ tên • Xuất huyết tiêu hóa cao cach 1năm đã nội soi đốt điện • uống rượu 0.5lngày x10 năm, không hút thuốc lá thuốc lào. • Gia đình : có bổ đẻ ung thư dạ dày. III. Khám bệnh 1. Khám toàn thân • Bệnh nhân tỉnh táo • Da niêm mạc nhợt nhẹ, niêm mac lưỡi không bẩn • Không phù không xuyết huyết dưới da • Thể trạng : trung bình (BMI :22) • Dấu hiệu sinh tồn : mạch (100 ck phút) , HA (12080 mmHg), nhiệt độ (37), nhịp thở (20 ckphút) 2. Khám bộ phận a. Khám bụng • Bệnh nhân thở nông, bụng im không di động theo nhịp thở, bụng chướng nhẹ. • Có phản ứng thành bụng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc không rõ • Gõ bụng : mất vùng đục trước gan, gõ đục hai bên mạn sườn. • Thăm trục tràng : không phồng, không đau. b. Khám tim mạch –lồng ngực. • Không sẹo mổ , di dộng theo nhịp thở. • Phổi trong, không ran • Tim : T1,T2 rõ • Mạch ngoại vi :băt rõ c. Khám bộ phận khác :chưa ghi nhận bất thường. d. Khám hậu môn trực tràng • Cơ thắt tốt • Không có popyl • Thăm túi cùng dougla :không phồng, không đau. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nan, 47 tuổi, vào viện vì đau bụng đột ngột, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội và triệu chứng sau: • Đau bụng đột ngột dữ dội liên tục khắp bụng • PUTB(+), CUPM(+) • Gõ bụng mất diện đục trước gan, đục vùng mạn sườn hai bên. • Không có HCNT, HCTM. V. Chẩn đoán sơ bộ : thủng dạ dày do thủng ổ loét dạ dày. VI. Chẩn đoán phân biệt : • Viêm ruột thừa. • Việm tụy cấp • Bệnh lý gan mật . • Bệnh lý về tiết niệu : sỏi tiết niệu • Tắc ruột. • ... VII. Cận lâm sàng • Công thức máu : bạch cầu tăng :12.5 , neu: 10.3 , %neu: 83 % • Sinh hóa máu : amylase tăng , • X quang : liềm hơi dưới hoành dày 1cm, không có mức nước mức hơi, quai ruột khô ng giãn • Siêu âm : có dịch trong ổ bụng vùng dưới gan và itt dich vùng túi cung douglas. • CT : khí trong ổ bụng vùng rốn gan và dây chằng tròn VIII. Chẩn đoán xác định : thủng dạ dày giờ thứ 4.

Trang 1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I Hành chính

1 Họ và tên : Nguyễn Văn xxx

2 Sinh năm : 1970

3 Giới : nam

4 Nghề nghiệp : công nhân

5 Dân tộc : kinh

6 Địa chỉ : xxx- Phú Xuyên- Hà Nội

7 Địa chỉ liên hệ : xxx (vợ Nguyễn Thị xxx)

8 Ngày vào viện : 22/12/2017

9 Ngày làm bệnh án : 22/12/2017

II Hỏi bệnh

1 Lý do vào viện: đau bụng dữ dội

2 Bệnh sử

Cách 3h vào viện bệnh nhân xuất hiện đau bụng đột ngột vùng thượng vị sau ăn 2h, đau liên tục, dữ dội, toát mồ hôi sau có lan ra khắp bụng, giảm đau khi gập người về phía trước Bệnh nhân có buồn nôn nhưng không nôn, không bí trung đại tiện vào bệnh viện huyện Phú Xuyên chẩn đoán thủng tạng rỗng chuyển Việt Đức trong tình trạng:

 Bệnh nhân tỉnh táo

 Ấn đau vùng thượng vị

 Dấu hiệu sinh tồn : huyết áp (130/60) , mạch (100 ck/ phút) , nhịp thở (20 lần /phút), nhiệt độ (37,5)

 X-quang : liền hơi dưới hoành phải

3 Tiền sử

 Loét dạ dày tá tràng 4 năm có điều trị thuốc không rõ tên

 Xuất huyết tiêu hóa cao cach 1năm đã nội soi đốt điện

 uống rượu 0.5l/ngày x10 năm, không hút thuốc lá thuốc lào

 Gia đình : có bổ đẻ ung thư dạ dày

III Khám bệnh

1 Khám toàn thân

 Bệnh nhân tỉnh táo

 Da niêm mạc nhợt nhẹ, niêm mac lưỡi không bẩn

 Không phù không xuyết huyết dưới da

 Thể trạng : trung bình (BMI :22)

Trang 2

 Dấu hiệu sinh tồn : mạch (100 ck/ phút) , HA (120/80 mmHg), nhiệt độ (37), nhịp thở (20 ck/phút)

2 Khám bộ phận

a Khám bụng

 Bệnh nhân thở nông, bụng im không di động theo nhịp thở, bụng chướng nhẹ

 Có phản ứng thành bụng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc không rõ

 Gõ bụng : mất vùng đục trước gan, gõ đục hai bên mạn sườn

 Thăm trục tràng : không phồng, không đau

b Khám tim mạch –lồng ngực

 Không sẹo mổ , di dộng theo nhịp thở

 Phổi trong, không ran

 Tim : T1,T2 rõ

 Mạch ngoại vi :băt rõ

c Khám bộ phận khác :chưa ghi nhận bất thường

d Khám hậu môn trực tràng

 Cơ thắt tốt

 Không có popyl

 Thăm túi cùng dougla :không phồng, không đau

IV Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nan, 47 tuổi, vào viện vì đau bụng đột ngột, có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội và triệu chứng sau:

 Đau bụng đột ngột dữ dội liên tục khắp bụng

 PUTB(+), CUPM(+/-)

 Gõ bụng mất diện đục trước gan, đục vùng mạn sườn hai bên

 Không có HCNT, HCTM

V Chẩn đoán sơ bộ : thủng dạ dày do thủng ổ loét dạ dày

VI Chẩn đoán phân biệt :

 Viêm ruột thừa

 Việm tụy cấp

 Bệnh lý gan mật

 Bệnh lý về tiết niệu : sỏi tiết niệu

 Tắc ruột



Trang 3

VII Cận lâm sàng

 Công thức máu : bạch cầu tăng :12.5 , neu: 10.3 , %neu: 83 %

 Sinh hóa máu : amylase tăng ,

 X- quang : liềm hơi dưới hoành dày 1cm, không có mức nước mức hơi, quai ruột khô ng giãn

 Siêu âm : có dịch trong ổ bụng vùng dưới gan và itt dich vùng túi cung douglas

 CT : khí trong ổ bụng vùng rốn gan và dây chằng tròn

VIII Chẩn đoán xác định : thủng dạ dày giờ thứ 4

Định dạng
Số trang	3
Dung lượng	20,27 KB