BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính Họ và tên: Đoàn Văn xxx Tuổi: 75 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: nghỉ huu Địa chỉ: xxxThường Xuân – Thanh Hóa Ngày vào viện: 12122017 Ngày viết bệnh án: 20122017 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau hố thắt lưng trái 2. Bệnh sử theo lời bệnh nhân kể,cách vào viện 3 tuần bệnh nhân đau tức vùng hố thắt lưng (T) ,sốt cao ret run (3940),kèm theo tiểu buốt tiểu rắt ước tiểu màu vàng sậm ,có cặn trắng =>BV Tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết điều trị 1 tuần không đỡ => BV Nhiệt Đới TW chẩn đoán áp xe thận (T) , điều trị 1 tuần => VĐ Thăm khám vào viện bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt thể trạng suy kiệt tim đều phổi RRPN giảm nhẹ đáy phổi trái ,ran ẩm nhỏ hạt đáy phối trái đau hố thắt lưng (T), vỗ hốc lưng (+) Gas(+), tiêủ tiện được Cận lâm sàng Hc:2,35 Hgb: 81 ,Hct: 0,243 XQ ngực thẳng: tràn dịch màng phổi trái số lượng ít Siêu âm : Giãn đài bể thận (T) ,hình ảnh sỏi dài bể thận (T) CLVT: Thận (p) nhu mô thận dày ngấm thuốc tốt. Không sỏi Thận (T) nhu mô thận mỏng,không thấy hình ảnh ngấm thuốc sau tiêm,ứ mủ , sói đài bể thận niệu quản (T) Chẩn đoán : Ứ mủ thận(T) => chuyển khoa 14 ,truyền 2 đv khối hồng cầu Chẩn đoán trươc mổ: ứ mủ thận trái Quá trình mổ: Mổ phiên lúc 11h ngày 14122017 Cách thức vô cảm: gây mê nội khí quản phương thức mổ:mổ mở ,đường sườn hốc lưng (T), gỡ dính cắt thận dưới bao thận (T) trong quá trình mổ không xảy ra tai biến Chẩn đoán sau mổ.: ứ mủ thận (T) Diễn tiến của bệnh nhân sau mổ: ngày thứ nhất sau mổ; bệnh nhân tỉnh, đõ sốt,đường mổ sườn hốc lưng (T) dài 20cm , vết mổ khô, thấm ít dịch, đau nhiều vết mổ. BN chưa trung tiện, chưa đại tiện, tiểu tiện vàng nhạt dẫn lưu hỗ thắt lưng (T) ra 20ml dịch hồng sonde tiểu: màu đỏ nhạt số lượng 1500ml ngày t3 sau mổ : bệnh nhân hết sốt rút sonde tiểu ,bệnh nhân tự tiểu trung tiện được 3 Tiền sử: Bản thân: khỏe mạnh Gia đình :chưa phát hiện III. Khám bệnh 1,Toàn thân BN tỉnh, Glasgow 15đ Da, niêm mạc nhạt tuyến giap không to hạch ngoại vi không sờ thấy dấu hiệu sinh tồn mạch :82 huyết áp :13080 nhiệt độ:36,6 thể trạng : suy kiệt chiều cao: 160 cân năng: 42 BMI:16,5 2 Khám bộ phận Thận tiết niệu Ngày t7 sau mổ: Bênh nhân tự tiểu 1000mlngày ,nước tiểu vàng trong Vẻmổ sườn thắt lưng (T) khô không chảy dịch ,không sưng nóng đỏ Dẫn lưu hố thận (T) ra 10ml dich hồng Hố thăt lưng không sưng nóng đỏ,không bầm tím Dấu hiệu chạm thận,bập bềnh thận () (P) Điểm niệu quản trên ,giữa ấn không đau(P) Các cơ quan khác không phát hiện bất thường 1. IV. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam,75t tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau hố thắt lưng (T),sốt cao rét run (3940),chẩn đoán ứ mủ thận (T) chỉ định mổ cắt thận (T) dưới bao ,hiện tại ngày t7 sau mổ đau vết mổ , bệnh nhân tự tiểu,15oomlngày ,nước tiểu vàng nhạt, không có cầu bàng quang vết mổ sườn thắt lưng (T) 20 cm ,khô ,không sưng tấy nóng đỏ dãn luu hố thận (T) ra 10ml dịch hồng hố thắt lưng không sưng tấy nóng đỏ HCNT(),HCTM() V. Chẩn đoán xác định Hậu phẫu thường ,sau mổ cắt thận (T) ngày t7,thận ứ mủ(T)
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I Hành chính
Họ và tên: Đoàn Văn xxx Tuổi: 75 Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: nghỉ huu
Địa chỉ: xxx-Thường Xuân – Thanh Hóa
Ngày vào viện: 12/12/2017
Ngày viết bệnh án: 20/12/2017
II Hỏi bệnh
2 Bệnh sử
theo lời bệnh nhân kể,cách vào viện 3 tuần bệnh nhân đau tức vùng hố thắt lưng (T) ,s t cao ret run (39-40),kốt cao ret run (39-40),k èm theo tiểu buốt tiểu rắt ước tiểu màu vàng sậm ,có cặn trắng =>BV T nh Thanh Hỉnh Thanh H óa chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết điều trị 1 tuần không đỡ
=> BV Nhiệt Đới TW chẩn đoán áp xe thận (T) , điều trị 1 tuần => VĐ
Thăm khám vào viện
bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt
thể trạng suy kiệt
tim đều
phổi RRPN giảm nhẹ đáy phổi trái ,ran ẩm nhỏ hạt đáy phối trái đau hố thắt lưng (T), vỗ hốc lưng (+)
Gas(+), tiêủ tiện được
Cận lâm sàng
Hc:2,35 Hgb: 81 ,Hct: 0,243
XQ ngực thẳng: tràn dịch màng phổi trái số lượng ít
Siêu âm : Giãn đài bể thận (T) ,hình ảnh sỏi dài bể thận (T)
CLVT: Thận (p) nhu mô thận dày ngấm thuốc tốt Không sỏi
Thận (T) nhu mô thận mỏng,không thấy hình ảnh ngấm thuốc sau tiêm,ứ mủ , sói đài bể thận- niệu quản (T)
Chẩn đoán : Ứ mủ thận(T) => chuyển khoa 14 ,truyền 2 đv khối hồng cầu
Chẩn đoán trươc mổ: ứ mủ thận trái
Quá trình mổ:
-Mổ phiên lúc 11h ngày 14/12/2017
Trang 2-Cách thức vô cảm: gây mê nội khí quản
-phương thức mổ:mổ mở ,đường sườn hốc lưng (T), gỡ dính cắt thận dưới bao
thận (T)
trong quá trình mổ không xảy ra tai biến
Chẩn đoán sau mổ.: ứ mủ thận (T)
Diễn tiến của bệnh nhân sau mổ:
ngày thứ nhất sau mổ;
bệnh nhân tỉnh Thanh Hnh, đõ sốt cao ret run (39-40),kt,đường mổ sườn hốt cao ret run (39-40),kc lưng (T) dài 20cm , vết mổ khô, thấm ít dịch, đau nhiều vết mổ BN chưa trung tiện, chưa đại tiện, tiểu tiện vàng nhạt
dẫn lưu hỗ thắt lưng (T) ra 20ml dịch hồng
sonde tiểu: màu đỏ nhạt số lượng 1500ml
ngày t3 sau mổ :
bệnh nhân hết sốt
rút sonde tiểu ,bệnh nhân tự tiểu
trung tiện được
3 Tiền sử:
Bản thân: khỏe mạnh
Gia đình :chưa phát hiện
III.Khám bệnh
1,Toàn thân
BN tỉnh, Glasgow 15đ
Da, niêm mạc nhạt tuyến giap không to hạch ngoại vi không sờ thấy dấu hiệu sinh tồn
mạch :82 huyết áp :130/80 nhiệt độ:36,6 thể trạng : suy kiệt chiều cao: 160
Trang 3cân năng: 42 BMI:16,5
2 Khám bộ phận
Thận tiết niệu
Ngày t7 sau m : ổ:
Bênh nhân t ti u 1000ml/ngày ,nự tiểu 1000ml/ngày ,nước tiểu vàng trong ểu 1000ml/ngày ,nước tiểu vàng trong ước tiểu vàng trongc ti u vàng trongểu 1000ml/ngày ,nước tiểu vàng trong
V m sẻmổ sườn thắt lưng (T) khô không chảy dịch ,không sưng ổ: ườn thắt lưng (T) khô không chảy dịch ,không sưng n th t l ng (T) khô không ch y d ch ,không s ng ắt lưng (T) khô không chảy dịch ,không sưng ư ảy dịch ,không sưng ịch ,không sưng ư nóng đỏ
D n l u h th n (T) ra 10ml dich h ngẫn lưu hố thận (T) ra 10ml dich hồng ư ố thận (T) ra 10ml dich hồng ận (T) ra 10ml dich hồng ồng
H thăt l ng không s ng nóng đ ,không b m tímố thận (T) ra 10ml dich hồng ư ư ỏ ầm tím
D u hi u ch m th n,b p b nh th n (-) (P)ấu hiệu chạm thận,bập bềnh thận (-) (P) ệu chạm thận,bập bềnh thận (-) (P) ạm thận,bập bềnh thận (-) (P) ận (T) ra 10ml dich hồng ận (T) ra 10ml dich hồng ềnh thận (-) (P) ận (T) ra 10ml dich hồng
Đi m ni u qu n trên ,gi a n không đau(P)ểu 1000ml/ngày ,nước tiểu vàng trong ệu chạm thận,bập bềnh thận (-) (P) ảy dịch ,không sưng ữa ấn không đau(P) ấu hiệu chạm thận,bập bềnh thận (-) (P)
Các c quan khác không phát hi n b t th ơ quan khác không phát hiện bất thường ện bất thường ất thường ường ng
1
IV Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam,75t tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau hố thắt lưng (T),sốt cao rét run (39-40),chẩn đoán ứ mủ thận (T) chỉ định mổ cắt thận (T) dưới bao ,hiện tại ngày t7 sau mổ
đau vết mổ , bệnh nhân tự tiểu,15ooml/ngày ,nước tiểu vàng nhạt, không có cầu bàng quang
vết mổ sườn thắt lưng (T) 20 cm ,khô ,không sưng tấy nóng đỏ dãn luu hố thận (T) ra 10ml dịch hồng
hố thắt lưng không sưng tấy nóng đỏ HCNT(-),HCTM(-)
Trang 4V Chẩn đoán xác định
Hậu phẫu thường ,sau mổ cắt thận (T) ngày t7,thận ứ mủ(T)