bệnh án ngoại viêm ruột thừa

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I – Hành chính Họ tên: Quách Nguyễn Thái xxx Giới tính: nữ Tuổi: 18 Nghề nghiệp: sinh viên Địa chỉ: số xxx, quận Cầu Giấy, thành phố Hà Nội Địa chỉ liên hệ: chị gái Quách Nguyễn Thanh xx, số điện thoại: xxx Ngày giờ vào viện: 20h ngày 19 tháng 12 năm 2017 II – Hỏi bệnh 1, Lý do vào viện Đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ 2, Bệnh sử Cách vào viện 6 tiếng, bệnh nhân xuất hiện đau bụng tử từ, âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, không có tư thế giảm đau; kèm theo sốt nhẹ 37,5˚C. Đồng thời có mệt mỏi, ăn kém; không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau (không rõ loại) uống nhưng không đỡ  Vào bệnh viện Việt Đức lúc 20h cùng ngày Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh táo Đau bụng âm ỉ, liên tục hố chậu phải Mạch 80 lầnphút; huyết áp 11070mmHg, nhiệt độ 37,7˚C Khám bụng: bụng mềm, không chướng ấn đau hố chậu phải, điểm Macz Burney đau chói phản ứng thành bụng hố chậu phải (+) cảm ứng thành bụng hố chậu phải () Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu: Bạch cầu 15,6 Gl. Bạch cầu đa nhân trung tính 11,9fL (76%) Siêu âm ổ bụng: ruột thừa ở hố chậu phải tăng kích thước, đường kính 8mm, thành dày, lòng chứa nhiều dịch, xung quanh có thâm nhiễm mỡ. Kết luận: viêm ruột thừa. Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14 Phương thức mổ: mổ nội soi Cách thức mổ: Gây mê nội khí quản, vào bụng 3 trocart: Rốn, hạ vị, hố chậu trái. Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14 Hậu phẫu ngày thứ nhất : Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không rét run, tim mạch, hô hấp bình thường. Bụng không chướng, đau nhẹ vùng vết mổ trocart, cử động đau tăng. Các vết mổ không phù nề, đỏ tấy. Đã trung tiện được. Hậu phẫu ngày thứ 2: Bụng không chướng, vùng vết mổ đỡ đau hơn nhiều so với ngày thứ nhất, sinh hoạt được nhẹ nhàng. Các vết mổ không phù nề, không đỏ tấy, tiến triển ổn định. Toàn thân không có triệu chứng nhiễm trùng. Tiểu tiện bình thường, không lẫn máu, mủ. 3, Tiền sử Bản thân: khỏe mạnh Gia đình: chưa phát hiện bất thường III – Khám bệnh: hiện tại ngày thứ 2 sau mổ 1. Toàn thân Tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 78lp huyết áp: 11070mmHg Nhiệt độ: 37C nhịp thở: 18lp 2. Khám bụng Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở Trên bụng có 3 vết mổ Trocart. Vết mổ sạch, không sưng nề, tấy đỏ, băng thấm ít dịch hồng 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4, 5 đường giữa đòn trái. Tim nhịp đều, tần số 80 ckp. Không có tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. RRPN êm dịu. Phổi không rale. 5. Thận – Tiết niệu: Điểm đau niệu quản (). Chạm thận, bập bềnh thận (). 6. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường. IV – Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ. Được khám và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ nội soi cắt ruột thừa lúc 4h ngày 20122017. Hiện tại, sau mổ ngày thứ 2, bệnh nhân có các hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng: âm tính Bụng: Không chướng, đau vết mổ Các vết mổ sạch, không tấy đỏ, băng thấm ít dịch hồng Đại tiểu tiện bình thường V – Chẩn đoán sơ bộ Hậu phẫu ngày thứ 2 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14 tiến triển ổn định VI – Các xét nghiệm đã có và đề nghị Đề nghị: Công thức máu Đông máu cơ bản Sinh hóa máu

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I – Hành chính

Họ tên: Quách Nguyễn Thái xxx

Nghề nghiệp: sinh viên

Địa chỉ: số xxx, quận Cầu Giấy, thành phố Hà Nội

Địa chỉ liên hệ: chị gái Quách Nguyễn Thanh xx,

số điện thoại: xxx Ngày giờ vào viện: 20h ngày 19 tháng 12 năm 2017

II – Hỏi bệnh

1, Lý do vào viện

Đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ

2, Bệnh sử

Cách vào viện 6 tiếng, bệnh nhân xuất hiện đau bụng tử từ, âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, không có tư thế giảm đau; kèm theo sốt nhẹ 37,5˚C Đồng thời

có mệt mỏi, ăn kém; không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau (không rõ loại) uống nhưng không đỡ

 Vào bệnh viện Việt Đức lúc 20h cùng ngày

Tình trạng lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh táo

- Đau bụng âm ỉ, liên tục hố chậu phải

- Mạch 80 lần/phút; huyết áp 110/70mmHg, nhiệt độ 37,7˚C

- Khám bụng: bụng mềm, không chướng

ấn đau hố chậu phải, điểm Macz Burney đau chói phản ứng thành bụng hố chậu phải (+)

cảm ứng thành bụng hố chậu phải (-) Bệnh nhân được làm các xét nghiệm:

- Công thức máu: Bạch cầu 15,6 G/l Bạch cầu đa nhân trung tính 11,9fL (76%)

- Siêu âm ổ bụng: ruột thừa ở hố chậu phải tăng kích thước, đường kính 8mm, thành dày, lòng chứa nhiều dịch, xung quanh có thâm nhiễm mỡ Kết luận: viêm ruột thừa

Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14

Phương thức mổ: mổ nội soi

Cách thức mổ: Gây mê nội khí quản, vào bụng 3 trocart: Rốn, hạ vị, hố chậu trái

Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14

Hậu phẫu ngày thứ nhất : Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không rét run, tim mạch, hô hấp bình thường Bụng không chướng, đau nhẹ vùng vết mổ trocart, cử động đau tăng Các vết mổ không phù nề, đỏ tấy Đã trung tiện được

Hậu phẫu ngày thứ 2: Bụng không chướng, vùng vết mổ đỡ đau hơn nhiều so với ngày thứ nhất, sinh hoạt được nhẹ nhàng Các vết mổ không phù nề, không đỏ tấy, tiến triển ổn định Toàn thân không có triệu chứng nhiễm trùng Tiểu tiện bình thường, không lẫn máu, mủ

3, Tiền sử

- Bản thân: khỏe mạnh

- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

III – Khám bệnh: hiện tại ngày thứ 2 sau mổ

1 Toàn thân

- Tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 78l/p huyết áp: 110/70mmHg

Nhiệt độ: 37C nhịp thở: 18l/p

2 Khám bụng

- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở

- Trên bụng có 3 vết mổ Trocart Vết mổ sạch, không sưng nề, tấy đỏ, băng thấm ít dịch hồng

3 Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4, 5 đường giữa đòn trái

- Tim nhịp đều, tần số 80 ck/p

- Không có tiếng tim bệnh lý

4 Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- RRPN êm dịu

- Phổi không rale

5 Thận – Tiết niệu:

- Điểm đau niệu quản (-)

- Chạm thận, bập bềnh thận (-)

6 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường

IV – Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ Được khám và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ nội soi cắt ruột thừa lúc 4h ngày 20/12/2017 Hiện tại, sau mổ ngày thứ 2, bệnh nhân có các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng: âm tính

- Bụng: Không chướng, đau vết mổ

Các vết mổ sạch, không tấy đỏ, băng thấm ít dịch hồng

- Đại tiểu tiện bình thường

V – Chẩn đoán sơ bộ

Hậu phẫu ngày thứ 2 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14 tiến triển ổn định

VI – Các xét nghiệm đã có và đề nghị

Đề nghị:

- Công thức máu

- Đông máu cơ bản

- Sinh hóa máu