bệnh án ngoại Tắc ruột sau mổ

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I. Phần hành chính 1. Họ và tên: Phạm Văn xxx Tuổi: 68 tuổi Giới: nam. 2. Nghề nghiệp: hưu trí. 3. Địa chỉ: xxx Thái Bình, tỉnh Thái Bình. 4. Địa chỉ liên lạc: Phạm Văn xxx, số điện thoại: xxx. 5. Ngày vào viện: 6122017. 6. Ngày làm bệnh án: 10122017. II. Phần hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau bụng HSP 2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân thấy xuất hiện đau bụng đột ngột ở HSP, đau thành cơn, thỉnh thoảng có cơn đau quặn trội lên, đau lan ra khắp vùng bụng, đồng thời bệnh nhân có bí trung đại tiện, bệnh nhân không sốt, không nôn, không buồn nôn. Bệnh nhân vào bênh viện tỉnh Thái Bình sau chuyển lên bệnh viện Việt Đức trong tình trạng : bụng chướng hơi nhẹ, ấn tức HSP Phản ứng thành bụng không rõ Gas () Bệnh nhân vào viện nằm theo dõi 1 ngày thấy các triệu chứng đau giảm đi, trung đại tiện được Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh Không sốt Hết đau bụng Đã trung đại tiện được 3. Tiền sử: Bản thân: mổ cắt thân đuôi tụy,cắt lách, khâu dạ dày tá tràng tại bệnh viện Việt Đức ngày 4112017 sau CTBK do tai nạn giao thông Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. III. Phần khám bệnh 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo Thể trạng trung bình: chiều cao: 160cm, cân nặng: 50kg , BMI:19,5 Da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 80 lầnphút huyết áp: 11070 mmHg Nhiệt độ: 36,8 nhịp thở: 16 lầnphút. 2. Khám bụng: Nhìn: bụng di động theo nhịp thở Đường mổ cũ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 20cm khô không thấm dịch Không thấy u cục bất thường, không có tuần hoàn bàng hệ Sờ: bụng mềm, không chướng Phản ứng thành bụng âm tính Cảm ứng phúc mạc âm tính Không có quai ruột nổi Không có dấu hiệu rắn bò Gan lách không sờ thấy Gõ: gõ trong , không thấy đục vùng thấp Nghe: nhu động ruột bình thường 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối ,không sẹo mổ cũ , không u cục bất thường Sờ không thấy ổ đập bất thường Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 80 nhịpphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. 4. Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở,không có co kéo cơ hô hấp phụ Nhịp thở đều, chu kì 16 nhịpphút Rung thanh đều, rõ 2 bên Rì rào phế nang đều 2 bên 5. Thận – tiết niệu: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Sờ không thấy cầu bang quang Dấu hiệu chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính 6. Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu hiệu thần kinh khu trú 7. Cơ – xương – khớp: Bệnh nhân không hạn chế vận động Cơ lực đều 2 bên 55 8. Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện gì bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 68 tuổi, tiến sử mổ cắt lách, cắt thân đuôi tụy, khâu nối dạ dày tá tràng sau tai nạn giao thông ngày 4112017, bệnh nhân vào viện vì đau bụng HSP ngày thứ 2. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có các triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng koenig: đau bụng HSP thành cơn, bí trung đại tiện, nhưng sau 1 ngày các triệu chứng này giảm đi. Hội chứng nhiễm trùng âm tính Hội chứng thiếu máu âm tính V. Chẩn đoán sơ bộ: TD tắc ruột sau mổ ngày thứ 36 VI. Chẩn đoán phân biệt: Cơn đau quặn thận Cơn đau quan gan Viêm tụy cấp Nhồi máu mạc treo ruột VII. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu: HC 4,18 Hb 127 Hematocrit 0,397 BC 10,8 BCTT 8,85 %BCTT 81,9 TC 157 Điện giải đồ: Na 138 K 3,7 Clo 101 Glucose 7.0 Chức năng gan: GOT 22 GPT 17 Chức năng thận: ure 4.0 Creatinin 107 X – quang bụng không chuẩn bị: thấy hình ảnh mức nước hơi chân rộng vòng thấp quanh rốn. Siêu âm ổ bụng: thấy hình ảnh một số quai ruột non giãn , đường kính ngang lớn nhất khoảng 2930 mm , thành mỏng, lòng chứa bả thức ăn, tăng nhu động và có nhu động đảo chiều. Ít dịch ổ bụng giữa các quai ruột khoảng 10mm. Các cơ quan khác bình thường. Chụp CLVT ổ bụng: các quai ruột non giãn, quai lớn đượng kính 37mm, thành không dày, còn ngấm thuốc sau tiêm, trong lòng nhiều dịch có mức nước hơi điển hình, vị trí chuyển tiếp tại thành bụng trước ngang mức cạnh rốn phải. Các cơ quan khác bình thường. VIII. Chẩn đoán xác định: Tắc ruột sau mổ CTBK ngày thứ 36 theo dõi do dây chằng IX. Hướng điệu trị: Điều trị nội khoa : truyền dịch bù nước và điện giải Tryền kháng sinh dự phòng Điều trị chống stress bệnh viện: PPI Tình trạng bệnh nhân ổn định cho ra viện nhưng phải dặn bệnh nhân ở nhà theo dõi Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi sẽ phải chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I Phần hành chính

1 Họ và tên: Phạm Văn xxx Tuổi: 68 tuổi Giới: nam

2 Nghề nghiệp: hưu trí

3 Địa chỉ: xxx Thái Bình, tỉnh Thái Bình

4 Địa chỉ liên lạc: Phạm Văn xxx, số điện thoại: xxx

5 Ngày vào viện: 6/12/2017

6 Ngày làm bệnh án: 10/12/2017

II Phần hỏi bệnh

1 Lý do vào viện: Đau bụng HSP

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân thấy xuất hiện đau bụng đột ngột ở HSP, đau thành cơn, thỉnh thoảng có cơn đau quặn trội lên, đau lan ra khắp vùng bụng, đồng thời bệnh nhân có bí trung đại tiện, bệnh nhân không sốt, không nôn, không buồn nôn Bệnh nhân vào bênh viện tỉnh Thái Bình sau chuyển lên bệnh viện Việt Đức trong tình trạng :

bụng chướng hơi nhẹ,

ấn tức HSP

Phản ứng thành bụng không rõ

Gas (-)

Bệnh nhân vào viện nằm theo dõi 1 ngày thấy các triệu chứng đau giảm đi, trung đại tiện được

Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh

Không sốt

Hết đau bụng

Đã trung đại tiện được

3 Tiền sử:

Bản thân: mổ cắt thân đuôi tụy,cắt lách, khâu dạ dày tá tràng tại bệnh viện Việt Đức ngày 4/11/2017 sau CTBK do tai nạn giao thông

Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường

III Phần khám bệnh

1 Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh táo

Thể trạng trung bình: chiều cao: 160cm, cân nặng: 50kg , BMI:19,5

Da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết dưới da

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Tuyến giáp không to

Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 80 lần/phút huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36,8 nhịp thở: 16 lần/phút

2 Khám bụng:

Nhìn: bụng di động theo nhịp thở

Đường mổ cũ đường trắng giữa trên dưới rốn dài 20cm khô không thấm dịch

Không thấy u cục bất thường, không có tuần hoàn bàng hệ Sờ: bụng mềm, không chướng

Phản ứng thành bụng âm tính

Cảm ứng phúc mạc âm tính

Không có quai ruột nổi

Không có dấu hiệu rắn bò

Gan lách không sờ thấy

Gõ: gõ trong , không thấy đục vùng thấp

Nghe: nhu động ruột bình thường

3 Tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối ,không sẹo mổ cũ , không u cục bất thường

Sờ không thấy ổ đập bất thường

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

Nhịp tim đều, chu kì 80 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

4 Hô hấp:

Lồng ngực di động theo nhịp thở,không có co kéo cơ hô hấp phụ Nhịp thở đều, chu kì 16 nhịp/phút

Rung thanh đều, rõ 2 bên

Rì rào phế nang đều 2 bên

5 Thận – tiết niệu:

Hố lưng không đầy, không nóng đỏ

Sờ không thấy cầu bang quang

Dấu hiệu chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính

6 Thần kinh:

Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu hiệu thần kinh khu trú

7 Cơ – xương – khớp:

Bệnh nhân không hạn chế vận động

Cơ lực đều 2 bên 5/5

8 Các cơ quan khác:

Hiện chưa phát hiện gì bất thường

IV Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 68 tuổi, tiến sử mổ cắt lách, cắt thân đuôi tụy, khâu nối

dạ dày tá tràng sau tai nạn giao thông ngày 4/11/2017, bệnh nhân vào viện vì đau bụng HSP ngày thứ 2 Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có các triệu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng koenig: đau bụng HSP thành cơn, bí trung đại tiện, nhưng sau

1 ngày các triệu chứng này giảm đi

Hội chứng nhiễm trùng âm tính

Hội chứng thiếu máu âm tính

V Chẩn đoán sơ bộ:

TD tắc ruột sau mổ ngày thứ 36

VI Chẩn đoán phân biệt:

Cơn đau quặn thận

Cơn đau quan gan

Viêm tụy cấp

Nhồi máu mạc treo ruột

VII Các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Công thức máu: HC 4,18 Hb 127 Hematocrit 0,397

BC 10,8 BCTT 8,85 %BCTT 81,9

TC 157

- Điện giải đồ: Na 138 K 3,7 Clo 101

Glucose 7.0

- Chức năng gan: GOT 22 GPT 17

- Chức năng thận: ure 4.0 Creatinin 107

- X – quang bụng không chuẩn bị: thấy hình ảnh mức nước hơi chân rộng vòng thấp quanh rốn

- Siêu âm ổ bụng: thấy hình ảnh một số quai ruột non giãn , đường kính ngang lớn nhất khoảng 29-30 mm , thành mỏng, lòng chứa bả thức ăn, tăng nhu động và có nhu động đảo chiều Ít dịch ổ bụng giữa các quai ruột khoảng 10mm Các cơ quan khác bình thường

- Chụp CLVT ổ bụng: các quai ruột non giãn, quai lớn đượng kính 37mm, thành không dày, còn ngấm thuốc sau tiêm, trong lòng nhiều dịch có mức nước hơi điển hình, vị trí chuyển tiếp tại thành bụng trước ngang mức cạnh rốn phải Các cơ quan khác bình thường

VIII Chẩn đoán xác định:

Tắc ruột sau mổ CTBK ngày thứ 36 theo dõi do dây chằng

IX Hướng điệu trị:

Điều trị nội khoa : truyền dịch bù nước và điện giải

Tryền kháng sinh dự phòng

Điều trị chống stress bệnh viện: PPI

Tình trạng bệnh nhân ổn định cho ra viện nhưng phải dặn bệnh nhân ở nhà theo dõi

Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi sẽ phải chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân