BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên BN: PHẠM VĂN LIỆU 2. Giới: Nam 3. Tuổi: 23 4. Địa chỉ: xxx – Lạc Sơn – Hòa Bình 5. Nghề nghiệp: Sinh viên. 6. Liên hệ người nhà: Anh trai…………. SĐT: 096813xxxx 7. Ngày vào viện: 1122017 8. Ngày làm bệnh án: 5122017 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Đau bụng vùng rốn. 2. Bệnh sử Cách vào viện 2 ngày, BN đột ngột xuất hiện đau dữ dội vùng quanh rố thành từng cơn gần nhau, không rõ thời gian mỗi cơn, không lan sau đó đau ẩm ỉ liên tục, đôi lúc thành cơn kèm theo buồn nôn, nôn nhiều lần ra thức ăn cũ, dịch mật, bí trung đại tiện. Không sốt, không khó thở đau ngực. BV Việt Đức trong tình trạng: BN tỉnh, G15đ. Da niêm mạc hồng. Mạch: 90 Huyết áp: 14080 Nhịp thở: 20 Bụng mềm, ấn đau vùng quanh rốn Không có Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. Quai ruột nổi (+) Dấu rắn bò () 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân Mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh lúc 6 tháng tuổi, đón HMNT khi 1 tuổi. Tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa cách 1 năm. 2.2. Tiền sử gia đình Chưa phát hiện gì bất thường III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ. Thể trạng trung bình BMI: 20 Da niêm mạc hồng. Không sốt. Trung tiện được. Sonde dạ dày: 200ml dịch xanh nâu. Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Mạch: 75 lầnp HA: 12060 mmHg To: 36,5oC Nhịp thở: 18 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám tiêu hóa Bụng mềm, trướng nhẹ, di động theo nhịp thở. Sẹo mổ 15cm đường ngang trên xương mu, 10cm vùng hố chậu (T). Ấn đau toàn bộ bụng. Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (). Quai ruột nổi () Dấu hiệu rắn bò () Murphy () Ấn điểm sườn lưng: Không đau Gõ vang toàn bộ bụng. Nghe: Nhu động ruột giảm. 2.2 Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung thanh rõ, đều hai bên Không có tiếng cọ màng phổi Phổi không rale. 2.3. Khám tim mạch Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lầnp Dấu hiệu harzer () Chạm dội bard (), không có rung miu. Không có tiếng thổi bệnh lí Mạch ngoại vi bắt rõ. 2.4. Khám thận tiết niệu. BN tự tiểu, nước tiểu vàng trong. Không có cầu bang quang Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau 2.5. Khám cơ xươngkhớp Tứ chi không biến dạng. Cơ lực 2 chi tren 55, 2 chi dưới 55. Không hạn chế vận dộng chi. 2.6. Khám thần kinh Đồng tử 2 bên đều 2mm, Pxas (+) Dấu hiệu thần kinh khu trú (), Hội chứng màng não () 2.7. Các cơ quan khác Chưa phát hiện gì bất thường IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng rốn, tiền sử mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh 6 tháng tuổi, đóng HMNT 1 tuổi; tắc ruột cách 1 năm; bệnh diễn biến 7 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, G15đ. Hội chứng tắc ruột không rõ. Hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng thiếu máu () V. CHẤN ĐOÁN SƠ BỘ Tắc ruột sau mổ. VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm ruột thừa. Viêm tụy cấp. VII. CẬN LÂM SÀNG Ngày 2122017: X quang ổ bụng: Mức nước hơi quanh rốn Siêu âm ổ bụng: Giãn quai ruột vùng rốn, d = 33mm, nhu động đảo chiều Dịch vùng tiểu khung 35mm. Polyp túi mật. CT ổ bụng tuyến dưới: Tắc ruột non do dính Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC 7,7 TL Hb 147 gL Hct 0,407 BC 10,3 GL TC 187 GL Sinh hóa máu: Na+ 134 mmolL K+ 3,1 mmolL Cl 95 mmolL VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Tắc ruột non sau mổ Polyp túi mật. IX. ĐIỀU TRỊ Nội khoa: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm đau, kháng sinh, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, theo dõi sát diễn biến. X. TIÊN LƯỢNG …
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I HÀNH CHÍNH
1 Họ tên BN: PHẠM VĂN LIỆU 2 Giới: Nam
3 Tuổi: 23
4 Địa chỉ: xxx – Lạc Sơn – Hòa Bình
5 Nghề nghiệp: Sinh viên
6 Liên hệ người nhà: Anh trai………… SĐT: 096813xxxx
7 Ngày vào viện: 1/12/2017
8 Ngày làm bệnh án: 5/12/2017
II CHUYÊN MÔN
1 Lí do vào viện
Đau bụng vùng rốn
2 Bệnh sử
Cách vào viện 2 ngày, BN đột ngột xuất hiện đau dữ dội vùng quanh rố thành từng cơn gần nhau, không rõ thời gian mỗi cơn, không lan sau đó đau ẩm ỉ liên tục, đôi lúc thành cơn kèm theo buồn nôn, nôn nhiều lần ra thức ăn cũ, dịch mật, bí trung đại tiện Không sốt, không khó thở đau ngực
BV Việt Đức trong tình trạng:
BN tỉnh, G15đ
Da niêm mạc hồng
Mạch: 90 Huyết áp: 140/80 Nhịp thở: 20
Bụng mềm, ấn đau vùng quanh rốn
Không có Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
Quai ruột nổi (+) Dấu rắn bò (-)
3 Tiền sử
2.1 Tiền sử bản thân
Mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh lúc 6 tháng tuổi, đón HMNT khi 1 tuổi
Tắc ruột sau mổ điều trị nội khoa cách 1 năm
Trang 22.2 Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện gì bất thường
III KHÁM LÂM SÀNG
1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
- Thể trạng trung bình BMI: 20
- Da niêm mạc hồng
- Không sốt
- Trung tiện được
- Sonde dạ dày: 200ml dịch xanh nâu
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
Mạch: 75 lần/p HA: 120/60 mmHg
To: 36,5oC Nhịp thở: 18 lần/p
2 Khám bộ phận
2.1 Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, trướng nhẹ, di động theo nhịp thở
- Sẹo mổ 15cm đường ngang trên xương mu, 10cm vùng hố chậu (T)
- Ấn đau toàn bộ bụng
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
- Quai ruột nổi (-) Dấu hiệu rắn bò (-)
- Murphy (-) Ấn điểm sườn lưng: Không đau
- Gõ vang toàn bộ bụng
- Nghe: Nhu động ruột giảm
2.2 Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ, đều hai bên
Trang 3- Không có tiếng cọ màng phổi
- Phổi không rale
2.3 Khám tim mạch
- Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lần/p
- Dấu hiệu harzer (-)
- Chạm dội bard (-), không có rung miu
- Không có tiếng thổi bệnh lí
- Mạch ngoại vi bắt rõ
2.4 Khám thận tiết niệu
- BN tự tiểu, nước tiểu vàng trong
- Không có cầu bang quang
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau
2.5 Khám cơ- xương-khớp
- Tứ chi không biến dạng
- Cơ lực 2 chi tren 5/5, 2 chi dưới 5/5
- Không hạn chế vận dộng chi
2.6 Khám thần kinh
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, Pxas (+)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-), Hội chứng màng não (-)
2.7 Các cơ quan khác
Chưa phát hiện gì bất thường
Trang 4IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng rốn, tiền sử mổ cắt phình đại tràng bẩm sinh 6 tháng tuổi, đóng HMNT 1 tuổi; tắc ruột cách 1 năm; bệnh diễn biến 7 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, G15đ
Hội chứng tắc ruột không rõ
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Hội chứng thiếu máu (-)
V CHẤN ĐOÁN SƠ BỘ
Tắc ruột sau mổ
VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm ruột thừa.
- Viêm tụy cấp.
VII CẬN LÂM SÀNG
Ngày 2/12/2017:
X quang ổ bụng: Mức nước hơi quanh rốn
Siêu âm ổ bụng: Giãn quai ruột vùng rốn, d = 33mm, nhu động đảo chiều
Dịch vùng tiểu khung 35mm
Polyp túi mật
CT ổ bụng tuyến dưới: Tắc ruột non do dính
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
HC 7,7 T/L Hb 147 g/L Hct 0,407
BC 10,3 G/L TC 187 G/L
Sinh hóa máu: Na+ 134 mmol/L K+ 3,1 mmol/L Cl- 95 mmol/L
VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Tắc ruột non sau mổ/ Polyp túi mật
IX ĐIỀU TRỊ
- Nội khoa: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm đau, kháng sinh, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, theo dõi sát diễn biến
Trang 5X TIÊN LƯỢNG
…