Tắc ruột sau mổ - Phần 2 potx

2 Chướng ruột: - do hơi và dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc.. 3 Rối loạn tuần hoàn ruột mạc treo: - Nếu nguyên nhân gây tắc ruột là xoắn, nghẹt ruột thì cả động mạch và tĩnh mạch

Tắc ruột sau mổ - Phần 2

I Các rối loạn trong tắc ruột:

Khi ruột bị tắc hoàn toàn sẽ dẫn đến những biến đổi phức tạp và nghiêm trọng

về sinh bệnh Trong điều trị tắc ruột không chỉ lấy đi nguyên nhân gây tắc mà còn phải biết cách điều chỉnh đúng đắn những biến đổi này

1 Các rối loạn tại chỗ:

1) Tăng nhu động ruột:

- Lúc đầu: Ruột tăng co bóp và bóp mạnh để cố thắng cản trở: biểu hiện lâm sàng tương ứng là các triệu chứng :

+ Đau bụng từng cơn

+ Nôn nhiều

+ Nhìn thấy quai ruột nổi và chuyển động từ trái sang phải từng đợt ứng với cơn đau

+ Nghe bụng thấy tiếng réo sôi của hơi và dịch rất rõ và mạnh

- Về sau: Ruột ì ra không co bóp nữa hoặc co bóp yếu, ruột giãn chướng

+ Đau giảm đi, các cơn đau thưa ra

+ Nôn ít hơn

+ Không nhình thấy các quai ruột chuyển động nữa mà phải đặt tay lên thành bụng mới cảm thấy được những chuyển động này

2) Chướng ruột:

- do hơi và dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc

- Hơi có nguồn gốc từ: không khí và hơi nuốt vào không thoát ra được; hoặc tăng sinh hơi trong lòng ruột

- Dịch trong lòng ruột có nguồn gốc từ thức ăn, dịch tiêu hoá không được hấp thu, hoặc do tăng tiết dịch vào lòng ruột vì 2 kích thích: ruột giãn căng

và ứ trệ tuần hoàn thành ruột

3) Rối loạn tuần hoàn ruột mạc treo:

- Nếu nguyên nhân gây tắc ruột là xoắn, nghẹt ruột thì cả động mạch và tĩnh mạch chi phối đoạn ruột nghẹt đó bị chèn ép, bóp nghẹt nên thành ruột không có máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử

- áp lực trong lòng ruột trên chỗ tắc tăng cao gây chèn ép tĩnh mạch, co thắt tiểu động mạch, dẫn đến thiếu máu ruột làm hoại tử, thủng ruột

- Tình trạng thiếu máu, ứ trệ và thiếu O2 làm tổn thương niêm mạc ruột làm các chất độc ứ trệ trong lòng ruột trào ngược vào máu dẫn đến shock nhiếm độc

2 Các rối loạn toàn thân:

Có nhiều yếu tố phối hợp với nhau dẫn đến rối loạn toàn thân như: rối loạn điện giải, tình trạng mất nước, mất thăng bằng kiềm toan, nhiễm khuẩn-nhiễm độc

II Chẩn đoán

1 Chẩn đoán hội chứng tắc ruột: Dựa chủ yếu trên lâm sàng và Xquang

- Cơ năng:

b Đau bụng:

+ Đột ngột thành từng cơn, tăng nhanh, tăng dần về cường độ đau, khoảng cách giữa các cơn ngắn dần

+ Lúc đầu đau ở vị trí bị tắc, sau lan ra khắp bụng

+ cảm giác đau thắt, xoắn vặn dẫn đến lo sợ (trường hợp xoắn ruột)

c Nôn:

+ Tắc ruột cao: nôn sớm và liên tục, tắc ruột thấp: nôn ít hoặc không nôn

+ Chất nôn: nước mật, thức ăn, nước phân (muộn)

+ Nôn xong vẫn không mất hoàn toàn cảm giác đau

d Bí trung đại tiện: tắc cao còn có thể đại tiện (phân còn đọng dưới chỗ tắc)

2) Toàn thân:

e Trong những giờ đàu ít thay đổi

f nếu dến muộn có thể có biểu hiện của mất nước và những biến chứng của tắc ruột: hoại tử ruột, thủng ruột, tuy nhiên đối với tắc ruột do xoắn thì tình trạng truỵ mạch do shock nhiễm độc là rất sớm

g hội chứng viêm phúc mạc: do nhiễm khuẩn

3) Thực thể:

h Bụng chướng: Tuỳ vào vị trí tắc ruột mà có những biểu hiện khác nhau.Thường thấy:

+ Bụng chướng đều: tắc ruột thấp

+ Bụng chướng lệch về phía bên trái: xoắn đại tràng xích ma, bên phải: xoắn đại tràng phải

+ ở những người béo hoặc có thai thì khó đánh giá chướng bụng, nếu tắc ruột cao bụng còn xẹp lại chứ không chướng

+ Bụng chướng dọc theo khung đại tràng kiểu đóng khung (tắc đại tràng)

i dấu hiệu rắn bò:

+ xuất hiện tự nhiên kèm cơ đau hoặc khi kích thích vào thành bụng

+ Hình ảnh các quai ruột nổi chuyển động từ trái sang phải từng đợt (thường trong cơn đau) có thể nhìn thấy rõ nếu thành bụng mỏng, ít mỡ

+ Nhiều khi ta chỉ thấy quai ruột nổi mà không thây dấu hiệu rắn bò phải đặt tay lên thành bụng mới cảm nhận rõ

j Khi sờ thấy 1 quai ruột di động dưới lòng bàn tay hoặc có thể sờ thấy búi giun, khối lồng, u

k Trường hợp muộn: phản ứng thành bụng, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc: biểu hiện hoại tử ruột, tiên lượng xấu

l Gõ: vang vùng chướng, đục vùng thấp (dich ổ bụng)

m Nghe: Tiếng réo, sôi trong lòng ruột rất mạnh và rõ (lọc xọc tăng)

n Thăm trực tràng:

+ Bóng trực tràng rỗng, không có phân

+ Douglas phồng; dịch ổ bụng, quai ruột chướng

+ Đôi khi sờ thấy khối u trực tràng là nguyên nhân của tắc ruột thấp

+ Máu theo tay: lồng ruột

o Khám các lỗ thoát vị bẹn đùi

p Khám tìm sẹo mổ cũ

q Khám răng miệng

4) Cận lâm sàng:

r xét nghiệm cơ bản:

+ cô máu: hồng cầu tăng, hematocrite tăng

+ điện giải giảm

+ ure tăng, dự trữ kiềm giảm

s Xquang:

+ Xquang bụng không chuẩn bị:

Tư thế: Đứng-chụp thẳng mặt, nằm-chụp nghiêng

Hình ảnh: các quai ruột giãn và có mức nước mức hơi:

Tắc ruột non: chân rộng vòm thấp, tập trung ở giữa bụng Tắc đại tràng: chân hẹp vòm cao, nằm dọc theo khung đại tràng trên chỗ tắc

dấu hiệu có dịch ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày (dịch đọng giữa các quai ruột)

Nếu ruột bị thủng sẽ thấy liềm hơi dưới vòm hoành (phải) trong ổ bụng

+ Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:

Chỉ định: nghi ngờ có tắc ở đại tràng

Thuốc cản quang: không dùng baryt mà dùng thuốc cản quang tan trong nước đề phòng thủng ruột, thuốc cản quang vào ổ bụng gây biến chứng nguy hiểm

Trường hợp tắc ruột bán cấp: theo dõi sự di chuyển của thuốc trên màn huỳnh quang để phát hiện u, lồng ruột, chít hẹp…

+ Nếu hình ảnh tắc ruột không rõ thì có thể chụp lại sau vài giờ: nếu thấy hình ảnh mức nước hơi ngày càng nhiều và to: tắc ruột

t Siêu âm:

+ hình ảnh gián tiếp: dịch ổ bụng, quai ruột giãn (không đặc hiệu)

+ Hình ảnh trực tiếp: khối lồng, khối u)

2 Chẩn đoán phân biệt :

1) Tắc ruột cơ năng:

u Hay gặp cả trong các bệnh nội khoa cũng như ngoại khoa: rối loạn K, viêm phúc mạc, sỏi niệu quản

v Triệu chứng lâm sàng:

+ không có cơn đau hoặc đau ít

+ bụng chướng nhưng không có dấu hiệu rắn bò

w Xquang: không có mức nước mức hơi, có dấu hiệu bàn cờ

2) Liệt giãn dạ dày cấp:

x Gặp trong trường hợp ngộ độc thức ăn

y Bụng chướng, dãn chủ yếu trên rốn

z Nếu thành bụng mỏng có thể thấy hình dạ dày nổi trên thành bụng (dưới

da bụng

3) Liệt giãn đại tràng cấp: Gặp trong những đợt viêm cấp của 1 bệnh vốn có sẵn ở đại tràng ví dụ viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn

4) Viêm tuỵ cấp:

aa Bụng chướng, liệt ruột

bb Amylase máu, nước tiểu tăng

5) Tắc mật do sỏi:

cc tiền sử vàng da sốt nhiều lần

dd Bilirubin máu tăng cao

ee Siêu âm: sỏi mật

6) Viêm phúc mạc (kèm tắc ruột cơ năng):

ff dấu hiệu rắn bò (-)

gg Xquang: giãn toàn bộ ruột

7) máu tụ sau phúc mạc, chấn thương cột sống;

8) Cơn đau quặn thận:

hh Khu trú ở 2 bên hố chậu, lan đến bộ phận sinh dục

ii Nước tiểu : hồng cầu(+), bạch cầu (+)

jj UIV cấp cứu

9) Cơn đau quặn gan:

kk Tập trung ở vùng gan

ll Gan to, hoàng đảm

mm Hội chứng tắc ruột cơ giới (-)

10) Viêm dạ dày cấp:

nn Đau thượng vị

oo Nôn

pp không bí trung đại tiện

11) Nội : ngộ độc thuốc, ỉa chảy, viêm ruột

*Dựa trên khám lâm sàng + Xquang có thể định hướng chẩn đoán vị trí và

cơ chế tắc ruột cấp , phải mổ mới biết chính xác nguyên nhân tắc ruột cấp

3 Chẩn đoán vị trí tắc ruột

1) Tắc ruột non:

qq Khởi đầu đột ngột:

+ đau dữ dội vùng quanh rốn hoặc khắp bụng

+ Nôn sớm và nhièu lần, chất nôn nhanh chóng có mùi phân

+ Thời gian đầu vẫn có thể trung tiện (nhờ phần còn lại dưới chỗ bị tắc)

+ Bụng chướng tập trung chủ yếu ở quanh rốn, nếu tắc cao bụng có thể không chướng

rr Xquang:hình ảnh mức nước hơi: chân rộng vòm thấp nằm tập trung ở giữa ổ bụng hoặc xếp thành hình bậc thanh từ hạ sườn trái đến hố chậu phải

2) Tắc đại tràng:

ss Khởi đầu từ từ:

+ lúc đầu chỉ buồn nôn, nôn xuất hiện muộn hơn

+ bí trung tiện ngay từ đầu

+ Bụng chướng: chướng đều khắp hoặc chướng dọc theo khung đại tràng

tt chẩn đoán nguyên nhân theo lứa tuổi:

+ sơ sinh: không có hậu môn, teo ruột bẩm sinh

+ 4 – 12 tháng tuổi: lồng ruột

+ 4 – 12 tuổi: búi giun, bã thức ăn, thoát vị nghẹt…

+ thanh niên: xoắn ruột, thoát vị

+ người già: u đại tràng, tắc ruột do phân, bã thức ăn, xoắn đại tràng xích

ma

uu chẩn đoán phân biệt tắc đại tràng trái và đại tràng phải:

đại tràng phải đại tràng trái

nôn, đau vừa tắc cấp

chướng ít chướng nhiều

sờ u (+) không sờ thấy u

toàn thân:ít biến đổi rối loạn nhiều

Xquang:mức nước hơikhông dặc trưng đặc trưng

vv chẩn đoán phân biệt tắc ruột do xoắn và bít

đau cơn đau dữ dội liên tục

bụng chướng bụng chướng lệch

rắn bò (+) rắn bò (-)

nhiều mức nước hơi 1 mức nước hơi

tiến triển chậm dễ shock truỵ mạch: mổ ngay

4 chẩn đoán nguyên nhân:

Một số trường hợp tắc ruột có thể chẩn đoán được nguyên nhân trước mổ:

1) Xoắn ruột: đau dữ dội khác thường kèm theo truỵ mạch

2) Thoát vị bẹn, đùi nghẹt: khám vùng bẹn đùi

3) Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi:

ww Trẻ bụ bẫm < 12 tháng tuổi

xx Đột ngột khóc thét, bỏ bú

yy ỉa máu

zz Sờ thấy búi lồng

4) Tắc ruột sau mổ (do dính, dây chằng…): có sẹo mổ trên thành bụng

5) Tắc ruột do ung thư, trực tràng

aaa hội chứng tắc ruột thấp

bbb Sờ / thăm trực tràng thấy u

ccc Chụp khung đại tràng cấp cứu: hình khuyết hay chít hẹp đại tràng

5 chẩn đoán thể lâm sàng:

- Tắc ruột cấp: lâm sàng rõ, xuất hiện sớm, tiến triển nhanh, thường do tắc cao, xoắn ruột

- Tắc ruột bán cấp: triệu chứng không thường xuyên, mất đi khi trung tiện được, không suy sụp nhanh thường do tắc ruột thấp, búi giun, u chèn ép

- Tắc ruột thể không điển hình: đau nhẹ không thành cơn, bụng xẹp Phải dùng các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán

III Xử trí

1 Nguyên tắc: Khi đã chẩn đoán xác định là tắc ruột cấp thì chỉ định mổ cấp cứu

1) Hồi sức trước mổ

ddd hút dịch dạ dày tá tràng (sode dạ dày)

eee Bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan đường tĩnh mạch, theo dõi qua đo CVP

fff sử dụng kháng sinh toàn thân phổ rộng chống vi khuẩn đường mật và vi khuẩn khác Thường dùng cephalosporin thế hệ III 1- 2 g, metrronidazole tiêm bắp

ggg trường hợp nghi ngờ xoắn ruột, nghẹt ruột do dây chằng thì vừa hồi sức vừa mổ ngay vì để lâu có nguy cơ hoại tử ruột

4) Vô cảm:

b Tốt nhất là gây mê nội khí quản

c Một số trường hợp có thể gây tê tuỷ sống/ ngoài màng cứng

3) Đường mổ

d Nếu là tắc ruột sau mổ thường đi lại đường mổ cũ là tốt nhất (trừ trường hợp đường mổ cũ là đường Macburney thì nên đi bằng đường trắng giữa dưới rốn)

e Chú ý khi mở vào oob rất dễ bị thủng ruột vì ruột thường bị dính ngay ở thành bụng phía dưới vết mổ

f Các trường hợp khác thì đi đường trắng giữa dưới rốn

3) Tìm vị trí tắc ruột

g từ vị trí ruột xẹp lần ngược lên sẽ thấy chỗ tắc

h Trong trường hợp xoắn ruột, hoại tử ruột mở bụng ra đã thấy ngay nước máu, quai ruột giãn đen

4) Xử trí tắc ruột: Tuỳ theo nguyên nhân và vị trí tắc ruột:

i tắc ruột non:

+ Gỡ dính, cắt dây chằng

+ Mở ruột lấy giun, bã thức ăn

+ Cắt đoạn ruột non sau đó nối bên bên

+ Nối tắt

+ Dẫn lưu hồi tràng

j Tắc đại tràng:

+ Ung thư đại tràng gây tắc: cắt đoạn đại tràng, làm hậu môn nhân tạo

+ Lồng ruột: Tháo lồng

+ Xoắn đại tràng xich ma: tháo xoắn, cắt đại tràng xich ma

5) Làm xẹp ruột trước khi đóng bụng:

k Vuốt dồn hơi và dịch lên dạ dày rồi hút qua sonde mũi

l Đẩy một sonde dạ dày xuống chỗ tắc, vừa đẩy vừa hút

m Qua chỗ mở ruột (tránh gây bẩn ổ bụng)

6) Săn sóc sau mổ:

n Tiếp tục bồi phụ nước điện giải

o Để lưu sonde dạ dày hút liên tục cho tới khi trung tiện trở lại