Dính phúc mạc thể hiện thách thức y khoa trong phẫu thuật vùng bụng nói chung. Dính phúc mạc là hậu quả của việc phúc mạc bị kích thích bởi vi khuẩn, chấn thương do phẫu thuật. Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng tắc ruột sau mổ; Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ.
Trang 1TỔNG KẾT TÌNH HÌNH TẮC RUỘT SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG
Đặng Minh Triết, Nguyễn Hữu Tuấn Nguyễn Thanh Cao, Huỳnh Hữu Phúc
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dính phúc mạc thể hiện thách thức y khoa trong phẫu thuật vùng bụng nói chung Dính phúc mạc là hậu quả của việc phúc mạc bị kích thích bởi vi khuẩn, chấn thương do phẫu thuật Đó là nguyên chính gây dính, gây nhiều biến chứng
mà biểu hiện vài năm sau lần mổ đầu tiên
Tắc ruột do dính (TRDD) được Thomas Bryant mô tả lần đầu vào năm 1872 Cho đến nay dính ruột sau mổ vẫn là nguyên nhân hàng đầu của tắc ruột Chiếm 10% số trường hợp đau bụng cấp, đứng hàng thứ hai sau mổ viêm ruột thừa cấp Tắc ruột non chiếm ¾ số trường hợp trong đó tắc ruột do dính chiếm ¾ Tắc đại tràng chiếm ¼ các trường hợp nhưng trong đó tắc ruột do u chiếm ¾.Phẫu thuật bụng dưới, vùng chậu dễ gây TRDD nhất[4] Nguy cơ:1-10% sau mổ cắt ruột thừa, 6,4% sau mổ mở cắt túi mật, 10-25% sau phẫu thuật ruột, 17-25% sau cắt toàn bộ đại trực tràng,tử vong nói chung là 10% trong đó tử vong do tắc ruột thắt nghẹt gấp 3 lần tắc ruột đơn thuần[6]
Ở Mỹ hàng năm hơn 300.000 bệnh nhân phải phẫu thuật để điều trị dính ruột Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhập viện tắc ruột do dính 18% sau 10 năm, tăng 29% sau 30 năm, tái phát 81% đối với bệnh nhân từ 4 lần mổ tắc ruột
do dính[6] Vì vậy, tăng cường chiến lược phòng ngừa dính ruột có thể giảm chi phí điều trị dính ruột và giảm tỉ lệ bệnh và biến chứng
Tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh hàng năm có khoảng ……/ bao gồm mổ lần đầu và những ca phải mổ lại do dính.Để hiểu rõ tầm quan trọng dính ruột sau mổ,chúng tôi nghiên cứu : tồng kết tình hình tắc ruột sau mổ tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang với 2 mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng tắc ruột sau mổ
2 Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán dính ruột sau mổ
được điều trị tại khoa ngoại BV ĐKKV tỉnh
Phương pháp nghiên cứu:tiến cứu mô tả
Tiêu chuẩn chọn bệnh:tất cả bệnh nhân được chẩn đoán dính ruột sau mổ Tiêu chuẩn loại trừ: tắc ruột lần đầu do u, lồng ruột, thoát vị…
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung:
-Số bệnh nhân:tổng 33 TH, nam 23 TH(69,7%), nữ 10 TH(30,3%), tuổi trung bình 66 2,6 (18-90 tuổi)
- Tỉ lệ nam mắc bệnh gấp đôi nữ và thường gặp ở người cao tuổi.Thấp nhất
18 tuổi và cao nhất 90 tuổi điều đó cho thấy tắc ruột sẽ gặp mọi lứa tuổi Nghiên cứu của Dương Trọng Hiền tuổi trung bình 35,72,7 (10-69)
2 Đặc điểm lâm sàng:
-Số lần phẫu thuật trước đó:
Trang 2Số lần phẫu thuật Một lần Hai lần Ba lần
Số ca 30 TH(90,9%) 2 TH(6,1 %) 1 TH(3%) Nhật xét: Phần lớn gặp những người trải qua phẫu thuật lần đầu, chỉ khoảng 10% gặp lần sau.Phẫu thuật gỡ dính trong lần đầu làm trầy rách thanh mạc dễ gây dính về sau, ổ nhiều lần dễ gây dính ruột, thành bụng nhiều vết mổ
dễ gây dính ruột[1]
- Lý do vào viện:
Bí trung đại tiện 2 TH(6,1%)
Nhật xét: Bệnh nhân vào viện vì đau bụng,không có trường hợp nào nôn
ói và bí trung đại tiện Thời gian đau bụng đến khi nhập viện: nhỏ nhất 12 giờ,cao nhất 168 giờ, trung bình 36 5 giờ Tiền sử mổ: mổ cấp cứu 25 TH(75,8%), mổ chương trình 8 TH(24,2%)
- Triệu chứng cận lâm sàng:
Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Bạch cầu máu 11.0004.100 6.000 20.000
Thời gian trung tiện 25 giờ 7 giờ 12 giờ 24 giờ
Thời gian nằm viện 7,33,4 ngày 3 ngày 17 ngày
Nhật xét:
-Công thức bạch cầu trung bình 11.0004.100
-Thời gian trung tiệnbình 25 giờ 7 giờ
-Thời gian nằm viện trung bình 7,33,4 ngày
- Số lượng mực nước hơi:
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp vào viện chụp không thấy rõ mực nước hơi
- Đường kính mực nước hơi:
Đường kính mực nước hơi Số trường hợp Tỉ lệ %
Nhận xét: Đường kính mực nước hơi thường: 1-2cm chiếm 45,5%
Trang 3- Vị trí vết mổ cũ:
Vị trí khác (đường Mcburney,đường Pfannensteil)
Tổng cộng Nhận xét; Phần lớn các trường hợp vết mổ cũ có nguy cơ tắc ruột là vết mổ đường giữa 81,8%
- Cơ quan phẫu thuật lần trước:
Cơ quan phẫu thuật lần trước Số trường hợp Tỉ lệ %
Nhận xét: Phẫu thuật ở đường ống tiêu hóa gây nguy cơ tắc ruột về sau cao hơn các cơ quan khác 60,6%
- Phương pháp phẫu thuật lần trước:
Phương pháp phẫu thuật lần trước
Số trường hợp Tỉ lệ %
Nhận xét; Phần lớn các phẫu thuật lần trước là phẫu thuật mở 93,9% (do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn thấp nên để kết luận rõ hơn cần có
số lượng bệnh nhân lớn hơn nữa)
- Thời gian phẫu thuật gần đây:
Thời gian phẫu thuật gần đây Số trường hợp Tỉ lệ %
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp xuất hiện tắc ruột sau 1-5 năm với tỉ
lệ 66,7%
- Phương pháp điều trị:
Phương pháp điều trị Số trường hợp Tỉ lệ %
Trang 4Nhận xét: Các trường hợp tắc ruột trong nhiên cứu phần lớn đáp ứng rất tốt với điều trị nội khoa với tỉ lệ lên đến 90,9%
- So sánh mối tương quan giữa thời gian từ lúc đau đến khi nhập viện với phương pháp điều trị:
Phương pháp điều trị Điều trị nội
khoa
Điều trị phẫu thuật
Giá trị p
Thời gian TB khi đau đến
khi nhập viện
0,116
Độ lệch chuẩn 34,46,2 6,63,8
Nhận xét: Kết quả này cho thấy thời gian nhập viện càng dài khả năng phẫu thuật thấp
- So sánh mối tương quan về tiền sử mỗ:
Tiền sử mổ Điều trị nội
khoa
Điều trị phẫu thuật
Giá trị p
Nhận xét: Tất cả trường hợp điểu trị bằng phẫu thuật đều nằm trong nhóm mổ cấp cứu
- So sánh mối tương quan về triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng cơ năng Điều trị nội
khoa
Điều trị phẫu thuật
Giá trị p
Đầy đủ dấu hiệu tắc
ruột(đau,nô,bí,trướng)
Không đầy đủ dấu
hiệu tắc ruột
Nhận xét: Khi đầy đủ dấu chứng tắc ruột thì khả năng điều trị bằng phẫu thuật 100% Tuy nhiên do số liệu còn ít nên không loại trừ khả năng phẫu thuật
ở nhóm không đầy đủ dấu hiệu tắc ruột
- So sánh mối tương quan về triệu chứng thực thể:
Triệu chứng thực thể Điều trị nội
khoa
Điều trị phẫu thuật
Giá trị p
Đau vết mổ cũ
Không
Có
5
25
0
3
0,6
Quai ruột nổi
Không
Có
30
0
0
3
0,00
Dấu rắn bò
Không
Có
27
3
0
3
0,004
Bóng trực tràng rỗng
Không
có
23
7
0
3
0,022
Trang 5Nhận xét: Theo kết quả trên thì dấu hiệu quai ruột nổi có giá trị cao,trong khi đau vết mổ cũ ít giá trị nhất với p=0,6
- So sánh mối tương quan về cận lâm sàng:
Cận lâm sàng Điều trị nội
khoa
Điều trị phẫu thuật
Giá trị p
Hình ảnh mực nước hơi
Không
có
15
15
0
3
0,15
Số lương mực nước hơi
Giá trị trung bình
30 0,81
3 2,331,5
0,42
Đường kính mực nước hơi
Đk 1-<2cm
Đk 2-3cm
Đk 3-4cm
Đk >4cm
15
7
6
2
0
1
2
0
0,23
Dấu hiệu máy giặt trên siêu
âm
Không
có
28
2
1
2
0,03
Quai ruột dãn trên siêu âm
Không
Có
9
21
2
1
0,25
Công thức bạch cầu
Giá trị trung bình 10.6664.037 16.0002.645
0,5
Ctscan bụng
Không tắc
Có tắc
Không thực hiện
3
2
25
0
1
2
0,28
Nhật xét: Trong các xét nghiệm cận lâm sàng ta thấy dấu hiệu máy giặt trên siêu âm cho kết quả tương đối cao với p=0,03, khả năng điều trị phẫu thuật khi xquang có hình ảnh mực nước hơi, số lượng mực nước hơi >2, đường kính mực nước hơi >2, công thức bạch cầu lớn 11.000.Theo Lê Quang Nghĩa xét nghiệm xquang bụng đứng là chủ yếu trong chẩn đoán tắc ruột, siêu âm ít giá trị hơn Ngoài Xquang cổ điển scan có thể phát hiện tắc ruột non 90-95%,tỉ lệ CT-scan phát hiện nguyên nhân tắc 47-73%[2]
- So sánh mối tương quan về vị trí vết mổ cũ:
Vị trí vết mổ cũ Điều trị nội
khoa
Điều trị phẫu thuật
Giá trị p
Đường giữa trên rốn
Đường giữa dưới rốn
Trên dưới rốn
Vị trí khác(McBurney,mổ NS )
10
10
4
6
2
1
0
0
0,6
Trang 6-So sánh mối tương quan về phương pháp phẫu thuật lần trước:
Điều trị nội khoa
Điều trị phẫu thuật
Giá trị p
Phương pháp phẫu thuật
trước
Mổ mở
Mổ nội soi
28
2
3
0
0,8
Số lần nhập viện vì tắc ruột
Lần 1
Lần 2
Lần 3
Lần 4
15
12
2
1
2
0
1
0
0,3
Số lần phẫu thuật trước
1 lần
2 lần
3 lần
27
2
1
3
0
0
0,8
Nhận xét: Điều trị phẫu thuật nằm trong nhóm mổ mở vị trí thường gặp là trên, dưới rốn Các cơ quan thường gặp là đường mật và ruột thừa cũng là một trong những phẫu thuật thường gặp trong bệnh viện chúng tôi Mổ mở có xác xuất bị tắc ruột nhiều hơn là mổ nội soi
KẾT LUẬN
Tắc ruột do dính là một cấp cứu nội ngoại khoa, cần thăm khám kỹ và dựa vào cận lâm sàng chủ yếu là xquang.Điều quan trọng trong tắc ruột chúng ta cần can thiệp kịp thời trước khi ruột bị hoại tử Mổ nội soi ngày càng mang lại hiệu quả cao ít gây dính sau mổ Các yếu tố tiên lượng thành công của điều trị nội khoa còn cần nghiên cứu với số lượng lớn
KIẾN NGHỊ
Cần phổ biến kiến thức cho bệnh nhân nguyên nhân, hậu quả, tác hại, phòng tránh tắc ruột do dính sau mổ
Điều trị nội khoa là chủ yếu, chỉ phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại Nên áp dụng mổ nội soi nhiều hơn trong điều trị
Cần áp dụng rộng rãi Ct-scan hơn nữa trong chẩn đoán, tìm ra nguyên nhân, hậu quả để tiên lượng và thái độ xử trí thích hợp
Cần rút ngắn thời gian điều trị nội khoa
Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhập viện nhiều lần điều trị tắc ruột do dính
Trang 7TÀI LIỆU THAM KHẢO
1] Nhã N T (2010), "Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do dính sau mổ tại bệnh viện đa khoa
trung ương Cần Thơ và đa khoa thành phố Cần Thơ"
2] Nghĩa L Q (2007), Điều trị tắc ruột, Trong bài giảng điều trị học ngoại khoa
3] Federico Coccolini et al (2013), "Peritoneal adhesion index (PAI); proposal of a score for
the "ignored iceberg" of medicine and surgery
", World J Surg 8 (6)
4] Rudy Leon De Wilde et al (2012), "Prevention of adhesions in gynaecological surgery: the
2012 European field guideline", Gynecol Surg,pp.9: 365-368
5] Svanes Fevang et al (2004), "Long-term Prognosis after operation for adhesive small
bowel obstruction", Ann Surg(240),pp.193-201
6] Willy Arung et al (2011), "Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal
adhesions", World J Gastroenterology 17 (41),pp.4545-4553