bệnh bàng quang niệu đạo

Trên niêm mạc bàng quang bình thường có thể có những ổ thượng mô hay chỗ lồi của thượng mô bề mặt, được gọi là các ổ Brunn.. Các bệnh nhân dùng thuốc điều trị u loại gây độc tế bào và dù

BỆNH BÀNG QUANG VÀ NIỆU ĐẠO Mục tiêu

1 Mô tả và phân loại bệnh viêm bàng quang.

2 Phân loại 7 loại u thượng mô bàng quang.

3 Mô tả và phân tích carcinom chuyển tiếp.

4 Phân tích sinh bệnh học của ung thư bàng quang.

5 Phân biệt carcinom tại chỗ với tổn thương tiền ung của bàng quang.

6 Mô tả 3 loại u của niệu đạo.

Bàng quang là một túi cơ

mạc để tích tụ nước tiểu giữa 2

lần đi tiểu, có dung tích trung bình

khoảng 250-300 ml, nhưng có thể

chứa đến 2-3 lít khi cố nhịn đi

tiểu

Hình dạng bàng quang có thể

thay đổi tùy theo khối lượng

nước tiểu bên trong và tùy

tuổi Người ta thường mô tả

bàng quang như một khối tứ

diện với 4 mặt là: mặt trên, 2

mặt dưới bên và mặt sau hay

đáy bàng quang Đỉnh là nơi

mặt trên gặp 2 mặt dưới bên,

nó có dây chằng rốn giữa treo

bàng quang vào rốn

Bàng quang là một tạng dưới

phúc mạc nằm trong chậu hông

bé Ở người lớn và khi rỗng,

bàng quang nằm hoàn toàn sau

xương mu, khi căng đầy, bàng

quang hình cầu và nhô lên ổ

bụng Bàng quang có 2 mặt dưới

bên liên tiếp nhau bởi một bờ

tròn mà đôi khi còn gọi là mặt

trước liên quan với xương mu và

phần thấp của thành bụng

trước qua trung gian khoang trước

bàng quang hay khoang sau xương

mu Mặt trên được chia phủ bởi phúc mạc lót ở mạc nối lớn qua đó liên quan với các quai ruột non và đại tràng sigma Mặt sau được phúc mạc phủ phần trên và có liên quan khác nhau tùy theo giới

Ở giới nam, có liên quan với trực tràng qua một túi cùng phúc mạc gọi là túi cùng bàng quang-trực tràng, dưới túi cùng này bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và đáy của tuyến tiền liệt

Ở giới nữ, có liên hệ với tử cung và âm đạo qua túi cùng bàng quang-tử cung

Mặt trong bàng quang có 3 lỗ: 2 lỗ niệu quản ở phía dưới thành sau cách nhau khoảng 2,5cm, và một lỗ trước dưới là lỗ niệu đạo trong Ba lỗ này giới hạn một tam giác gọi là tam giác bàng quang

Cấu tạo của bàng quang gồm 4 lớp từ trong ra ngoài: lớp niêm mạc màu hồng (xếp nếp khi bàng quang trống), lớp dưới niêm mạc, lớp cơ (gồm lớp trong

dọc, giữa vòng, ngoài dọc), lớp

thanh mạc là phúc mạc, nơi

không có phúc mạc thì bàng

quang được phủ bởi một lớp mô

liên kết

Bàng quang và đường tiểu

bình thường được lót bởi một

lớp thượng mô chuyển tiếp

đồng nhất Lớp thượng mô này

nằm trên một màng đáy mỏng

Ở người, lớp thượng mô này

hiếm khi dày hơn 7-8 lớp tế bào

và gồm 3 vùng:

- Vùng nông: gồm lớp tế

bào duy nhất Tế bào to, dẹt,

phủ rộng trên bề mặt tương tự

chiếc ô che, nên còn có tên là

tế bào ô

- Vùng trung gian: gồm 4-5 lớp

tế bào khi bàng quang dãn to

tối đa và 6-8 lớp tế bào khi

bàng quang co lại hoàn toàn

Vùng đáy: gồm một lớp tế

bào duy nhất Tế bào nhỏ, hình

trụ khi bàng quang co nhỏ và dẹt

khi bàng quang căng to

Thượng mô bàng quang cũng

có nhiều desmosome, số lượng

các desmosome tăng dần từ đáy

đến các lớp nông Trên niêm

mạc bàng quang bình thường có

thể có những ổ thượng mô hay

chỗ lồi của thượng mô bề mặt,

được gọi là các ổ Brunn Trước

đây, người ta nghĩ rằng các ổ

Brunn là hậu quả của viêm mạn

tính, nhưng hiện nay người ta coi

đó là cấu trúc bình thường

Ngoài ra trong lớp mô đệm dưới

niêm mạc có thể có các bọc

nhỏ lót bởi một lớp thượng mô

lập phương hoặc trụ cao

Bệnh của bàng quang, đặc

biệt là viêm, thường cho nhiều

dấu hiệu và triệu chứng lâm

sàng, tuy ít gây tử vong Viêm bàng quang rất thường gặp ở phụ nữ trẻ còn trong tuổi sinh đẻ và ở người già của cả 2 giới U của bàng quang thì có tần suất và tử suất cao

1 TÚI THỪA

Có thể là dị tật bẩm sinh hoặc, thường hơn, là tổn thương mắc phải do nghẹt niệu đạo lâu ngày

Trên khảo sát tử thiết những người già, túi thừa bàng quang chiếm xuất độ 5-10% Bệnh ít có ở người dưới 50 tuổi, và có ở giới nam nhiều hơn giới nữ vì ở giới nam dễ có phì đại tuyến tiền liệt làm nghẹt niệu quản

Dạng bẩm sinh thì có thể do sự khiếm khuyết phát triển lớp

cơ bàng quang hoặc do nghẹt đường tiểu trong lúc phát triển bào thai Lớp cơ ở túi thừa vẫn còn dù mỏng hơn bình thường Có thể có một hoặc nhiều túi thừa

Dạng mắc phải thì có lớp cơ mỏng hoặc không có lớp cơ, chỉ có lớp niêm mạc và lớp áo bên ngoài

Dù là dạng nào, túi thừa cũng có dạng túi tròn hay bầu dục, đường kính thay đổi từ dưới 1cm đến 5-10cm Lớp niêm mạc có thể có viêm, có thể có chuyển sản tuyến hoặc gai

Túi thừa là nơi ứ đọng nước tiểu, gây viêm nhiễm Viêm có thể xuyên qua lớp vách mỏng gây viêm quanh bàng quang, gây viêm xoang phúc mạc Nước tiểu

ứ đọng lâu có thể làm lắng đọng muối canxi, tạo sỏi bàng

2 VIÊM BÀNG QUANG

Tác nhân gây viêm thường

nhất là các cầu khuẩn E coli,

sau đó là Proteus, Klebsiella,

Enterobacter Tác nhân ít gặp hơn

là liên cầu khuẩn, tụ cầu

khuẩn Như vậy, tác nhân gây

viêm hầu hết xuất nguồn từ

phân của chính bệnh nhân Tình

trạng viêm này có thể gây

viêm ngược dòng làm viêm

đường tiểu, viêm thận-bể thận

Viêm bàng quang do lao thì

thường thứ phát từ lao thận

Các loại nấm Candida albicans,

có thể gây viêm bàng quang

trên các bệnh nhân dùng thuốc

kháng sinh lâu ngày

Viêm do Trichomonas,

Schistosoma, virus (như adenovirus),

Chlamydia, Mycoplasma thì hiếm

gặp

Các bệnh nhân dùng thuốc

điều trị u loại gây độc tế bào

và dùng tia phóng xạ có thể bị

viêm bàng quang không do

nhiễm khuẩn

Tổn thương thường là viêm

không đặc hiệu Trong thời kỳ

cấp tính, niêm mạc bị sung huyết,

nhưng vẫn còn mịn Sau đó, có

xuất huyết từng vùng hoặc lan

tỏa, có dịch xuất chứa mủ

màu trắng xám hoặc vàng

Đến khi viêm nặng, niêm mạc bị

bong, xuất huyết, có hạt, có

các vết loét

Khi tình trạng xuất huyết

chiếm ưu thế, người ta gọi là

viêm bàng quang xuất huyết

Loại viêm này có thể có trong

viêm do adenovirus, có thể có

trên những bệnh nhân sau xạ trị

hoặc hóa trị với thuốc chống u loại cyclophosphamide và thường có kèm bất thường ở thượng mô

Khi có nhiều dịch xuất chứa mủ, người ta gọi là viêm bàng quang có mủ

Khi có các vết loét ở niêm mạc, người ta gọi là viêm loét bàng quang

Trong viêm bàng quang có mủ, có sự đông đặc của dịch xuất và niêm mạc bị hoại tử, tạo thành loại viêm bàng quang màng Loại viêm này có thể lan rộng vào vách gây loét sâu và tạo áp xe trong vách Phù viêm có thể đủ chèn ép gây ra thiếu máu, đưa đến viêm bàng quang hoại thư Khi đó niêm mạc bề mặt có màu xanh lá cây sậm và hoại tử hoàn toàn Viêm tồn tại lâu dài đưa đến viêm bàng quang mạn tính, chỉ khác với viêm cấp tính ở đặc điểm của các tế bào viêm Lớp thượng mô đỏ, bở, có hạt, đôi khi bị loét Vách ngoài có thể bị hóa sợi, dày, và mất tính đàn hồi

Hình ảnh vi thể giống như viêm không đặc hiệu ở các nơi khác Trong viêm mạn tính, các limphô bào có thể hợp thành nang limphô trong lớp niêm mạc và vách bàng quang

Tất cả các dạng viêm bàng quang đều gây ra 3 triệu chứng:

đi tiểu lắc nhắc mỗi 15-20 phút, đau bụng dưới ở vùng bàng quang hoặc vùng trên xương mu, tiểu khó và tiểu buốt Ngoài ra bệnh nhân có thể có triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh, mệt mỏi Viêm bàng quang

có thể là biến chứng thứ phát

của phì đại tuyến tiền liệt, phình

bàng quang, nhiễm khuẩn thận

Ngược lại, viêm bàng quang có

thể đưa đến viêm thận-bể thận

3 VIÊM NIỆU ĐẠO

Có nhiều loại tác nhân gây

viêm niệu đạo, như: lậu cầu

khuẩn, các vi khuẩn đường ruột

nhất là E coli, Chlamydia (ví dụ:

Chlamydia trachomatis), Mycoplasma.

Viêm niệu đạo cũng có trong

hội chứng Reiter (tam chứng

gồm: viêm khớp, viêm kết mạc,

viêm niệu đạo)

Ở giới nữ, viêm niệu đạo

thường kèm với viêm bàng

quang Ở giới nam, viêm niệu

đạo thường kèm với viêm tuyến

tiền liệt

Tổn thương viêm cũng giống

như ở các nơi khác của đường

tiểu

Hình 15.1: Viêm niệu đạo mạn

tính: Tế bào viêm thấm nhập trong

mô đệm dưới niêm mạc (HE x 40)

4 CÁC U THƯỢNG MÔ

Bảng 15.1: Phân loại các u thượng

mô bàng quang

U nhú Carcinom tế bào chuyển tiếp

- Độ 1

- Độ 2

- Độ 3

- Độ 4 Carcinom tế bào gai Carcinom tuyến Carcinom hỗn hợp Carcinom không biệt hoá Carcinom tại chỗ

Khoảng 95% các u bàng quang xuất nguồn từ thượng mô Số còn lại xuất nguồn từ trung mô như cơ, sợi, tế bào nội mô mạch máu, giống như các u cùng loại

ở các nơi khác

Hầu hết các u của thượng mô bàng quang đều ác tính, và có 4 đặc điểm chung:

* Đây là loại u thường gặp

* Trước khi có u, bệnh nhân thường có những dấu hiệu báo trước rất lâu do tăng sản không điển hình của thượng mô Như thế về lý thuyết, người ta có thể phát hiện bệnh sớm

* Nhiều u có độ ác thấp (độ mô học thấp) lúc đầu, nhưng thường thường có nhiều ổ và dễ tái phát Mỗi lần tái phát, độ ác tăng lên và tiên lượng xấu hơn Do đó, rất khó theo dõi và đoán trước diễn tiến bệnh

* Bàng quang là nơi dễ bị ảnh hưởng của các chất sinh ung trong môi trường sống Các khảo sát về các chất sinh ung

ở người và động vật thí nghiệm đã cho biết rất nhiều về sinh

bệnh học của u bàng quang

Vi thể:

Gồm các dạng: Carcinom tế

bào chuyển tiếp, carcinom tế

bào gai, carcinom tuyến, carcinom

hỗn hợp tế bào chuyển tiếp và

tế bào gai, carcinom hỗn hợp tế

bào chuyển tiếp và tuyến

Giữa các u của tế bào

chuyển tiếp thì khó phân biệt

được các u nhú lành tính với

carcinom tế bào chuyển tiếp

dạng nhú biệt hoá rõ và cũng

khó xếp giai đoạn các u này

4.1 U nhú

Có thể ở bất cứ nơi nào

trong bàng quang, nhiều nhất là

ở vách bên, ở tam giác bàng

quang U có thể gây tiểu ra

máu, không đau và ngắt quãng

Rất khó phân biệt giữa u nhú

lành thật sự với các ung thư U

hiếm gặp, với xuất độ 1% các

u dạng nhú của bàng quang

Hình 15.2: U nhú bàng quang (HE x

175)

U thường đơn độc, ít khi có nhiều ổ, nhỏ (0,5-2cm), có nhú nhỏ, mềm bám lên bề mặt nông của niêm mạc bằng một cuống Qua ống nội soi, người ta thấy u nổi trong nước tiểu, phủ bởi nhiều nhú mịn hình lá Một số trường hợp hiếm, u có ở toàn bộ niêm mạc bàng quang, và được gọi là bệnh u nhú, hoặc các tổn thương này có ở các nơi khác của đường tiểu

Vi thể:

Mỗi nhú có một trục liên kết-mạch máu thưa, phủ bởi những lớp tế bào chuyển tiếp giống tế bào thượng mô đường tiểu bình thường

U thường được cắt bỏ dễ dàng qua nội soi, bởi vì u chỉ bám vào niêm mạc Vấn đề tái phát tùy thuộc vào việc chẩn đoán Miller A và cộng sự, năm

1969, đã khảo sát 26 bệnh nhân, theo dõi trong 5 năm thì chỉ có một bệnh nhân bị tái phát Khi u tái phát, u có thể vẫn lành tính, nhưng đôi khi có thể có thêm những bất thường tế bào đủ để chẩn đoán là carcinom Cần phải chẩn đoán chính xác lúc ban đầu, vì tỷ lệ u hoá ác rất thấp

4.2 Carcinom

Ung thư bàng quang chiếm 3% các nguyên nhân gây chết ở Hoa Kỳ Xuất độ bệnh cũng ngày một tăng lên từ khoảng

30 năm nay Bệnh xảy ra nhiều

ở giới nam hơn ở giới nữ, ở các nước kỹ nghệ hơn các nước đang phát triển, ở vùng thành thị hơn các vùng thôn quê Tỷ lệ giới nam/giới nữ khoảng 3/1 đối với loại carcinom tế bào

chuyển tiếp, 3/2 đối với loại

carcinom tế bào gai Tuổi mắc

bệnh thường nhất là 50-60 tuổi

dù bệnh có thể xảy ra ở người

có tuổi trẻ hoặc già hơn Tại

những nơi thường có bệnh

nhiễm ký sinh trùng Schistosoma

haematobium ở bàng quang thì

thường gặp ung thư bàng quang

và là loại carcinom tế bào gai

Thí dụ: 85% người Ai Cập bị

nhiễm ký sinh trùng này vài lần

trong đời Do đó ung thư bàng

quang chiếm tỷ lệ 10-40% tất cả

các ung thư ở Ai Cập

Ung thư bàng quang có liên

quan tới các ảnh hưởng tại chỗ

như: các chất nội sinh hoặc

ngoại sinh có trong nước tiểu,

các hiện tượng kích thích bàng

quang hoặc vách bàng quang

Các tác nhân hoá học có

trong nước tiểu có khả năng

sinh ung gồm: beta-naphthylamine,

4-amino-biphenyl, 4-nitrobiphenyl,

4-4-Diaminobiphenyl Đây là những

chất trung gian trong quá trình

tổng hợp các phẩm và thuốc

nhuộm, dùng trong các ngành

kỹ nghệ vải, in, nhựa, cao su, dây

cáp Các công nhân làm việc

tiếp xúc với các hoá chất này

trong thời gian trung bình khoảng

23 năm thì dễ bị ung thư bàng

quang gấp 50 lần người không

tiếp xúc

Nhiều chất khác cũng đã

được chứng minh là có khả

năng sinh ung ở súc vật, đặc

biệt là N[4-5(Nitro-2 furyl)-2

thiazolyl] formanide (FAWFT)

Những người khác cũng có

thể bị ung thư bàng quang nếu

trong môi trường sống phải tiếp

xúc với các chất sinh ung kể

trên Đó là những người sống cạnh các xưởng của các ngành kỹ nghệ kể trên Tương tự như vậy, những người dùng các sản phẩm bằng cao su, bằng nhựa, mỹ phẩm, vải nhuộm cũng có thể có nguy cơ dễ mắc bệnh Chính vì lý do đó mới có sự khác biệt về xuất độ bệnh tùy theo vị trí địa dư

Vai trò của sự nhiễm ký sinh trùng Schistosoma haematobium

trong sự gia tăng tần suất ung thư bàng quang: Không chắc rằng ký sinh trùng này tiết ra một chất sinh ung trong nước tiểu hoặc gây ra tình trạng viêm tại chỗ, kích thích tại chỗ rồi sau đó là tái tạo, tăng sản, trở thành

u Ung thư do Schistosoma thường

khu trú và hầu hết là carcinom tế bào gai

Chuyển hoá tryptophane bất thường cũng là một yếu tố sinh

ra ung thư bàng quang Một số chất chuyển hoá của tryptophane-kynurenine và một số hợp chất có liên quan gần với tryptophane-kynurenine, được tiết ra với lượng gia tăng ở bệnh nhân

bị ung thư bàng quang L tryptophan là hoá chất sinh ung, các chất chuyển hoá tryptophane có thể gây u ở chuột khi cho vào các viên cholesterol nhỏ đặt trong bàng quang

Chất cyclophosphamide, một hoá chất ức chế miễn dịch, dùng trong các bệnh miễn dịch, có thể gây viêm bàng quang xuất huyết và tạo bất thường

ở thượng mô đường tiểu, có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư bàng quang

Hút thuốc lá: Nhiều công

trình nghiên cứu cho thấy rằng

người đàn ông hút thuốc lá dễ

bị ung thư bàng quang gấp 2-4

lần so với người không hút

thuốc

Uống nhiều rượu và các loại

nước ngọt nhân tạo: cũng có

thể làm tăng nguy cơ bị ung thư

bàng quang, dù chưa có bằng

chứng rõ ràng

4.2.1 Hình thái giải phẫu

bệnh đại thể

Có 4 loại:

* Dạng nhú: Tổn thương chồi

dạng pôlíp, có cuống dính vào

niêm mạc Có thể có các tế

bào u xuyên qua màng đáy

Hình 15.3: Tổn thương đại thể

của carcinom bàng quang: Khối u

chồi dạng pôlíp, sùi vào lòng bàng

quang, che lấp các lỗ niệu quản

* Không xâm nhập: niêm mạc

bị dày có các tế bào tăng

sản tương tự như carcinom, nhưng

không có xuyên qua màng đáy

* Xâm nhập: ung thư xuyên

qua màng đáy niêm mạc, đi vào

vách và có thể đi vào các cấu

trúc lân cận bàng quang

Tổn thương phẳng: một mảng dày gồ lên của niêm mạc, không tạo nhú Ung thư có thể tại chỗ hoặc xâm nhập (trễ hơn) Loại này thường thoái sản hơn so với tổn thương dạng nhú

4.2.2 Xếp theo độ mô học

Cho ung thư tế bào chuyển tiếp (xem bảng 15.1) dựa trên độ không điển hình của tế bào u

* Độ 1: Tế bào u có vài đặc điểm không điển hình nhưng biệt hoá tốt, và gần giống các tế bào chuyển tiếp bình thường Hiếm gặp phân bào Số lớp tế bào tăng lên rõ ràng, ví dụ tăng lên hơn 7 lớp nhưng chỉ hơi mất phân cực

* Độ 2: Tế bào u còn có một số đặc tính của tế bào chuyển tiếp Số lớp tế bào tăng lên (thường trên 10 lớp) có nhiều phân bào và mất phân cực Hình dạng, kích thước tế bào và chất nhiễm sắc thay đổi nhiều

* Độ 3: Tế bào u vẫn còn có

một số đặc tính như ở độ 2

nhưng ít hơn Đặc biệt, các tế

bào sắp xếp rất hỗn độn với các lớp nông rời rạc

* Độ 4: Tế bào u vẫn còn đặc tính của tế bào chuyển tiếp Các thay đổi giống ở độ

2 nhưng nhiều hơn Đặc tính tế bào u không còn xếp theo trật tự và tế bào lớp nông bị thưa và bong từng mảng

4.2.3 Xếp hạng theo TNM

Việc xếp giai đoạn ngày càng phức tạp Hiện nay chỉ còn dùng một vài cách xếp giai đoạn Cách xếp theo TNM vẫn được dùng

* T (u nguyên phát): Nếu u có

nhiều ổ thì dùng chữ Tm

- Tis: Carcinom tại chỗ Có

thoái sản rõ ràng ở thượng mô

bề mặt mà không có xâm

nhập

- Tx: Không thể có được các

phương tiện khám tối thiểu để

xác định độ lan rộng của u

- T0: Rõ ràng không có u

- T1: Khi khám bằng hai tay, có

thể "cảm thấy" được một khối di

động dễ dàng hoặc/và trên

khảo sát vi thể, u chưa lan ra

khỏi lớp mô đệm niêm mạc

- T2: Khi khám bằng hai tay,

vách bàng quang di động Không

còn chỗ cứng trên vách sau khi

đã cắt bỏ u qua ngã niệu đạo

hoặc/và có xâm nhập vi thể

vào lớp cơ

- T3: Sau khi đã cắt bỏ phần

lồi của tổn thương qua ngã niệu

đạo, khám bằng hai tay, vẫn sờ

đụng chỗ cứng hay cục di động

trên vách bàng quang và/hoặc

có xâm nhập vi thể vào lớp cơ

sâu hay lan xa khỏi vách bàng

quang

- T4: U dính cố định hay xâm

nhập các cấu trúc kế cận

hoặc/và có xâm nhập như trên

qua khảo sát vi thể

* N (hạch limphô vùng hoặc

cận vùng): Hạch vùng là hạch

chậu dưới nơi chia hai của động

mạch chậu chung

Hạch cận vùng là hạch bẹn

và hạch dọc động mạch chậu

chung, động mạch chủ

- NX: Không đủ phương tiện tối

thiểu để phát hiện hạch

- N0: Rõ ràng không có hạch

- N1: Chỉ di căn một hạch

vùng cùng bên

- N2: Di căn hạch đối bên hoặc hai bên hoặc nhiều hạch vùng

- N3: Hạch di căn dính thành một khối không di động ở thành chậu với một khoảng cách tự do giữa u với khối hạch này

- N4: Di căn hạch tận cùng

* M (Di căn xa)

- MX: Không đủ phương tiện tối thiểu để xác định di căn xa

- M0: Rõ ràng không có di căn xa

- M1: Có di căn xa

4.3 Carcinom tế bào chuyển

tiếp

Được xếp loại từ không xâm nhập đến xâm nhập, từ dạng phẳng đến dạng nhú, từ biệt hoá rõ (độ 1) đến thoái sản (độ 3) 70% là dạng nhú, không xâm nhập và có độ mô học thấp (độ 1) 25-30% là dạng xâm nhập và có độ thay đổi

Các ung thư dạng nhú có cấu trúc dạng nhánh phức tạp Mỗi nhánh có trục liên kết-mạch máu mảnh, phủ bởi thượng mô chuyển tiếp (có độ biệt hoá thay đổi từ độ 1 đến độ 3) Thường thì không thể phân biệt bằng mắt thường các tổn thương ác tính này với các tổn thương lành tính dạng nhú (u nhú) Chỉ phân biệt được khi nhìn thấy rõ tổn thương ăn lan làm cứng và dày vách bàng quang hoặc dính vào cấu trúc lân cận Các tổn thương này thường có đường kính thay đổi từ nhỏ hơn 1 đến 5cm, có cuống Khi quan sát

qua ống nội soi từ niệu đạo tổn

thương có dạng một chùm dây

mịn nổi trong nước Các nhánh u

có thể bị vỡ, hoại tử, loét và

xuất huyết lẫn vào trong nước

tiểu

Độ 1 hầu như luôn luôn có

dạng nhú Độ 2 thường dạng

nhú, đôi khi phẳng Cả hai dạng

nhú và phẳng đều có thể xâm

nhập hoặc không xâm nhập

Độ 3 thì thoái sản, một số ít

tổn thương vẫn có dạng nhú,

nhưng nhiều tổn thương thì phẳng,

dạng nấm hoại tử, đôi khi loét

và xâm nhập sâu (hiếm khi độ

3 không xâm nhập) Theo một

khảo sát người ta thấy có 6%

độ 1 và 82% độ 3 xâm nhập

Tuy vậy, loại carcinom tại chỗ,

một loại tổn thương phẳng độ 3

lại thường có ở những vùng kế

bên carcinom

Hình 15.4: Carcinom tế bào

chuyển tiếp Tế bào u xếp thành

đám dạng nhú Số lớp tế bào

tăng trên 7 lớp Nhân tế bào tăng

sắc, có nhân dị dạng Tế bào mất

cực tính (HE x 400)

Các tổn thương xâm nhập có thể lan ra đến tuyến tiền liệt, túi tinh, niệu quản, sau phúc mạc Có thể gây lỗ dò với âm đạo và trực tràng Khoảng 40% các tổn thương xâm nhập này cho di căn đến hạch limphô vùng Di căn xa theo đường máu đến gan, phổi, tủy xương, thường muộn và chỉ với các ung thư thoái sản

Khoảng 50-80% các ung thư tế bào chuyển tiếp độ 2 và 3 có thể có những vùng nhỏ chuyển sản gai (độ 1 thì rất hiếm) Các vùng chuyển sản gai này biệt hoá tốt hoàn toàn và không ảnh hưởng gì đến đặc tính sinh học của u Nếu vùng chuyển sản lan rộng, người ta gọi là carcinom hỗn hợp Ngoài ra không biết lý do gì, một số carcinom tế bào chuyển tiếp có thể có chuyển sản tuyến

4.4 Carcinom tế bào gai

Carcinom tế bào gai dạng chỉ có tế bào gai chiếm 5% các carcinom bàng quang Dạng chuyển sản từ carcinom tế bào chuyển tiếp thì có xuất độ cao hơn (đã kể trên)

Carcinom tế bào gai có thể tại chỗ, nhưng thường là loại sùi, hoặc loét xâm nhập Gần như không có dạng nhú

Tế bào u có thể biệt hoá từ rõ (có tạo cầu sừng) đến thoái sản Tiên lượng tùy thuộc độ biệt hoá, độ xâm nhập và lan rộng

4.5 Carcinom tuyến

Rất hiếm gặp, có thể xuất nguồn từ ống niệu rốn tồn dư, từ các tuyến quanh niệu đạo hay

quanh tuyến tiền liệt, hoặc từ

chuyển sản của thượng mô

chuyển tiếp

U có thể chế tiết chất mucin,

làm khó chẩn đoán phân biệt

với các ung thư của các cấu

trúc lân cận (như tuyến tiền

liệt, túi tinh) ăn lan vào bàng

quang

Các loại hiếm gặp là

carcinom tế bào hình nhẫn (rất

ác tính) và u tuyến trung thận

không xâm nhập

4.6 Carcinom tại chỗ và các

tổn thương tiền ung thư

của bàng quang

Các khảo sát về các ung thư

bàng quang gây ra do hoá chất

trên thú vật cho thấy rằng có

một loạt các thay đổi ở thượng

mô bàng quang, đưa đến sự hình

thành u Đó là: tăng sản, nghịch

sản (tăng sản không điển hình)

và carcinom tại chỗ Các thay đổi

này cũng có ở người

4.6.1 Tăng sản

Tăng số lượng các lớp tế

bào thượng mô (trên 7 lớp) Tế

bào thì có hình dạng giống tế

bào lớp đáy Thay đổi này có

thể chỉ ở một chỗ, có thể ở

nhiều chỗ, có thể ở một vùng

rộng của niêm mạc

4.6.2 Nghịch sản hay tăng

sản không điển hình

Có nhân không điển hình

nhẹ, hoặc trung bình, hoặc nặng,

có tăng hoạt động phân bào

4.6.3 Carcinom tại chỗ

Tổn thương phẳng, tế bào ác

tính thoái sản, nhiều phân bào,

ở lớp niêm mạc Tổn thương này

thường được phát hiện trên

những bệnh nhân đã hoặc đang có một ung thư dạng nhú và xâm nhập Theo một khảo sát trên các bệnh nhân được mổ cắt bàng quang vì ung thư dạng nhú và xâm nhập, người ta thấy có đến 90% trường hợp có thêm carcinom tại chỗ đi kèm ở những nơi không có xâm nhập

Do đó, người ta nghĩ rằng, hầu hết các ung thư này đều phải trải qua thời kỳ tại chỗ

Tuy nhiên, bệnh sử tự nhiên của ung thư tại chỗ vẫn còn là điều chưa được biết chắc chắn Nhiều khảo sát cho thấy, khoảng 55% trường hợp sẽ trở thành ung thư xâm nhập trong vòng 5 năm Một số bệnh nhân lại không bị u cho tới 12 năm sau lần điều trị ban đầu, dù người ta biết rằng các tổn thương tại chỗ không bao giờ trị khỏi

Mặc dù carcinom tại chỗ chắc chắn là tổn thương tiền ung, nhưng người ta vẫn chưa biết tiềm năng ác tính của các tổn thương tăng sản và nghịch sản

5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA U BÀNG QUANG

Tất cả các u bàng quang đều có thể gây tiểu ra máu không đau Đôi khi có kèm tiểu khó, viêm thận-bể thận, thận trướng nước (nếu niệu quản bị tổn thương)

Có thể làm xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu Xét nghiệm này có thể cho chẩn đoán dương tính, chẩn đoán loại

u

Hầu hết các ung thư tế bào chuyển tiếp đều có khuynh hướng tái phát sau mổ cắt bỏ