Dị ứng sữa bò

Khi trẻ mắc phải tình trạngnày, hệ miễn dịch nhận diện sai lầm đạm trong sữa bò là một chất có hại và cốgắng bảo vệ cơ thể bằng cách“đánh lại” các chất đạm này, gây ra tình trạng dị ứng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị ứng thực phẩm là vấn đề sức khỏe ngày càng được quan tâm Dị ứng thức

ăn đã tăng lên trong ba thập kỷ qua, chủ yếu ở các nước phương Tây, hiện nay ướctính khoảng 3,5 % dân số Hoa Kỳ Có tới 6% trẻ em gặp phản ứng dị ứng thựcphẩm trong năm đầu đến năm thứ 3 của cuộc sống, trong đó có khoảng 2,5% trẻ bị

dị ứng với sữa bò; 1,5% dị ứng với trứng và 1% dị ứng với đậu phộng Ngược lại,khoang 80-90% trẻ bị dị ứng với lạc và hải sản kéo dài trong suốt cuộc sống của họ[1]

Dị ứng sữa bò là dị ứng thực phẩm phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,hay gặp nhất là dị ứng với thành phần protein trong sữa bò Dị ứng đạm sữa bò là

dị ứng thực phẩm phổ biến nhất trong những năm đầu đời của trẻ, do hệ miễn dịchcủa trẻ nhạy cảm quá mức với đạm có trong sữa bò Khi trẻ mắc phải tình trạngnày, hệ miễn dịch nhận diện sai lầm đạm trong sữa bò là một chất có hại và cốgắng bảo vệ cơ thể bằng cách“đánh lại” các chất đạm này, gây ra tình trạng dị ứng

và có thể ảnh hưởng đến các bộ phận khác của cơ thể như da, hệ hô hấp, hệ tiêuhóa của trẻ Các biểu hiện của dị ứng đạm sữa bò rất đa dạng, các triệu chứng ở cácmức độ từ nhẹ đến nặng, thậm chí có những trường hợp sốc phản vệ ở trẻ dị ứngsữa chưa được chẩn đoán kịp thời có thể gây tử vong Trong những năm gần đây,điều trị dị ứng sữa bò đã có nhiều phát triển, đem lại hiệu quả lâu dài cho trẻ bệnh

Vì vậy, chuyên đề này nhằm điểm qua dịch tễ, cơ chế, triệu chứng lâm sàng và cậnlâm sàng, chẩn đoán dị ứng sữa bò Đồng thời, cập nhật các kiến thức mới trongđiều trị dị ứng sữa bò

NỘI DUNG

1 Dịch tễ

Năm 2007, Tổ chức y tế thế giới (WHO) chính thức thừa nhận rằng dị ứng

đã trở thành căn bệnh hàng đầu của trẻ em đối với sự phát triển thế giới Một bàiviết của Tổ chức dị ứng thế giới đã ước tính có khoảng 1,9 đến 4,9% trẻ em bị dịứng với sữa bò (2045) Ở Ý, dị ứng sữa bò gây ra 42% trường hợp sốc phản vệ vớithực phẩm ở trẻ em [2]

Dị ứng sữa bò là dị ứng thực phẩm phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,ảnh hưởng đến 2-3% dân số nói chung Sự tăng mẫn cảm với sữa trong năm đầucủa cuộc sống là một yếu tố dự báo sự tăng mẫn cảm với đậu phộng ở độ tuổi nămthứ 3 Sự mẫn cảm này biến mất khoảng 19% khi 4 tuổi, 42% khi 8 tuổi, 64% khi

12 tuổi và 79% khi 16 tuổi [3]

Ở Việt Nam, theo Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Gia Khánh, Phó chủ tịch Hội Nhikhoa Việt nam, Chủ tịch Hội Tiêu hóa- Gan mật nhi khoa Việt nam cho biết, con sốtrẻ dị ứng sữa bò hiện nay rất đáng quan tâm Ước tính có khoảng 2,1 % trẻ dưới 3tuổi được chẩn đoán dị ứng, số trẻ dưới 3 tuổi nghi ngờ mắc dị ứng là 12,6%

2 Cơ chế [4]

Những phản ứng bất lợi với thức ăn hiện nay được phân loại thành các phảnứng gây độc và không gây độc Tỷ lệ mắc các phản ứng không gây độc hại phụthuộc vào sự nhạy cảm của cá thể với các thực phẩm hoặc các thành phần đặc biệtcủa thực phẩm, mặc dù các phản ứng này thường phụ thuộc vào liều Type khônggây độc có thể chia thành các phản ứng qua trung gian miễn dịch và không quatrung gian miễn dịch Thuật ngữ “nhạy cảm” được sử dụng cho các phản ứng quatrung gian miễn dịch và “không dung nạp” được sử dụng cho các phản ứng khôngqua trung gian miễn dịch Phản ứng miễn dịch có thể qua trung gian IgE (dị ứnghoặc quá mẫn typ I), trong khi không dung nạp thực phẩm có thể do enzym, tácdụng dược lý hoặc không xác định

Phản ứng miễn dịch mà gây tổn thương mô có thể do bốn loại phản ứng đãđược định nghĩa bởi Coombs và Gell:

- Quá mẫn typ I: hoặc phản vệ, là những phản ứng ở người qua trung gian khángthể IgE Đoạn Fc của IgE có thể gắn với thụ thể trên các dưỡng bào (mast cell) vàbạch cầu ưa bazơ Nếu đoạn gắn kháng nguyên (Fab) của phân tử kháng thể gắnvới kháng nguyên, giải phóng nhiều chất trung gian hóa học (histamin, leukotrien,prostaglandin) Chúng gây giãn mạch, phù và đáp ứng viêm

Các đích chủ yếu của typ phản ứng này là đường tiêu hóa (dị ứng thựcphẩm), da (mày đay, viêm da atopi), hô hấp ( viêm mũi và hen) và hệ mạch (sốcphản vệ) các phản ứng này xảy ra trong vòng vài phút tiếp xúc với kháng nguyên

- Quá mẫn typ II: hoặc tiêu tế bào Đây là những phản ứng qua trung gian cả vớikháng thể IgM và IgG, thường được cho là chúng có khả năng hoạt hóa bổ thể Các

mô đích chủ yếu đối với các phản ứng tiêu tế bào là các tế bào trong hệ tuần hoàn.Thí dụ về đáp ứng dị ứng typ II bao gồm thiếu máu tan máu do penicilin, thiếumáu tan máu tự miễn do methyldopa, xuất huyết giảm tiểu cầu do quinidin, giảmbạch cầu hạt do sulfonamid, luput ban đỏ toàn thân do hydralazin hoặcprocainamid Rất may mắn là những phản ứng tự miễn với thuốc này thường dịu đitrong vòng nhiều tháng sau khi loại bỏ tác nhân gây bệnh

- Typ III, là những phản ứng chủ yếu qua trung gian IgG; cơ chế bao gồm sự sinhphức hợp kháng nguyên kháng thể, sau đó gắn với bổ thể Các phức hợp lắng đọngtrên nội mô mạch, tại đó xảy ra một đáp ứng viêm gây phá hủy, được gọi là bệnhhuyết thanh Hiện tượng này tương phản với phản ứng typ II, trong đó đáp ứngviêm được gây ra bởi kháng thể hướng vào chống lại kháng nguyên của mô Cáctriệu chứng lâm sàng của bệnh huyết thanh bao gồm ban da, mày đay, đau khớphoặc viêm khớp, bệnh hạch bạch huyết và sốt Những phản ứng này thường kéo dài

6 đến 12 ngày sau đó giảm bớt sau khi tác nhân gây bệnh bị loại bỏ Nhiều thuốc,thí dụ sulfonamid, penicilin, một số thuốc chống co giật, và các iodid, có thể gâybệnh huyết thanh Hội chứng Stevens - Johnson, như do sulfonamid gây ra, là mộtthể rất nặng của viêm mạch miễn dịch Các triệu chứng của phản ứng này gồm ban

đỏ đa dạng, viêm khớp, viêm thận, bất thường của hệ thần kinh trung ương và viêm

cơ tim

- Typ IV: Các phản ứng typ IV cũng được gọi là phản ứng quá mẫn chậm, quatrung gian tế bào lympho T mẫn cảm và đại thực bào Khi các tế bào mẫn cảm tiếpxúc với kháng nguyên, một phản ứng viêm được tạo ra do có sự sản xuấtcytokin/lymphokin dẫn đến sự dồn tới của bạch cầu trung tính và đại thực bào tiếpsau đó Một thí dụ của quá mẫn chậm typ IV là viêm da tiếp xúc

Sữa bò là một trong 8 thực phẩm dễ gây dị ứng bao gồm trứng, đậu nành, lúa

mì, đậu phộng, hạt cây, cá và các loại động vật có vỏ khác (tôm, cua ) Tỷ lệ dịứng sữa bò thay đổi theo tuổi, phổ biến khi còn nhỏ với khoảng 2-6%, giảm dần ởngười trưởng thành còn khoảng 0,1-0,5% Có ý kiến cho rằng trẻ bị dị ứng sữa vìsữa là nguồn gốc ngoại sinh, khi trẻ ăn với số lượng lớn, hệ thống đường ruột củatrẻ chưa phát triển đầy đủ để tiêu hóa và gây phản ứng với protein trong sữa nhất là

dị ứng sữa không triệu chứng ở trẻ em 3 tuổi

Các cơ chế chính của dị ứng thực phẩm gồm tính nhạy cảm thuộc về ditruyền, chức năng của hàng rào biểu mô da và niêm mạc ruột và rối loạn chức năngđiều hòa miễn dịch Có ít nhất hai điều kiện tiên quyết cho sự hình thành dị ứngthực phẩm nói chung, đầu tiên là kháng nguyên phải xuyên qua hàng rào niêm mạcruột Thứ hai, kháng nguyên đó phải gây ra các phản ứng miễn dịch có hại Dị ứngsữa bò là một rối loạn phức tạp nghĩa là một phản ứng quá mẫn qua trung gianmiễn dịch với các cơ chế khác nhau và biểu hiện lâm sàng Phản ứng typ I được coi

là phản ứng miễn dịch phổ biến nhất do sữa Tuy nhiên, ưu thế của phản ứng IgEnày có thể do chẩn đoán dễ dàng bởi việc định lượng IgE ngay lập tức, trong khicác loại phản ứng khác rất khó để chẩn đoán [4]

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE được đặc trưng bởi 2 giai đoạn Đầutiên, “sự nhạy cảm” hình thành khi hệ thống miễn dịch được lập trình một cách sailầm, do đó các kháng thể chống lại các protein sữa bò được tạo ra Các kháng thểkết hợp với bề mặt của các tế bào mast và bạch cầu ưa bazo, và sau khi tiếp xúc vớiprotein trong sữa gây ra “pha hoạt hóa” Khi đó, IgE kết hợp với các tế bào mastgắn với các epitope của các protein gây dị ứng trong sữa và giải phóng nhanhchóng các chất trung gian hóa học gây viêm trong các phản ứng dị ứng [5]

Có một tỷ lệ cao trẻ em và người trưởng thành dị ứng sữa qua cơ chế khôngqua trung gian IgE Những phản ứng này đặc trưng bởi sự khởi phát muộn các triệuchứng sau một giờ hoặc nhiều ngày sau khi ăn protein sữa bò Các phản ứng nàyđược gọi là “quá mẫn muộn” Sinh bệnh học của phản ứng không qua trung gianIgE có các giả thuyết khác nhau: phản ứng qua trung gian tế bào T hỗ trợ (Th1),tương tác giữa các tế bào lympho T, tế bào mast và các tế bào thần kinh làm thayđổi chức năng của cơ trơn và nhu động ruột Có sự khác biệt giữa các biểu hiệnlâm sàng của phản ứng này ở trẻ em và người trưởng thành Zuerbier và cộng sự đãtìm thấy mối liên quan trực tiếp giữa tỷ lệ phản ứng không qua trung gian IgE vàtuổi Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu khác để xác định giả thuyết này.[5]

Một số nguyên nhân khác gây lên sự gia tăng dị ứng sữa như môi trường (ônhiễm không khí, thuốc lá ), chế độ ăn uống như thời gian cho con bú, lượng chấtchống oxy hóa, các loại chất béo…Một giả thuyết khác cho rằng tiếp xúc sớm vớikháng nguyên vi sinh vật có thể làm giảm nguy cơ bị dị ứng

3 Các thành phần gây dị ứng trong sữa [5]

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng đa số bệnh nhân phản ứng vớithành phần protein trong sữa bò Các protein liên quan đến phản ứng dị ứng ở trẻ làprotein whey, lactalbumin (α-La) và Lactoglobulin (β-Lg), các mảnh casein

Bos domesticus 8,,

,,,,,,,,

Chủ yếu,,

,,,,,,,,

321028%

Dạng vếtDạng vếtDạng vết

Whey (20%)

k – Casein

α- Lactalbuminβ-

LactoglobulinImunoglobulinBSA

Lactoferrin

,,

Bos d4Bos d5Bos d7Bos d6,,

,,

Chủ yếuChủ yếu,,

,,,,

10

51031Dạng vết

Đóng vai trò chính gây dị ứng sữa bò đó là ßlactoglobulin (chiếm 60-80%thành phần của sữa bò) Sữa mẹ có chất lượng đạm tốt giúp trẻ giảm nguy cơ dịứng cũng như phòng ngừa được dị ứng Do hệ miễn dịch của trẻ không nhận diệnđạm sữa mẹ như thành phần dị nguyên nên không gây dị ứng Sữa mẹ cũng cóchứa một lượng nhỏ dị nguyên thức ăn của mẹ ăn vào nhưng chúng chỉ có mặt vớihàm lượng thấp bên cạnh đó sự có mặt của các thành phần giúp cho sự phát triểncủa vi khuẩn có lợi trong sữa mẹ như bifidogenic, IgA, Oligosaccharide, LCPUFA

đã giúp cho việc điều hoà miễn dịch niêm mạc ruột nên dẫn đến sự tăng cườngdung nạp thức ăn hơn là gây mẫn cảm đạm có trọng lượng phân tử cao

>30.000dalton có tính dị ứng cao

4 Các yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ phát triển dị ứng sữa:

- Dị ứng Nhiều trẻ em bị dị ứng với sữa khác cũng bị dị ứng Thường, tuy nhiên,

dị ứng sữa là đầu tiên phát triển

- Viêm da dị ứng Trẻ em có viêm da dị ứng, viêm mãn tính da - rất có khả năngphát triển dị ứng thực phẩm

- Lịch sử gia đình Người nguy cơ dị ứng thực phẩm tăng nếu một hoặc cả hai cha

mẹ bị dị ứng thực phẩm hoặc một loại dị ứng như sốt cỏ khô, hen suyễn, phát banhoặc eczema

- Tuổi Sữa dị ứng phổ biến hơn ở trẻ em Khi lớn lên, hệ thống tiêu hóa trưởngthành, và cơ thể ít có khả năng phản ứng với sữa

5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

5.1 Triệu chứng lâm sàng

Dị ứng đạm sữa bò biểu hiện ngay trong những tuần đầu tiên ngay sau khi trẻ tiếp xúc với đạm sữa bò Triệu chứng lâm sàng của dị ứng sữa rất đa dạng, từ các phản ứng ngay lập tức đến các phản ứng muộn Phản ứng tức thì xảy ra từ vài phút đến 2 giờ sau khi ăn phải chất gây dị ứng và nhiều khả năng qua trung gian IgE Trong khi đó, phản ứng muộn có thể biểu hiện sau 48h hoặc thậm chí 1 tuần sau Những phản ứng muộn này có thể liên quan đến cơ chế không qua trung gian IgE Sự kết hợp của các phản ứng tức thì và các phản ứng muộn có thể xảy ra trên cùng một bệnh nhân Cần phải phân biệt với các phản ứng không phải dị ứng có biểu hiện tương tự như ngộ độc, tác dụng dược lý

Các triệu chứng của dị ứng đạm sữa bò ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau, chủ yếu là da, đường tiêu hóa và hô hấp Có những triệu chứng thường gặp hơn trong dị ứng qua cơ chế IgE như phù mạch, chàm dị ứng, tuy nhiên các triệu chứng tương tự có thể xuất hiện ở bệnh nhân có IgE dương tính và âm tính như cácbiểu hiện về tiêu hóa như viêm ruột

Trẻ sơ sinh và trẻ biết đi Trẻ lớn Phản ứng ngay

lập tức (trong vòng phút- 2h)Tiêu hóa Khó nuốt

Trào ngược thường xuyên

Khó nuốtTrào ngược

Nôn

Cơn đau bụng

Nôn

Biếng ăn, từ chối ăn

Tiêu chảy ± mất protein

hoặc mất máu đường ruột

Táo bón ± ban quanh hậu

Táo bónĐau bụngMất máu ẩn trong phânThiếu máu thiếu sắt

Hô hấp Chảy mũi

Khò khè

Ho mạn tính (không liên

quan đến nhiễm trùng)

Chảy mũiKhò khè

Ho mạn tính (không liên quan nhiễm trùng

Khò khè hoặc thở rít

với toan chuyển hóa nặng,

nôn và tiêu chảy (FPIES:

Tần suất các biểu hiện của các cơ quan [7]

Các biểu hiện toàn thân khác: mệt mỏi kéo dài hay đau quặn (>3h mỗi ngày/ kích thích ít nhất 3 ngày trong 1 tuần kéo dài trên 3 tuần

5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

5.2.1 Test da với dị nguyên

* Test lẩy da với protein trong sữa (Skin prick test):

Test này thường dùng để sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ dị ứng sữa qua cơ chế IgE

Kỹ thuật: test thường được thực hiện ở mặt trong của cẳng tay, một số trường hợp

có thể thực hiện ở lưng hoặc đùi, nhỏ 1 giọt chất gây dị ứng lên bề mặt da, đâm qua giọt này bằng đầu của một lancet, không gây đau và chảy máu

* Test áp: dán trên bề mặt da miếng dán có chứa dị nguyên

Kết quả: Sau 10 phút, tại ví trí tiêm được đo vòng tròn tiến triển, một vết sưng phồng trên da 2mm phát triển trong vòng 10 phút là được xem là dương tính Nếu vòng < 2 mm, thì mũi tiêm thứ 2 với nồng độ cao hơn để xác định đáp ứng Nếu vết đỏ phát triển > 13mm thì không cần tiêm tiếp vì khi đó đã được xem là phản ứng quá mẫn nặng

Độ tin cậy của kết quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cả việc sử dụng các chất chiết xuất thích hợp và kỹ thuật, đánh giá tính chính xác của kết quả và tránh các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả như thuốc kháng histamin, tuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế bài tiết dịch dạ dày

Đây là một phương pháp cho kết quả nhanh, chi phí thấp và hạn chế những rủi ro cho bệnh nhân Độ chính xác của kết quả âm tính thường trên 90%, tuy nhiên độ chính xác của kết quả dương tính ít hơn 50% [8]

5.2.2 Xét nghiệm huyết thanh: đo lường kháng thể IgE trong máu Tuy nhiên, giá

trị của xét nghiệm này không cao Kết quả âm tính với mức độ dự đoán chính xác

có độ nhạy thấp, trong khi kết quả xét nghiệm dương tính có giá trị dự đoán thấp

5.2.3 Xét nghiệm phân: có thể có máu trong phân hoặc tăng bạch cầu ái toan trong

viêm đại tràng dị ứng Tuy nhiên, có những trường hợp chẩn đoán là viêm lại có chủ yếu là bạch cầu lympho và bạch cầu trung tính, có một số ít bạch cầu ái toan

5.2.4 Chế độ ăn loại bỏ protein

- Đơn giản nhất là loại bỏ các loại thực phẩm nghi ngờ là khàng nguyên trong chế

độ ăn trong vòng từ 2-4 tuần hoặc lâu hơn

- Thời gian của việc chẩn đoán với chế độ ăn loại bỏ protein có thể được giảm đến 3-5 ngày ở trẻ em với các phản ứng lâm sàng ngay lập tức

- Khi không tìm ra chất gây dị ứng cụ thể, loại bỏ các chất gây dị ứng phổ biến từ chế độ ăn

- Ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ, các bà mẹ được khuyến khích tiếp tục cho con bú và tránh tất cả sữa và các sản phẩm từ sữa ( hoặc chất gây dị ứng khác) trong chế độ

ăn uống của mình

- Trong những trường hợp nặng và không đáp ứng, cân nhắc sử dụng chế độ ăn uống đơn giản

5.2.5 Test thử thách với đạm sữa bò

- Nên thử một chế độ ăn loại bỏ protein sữa trong vòng 10-14 ngày

- Test thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ., theo dõi ít nhất 2 giờ sau Chống chỉ định với bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ liên quan đến thức ăn

- Liều khởi đầu thách thức phải thấp hơn so với liều có thể gây ra một phản ứng và tăng dần lên đến 100ml (ví dụ từng bước 1, 3, 10, 30 đến 100ml trong khoảng thờigian 30 phút) Nếu không có phản ứng xảy ra, nên tiếp tục sữa với ít nhất

200ml/ngày trong ít nhất 2 tuần

- Kết quả: các triệu chứng giảm dần khi sử dụng chế độ ăn loại bỏ và tái phát trong vong 48h sử dụng lại sữa Các phản ứng lặp lại nhiều lần với chế độ ăn thử thách Các phản ứng khởi phát muộn gây ra các triệu chứng sau vài giờ đến vài ngày sau chế độ ăn thử thách

- Phản ứng lâm sàng rất chậm với chế độ ăn thử thách bao gồm táo bón, khò khè, viêm da với táo bón, hoặc chỉ viêm da đã được báo cáo trong một nhóm nhỏ bệnh nhân Thời gian trung bình giữa các thách thức và sự khởi đầu của một triệu chứng lâm sàng là 13,3 ngày ( 4-26 ngày) [9]

Năm 2014, Hiệp hội dị ứng và miễn dịch lâm sàng Anh quốc đưa ra Protocol thử thách sử dụng sữa bò như sau [15]

6. Phần còn lại cái bánh quy

- Thực phẩm thử thách là bánh quy sữa mạch nha

- Bánh quy nên bao gồm toàn bộ protein sữa (< 1g/1 bánh quy)

- Mỗi giai đoạn giám sát 15-30 phút giữa các liều thử thách

- Giám sát tối thiểu 60 phút sau thử thách

- Thử thách này phù hợp cho sữa công thức cho trẻ nhỏ

- Giám sát 10 phút sau bước 1, sau đó 15-30 phút giữa các liều tiếp theo

- Giám sát ít nhất 60 phút sau thử thách

Tốc độ tăng liều, khoảng cách giữa các liều và thời gian giám sát sau thử thách rất thay đổi phụ thuộc vào việc đánh giá nguy cơ của mỗi bệnh nhân cụ thể Tiến hành các liều chậm được khuyến cáo để đảm bảo an toàn và kiểm soát việc tái sử dụng sữa

Hội chứng viêm ruột do protein thức ăn ( không quan trung gian IgE), các triệu chứng dị ứng tức thì rất hiếm và các triệu chứng muộn có thể xảy ra 2h sau khi ăn vào Vì vậy, sự phân chia có thể thành 3 lần cho ăn trong 45 phút nhưng quá trình giám sát sau thử thách phải lên tới 4h [15]

6 Chẩn đoán [7]

6.1 Chẩn đoán xác định

Việc chẩn đoán dị ứng với sữa bò thường dựa trên các triệu chứng lâm sàng cùng việc thu thập tiền sử và được xác định khi thực hiện các xét nghiệm dị ứng

- Khai thác tiền sử và thăm khám thể chất:

- Tiền sử gia đình cần được khai thác vì dị ứng mang tính chất gia đình Bên cạnh

đó, tiền sử bản thân trẻ và loại sữa trẻ đang dùng, thời điểm xuất hiện các triệu chứng, các dạng triệu chứng và các yếu tố khởi phát là thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán cùng với các thăm khám thể chất trên da, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp

vì đây là các cơ quan thường chịu ảnh hưởng của tình trạng dị ứng đạm sữa bò

- Xét nghiệm dị ứng:

+ Test lẩy da (Skin prick Test) với sữa

+ Xét nghiệm IgE đặc hiệu với các protein sữa bò (RAST)

+ Test loại trừ: ăn kiêng sữa trong 2-4 tuần

o Test thử thách với đạm sữa bò: ăn lại sữa bò

Các triệu chứng xuất hiện muộn

(Nghi dị ứng sữa qua trung gian IgE)

Các triệu chứng xuất hiện cấp tính(Nghi dị ứng sữa qua trung gian IgE)Thử nghiệm chế độ ăn loại bỏ chất nghi

gây dị ứng trong 2-4 tuần và áp dụng lại

- Thử nghiệm chế độ ăn loại bỏ chất nghi gây dị ứng

- Test lẩy da/ hoặc xét nghiệm huyết thanh học IgE

- Nên thử chế độ ăn thách thức để xác định chẩn đoán

[10]

6.2 Chẩn đoán phân biệt

- Không dung nạp lactose: bệnh do thiếu hụt men lactase do riềm bàn chải của biểu

mô ruột non sản xuất

Không dung nạp lactose Dị ứng sữaNguồn gốc bệnh

Chủ yếu ở người trưởngthành

Chế độ ăn giảm lactose

Phản ứng miễn dịchProtein trong sữaEczema, buồn nôn, tiêu chảy,đau bụng từng cơn, bất thường

hô hấp, có thể biểu hiện của sốc(mạch nhanh, huyết áp hạ, khóthở…)

Hầu như chỉ ở trẻ sơ sinh và trẻnhỏ

Thay thế sữa bằng những côngthức đặc biệt

- Bệnh Celiac: Bệnh Celiac là một bệnh tiêu hóa gây tổn thương ruột non và gâycản trở sự hấp thụ các chất dinh dưỡng từ thức ăn Những người bị bệnhCeliac không thể dung nạp gluten,một loại protein trong lúa mì, lúa mạchđen và lúa mạch Gluten được tìm thấy chủ yếu trong thực phẩm nhưng cũng cóthể được tìm thấy trong các sản phẩm hàng ngày như các loại thuốc, vitamin….Các triệu chứng có thể gồm: đầy hơi, đau bụng, tiêu chảy mạn tính, nôn, phân nhạtmàu hoặc có chất béo, trẻ chậm lớn…

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm máu tìm một số kháng thể trong máu như gliadin, anti-endomysium và anti-tissue transglutaminase, sịnh thiết ruột, nội soi, thử chế độ ăn không có gluten…

anti Hội chứng ruột kích thích: đây là một rối loạn chức năng đường tiêu hóa đặctrưng bởi đau bụng và thay đổi thói quen đại tiện Ước tính, tỷ lệ mắc hội chứngnày khoảng 10-20% trong dân số và khoảng 1-2% mỗi năm Chẩn đoán theo tiêuchuấn của Rome III

- Bệnh viêm ruột: là một bệnh không rõ nguyên nhân gây ra bởi một phản ứng rôiloạn điều hòa miễn dịch phản ứng lại vi sinh vật trong đường ruột của vật chủ Có

2 typ của bệnh là viêm loét giới hạn ở đại tràng (bệnh Crohn) và viêm loét bất kỳđoạn nào của đường tiêu hóa Các triệu chứng cũng có thể giống với hội chứngkhông dung nạp lactose Chẩn đoán dựa vào chụp Xquang bụng, siêu âm, chụp cátlớp vi tính, soi đại tràng

- Các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột khác

- Trào ngược dạ dày thực quản: phân biệt với dị ứng sữa ở trẻ dưới 12 tháng tuổi

Có nghiên cứu cho thấy dị ứng sữa tìm thấy ở 50% trẻ sơ sinh được chẩn đoán tràongược dạ dày thực quản [11] Các triệu chứng nôn và khó chịu ở trẻ tương tự nhau tuy nhiên dị ứng sữa còn kèm theo triệu chứng ở các cơ quan khác như dạ dày ruột, hô hấp, da Mặt khác ở dị ứng sữa, các triệu chứng sẽ giảm đi với chế độ ăn loại bỏ chất gây dị ứng [12]

- Khi có triệu chứng táo bón kéo dài, cần phân biệt với các bệnh lý thực thể như giãn đại tràng bẩm sinh…

- Khi có các triệu chứng về hô hấp: phân biệt với các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp, hen

7

7 Điều trị

Năm 2014, Hiệp hội dị ứng và miễn dịch lâm sàng Vương quốc Anh đưa rakhuyến cáo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dị ứng sữa bò”- theo đó, chế độ ănloại bỏ hoàn toàn sữa bò và sớm đánh giá, cho ăn trở lại được coi là nguyên tắc cơbản trong điều trị dị ứng đạm sữa bò [15]

Nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân có chẩn đoán dị ứng sữa bò là tránh hoàntoàn sữa bò và các sản phẩm có chứa sữa bò Các cảnh báo bằng lời và văn bản nênđược cung cấp để tránh các sản phẩm chứa protein sữa bò như là một nguyên liệu

“ẩn” và cần định lượng để tránh nhiễm Nội dung tư vấn cần thích hợp với lứa tuổicủa trẻ và phải bao gồm cả những người chăm sóc khác của trẻ như ông bà, ngườitrông trẻ hay giáo viên mầm non để giảm thiểu các trường hợp tình cờ ăn phải sữa

bò bên ngoài gia đình Tất cả các trẻ được chẩn đoán dị ứng sữa bò cần được đánhgiá ít nhất một lần bởi chuyên gia dinh dưỡng để thảo luận về việc tránh sử dụngsữa và các chế phẩm từ sữa, các bữa ăn thích hợp và lựa chọn thay thế sữa, cungcấp đủ dinh dưỡng và việc cho ăn sữa trở lại Nếu không có các chuyên gia dinhdưỡng, trẻ dễ bị nuôi dưỡng không phù hợp, loại trừ sữa kéo dài không cần thiết vàthiếu chất dinh dưỡng Trẻ nên được đánh giá lại mỗi 6-12 tháng/lần để xem xétmức độ dung nạp và khả năng tái sử dụng sữa bò

7.1 Tránh các sản phẩm từ sữa bò

Sữa bò là thành phần được tìm thấy trong rất nhiều các loại thực phẩm phổbiến và nó có thể coi là chất gây dị ứng khó tránh nhất Mặc dù nhiều người tiêudùng mong đợi sự hiện diện của sữa bò trong nhiều loại thực phẩm, những ngườikhác lại đòi hỏi kiến thức của các chuyên gia dinh dưỡng để dự đoán sự có mặt củasữa bò hay nó có thể ở một dạng nào đó mà người sử dụng không nhận ra là sữa

bò Quy định về nhãn mác đã nhiều lần được đưa ra để đảm bảo người tiêu dùng có

đầy đủ các thông tin về thành phần của thực phẩm, giúp người dị ứng thức ăn xácđịnh dễ dàng hơn loại thức ăn mà họ cần phải tránh Vào tháng 11 năm 2005, Liênminh Châu Âu đã ban hành luật về các thực phẩm đóng gói sẵn với 14 chất gây dịứng, trong đó có sữa bò, phải được khuyến cáo là nguồn gây dị ứng nếu được sửdụng để sản xuất thực phẩm và vẫn còn hiện diện như một thành phần của thựcphẩm đó Luật này gần đây cũng mở rộng cho các thực phẩm không đóng gói, tuynhiên, cho đến khi nó có đủ hiệu lực, vẫn cần phải cẩn thận với những sản phẩmmất hoặc không được đóng gói, ví dụ như, dăm bông có thể chứa casein, bánh ngọtchứa sữa bò hoặc bánh quy sử dụng bơ chứa đạm whey Một luật tương tự tại Mỹnăm 2004 yêu cầu những thực phẩm bao gồm bất cứ loại nào trong 8 chất gây dịứng chính, gồm có sữa bò, cần được ghi nhãn rõ ràng bằng ngôn ngữ đơn giảnnhất Luật này không đề cập đến quyền từ chối tự nguyện như “sản phẩm nàykhông chứa sữa bò nhưng được sản xuất ở cơ sở có làm ra sản phẩm có chứa sữabò” hoặc “sản phẩm này có thể chứa dấu vết của sữa bò” Những thông báo nhưvậy thường không cho người tiêu dùng khả năng đưa ra quyết định chính xác Chế

độ ăn loại bỏ hoàn toàn nên phải tránh vì chúng làm tăng đáng kể những chế độ ănhạn chế không cần thiết ngoại trừ những người đã từng có phản ứng nghiêm trọngvới sữa nướng dạng vết (VD như phản vệ hay FPIES)

Các loại thức ăn và thành phần có chứa protein sữa bò [15]

- Bơ, chát béo từ bơ, sữa bơ, dầu bơ

- Casein (sữa đông), caseinate, casein thủy phân, calcium caseinate,sodium caseinate

- Pho mát, bột pho mát, pho mát gạn kem

- Sữa bò (sữa tươi, sữa đặc, sữa khô, sữa bột- công thức cho trẻ nhỏ,UHT)

- Kem, kem nhân tạo, kem chua

- Bơ sữa trâu

- Lactabumin, lactoglobulin

- Đạm whey, whey thủy phâ, bột whey, siro whey có đường

- Sữa chua, fromage frais

7.2 Sữa thay thế phù hợp

Sữa bò là một thực phẩm chủ yếu trong chế độ dinh dưỡng của con người,cung cấp năng lượng, protein, calci và phosphor, riboflavin, thiamine, B12 vàvitamin A Nó được sử dụng để sản xuất rất nhiều thực phẩm quan trọng như sữachua và pho mát, vì vậy, việc lựa chọn sữa thay thế cần phải tính đến nguồn dinhdưỡng mất do chế độ ăn loại trừ sữa bò Trong thời kỳ bú mẹ và ở trẻ 2 tuổi trở lên,sữa thay thế có thể không phải luôn luôn cần thiết nếu năng lượng, protein, calci vàcác vitamin được cung cấp đầy đủ từ các nguồn khác Ở trẻ không được nuôidưỡng bằng sữa mẹ và trẻ dưới 2 tuổi, sữa thay thế là bắt buộc

7.2.1 Sữa mẹ

Sữa mẹ thích hợp cho hầu hết trẻ nhỏ dị ứng sữa bò B- lactoglobulin đạmsữa bò có thể tìm thấy trong sữa mẹ của hầu hết các phụ nữ “lactating” mặc dù vớinồng độ thường không gây hậu quả với hầu hết trẻ dị ứng sữa bò Vì vậy, người mẹđược khuyến cáo nên tiếp tục cho con bú và thường không cần phải có chế độ ănkiêng trừ khi trẻ có triệu chứng trong khi đang được nuôi bằng sữa mẹ Tuy nhiên,một lượng nhỏ protein sữa bò được tìm thấy trong sữa mẹ có thể khởi phát cáctriệu chứng ở trẻ bú mẹ hoàn toàn chưa bao giờ được dùng sữa bò Tỷ lệ này trongcộng đồng được ghi nhận 0.4-0.5%