CHUYÊN đề dị ỨNG sữa bò

Tuy nhiên,một nhóm nhỏ các bệnh nhân có dị ứng không qua trung gian IgE có thể là quatrung gian tế bào và chủ yếu xuất hiện với các triệu chứng dạ dày-ruột khi phảnứng với việc ăn sữa bò

có thay thế phù hợp có thể dẫn tới suy dinh dưỡng và/ hoặc thiếu dinh dưỡng đặcbiệt tại thời điểm khi trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh đang phát triển mạnh Đối với tất cảnhững người tham gia chăm sóc sức khỏe cho trẻ em thì việc hiểu các khía cạnh

đa dạng của dị ứng sữa bò, như dịch tễ, triệu chứng, chẩn đoán và quản lý chế độ

ăn cũng như các phòng ngừa ban đầu là rất quan trọng.[2] Đứng trước thực tế đó,chúng tôi làm đề tài này nhằm có cái nhìn tổng quát về dị ứng sữa bò, từ đó hiểubiết sâu sắc hơn và vận dụng đúng đắn hơn trong quá trình làm việc của mình

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa

Các phản ứng phụ sau khi ăn sữa bò có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào saukhi sinh và ngay cả ở trẻ sơ sinh được cho bú mẹ, nhưng không phải tất cả cácphản ứng như vậy đều có tính dị ứng Một sự thay đổi về danh pháp dị ứng đãđược phát hành ở châu Âu vào năm 2001 và sau đó được WAO ( Tổ chức Dị ứngthế giới) xác nhận dưới dạng khái niệm tổng quát về tình trạng “tăng tính nhạycảm với sữa”, để bao phủ cả tình trạng tăng nhạy cảm không gây dị ứng (thườnggọi là "không dung nạp bò sữa") và tình trạng tăng nhạy cảm sữa do dị ứng ( haycòn gọi là " dị ứng sữa ") Định nghĩa thứ hai đòi hỏi sự kích hoạt cơ chế miễndịch cơ bản phù hợp Trong hướng dẫn DRACMA (Diagnosis and Rationale forAction against Cow’s Milk Allergy), thuật ngữ "dị ứng" sẽ tuân theo định nghĩacủa WAO Ở hầu hết trẻ em có dị ứng sữa bò, tình trạng này có thể xảy ra quatrung gian globulin miễn dịch (IgE) và được cho là biểu hiện với bệnh cảnh củasốt, cùng với (hoặc không có) bệnh chàm, dị ứng mũi và / hoặc hen Tuy nhiên,một nhóm nhỏ các bệnh nhân có dị ứng không qua trung gian IgE (có thể là quatrung gian tế bào) và chủ yếu xuất hiện với các triệu chứng dạ dày-ruột khi phảnứng với việc ăn sữa bò [1]

Thực tế, cho đến hiện nay, chủ đề về định nghĩa vẫn còn gây ra nhầm lẫnđối với bác sỹ lâm sàng Những từ như “dị ứng”, “không dung nạp” và “quámẫn” được sử dụng thay cho nhau Định nghĩa dị ứng được chấp nhận là “ phảnứng quá mẫn do cơ chế miễn dịch đặc hiệu gây ra Ở đây không bao gồm dị ứngvới lactose mà là không dung nạp với lactose [2]

1.2 Diễn biến tự nhiên

Bệnh dị ứng sữa bò thường không kéo dài đến tuổi trưởng thành Kiếnthức hiện tại của chúng ta về diễn biến tự nhiên của bệnh dựa vào dịch tễ họckhông đầy đủ về các yếu tố rủi ro và tiên lượng của bệnh Dị ứng sữa bò thường

là bước đầu tiên của các phản ứng dị ứng Bệnh có thể phát triển từ giai đoạn sơsinh và gặp nhiều nhất trong năm đầu đời, có xu hướng thuyên giảm khi lớn hơn.Trong những năm 1990, một nghiên cứu thuần tập ở Đan Mạch cho thấy hơn50% trẻ em mất tình trạng dị ứng sữa bò khi 1 tuổi Các nghiên cứu tiếp theo sau

đó đã báo cáo rằng thời gian phát triển dung nạp tình trạng dị ứng sữa bò kéo dàihơn, đạt 51% trường hợp trong vòng 2 năm sau khi chẩn đoán Các nghiên cứukhác cho thấy 80% bệnh nhân đạt được sự dung nạp trong vòng 3 đến 4 năm.Trong một số nghiên cứu, trẻ em bị phản ứng chậm dung nạp nhanh hơn nhữngtrẻ có phản ứng tức thời Trong các nghiên cứu hồi cứu, thời gian trẻ bị dị ứngsữa khác nhau ở các môi trường khác nhau Trong một quần thể trẻ sơ sinh bú

mẹ bị viêm ruột do dị ứng khi ăn sữa bò, sự dung nạp đạt được khi trẻ ở 6 đến 23tháng [1]

Diễn biến tự nhiên tổng quát của dị ứng sữa bò không thể viết được vàothời điểm này bởi vì các điều kiện được mô tả thiếu tính đồng bộ Tình trạng IgE,

di truyền học, phương pháp đánh giá, tiêu chí lựa chọn và các tiêu chuẩn báo cáo

và thiết kế nghiên cứu khác nhau Trẻ em có các triệu chứng hô hấp khi khởiphát, thì sự nhạy cảm với nhiều thực phẩm và nhạy cảm ban đầu với các chất gây

dị ứng hô hấp có nguy cơ cao mắc bệnh dài hơn Biểu hiện của dị ứng sữa bò cóliên quan đến tiếp xúc với kháng nguyên Chế độ ăn kiêng tránh sữa bò, từngđược coi là phương pháp duy nhất để điều trị dị ứng sữa bò, gần đây đã bị đánh

giá lại bởi các lý thuyết ngược lại trên cơ sở các nghiên cứu ở người và động vật.Tiền sử gia đình có tiến triển thành bệnh hen suyễn, viêm mũi, chàm, các triệuchứng sớm về hô hấp, có triệu chứng da và / hoặc các triệu chứng tiêu hóa, hoặctriệu chứng nghiêm trọng được xem là các yếu tố nguy cơ của dị ứng sữa bò kéodài Đường kính lớn khi làm test lẩy da với sữa tươi có tương quan đáng kể với

sự tồn tại kéo dài của dị ứng sữa bò Mức độ IgE đặc hiệu, đặc biệt là với casein,

và kháng thể liên kết với các chất gây dị ứng ăn hoặc hít khác cũng liên quan đếnthời gian kéo dài của dị ứng sữa bò Lượng thức ăn càng nhỏ khi làm test kíchthích cũng tương quan với sự kéo dài của dị ứng sữa bò Mức IgE đặc hiệu vớisữa thấp tương quan với sự xuất hiện sớm của dung nạp Các tác giả đã đề xuấtrằng sự dung nạp protein sữa bò có tương quan với sự giảm nồng độ các IgE vàIgG gắn với các quyết định kháng nguyên casein Tuy nhiên, việc duy trì sự dungnạp ở các bệnh nhân dị ứng có liên quan đến sự tăng cao kéo dài của nồng độkháng thể IgG4 đặc hiệu với sữa [1]

1.3 Tỉ lệ mắc bệnh

Khoảng 11-26 triệu người dân châu Âu được ước tính bị dị ứng thựcphẩm Nếu tỷ lệ này là nhất quán trên toàn thế giới và dự kiến với gần 7 tỷ ngườidân trên thế giới, sẽ có khoảng 220-520 triệu người bị dị ứng và đây là một gánhnặng y tế toàn cầu Mặc dù có những cuộc điều tra về lịch sử tự nhiên và các xuhướng phổ biến đối với các triệu chứng hen, viêm mũi dị ứng và eczema ở trẻ

em, nhưng không có một nghiên cứu chi tiết nào đánh giá sự phổ biến của dị ứngthức ăn và xu hướng theo thời gian Tỷ lệ tự cho rằng bị dị ứng ở trong cộngđồng cao hơn nhiều so kết quả được báo cáo ở những nghiên cứu mù đôi Trở lạinhững năm 1980, tỷ lệ mắc bệnh dị ứng với thực phẩm hoặc các chất phụ gia

thực phẩm ở những bà mẹ có con nhỏ đã được báo cáo là từ 17 đến 27,5% 30%phụ nữ báo cáo rằng họ hoặc một số thành viên trong gia đình họ bị dị ứng vớimột số sản phẩm thực phẩm Trong thập niên sau, một nghiên cứu của Anh sửdụng một bảng câu hỏi về dị ứng thực phẩm đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh dị ứngthực phẩm là 19,9% Từ giữa những năm 90 trở đi, các báo cáo bắt đầu được sosánh với các chẩn đoán xác định bằng thách thức ăn thử; số liệu về tỷ lệ mắcbệnh được báo cáo từ 12,4% đến 25% đã được xác nhận bằng thử thách thựcphẩm ăn uống và tỷ lệ này chỉ còn 1,5 đến 3,5% các trường hợp Điều này đãđược khẳng định thêm khi tỷ lệ mắc là từ 2,3 đến 3,6% đã được xác nhận bằngthách thức ăn thử ở các nhóm bệnh nhân không được lựa chọn Trong nhữngnăm 1990, người ta cũng xác nhận rằng chỉ có một số ít các đối tượng báo cáobệnh tật liên quan đến thực phẩm cũng có kết quả xét nghiệm dương tính bằngtest da với cùng một loại thực phẩm [1]

Nói chung, dị ứng thức ăn thường xảy ra ở trẻ em hơn là ở người lớn.Theo một thử nghiệm trung tâm gần đây của Nhật Bản, tỷ lệ hiện mắc của dị ứngsữa bò là 0,21% ở trẻ sơ sinh và 0,35% ở trẻ sinh non nặng (1000g) [3] Bệnh dịứng thực phẩm là một nguyên nhân gây ra quan tâm đặc biệt cho trẻ em Tỷ lệmắc phải là lớn hơn ở trẻ mới biết đi (5-8%) so với ở người lớn (1-2%) [1] Mộtnghiên cứu tiến cứu gần đây trên 480 trẻ sơ sinh Mỹ được theo dõi dọc đến 3tuổi, báo cáo của phụ huynh có 28% dị ứng thực phẩm nhưng tỷ lệ dị ứng sữa bòđược xác nhận nhờ thử thách ăn thử là 8% với 2,27-2,5% xảy ra trong 2 nămđầu.[4]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Chu Thị Thu Hà và cộng sự được tiến hànhtại Bệnh viện Nhi Trung ương và các vùng dân cư tại Hà Nội trên 1002 trẻ từ 0-

36 tháng tuổi đã từng sử dụng sữa bò cho thấy tỉ lệ dị ứng sữa bò của trẻ nhỏ tại

Hà Nội chiếm 2,1% {Chu Thị Thu Hà, 2013 #40}

Bảng 1.1 So sánh 3 dị nguyên thức ăn hay gặp gây dị ứng ở trẻ em [5]

Bảng trên cho thấy sự so sánh 3 chất gây dị ứng thực phẩm chính trongcác nghiên cứu ở trẻ em tại một số quốc gia trên thế giới Với số liệu trên, khôngthể khẳng định được vị trí của sữa bò trong số các nguyên nhân gây dị ứng ở trẻ

em trên toàn thế giới [5] Cuộc khảo sát RedAll ở Châu Âu ước tính sữa lại lànguyên nhân được báo cáo nhiều nhất ở trẻ em (38,5% báo cáo) và là nguyênnhân thứ hai ở người lớn (26,2%) Ở Pháp, 29/182 học sinh bị dị ứng thực phẩmđược báo cáo và trong đó dị ứng sữa ở 11,9% trường hợp Theo đó, phân tíchRona cho biết sữa là nguyên nhân thực phẩm chính trong các nghiên cứu dựatrên thách thức ăn thử, tiếp theo là trứng và cá Tuy nhiên, sữa bò chiếm ít hơn1/3 lượng thức ăn có thể gây ra chứng dị ứng thức ăn trong số các nghiên cứu kếthợp (p<0,001) Tương tự, một nghiên cứu tổng quan (khảo sát, tổng quan, nghiêncứu lâm sàng - dịch tễ học) cho thấy trứng là nguyên nhân dị ứng thường gặpnhất ở trẻ em Mô hình này được lặp lại ở Nhật Bản, nơi sữa bò chiếm 22,6%trong số trẻ em bị dị ứng thực phẩm Điều này cũng không đúng ở những nơikhác trên thế giới, nơi mà tỷ lệ hiện nhiễm phần lớn phản ánh các yếu tố địa

phương như tiếp xúc với thực phẩm, phương thức chuẩn bị và trình độ văn hoá.

Ví dụ, ở Israel mè là loại thực phẩm đứng thứ 3, có thể là do lượng tiêu thụ rộngrãi của nó Đối với những người trưởng thành trẻ tuổi ở Úc, nguyên nhân chủyếu là đậu phộng, sau đó là tôm, lúa mì, trứng và sữa Ở trẻ em Iran, sữa bò lại lànguyên nhân phổ biến nhất được xác định trong thử thách ăn thử để chẩn đoán.[1]

1.4 Các dị nguyên chính gây bệnh

Các chất gây dị ứng chính của sữa bò được phân chia giữa các phần whey

và casein theo bảng dưới đây [1],[6]

Bảng 1.2 Thành phần protein của sữa bò [1],[6]

Các chất gây dị ứng có bản chất đạm whey bao gồm:

a Alpha-lactalbumin (Bos d 4): vai trò của nó trong dị ứng sữa là vấn đềgây tranh cãi và dữ liệu về tỷ lệ hiện nhiễm trong các nghiên cứu khác nhau giữa

0 và 80% bệnh nhân phản ứng với protein này

b Beta-lactoglobulin (Bos d 5), chất đạm sữa bò nhiều nhất; nó xảy ratrong sữa của nhiều loài khác nhưng không có trong sữa người 13% đến 76%bệnh nhân được tìm thấy phản ứng với protein này

c Albumin huyết thanh (Bos d 6): liên quan đến các chứng dị ứng khácnhư thịt bò; nó chiếm từ 0 đến 88% các trường hợp nhạy cảm, trong khi các triệuchứng lâm sang chỉ xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân

d Các globulin miễn dịch (Bos d 7): hiếm khi chịu trách nhiệm cho cáctriệu chứng lâm sàng của dị ứng sữ bò

Các chất gây dị ứng casein (gọi chung là Bos d 8) bao gồm 4 loại proteinkhác nhau (casein alphas1, alphas2, beta, và kappa) có ít tương đồng tuần tự

Mặc dù vậy, sự nhạy cảm đồng thời với các caseins này thường được quansát thấy Bệnh nhân thường nhạy cảm với caseins alpha (100%) và kappa(91,7%)

Các chất của sữa gây dị ứng của các loài động vật có vú khác nhau có thểgây phản ứng chéo Sự tương đồng lớn nhất là các loại proteins của sữa bò, sữacừu và dê như Bos (bò), Ovis (cừu) và Capra (dê) là những chi thuộc họ Bovidaecủa động vật nhai lại Protein trong sữa của chúng có độ tương đồng về cấu trúcthấp hơn so với các giống Suidae (lợn), Equidae (ngựa và lừa) và Camelidae (lạcđà) cũng như của con người Đáng chú ý là các loại sữa lạc đà (và sữa mẹ) khôngchứa Bos d 5 Không có mối liên quan rõ ràng giữa khả năng tiêu hóa và dị ứngprotein Chất gây dị ứng sữa được biết là giữ được hoạt tính sinh học của chúngngay cả sau khi đun sôi, tiệt trùng, xử lý nhiệt độ cao, hoặc bốc hơi để sản xuấtbột sữa bột cho trẻ sơ sinh Để có được các công thức giảm dị ứng, phải mất

nhiều thời gian thủy phân và chế biến thêm, như xử lý nhiệt, siêu lọc và áp suấtcao Các nỗ lực đã được thực hiện để phân loại các công thức thành các sảnphẩm thủy phân một phần và phân giải rộng rãi theo mức độ phân mảnh proteincủa chúng, nhưng không có sự đồng thuận về các tiêu chí dựa trên sự phân loạinày Tuy nhiên, các công thức thủy phân cho đến bây giờ đã chứng minh được làmột nguồn protein hữu ích và được sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh bị dị ứng sữa

bò [1]

Có một số phản ứng chéo với protein đậu nành, đặc biệt là dị ứng khôngqua trung gian IgE Có hiện tượng dị ứng qua miễn dịch và không qua miễn dịch.Các phản ứng thức ăn bất lợi qua trung gian miễn dịch có thể được phân thành 4loại chính: qua trung gian IgE, không qua trung gian IgE, kết hợp cả hai loạitrên, và phản ứng qua trung gian tế bào Dị ứng sữa bò chủ yếu do cơ chế khôngqua trung gian IgE.[7]

1.5 Cơ chế bệnh sinh dị ứng sữa bò

Dị ứng sữa bò là khi các triệu chứng tái xuất hiện một cách khách quanhoặc có dấu hiệu khởi phát bởi tiếp xúc với protein sữa bò ở liều dung nạp củangười bình thường Dị ứng sữa bò có thể là qua trung gian kháng thể hoặc quatrung gian tế bào; đôi khi cả hai cơ chế có thể cùng tham gia Dị ứng đạm sữa bò

có thể qua trung gian bởi 1 trong 4 loại cơ bản của phản ứng miễn dịch, nhưđược nêu bởi Gell và Coombs: 1) Loại I hoặc quá mẫn qua trung gian IgE, 2)Loại II (phản ứng độc tế bào), 3) Loại III (phản ứng Arthus), và 4) loại IV (phảnứng tế bào T trì hoãn) Các phản ứng loại I được biểu hiện rõ nhất và đại diệncho các phản ứng dị ứng ngay lập tức 3 loại khác, được gọi chung là dị ứngkhông do trung gian IgE, ít được hiểu rõ hơn Ức chế phản ứng miễn dịch bất lợi

đối với kháng nguyên thực phẩm không gây hại được gọi là dung nạp đườnguống Protein sữa thường bị thoái hóa bởi axit dạ dày và các enzym tiêu hoáluminal Cơ chế chính xác liên quan đến sự dung nạp vẫn còn chưa rõ ràng Các

cơ chế miễn dịch chủ yếu bao gồm xóa, khử dị ứng (anergy), ngăn chặn, " làmngu dốt", và chết theo chu trình của tế bào T Sự cân bằng giữa sự dung nạp và

sự nhạy cảm phụ thuộc vào nhiều yếu tố Bao gồm:1) Nền tảng di truyền, 2) Bảnchất và liều kháng nguyên, 3)Tần số phơi nhiễm, 4) Tuổi tiếp xúc với khángnguyên đầu tiên, 5) Tình trạng miễn dịch của chủ thể, 6) Truyền kháng nguyênqua sữa mẹ

Việc đạt được sự dung nạp đối với phản ứng miễn dịch đã được thấy như

là một đáp ứng miễn dịch của TH1 ( tế bào T hỗ trợ type 1) Sau khi khángnguyên sữa bò tiếp xúc niêm mạc ruột, tế bào trình diện kháng nguyên (APCs)tương tác với các tế bào lympho T và lympho B Sự nhận diện các kháng nguyên

do các thụ thể tế bào T (TCRs) liên quan đến các phân tử phức hợp hòa hợp môchủ yếu (MHC) Các tế bào T và B hoạt hóa của nang bạch huyết di chuyểnthông qua hệ thống bạch huyết, và sau đó thông qua hệ tuần hoàn đến cơ quanđích, bao gồm đường tiêu hóa, hệ hô hấp hoặc da Nếu sự dung nạp không đạtđược, thì các tế bào sẽ được kích hoạt và đưa đến phản ứng viêm trong cơ quanđích, dẫn đến biểu hiện lâm sàng của dị ứng sữa bò Hệ miễn dịch bẩm sinh cókhả năng điều chỉnh đáp ứng miễn dịch thích ứng với các protein thực phẩm.Trong quá trình này, tế bào đuôi gai (DC) và các thụ thể giống Toll (TLRs) đóngmột vai trò trung tâm Các vi sinh vật đường ruột đã cho thấy những ảnh hưởngkhác nhau đối với TLRs và các đáp ứng về điều tiết TLR có thể nhận ra mô hìnhphân tử gắn kháng nguyên đặc hiệu (PAMP) Các cơ chế mà TLR ảnh hưởng đếnphản ứng Treg chưa được hiểu đầy đủ Treg thúc đẩy khả năng dung nạp đối với

kháng nguyên sữa thông qua việc sản sinh các cytokine gây bệnh, bao gồminterleukin (IL) -10 và chuyển đổi yếu tố tăng trưởng beta (TGF-β) [1]

Dị ứng sữa bò được cho hoặc là do sự thất bại trong việc phát triển các quátrình dung nạp thông thường, hoặc do sự đổ vỡ sau đó của chúng Trong trườnghợp dị ứng sữa qua trung gian IgE, kích hoạt các tế bào trợ giúp tế bào T type 2đặc hiệu của sữa (TH2) dẫn đến sản xuất IgE đặc hiệu cho sữa Các phản ứngtrung gian không do IgE có thể là do viêm qua trung gian TH1 Giảm hoạt độngTreg đã được xác định là một yếu tố trong cả hai cơ chế dị ứng Sự hình thànhdung nạp ở trẻ em có tiền sử dị ứng sưa bò liên quan tới sự tăng cường các phảnứng của Treg [1]

Các hiện tượng sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng ở đường ruột là phứctạp do quá trình tiêu hóa và nấu ăn có thể làm thay đổi tính gây dị ứng củaprotein sữa bò Các quyết định kháng nguyên gây dị ứng còn nguyên vẹn ởprotein thực phẩm sẽ tương tác với hệ thống miễn dịch niêm mạc Các proteinthoát khỏi sự bẻ vỡ có thể bị bắt giữ bởi các tế bào biểu mô đường ruột Phơinhiễm sớm với lượng lớn các protein hòa tan được cho là tăng tính dung nạp.Các yếu tố điều chỉnh nguy cơ nhạy cảm bao gồm: 1) tính chất và liều lượng củakháng nguyên, 2) hiệu quả tiêu hoá protein, 3) sự chưa trưởng thành của vật chủ,4) tỷ lệ hấp thụ protein sữa, 5) sự phân giải kháng nguyên trong ruột, và 6) sự ứcchế miễn dịch của hệ Peyer Loại ruột non cũng có thể điều chỉnh nguy cơ bịnhạy cảm ở trẻ nhỏ [1]

Hai cơ chế cơ bản giải thích phản ứng dị ứng sữa bò cũng như các dịnguyên thực phẩm khác: dị ứng qua trung gian IgE và không qua trung gian IgE.Triệu chứng qua trung gian IgE của dị ứng sữa bò chủ yếu là mày đay cấp và phù

mạch Triệu chứng không qua trung gian IgE chủ dị ứng sữa bò chủ yếu là liênquan đến da và đường tiêu hóa Các biểu hiện trên đường tiêu hóa bao gồm: hộichứng viêm toàn bộ đường ruột do sữa bò, bệnh lí ruột non do sữa bò, viêm trựctràng và đại trực tràng do sữa bò [8]

CHƯƠNG II LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Vì có nhiều phản ứng phụ có thể xảy ra sau khi ăn sữa, khai thác bệnh sửlâm sàng là cần thiết để chẩn đoán ở bệnh nhân có nghi ngờ dị ứng sữa bò Cácphản ứng có hại đối với sữa bò có thể được phân loại dựa trên cơ chế miễn dịch

và không gây miễn dịch, cả hai đều có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng tương tựnhau Các phản ứng miễn dịch bao gồm các phản ứng qua trung gian IgE vàkhông do IgE Cũng có những trường hợp, chẳng hạn như hội chứng ruột kíchthích hoặc viêm ruột, mà trong đó một số triệu chứng có thể gây nghi ngờ phảnứng với sữa, trong khi có thể không có liên kết phù hợp Điều quan trọng là phảiphân biệt các trường hợp này vì bệnh sử không phải lúc nào cũng dựa vào cáctriệu chứng liên quan đến ăn uống Đặc biệt, bệnh nhân rối loạn tâm thần có thểnhận biết các phản ứng bất lợi đối với việc nuốt sữa Các bác sĩ cũng phải làmcho bệnh nhân của họ nhận thức được rằng dị ứng sữa bò không xuất hiệnthường xuyên ở người lớn.[1]

2.1 Phản ứng dị ứng ngay

Bệnh nhân có dị ứng sữa bò có thể phản ứng với biểu hiện ban đỏ, phùmạch, nổi mày đay, hoặc nôn mửa trong vài phút sau khi ăn phải lượng sữa thậmchí rất nhỏ Một số trẻ nhỏ có thể bị nổi mày đay ngay sau khi tiếp xúc hoặc hensuyễn sau khi hít phải hơi sữa đun sôi Thông thường, sẽ có bằng chứng về sựnhạy cảm IgE (xét nghiệm lẩy da dương tính hoặc thử nghiệm định lượng khángthể IgE đặc hiệu với sữa bò) Trẻ nhỏ bị dị ứng protein sữa bò thường bị dị ứngvới thực phẩm khác, đặc biệt đối với trứng và / hoặc đậu phộng và các sản phẩmchứa chúng [1]

2.1.1 Sốc phản vệ

Sự biểu hiện nghiêm trọng nhất của dị ứng sữa bò tức thì là sốc phản vệ.Hiện nay được định nghĩa là "phản ứng dị ứng hệ thống nghiêm trọng", tìnhtrạng này có thể gây tử vong làm tăng thêm gánh nặng với những ai dị ứng sữa.Các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm đột ngột xuất hiện các biểu hiện liên quanđến da, niêm mạc, hoặc cả hai, với ít nhất một triệu chứng hô hấp như khó thở,

co thắt phế quản, khò khè, giảm PEF, hạ kali huyết, giảm huyết áp, các triệuchứng rối loạn chức năng cơ quan (hạ huyết áp, ngất, vv), các triệu chứng tiêuhóa (đau bụng, nôn), và sốc Điều này xảy ra gần như ngay lập tức (trong vòngvài phút và lên đến 2 giờ) sau khi ăn sữa bò hoặc các sản phẩm từ sữa và biểuhiện tương tự như sốc phản vệ của các thực phẩm khác Phản ứng phản vệ có thểbao gồm sau:

a Triệu chứng da, từ ban đỏ khu trú đến nổi mày đay lan tỏa, ngứa gan taychân, quanh miệng, và quanh ổ mắt

b Các triệu chứng về hô hấp thay đổi từ các triệu chứng mũi đến hen, xuấthiện đến 79% trường hợp và liên quan đến tử vong

c Các triệu chứng đường tiêu hóa, bao gồm hội chứng dị ứng miệng, buồnnôn, đau bụng, nôn mửa, hoặc tiêu chảy Các quan sát cho thấy rằng những triệuchứng này có thể được dự đoán tiến triển đến quá mẫn nặng của bệnh nhân

d Các triệu chứng tim mạch được báo cáo trong 17 đến 21% các phản ứng

dị ứng thức ăn Giảm huyết áp dẫn đến trụy mạch, ngất…

bò từ lâu đã là thành phần cần được ghi nhận cẩn thận ở cả Châu Âu và Hoa Kỳtuy nhiên tình trạng quá mẫn sau khi tiêu thụ sữa như một thành phần của cácchế phẩm dược phẩm đã được báo cáo, như trong các chế phẩm chứa sắt vàprobiotic, có thể chứa sữa bò Ngoài ra, sữa dê và sữa cừu cũng có thể liên quanđến phản ứng phản vệ [1]

2.1.2 Phản ứng tiêu hóa

Hội chứng dị ứng miệng

Hội chứng dị ứng miệng cũng được mô tả ở người lớn, chủ yếu sau khi ăntrái cây tươi hoặc rau quả, nhưng nó ít nổi bật ở trẻ em Trong nhóm tuổi này,

sưng môi là một phản ứng phụ thường gặp của quy trình thử thách ăn thử thựcphẩm [1]

Dị ứng dạ dày-ruột ngay lập tức

Nôn mửa sau khi uống sữa đã được mô tả ở trẻ em có dị ứng sữa bò, nó làbiểu hiện đơn độc hoặc là một phần của phản ứng dị ứng / phản ứng phản vệ.Tiêu chảy thường thấy trong số các triệu chứng muộn, nhưng cũng có thể là biểuhiện ngay lập tức Các triệu chứng đường tiêu hoá do IgE gây ra hiếm khi xảy rađơn độc trong tháng đầu tiên của cuộc đời và sau 12 tháng: phân máu ở trẻ sơsinh sau khi cho bú và trong vòng 24 giờ đầu tiên sai sinh được mô tả và có liênquan đến phản ứng trung gian IgE protein sữa bò Ba trường hợp dị ứng sữa bòkhông qua trung gian IgE ở trẻ ăn sữa công thức trong ngày đầu đời cũng đãđược mô tả Những triệu chứng này, xuất hiện rất sớm trong cuộc đời, gợi ý có

sự nhạy cảm từ trong tử cung [1]

Dị ứng sữa bò trong hội chứng ruột ngắn

Với việc cắt bỏ đường ruột ở trẻ sơ sinh bị bệnh bẩm sinh hoặc mắc phải,dinh dưỡng qua catheter tĩnh mạch trung tâm đã cứu sống bệnh nhân, nhưng tìnhtrạng dị ứng sữa bò đã được chứng minh trên 50% bệnh nhân trong một nghiêncứu ca bệnh [1]

2.1.3 Phản ứng hô hấp

Suyễn và viêm mũi thứ phát do sữa bò

Mặc dù hiếm khi xảy ra đơn lẻ, các triệu chứng hô hấp là một phần quantrọng đặc biệt đối với bệnh nhân dị ứng sữa bò vì chúng có liên quan đến biểu

hiện lâm sàng nghiêm trọng Các nghiên cứu đã cho thấy rằng bệnh suyễn làmcho tiên lượng trẻ em bị sốc phản vệ càng xấu hơn, và bệnh suyễn trong dị ứngsữa có mức độ nghiêm trọng đặc biệt Trong khi thử thách ăn lại thực phẩm,viêm mũi xảy ra trong khoảng 70% và hen suyễn lên đến 8% các trường hợp.Những trẻ có các triệu chứng tương ứng với dị ứng sữa bò có thể bị dị ứng hôhấp về sau Suyễn và viêm mũi thứ phát sau khi hít phải protein sữa rất hiếm Cóthể thấy trong các nhân viên chăm sóc sức khoẻ vì tiếp xúc ẩn với casein, cóchứa trong bột dưỡng da thương mại được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnhnhân cao tuổi Ở trẻ em, hít phải hơi nước từ sữa luộc có liên quan đến phản ứng

hô hấp nặng Lactose thường có trong các sản phẩm dược phẩm nói chungkhông gây ra các vấn đề về lâm sàng vì độ tinh khiết cao của lactose được sửdụng phổ biến trong các loại thuốc Tuy nhiên, mặc dù lượng lactose chỉ là rất íttrong bột hít phải và lượng protein sữa còn đọng lại rất nhỏ, nhưng các phản ứngnày không thể loại trừ được Một báo cáo ca bệnh sốc phản vệ nguy kịch dolactose có chứa các protein sữa bị hít vào trong quá trình sử dụng thiết bị khídung [1]

2.1.4 Các phản ứng da

Nổi mề đay cấp tính hoặc phù mạch

Hầu hết các phản ứng phản vệ với sữa bò đều có nổi mày đay Tuy nhiên,mày đay đã được báo cáo trong các hoàn cảnh khác nhau như hít hoặc tiếp xúcngẫu nhiên, đôi khi có hậu quả nghiêm trọng Việc tiêm các loại thuốc bị nhiễmsữa đã được mô tả là gây ra phản ứng da mạnh ở những bệnh nhân bị dị ứng sữa

bò nặng [1]

Mày đay do tiếp xúc [1]

Các phản ứng có thể xảy ra khi tiếp xúc với sữa thay đổi từ viêm da tiếpxúc kích thích đến viêm da tiếp xúc dị ứng Việc tiêu hoá sữa ở trẻ nhạy cảm cóthể gây ra một phát ban toàn thân, gọi là viêm da tiếp xúc toàn thân (xem viêm

da dị ứng) Các phản ứng tiếp xúc khác với thực phẩm bao gồm mày đay tiếpxúc, thường gặp ở bệnh nhân viêm da dị ứng

Một số bệnh dị ứng thực phẩm và đặc biệt là dị ứng sữa bò đã được giảthiết có liên quan đến chứng động kinh và báo cáo về tỷ lệ nhạy cảm cao đối vớisữa bò trong số trẻ em bị động kinh cần phải được xác nhận bằng những tháchthức về ăn uống

Một triệu chứng khác liên quan đến dị ứng sữa bò qua trung gian IgE là hạgammaglobulin máu thoáng qua ở trẻ sơ sinh, được đặc trưng bởi mức kháng thểIgG và IgA giảm và đáp ứng kháng thể về chức năng được bảo tồn Trẻ em mắcsuy giảm miễn dịch bẩm sinh như hội chứng cường-IgE cũng có thể biểu hiện dịứng sữa bò

2.2 Phản ứng muộn

Nhiều trẻ sơ sinh và hầu hết người lớn bị dị ứng sữa bò muộn sau khi sinhkhông hiển thị kháng thể IgE trong hệ tuần hoan, test lẩy da âm tính và xétnghiệm kháng thể IgE đặc hiệu sữa bò trong huyết thanh âm tính Điển hìnhtrong những trường hợp này là các triệu chứng phát triển từ một giờ đến vài ngàysau khi ăn Giống như các phản ứng trung gian IgE, một loạt các triệu chứng cóthể xảy ra, thường là đường tiêu hóa hoặc da liễu [1]

2.2.1 Biểu hiện tiêu hóa

Các đặc điểm biểu hiện của dị ứng sữa bò không qua đường IgE thường làkhông hằng địnhn, và khởi phát thường chậm, thường là vài giờ, và trong một sốtrường hợp vài ngày sau khi ăn vào (B) Các triệu chứng tiêu hóa rất nổi bật Nhuđộng ruột được kiểm soát bởi các mạng thần kinh phức tạp (hệ thần kinh ruột),

và có những tương tác trực tiếp giữa các sợi thần kinh dưới niêm mạc và các tếbào mast hoặc bạch cầu ái toan Rất nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu quansát cho thấy dị ứng sữa bò có vai trò gây ra các biểu hiện tiêu hóa ở trẻ em, vàchúng được cải thiện khi loại bỏ protein sữa bò khỏi chế độ ăn Do các triệuchứng điển hình dưới đây cũng là những biểu hiện phổ biến nhất ở trẻ sơ sinhnên chẩn đoán dị ứng sữa bò dựa vào việc nhận dạng các biểu hiện gợi ý Điềuquan trọng cần lưu ý là các triệu chứng hầu như luôn luôn xuất hiện cùng nhau

và thường không đáp ứng các phương pháp tiếp cận điều trị thông thường Chẩnđoán này được hỗ trợ bởi tiền sử bệnh nhân và tiền sử gia đình Đây là nhữngđặc điểm quan trọng để phải khai thác kĩ tiền sử khi khám bệnh.[9]

Nôn / ói mửa

Trào ngược dạ dày thực quản đến một mức độ nhất định nào đó là phổbiến ở trẻ sơ sinh Sự nôn trớ thường xảy ra dễ dàng và không gây phiền toái chotrẻ sơ sinh, dấu hiện đau thường không nổi bật Tuy nhiên, đây không phải làbiểu hiện của một trường hợp trẻ sơ sinh dị ứng sữa bò Trẻ thường nôn nhiều,khá cáu kỉnh, thường xuyên phải ưỡn người và hét lên Việc bỏ ăn và sợ ăncũng

là những đặc điểm nổi bật Những trẻ sơ sinh này thường có ít hoặc không cóđáp ứng với các thuốc chống trào ngược thông thường Các tác giả gợi ý rằngviệc giải phóng các cytokine tiền viêm từ các tế bào T hoạt hóa và các bạch cầu

ái toan sẽ kích thích hệ thần kinh ruột, do đó gây ra sự giãn cơ thắt thực quảndưới thoáng qua Sự kết hợp của nôn mửa, chán ăn, và chậm tăng cân ở trẻ sơsinh gợi ý khả năng viêm loét thực quản có tăng bạch cầu ái toan [43] Nôn mửacũng có thể là triệu chứng của một phản ứng trung gian IgE trực tiếp Trongtrường hợp này thường xảy ra trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc, và có thểtrùng với các triệu chứng cấp tính khác [9]

Đau bụng (Colic)

Chứng khó chịu hay quấy khóc trong giai đoạn nhũ nhi là hay gặp mặc dùnhững giả thuyết cho rằng sự khó chịu phát sinh từ đường tiêu hóa được giả địnhhơn là thực tế Các nghiên cứu quan sát đã gợi ý dị ứng sữa bò là một yếu tố gópphần gây ra đau bụng cấp tính ở một số trẻ sơ sinh [9]

Khó nuốt

Chứng khó nuốt thực sự bình thường không gặp trong trào ngược dạ dàythực quản đơn thuần và gợi ý viêm nặng thực quản tang bạch cầu ái toan Điềunày chỉ có thể được chẩn đoán bằng cách tìm thấy đáng kể lượng bạch cầu áitoan trong sinh thiết niêm mạc thực quản Bệnh viêm thực quản tăng bạch cầu áitoan dị ứng được phân biệt với sự xâm nhập của bạch cầu ái toan trong viêmthực quản do trào ngược nhờ số lượng bạch cầu ái toan (15- 20 mỗi vi trường).Trong một số trường hợp, hai điều kiện có thể cùng tồn tại Protein sữa bò lànguyên nhân chính gây ra viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan dị ứng, mặc dùcác thực phẩm khác cũng thường gây ra Một thử nghiệm điều trị loại trừ sữa bò,tiếp theo là việc đưa trở lại, sẽ xác định xem dị ứng sữa bò có vai trò hay không[9]

Tiêu chảy

Tiêu chảy do sữa bò xảy ra do sự suy giảm việc tái hấp thu nước Trẻ sơsinh hoặc trẻ nhỏ có thể tự ổn định, nhưng trẻ lại thường có những biểu hiệnkhác của tình trạng dị ứng kèm theo Thông thường không có bằng chứng về mộtbệnh ruột thật sự, và đứa trẻ vẫn đang phát triển mạnh với nồng độ protein huyếtthanh bình thường Tuy nhiên, có một thể bệnh ruột non đặc hiệu với việc sửdụng sữa bò gây ra tiêu chảy kéo dài và có tiềm năng gây tăng trưởng chậm vàgiảm albumin máu Sinh thiết ruột non cho thấy những thay đổi về niêm mạctương tự như bệnh celiac với nhiều mức độ teo vi nhung mao ruột và thâmnhiễm Các tế bào viêm có thể bao gồm tiêu biểu là bạch cầu ái toan và, tùythuộc vào vị trí và mức độ thâm nhiễm, có thể gây ra viêm dạ dày-ruột tăng bạchcầu ái toan [9]

Táo bón.

Táo bón là một triệu chứng phổ biến ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ và thườngliên quan đến lượng chất lỏng cung cấp không đủ gây sản xuất phân cứng Tuynhiên, đây có thể là một biểu hiện của dị ứng sữa bò, đôi khi như một triệuchứng duy nhất, nhưng thường xảy ra cùng với các bệnh dị ứng khác Trẻ sơ sinh

và trẻ nhỏ có thể trở nên rất đau đớn và mệt mỏi khi đi vệ sinh Trẻ lớn hơn trongnhóm này thường có đau vùng bụng rõ rệt Nên xem xét dị ứng sữa bò nếu cócác tình trạng dị ứng, viêm mũi, chàm hoặc hen suyễn khi có tỷ lệ cao những trẻnhư vậy đã được cải thiện khi protein sữa bò bị loại khỏi chế độ ăn uống của trẻ.Chứng tang bạch cầu ái toan vùng trực tràng đã được chứng minh và có bằngchứng cho thấy áp lực trực tràng cao hơn cần thiết cho việc hồi phục cơ thắt hậumôn trong ở trẻ dị ứng sữa bò [9]

Trẻ ói mửa và phân lỏng với toàn trạng không khỏe.

Trẻ có thể xuất hiện không thường xuyên trong giai đoạn sơ sinh tình trạngnôn mửa và tiêu chảy nhiều với bằng chứng của nhiễm toan chuyển hóa và sốc.Tình trạng này có xu hướng xuất hiện từ một đến ba giờ sau khi ăn sữa bò Cácprotein thực phẩm khác như đậu nành và gạo cũng có thể gây ra Những trẻ nàythường bị chẩn đoán sai như một nhiễm khuẩn huyết, và sự khác biệt giữa hailoại này có thể rất khó khăn Tuy nhiên, hội chứng viêm ruột do protein thựcphẩm gây ra không gây sốt, và cấy phân sẽ luôn luôn âm tính mặc dù số lượng tếbào bạch cầu ngoại vi cao Các triệu chứng tái phát có thể xảy ra luôn sau khicho ăn protein trở lại Các báo cáo về hội chứng này ở trẻ bú sữa mẹ hoặc trẻ emtrên 9 tháng tuổi hiếm gặp [9]

Trẻ khỏe mạnh có phân máu.

Có một tình trạng đã được công nhận rộng rãi là viêm đại tràng do dị ứng

ở những đứa trẻ bú sữa mẹ khoẻ mạnh, chúng chỉ đơn giản có mặt máu và chấtnhầy trong phân xen kẽ các lần phân bình thường Tình trạng này được giảiquyết trong vòng 48 giờ khi loại bỏ protein sữa bò từ chế độ ăn của người mẹ vàthường được giải quyết khi 1 tuổi Nội soi không cần thiết nhưng nếu được thựchiện sẽ cho thấy thâm nhiễm bạch cầu ái toan trong viêm đại tràng ở xa [9]

2.2.2 Viêm da do dị ứng

Eczema dị ứng là một bệnh viêm mãn tính, tái phát, sưng tấy trên da,thường liên quan đến tính tăng mẫn cảm dị ứng Ít nhất 1/3 trẻ nhỏ bị viêm da dịứng từ trung bình tới nặng bị dị ứng thực phẩm, điều mà có thể ảnh hưởng trựctiếp đến quá trình viêm da dị ứng Tần số dị ứng sữa bò trong số viêm da dị ứng

thay đổi tùy thuộc vào môi trường được đánh giá Dị ứng thực phẩm được chẩnđoán ở 33% trẻ có viêm da dị ứng nhẹ đến nặng sau khi dùng thử nghiệm mù đôi

ăn thử thực phẩm dương tính Sữa bò là loại thực phẩm gây bệnh quan trọng thứ

ba vào năm 68 và thứ hai tại phòng khám da liễu nhi ở Thụy Sĩ trong số trẻ emđược giới thiệu cho viêm da dị ứng Viêm da dị ứng có thể gây ra sữa bò có thểxảy ra ngay cả ở trẻ rất nhỏ Trong số trẻ sơ sinh có biểu hiện sốt, sự xuất hiệnsớm hơn, và mức độ nặng hơn của bệnh chàm, thì tần suất IgE liên quan đến sữa

bò cao hơn Trong 2 nghiên cứu, tần suất dị ứng thực phẩm được biểu thị tươngquan với mức độ nghiêm trọng của tổn thương da (33% bệnh nhân có viêm da dịứng bình thường và 93% bệnh nhân bị viêm da dị ứng nặng cũng có dị ứng thựcphẩm) Tổng kết 14 nghiên cứu can thiệp cho thấy việc phát hiện những bệnhnhân này và xác định các loại thực phẩm vi phạm, chủ yếu bằng cách sử dụngthử nghiệm mù đôi ăn thử thực phẩm, sẽ dẫn đến một sự gia tăng rõ rệt về bệnhsuất viêm da dị ứng Sự can thiệp của chế độ ăn uống, khi dựa trên các thửnghiệm dị ứng thích hợp, đặc biệt hiệu quả ở trẻ em dưới 2 tuổi Trái ngược vớiniềm tin rộng rãi, tuy nhiên, một chế độ ăn uống hạn chế thích hợp sẽ khôngchữa khỏi bệnh nhưng sẽ cải thiện tình trạng da hiện tại Trong một số lượng lớncác bệnh nhân được các bác sĩ chuyên khoa dạ dày ruột quan sát thấy, đỏ da ởrốn và hồng ngoại ("râu đỏ"), một mẫu viêm da dị ứng cục bộ đã được tìm thấyliên quan đến sự không dung nạp sữa

Dị ứng sữa bò là bệnh chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Trẻ thường biểuhiện trong vòng 6 tháng tuổi, có 1 báo cáo cho thấy phần lớn trẻ có biểu hiệntriệu chứng trước 1 tháng tuổi, thường trong vòng 1 tuần sau khi bổ sung đạmsữa bò vào chế độ ăn [9] Tuy nhiên trẻ bú sữa mẹ cũng có thể bị ảnh hưởng bởicác sản phẩm hàng ngày mà người mẹ hấp thu và tiết vào trong sữa [10] Hiếm