Nghiên cứu sự thay đổi một số thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân.

Đánh giá sự thay đổi giá trị một số thông số chức năng hô hấp theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân 63 3.1.1.. Sự thay đổi

803BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

Chuyên ngành: Nội khoa

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

1.2.2 Các nghiên cứu về thăm dò chức năng hô hấp trong

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

26

1.3 Các nghiên cứu vể mối liên quan giữa thông số chức

năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

30

1.3.1 FEV1 không là thông số chức năng hô hấp duy nhất

cho đánh giá tiên lượng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

30

1.3.2 Tương quan giữa sức cản đường thở với đặc điểm

của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

31

1.3.3 Tương quan giữa thể tích khí cặn với mức độ tắc

nghẽn, mức độ nặng của bệnh và dự báo nguy cơ tử

31

vong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.3.4 Tương quan giữa khuếch tán khí với đặc điểm bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Đánh giá sự thay đổi giá trị các thông số chức năng

hô hấp theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạntính giai đoạn ổn định

38

2.2.2 Mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp

với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổitắc nghẽn mạn tính

40

3.1. Đánh giá sự thay đổi giá trị một số thông số chức năng

hô hấp theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

giai đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân

63

3.1.1 Đặc điểm về giá trị các thông số chức năng hô hấp ở

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

63

3.1.2 Sự thay đổi giá trị các thông số chức năng hô hấp

theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

67

giai đoạn ổn định3.2 Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô

hấp với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân

3.2.2 Mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

81

4.1 Đánh giá sự thay đổi một số thông số chức năng hô hấp

theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai

đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân

92

4.1.1 Đặc điểm giá trị các thông số chức năng hô hấp ở

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

92

4.1.2 Sự thay đổi giá trị một số thông số chức năng hô hấp

theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhgiai đoạn ổn định

99

4.2 Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô

hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

4.2.2 Mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

110

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

1 ACOS Asthma COPD Overlap Syndrome (hội chứng

chồng lấp hen và COPD)

2 ATS American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)

3 BB Blue Bloater (Thể xanh phị)

8 BODE BODE (BMI – Obstruction –Dyspnea – Exercise

tolerance) Thang điểm BODE (BMI – Tắc nghẽn –Khó thở – Khả năng gắng sức)

15 ERS European Respiratory Society (Hội hô hấp châu Âu)

16 ERV Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra)

17 FEF 25-75% Forced Expiratory Flow in 25% – 75% vital

capacity (Lưu lượng thở ra gắng sức trong khoảng25% – 75% dung tích sống)

18 FEV1 Forced expiratory volume in the first second (Thể

tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)

19 FRC Functional residual capacity (Dung tích cặn chức

năng)

20 FVC Forced Vital Capacity (Dung tích sống gắng sức)

21 GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung

Disease (Chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính)

22 KCO The carbon monoxide transfer coefficient (Hệ số

khuếch tán khí CO)

23 KCO h/c KCO sau khi đã hiệu chỉnh với Hb

24 IOS Impulse Oscillometry System (Hệ thống dao động

tỷ trọng thấp

Số bệnh nhân

30 NETT National Emphysema Treatment Trial (Nghiên cứu

toàn quốc đa trung tâm Mỹ về điều trị khí phế thũng)

31 mMRC modified Medical Research Council (Bộ câu hỏi

khó thở cải biên của hội đồng nghiên cứu y khoa)

32 MVV Maximum Voluntary Ventilation (Thông khí tự ý tối đa)

33 PaCO2 Pressure of arterial carbon dioxide (Phân áp khí

carbonic máu động mạch)

34 PaO2 Pressure of arterial oxygene (Phân áp khí oxy máu

động mạch)

35 PEF Peak Expiratory Flow (Lưu lượng đỉnh thở ra)

36 Post Post bronchodilator (Sau test phục hồi phế quản)

37 PP Pink Puffer (Thể hồng thổi)

38 Raw Airway Resistance (Sức cản đường thở)

39 Rint Airway Resitance interruption technique (Kỹ thuật

gián đoạn luồng khí để đo kháng lực đường thở)

40 RV Residual volume (Thể tích khí cặn)

41 sGaw Specific Airway Conductance (Suất dẫn đường thở

đặc hiệu)

42 SGRQ Saint George Respiratory Questionnaire (Bộ câu

hỏi hô hấp Saint George)

Các thông số về thể tích và dung tích hô hấp

Biểu đồ lưu lượng – thể tích và biểu đồ thể tích – thời gian

Biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng (đo Raw) và

biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng (đo thể tích cặn)

Biểu đồ khuếch tán khí

Các thể tích phổi trong thăm dò căng giãn phổi

141719

2227

Máy xét nghiệm khí máu GEM premier 3000

Hình ảnh thăm dò chức năng hô hấp bằng phương pháp thể

tích ký thân

Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

Hình ảnh khí thũng phổi trung tâm tiểu thuỳ

Hình ảnh khí thũng phổi toàn tiểu thuỳ

Hình ảnh khí thũng phổi cạnh vách

373846

49555556

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố bệnh nhân theo các phân nhóm bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

67

3.2 Giá trị các thông số thông khí phổi theo các phân nhóm

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

68

3.3 Giá trị các thông số biểu hiện căng giãn phổi theo các

phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổnđịnh

70

3.4 Giá trị sức cản đường thở theo phân nhóm bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

71

3.5 Giá trị các thông số khuếch tán theo các phân nhóm

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

3.12 Mối tương quan giữa giá trị các thông số biểu hiện căng

giãn phổi với giá trị thông số FEV1

85

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.13 Mối tương quan giữa giá trị sức cản đường thở với giá

trị thông số FEV1

86

3.14 Mối tương quan giữa giá trị các thông số khuếch tán với

giá trị thông số FEV1

86

Bảng đánh giá BMI tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới

dành riêng cho người châu Á (IDI &WPRO)

Bộ câu hỏi CAT

2650

522.3 Kiểu hình khí thũng phổi - viêm phế quản mạn ưu thế 593.1 Giá trị trung bình các thông số chức năng hô hấp sau test

phục hồi phế quản bằng phương pháp thể tích ký thân

3.6 Giá trị trung bình các thông số thông khí phổi theo các

phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn

định

68

3.7 Giá trị trung bình các thông số căng giãn phổi theo các phân

nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

69

3.8 Giá trị trung bình thông số sức cản đường thở theo các phân

nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

70

3.9 Giá trị trung bình các thông số khuếch tán phế nang – mao

mạch theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

71

3.10 Phân chia các mức độ giảm DLCO theo các phân nhóm

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

733.11 Tuổi của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 74

Đặc điểm biến chứng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính

Tương quan giữa giá trị các thông số chức năng hô hấp

với tuổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.19 Tương quan giữa giá trị thông số chức năng hô hấp với

thang điểm mMRC, CAT

83

3.20 Liên quan giữa giá trị các thông số chức năng hô hấp với

đặc điểm khí máu

87

3.21 Liên quan thông số chức năng hô hấp với kiểu hình khí

thũng phổi hay viêm phế quản mạn ưu thế

88

3.22 Liên quan thông số chức năng hô hấp với kiểu hình số

đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

89

3.23 Liên quan giữa giá trị các thông số chức năng hô hấp với

biến chứng tim phổi mạn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính

90

3.24 Liên quan giá trị thông số chức năng hô hấp với biến

chứng suy hô hấp mạn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn

12 nước ở khu vực Đông Nam Á [2].

Thăm dò chức năng hô hấp (CNHH) có vai trò vô cùng quan trọng từchẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạntính Theo các khuyến cáo của chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease –GOLD) [3], [4] thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced expiratoryvolume in the first second - FEV1) là thông số thăm dò chức năng hô hấp duynhất được sử dụng để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của bệnh Tuynhiên, các thông số chức năng hô hấp khác cũng có vai trò quan trọng để chẩnđoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị bệnh Burgel P.R.và cs [5] chorằng tình trạng ứ khí ở phổi đã xuất hiện trước khi xuất hiện sự tắc nghẽn vàmức độ khí thũng phổi có ý nghĩa hơn thông số FEV1 trong đánh giá độ nặngcủa bệnh và tiên đoán nguy cơ tử vong Năm 2014, Boutou A.K và cs [6] đãchứng minh rằng chức năng trao đổi khí là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong tốtnhất của BPTNMT so với nhiều thông số khác như FEV1, các lưu lượng hôhấp, phân áp ô-xy động mạch, khả năng gắng sức Mặt khác trên tạp chí ERS(2013), Agusti A và cs [7] nhận định sự phân nhóm A, B, C, D không thực

sự phản ánh một cách tuyến tính mức độ nặng của bệnh Phân nhóm B mặc

dù không giảm nặng FEV1 nhưng lại là nhóm có tỷ lệ bệnh nhân và tỷ lệ tửvong cao nhất

Trong các phương thức thăm dò, phương pháp thể tích ký thân (Wholebody plethysmography) là một phương thức hiện đại cho phép xác định giá trịcác thông số chức năng hô hấp một cách hệ thống, toàn diện và tin cậy Ngoàicác thông số thông khí phổi của hô hấp ký (spirometry), phương pháp thể tích

ký thân còn cung cấp nhiều thông số khác như các thông số biểu hiện cănggiãn phổi, sức cản đường thở, khuếch tán phế nang mao mạch Thăm dò toàndiện chức năng hô hấp không chỉ giúp tiên lượng bệnh mà còn là một căn cứquan trọng để chỉ định những kỹ thuật điều trị chuyên sâu như giảm thể tíchphổi, rửa phế nang, ghép phổi Đây là những bước tiến mới đã và đang mở

ra một niềm hi vọng giúp bệnh nhân BPTNMT có thể cải thiện chức năngphổi, giảm tần suất đợt cấp Tuy nhiên, ở Việt Nam, rất ít nghiên cứu mộtcách hệ thống và toàn diện các thông sô chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính

Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu sự

thay đổi một số thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá thay đổi một số thông số chức năng hô hấp theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân.

2 Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – BPTNMT là một bệnh thường gặp, cóthể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp daidẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần do các bất thường của đường thở và/hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm các phần tử và khí độc hại [1]

Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng chung của bệnh ở mỗibệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh đa kiểu hình và nhiều thànhphần, cần được đánh giá toàn diện [8] Thăm dò chức năng hô hấp có vai tròquyết định trong chẩn đoán xác định BPTNMT đồng thời giúp thầy thuốcđánh giá được mức độ, theo dõi tiến triển, cũng như tiên lượng bệnh

1.1.2 Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.2.1 Trên thế giới

Để có bức tranh dịch tễ toàn cầu về BPTNMT, một nghiên cứu tổng quan

từ 1990 – 2004 trên 28 quốc gia đã được Halbert R.J và cs công bố [9] Tỷ lệmắc BPTNMT xác định bằng hô hấp ký ở người lớn ≥ 40 tuổi khoảng 9 - 10%tuỳ theo từng vùng lãnh thổ, cao hơn so với việc xác định bệnh bằng cách tựkhai hoặc do thầy thuốc chẩn đoán chủ quan, theo thứ tự là 3,7% và 4,1% Từ

đó đã nhấn mạnh vai trò của thăm dò CNHH trong chẩn đoán BPTNMT

Trên tạp chí hô hấp châu Âu – ERJ, tác giả Ruparel M và cs (2015)công bố nghiên cứu trên 16018 bệnh nhân BPTNMT nhập viện trên 13 quốcgia, thời gian điều trị nội trú của đợt cấp BPTNMT trung bình là 7 ngày, daođộng từ 4 – 11 ngày) Số ngày điều trị cho một đợt cấp tuỳ thuộc vào từngquốc gia và chất lượng điều trị , những yếu tố làm tăng thời gian nhập viện

được kể đến như tình trạng đợt cấp nặng, bệnh nhân GOLD IV (OR 1,77) vàbệnh nhân điều trị thông khí hỗ trợ (OR 2,15) [10].

Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 600 triệu người mắcBPTNMT và bệnh đang là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư, gây chếthơn 3 triệu người/ năm - GOLD (2017) [1] Tác giả Kim S và cs [11] nghiêncứu tỷ lệ tử vong sau nhập viện do BPTNMT cho kết quả 5% sau 1 tháng,11% sau 3 tháng, 23 % sau 1 năm và 39% sau 3 năm

Nghiên cứu của O’Reilly J.F và cs [12], chi phí trung bình điều trị mộtđợt cấp BPTNMT mất 2130 bảng Anh Theo hiệp hội châu Âu, chi phí choBPTNMT chiếm 6% tổng ngân sách cho y tế và 56% tổng ngân sách cho cácbệnh lý hô hấp (38,6 tỷ euro) [13]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Theo đánh giá của nhóm nghiên cứu hội hô hấp châu Á Thái BìnhDương, Việt Nam là quốc gia có số người mắc BPTNMT cao nhất khu vực(12 nước) với tỷ lệ 6,7% dân số trên 35 tuổi [2]

Năm 2010, một nghiên cứu cấp nhà nước của Bộ y tế và Bệnh viện PhổiTrung ương công bố [14]: tỷ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi ≥ 40 là 4,2% trongkhi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ 0,4% Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệBPTNMT ở nam/ nữ (7,1% và 1,9% với p < 0,001) Nếu chia theo khu vực thìnông thôn là 4,7%, thành thị 3,3% và miền núi 3,6% Hút thuốc là yếu tốnguy cơ cho BPTNMT tại Việt Nam cũng như trên thế giới, gây tỷ lệ mắctăng gấp 4 lần WHO 2010 cảnh báo đến năm 2020, 10% dân số Việt Nam cónguy cơ tử vong liên quan đến các bệnh do thuốc lá gây ra nếu như tình trạnghút thuốc không được kiểm soát tốt [15]

1.1.3 Các thể lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trước khi có những định nghĩa đầy đủ về BPTNMT, năm 1995, hội lồngngực Mỹ (ATS) cho rằng BPTNMT gồm 3 bệnh: viêm phế quản mạn tính,khí thũng phổi, hen phế quản và đưa ra giản đồ Venn.

Hen

Hình 1.1 Giản đồ Venn về sự giao thoa

của các bệnh lý trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

*Nguồn: theo Celli B.R và cs.(1995) [16].

- Thể viêm phế quản mạn và khí thũng phổi [17]:

Thể viêm phế quản mạn (Típ BB – Blue Bloater): bệnh nhân thường tím,béo phệ, phù hai chi dưới Nghe phổi có ran rít, ngáy, nổ hay ở nền phổi Xquang phổi có thể thấy bóng tim to, rốn phổi đậm, mạng lưới mạch máu tăngđậm rườm rà tạo nên hình ảnh phổi bẩn

Thể khí thũng phổi (Típ PP – Pink Puffer): nổi bật là bệnh nhân khó thở,môi hồng, không tím tái, cơ thể gầy Ho khạc đờm không rõ, lồng ngực hìnhthùng gõ vang, rì rào phế nang giảm X quang có hình ảnh căng giãn phổi,mạng lưới mạch phổi thưa thớt, vòm hoành dẹt, tim hình giọt nước

Cả 2 bệnh viêm phế quản mạn và khí thũng phổi đều là hậu quả của cácnguyên nhân như hút thuốc lá, tiếp xúc khói bụi lâu dài, có thể xuất hiện trướchoặc đồng thời với hạn chế lưu lượng khí thở ra

- Thể phối hợp BPTNMT với hen hay ACO (Asthma - COPD Overlap)

có hồi phục (hen phế quản)

10: Giảm lưu lượng thở do xơ kénhoá hoặc viêm phế quản bít tắc

Viêm

phế quản

mạn

Khí thũng phổi

Tắc nghẽn đường thở

BPTNMT

Marsh S.E và cs đã chứng minh thấy ở những bệnh nhân BPTNMT trên

50 tuổi, tỷ lệ ACO chiếm tỷ lệ khá cao 53/96 bệnh nhân (55%) [18]

- Thể BPTNMT đợt cấp thường xuyên ( ≥ 2 đợt cấp trong 1 năm)

Nghiên cứu ECLIPSE cho rằng tỷ lệ đợt cấp tăng theo độ nặng củaBPTNMT và đợt cấp làm đẩy nhanh quá trình sụt giảm chức năng hô hấp(FEV1), giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng tỷ lệ tử vong và tànphế, tăng gánh nặng về tài chính [8], [19]

- Kiểu gen và kiểu hình:

Giảm alpha 1- antitrypsin (AAT) là một nguyên nhân gây BPTNMT đượcbiết đến từ lâu Những BN này đặc trưng bởi tình trạng khí thũng phổi sớm kèmgiãn phế quản với sự giảm sút nhanh của FEV1 theo Stockley J.A và cs [20]

- Thể nhiều yếu tố nguy cơ và có bệnh đồng mắc:

Fabbri L.M và cs (2011) [21] cho rằng BPTNMT không nên xem làbệnh lý chỉ của riêng phổi mà bệnh thường kèm nhiều bệnh đồng mắc, cùngvới hàng loạt những biến chứng đặc biệt là hệ thống viêm toàn thể của bệnh(bệnh đồng phát) Tác giả chỉ rõ vai trò trung tâm của hiện tượng viêm trong

cơ chế bệnh sinh của bệnh đồng phát trong BPTNMT như tăng TNFα gây mỏi

và teo cơ, đái tháo đường, sự tăng CRP Sự tăng CRP, cytokin IL6 và cácfibrinogen thúc đẩy tình trạng viêm trong bệnh lý tim mạch, đái tháo đường,loãng xương Burgel P.R [5] nghiên cứu trên 527 bệnh nhân BPTNMT, chia

3 nhóm: nhóm nguy cơ thấp (nhóm 1) gồm bệnh nhân có tình trạng hô hấpnhẹ, ít bệnh đồng mắc và nhóm nguy cơ cao (nhóm 2 và 3) Nhóm 2 có tuổi íthơn nhưng mức độ hạn chế lưu lượng thở ra nặng, căng giãn phổi nặng, BMIthấp và không có bệnh tim mạch đồng mắc Nhóm 3 là nhóm già hơn, có suy

hô hấp, tỷ lệ béo phì cao hơn và kèm bệnh lý tim mạch Kết quả tử vong haygặp ở nhóm nguy cơ cao và nhóm 2 nhiều hơn nhóm 3

Chính vì vậy, tính đa dạng và đa kiểu hình của BPTNMT luôn cần đượcnghiên cứu thêm Những thăm dò chức năng chuyên sâu và toàn diện cũngphải được đặt ra nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.

1.1.4 Các nghiên cứu về phân chia các phân nhóm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.4.1 Sự phân chia các phân nhóm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không chỉ là tắc nghẽn luồng khí như tênbệnh đề cập mà là bệnh đa thành phần vì thế cần đánh giá toàn diện

Trước 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phầnhạn chế luồng khí với FEV1, nhưng FEV1 chỉ tương quan yếu đến vừa với khóthở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, nguyên nhân đợt cấp, nênkhông thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT [22], [23], [24], [25] Năm

2002, Nishimura K và cs đã chứng minh khó thở là yếu tố tiên lượng tốt hơnFEV1 trong đánh giá tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân BPTNMT [26].Năm 2004, Celli B.R và cs [23] đã áp dụng chỉ số BODE, chỉ số đa yếu tố đểtiên lượng BPTNMT Trong đó B (Body mass Index – chỉ số khối cơ thể), O(Obstruction – Mức độ tắc nghẽn), D (Dyspnea - khó thở, đánh giá bằngthang điểm mMRC - Modified medical research council dyspnea scale), E(Exercise - thích nghi với gắng sức bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút) Chỉ sốnày được đánh giá có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong tiên lượng tửvong bệnh nhân BPTNMT so với FEV1 đơn thuần Các tác giả [8], [27] chorằng cần bổ sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV1, để đánh giá toàn diệnBPTNMT Theo Weitzenblum E và cs [27], Papaioanou A.I và cs [28], đểđánh giá mức độ nặng của bệnh không nên hạn chế chỉ dựa vào thông sốFEV1 mà còn dựa trên test đi bộ 6 phút, mức độ khó thở, BMI, tình trạng dinhdưỡng Tsiligianir I và cs chứng tỏ sự khó thở, khả năng gắng sức có tươngquan với chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân BPTNMT hơn giá trị FEV1 [29]

Vì vậy từ năm 2011, GOLD đã đề nghị đánh giá toàn diện BPTNMT dựatrên 3 thành phần giảm lưu lượng khí thở ra, triệu chứng lâm sàng, số đợt cấp/năm và được nhiều đồng thuận GOLD đã đề nghị đánh giá triệu chứng lâmsàng BPTNMT dựa trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC và thang điểmchất lượng cuộc sống CAT (COPD Assessment Test) [3] Khi đó Agusti A và

cs nhận thấy: “GOLD 2011 thực sự là một cuộc cách mạng trong mô hìnhđánh giá toàn diện BPTNMT” [7] Jones và cs [30] cho rằng việc phân loạiBPTNMT theo triệu chứng lâm sàng bằng 2 thang điểm CAT và mMRC(điểm cắt CAT ≥ 10 và mMRC≥ 2) là khá đồng nhất nên tác giả đã chọn dùngmMRC trong nghiên cứu Nishimura K và cs [31] thấy phân nhóm A, B, C,

D có tương quan với khả năng gắng sức và tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở bệnhnhân BPTNMT (GOLD A có tỷ lệ tử vong thấp nhất, tiếp theo GOLD B và C,GOLD D tỷ lệ tử vong cao nhất)

Nguy cơ GOLD 4

≥1 đợt cấpnhập viện

1 (khôngnhập viện)0

Hình 1.2 Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định – GOLD

2016

* Nguồn: theo Vestbo J và cs., (2016) [13]

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu [32], [7] cho rằng sự phân nhóm A, B, C, Dchưa đủ để đánh giá một cách toàn diện BPTNMT Leivseth L và cs [33] lạithấy rằng khi đánh giá nguy cơ tử vong cho bệnh nhân BPTNMT lại thấy

nguy cơ tăng dần theo mức độ tắc nghẽn GOLD 1 đến 4 và thông tin tốt hơn

so với đánh giá theo A, B, C, D (vì nguy cơ tử vong nhóm A gần như nhóm

B, nhóm C như nhóm D) Trên tạp chí ERS (2013), Agusti A và cs [7] nhậnđịnh sự phân nhóm A,B,C,D không thực sự phản ánh một cách tuyến tínhmức độ nặng của bệnh Phân nhóm B mặc dù không giảm nặng FEV1 nhưnglại là nhóm có tỷ lệ bệnh nhân và tỷ lệ tử vong cao nhất Trong phân loại này,các nhóm A, B, C, D không tạo ra sự khác nhau về tốc độ thoái giảm FEV1.Khi so sánh lâm sàng, có sự không nhất quán giữa hai cách nhận định MRC

và CAT Mặc dù đã có nhiều bằng chứng về tác động của bệnh đồng mắc(comorbidity) và đa bệnh (multimorbidity) trên BPTNMT nhưng cách phânloại GOLD 2011 không hề đề cập tới Đến năm 2017, GOLD đã quyết địnhloại bỏ thăm dò chức năng hô hấp (giá trị FEV1) ra khỏi vai trò phân nhóm A,

B, C, D của BPTNMT giai đoạn ổn định [1]

Hình 1.3 Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định – GOLD 2017

* Nguồn: theo Vogelmeier C và cs., (2017) [1]

Lý do được đưa ra có lẽ để thực hiện tiêu chí phổ cập rộng rãi chiến lượcquản lý BPTNMT của GOLD ở bất kỳ cơ sở y tế và bất cứ điều kiện cơ sở vật chất nào (chỉ dựa trên khai thác tiền sử, đặc điểm lâm sàng) và làm đơn giản hoá cách phân loại A, B,C, D (không bị chồng chéo giữa giá trị FEV1 và tần suất đợt cấp khi sắp xếp yếu tố nguy cơ)

1.1.4.2 Những vấn đề khi ứng dụng sự phân nhóm A, B, C, D trong quản lý theo dõi và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo phân loại mới của GOLD, bệnh nhân được quản lý và điều trị phùhợp với từng mức độ nặng bệnh (A,B,C,D), tuy nhiên hiệu quả điều trị cũngrất khác nhau ở những bệnh nhân ngay trong cùng một phân nhóm của bệnh

Nhóm BPTNMT ưu thế khí phế thũng thì hiệu lực điều trị của ICS (inhalationcortisteroid) không cao, vì vậy chỉ định thuốc giãn phế quản đơn trị hoặc phốihợp là cần thiết nhằm nâng cao khả năng gắng sức cho bệnh nhân Mộtnghiên cứu của Rennard S và cs [34] thử nghiệm kéo dài 12 tháng, chứng tỏthuốc chống viêm Rofluminast (thuốc ức chế chọn lọc men phosphodiesterasenhóm 4 - PDE4) thích hợp hơn trong điều trị nhóm bệnh nhân BPTNMT kèmviêm phế quản mạn làm giảm tỷ lệ đợt cấp, ngược lại không hiệu quả ở nhómkhông BPTNMT chỉ có khí phế thũng Ở bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên,ngoài điều trị bằng các thuốc giãn phế quản và corticoid, nên được sử dụngcác biện pháp khác như marcrolide kéo dài, phục hồi chức năng, vacxin, điềutrị bệnh đồng mắc, giảm thể tích phổi

Gagnon P và cs nêu rõ chức năng hô hấp trong BPTNMT gồm giảmlưu lượng khí thở ra, tăng sức cản đường thở và căng giãn phổi [32] Vậyngoài giá trị giảm của FEV1, để đánh giá mức độ tắc nghẽn, các thông số chứcnăng khác có vai trò gì trong quá trình tiên lượng và điều trị bệnh? BurgelP.R và cs [5] cho rằng sự ứ khí ở phổi xuất hiện trước sự tắc nghẽn và có ýnghĩa đánh giá mức độ nặng của bệnh, tiên đoán tử vong một cách độc lập,dung tích cặn chức năng (Functional residual capacity - FRC) có ý nghĩa hơnFEV1 Boutou A.K và cs [6] đã chứng minh rằng chức năng trao đổi khí làyếu tố dự báo nguy cơ tử vong tốt nhất của BPTNMT hơn nhiều thông sốkhác như FEV1, các lưu lượng hô hấp, phân áp khí O2 động mạch, khả nănggắng sức

Beers M.H [35] và Fishman A [36] nhận thấy: phẫu thuật giảm thể tíchphổi cho bệnh nhân BPTNMT giúp cải thiện về triệu chứng và chức năng hôhấp sau phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật lại tương đương vớinhóm điều trị nội khoa và tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật khoảng 5% Các tácgiả đã đề nghị việc lựa chọn bệnh nhân (với FEV1 từ 20 - 40% số lý thuyết(SLT), DLCO > 20% SLT, kém phục hồi chức năng hô hấp, khí thũng phổithuỳ trên, PaCO2 < 50 mmHg, không tăng nặng áp lực động mạch phổi vàkhông có bệnh mạch vành) để đạt được hiệu quả phẫu thuật cao đồng thờitránh được nguy cơ biến chứng

Tại Việt Nam, nhờ việc xác định chính xác và theo dõi mức độ khí thũngphổi ở bệnh nhân BPTNMT bằng phương pháp thể tích ký thân, nhóm nghiêncứu của Đồng Khắc Hưng (2014) đã chứng minh hiệu quả của giảm thể tíchphổi bằng nội soi đặt van một chiều phế quản [37] Ghép phổi cũng đã đượcchỉ định ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn rất nặng và giúp cải thiện chấtlượng cuộc sống [38] Theo Brown K [39] tiêu chuẩn xét ghép phổi ở bệnhnhân BPTNMT có chỉ số BODE từ 7 – 10 và ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn: tiền sửđợt cấp có tăng PCO2 hoặc tăng áp lực động mạch phổi hoặc DLCO < 20%SLT

GOLD 2017 đã công bố việc phân nhóm BPTNMT không dựa vàoCNHH [1] Tuy nhiên, do sự phức tạp của bệnh cảnh BPTNMT và việc cá thểhoá điều trị một cách tối ưu đã đề xuất cần thiết tiếp cận đa chiều, trên từngbệnh nhân cụ thể Vì vậy để đánh giá toàn diện hơn về BPTNMT, cần thêmcác nghiên cứu về sự thay đổi các các chỉ số CNHH (thông số thông khí phổi,sức cản đường thở, thông số căng phổi, khuếch tán phế nang mao mạch) theotừng giai đoạn ổn định BPTNMT và tìm hiểu mối liên quan của các thông sốnày với các triệu chứng lâm sàng (khó thở, khả năng gắng sức, chất lượngcuộc sống ), mức độ tắc nghẽn, kiểu hình và biến chứng

1.2 Thăm dò chức năng hô hấp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân

1.2.1 Thăm dò chức năng hô hấp

Các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp đã được thống nhất trên thế giớigồm đo thông khí ngoài (các thể tích, dung tích phổi bao gồm thể tích cặn,dung tích toàn phổi, các lưu lượng thông khí); sức cản đường thở nhỏ, cơ họcphổi, khuếch tán khí phế nang - mao mạch và khí máu động mạch Trong cácthông số thăm dò chức năng sinh lý, thông số thăm dò chức năng hô hấp đượccoi là dao động nhất do nhịp thở, mức thở luôn thay đổi Do đó, xét nghiệmchức năng phổi có đặc điểm phụ thuộc vào đối tượng, ngay giá trị bình

thường cũng có khoảng dao động lớn [40].

1.2.1.1 Sự ra đời, phát triển của các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp

Năm 1846, sự ra đời phương pháp hô hấp ký cột nước - Spirometry củaHutchinson đã bước đầu đặt cho xét nghiệm chức năng phổi có 1 vị trí rõ rệttrong la-bô y học Lúc đó phương pháp đo dựa trên nguyên lý đo thể tích

Hình 1.4 Mô hình phương pháp hô hấp ký cột nước của Hutchinson

*Nguồn:theo Hutchinson J (1846) [41]

Năm 1866, Salter đã thêm bộ phận ghi vào hô hấp ký Từ đó, phươngpháp tiếp tục được cải tiến với nguyên lý ghép phế lưu tích phân đo dòng khíthở ra tạo nên một áp suất cảm biến chuyển thành đại lượng biểu diễn trên đồthị Đồng thời phương tiện đo được ghép với 1 máy tính làm phép đo tíchphân, tính lưu lượng thở

Hình 1.5 Phương pháp hô hấp ký hiện nay

*Nguồn: theo Carter R.và cs., (2011) [42]

Năm 1891, Langendorff O thực hiện phương pháp thể tích ký thân đodung tích toàn phổi ở động vật Năm 1966 Collins đã trình bày phương phápthể tích ký thân [43]

Hình 1.6 Phương pháp thể tích ký thân hiện nay

*Nguồn: theo Schlegelmilch R.M và cs (2011) [44]

Ngày nay, phương pháp thể tích ký thân cũng ngày càng được cải tiếnhoàn thiện: phương tiện xét nghiệm hiện đại, tinh xảo, có cảm biến nhạy, thiết

kế thông minh Thiết bị đo gọn nhẹ, cung cấp nhiều tính năng cho nhiều thông

số chức năng hô hấp hơn và kết quả tin cậy hơn Thiết bị gồm một buồng kín,

có sức chứa khoảng 900 lít, thành cứng, trong buồng nhiệt độ, độ ẩm, áp suấtđược ổn định và cách ly với bên ngoài Đối tượng ngồi trong buồng, được kĩthuật viên hướng dẫn qua micro truyền âm vào Vì buồng kín nên mọi biếnđộng về thể tích và áp suất do động tác thở ra gây nên đều được ghi lại trungthành và chính xác

Buồng thể tích khí thân có gắn 3 bộ phận chính gồm hô hấp ký đo lưulượng khí thở ra, cảm biến áp suất tại miệng (đo thay đổi áp suất của khí tronglồng ngực) và cảm biến áp suất tại thành buồng (đo thay đổi áp suất của khítrong buồng đo) ERS/ATS (2005) quy định tiêu chuẩn kỹ thuật dành cho bộphận hô hấp ký đủ nhạy đo lưu lượng 0 – 14 L/s, kháng lực < 1.5 cm H20, bộphận cảm biến áp suất tại miệng đủ nhạy đo áp suất P ≥ ± 50 cm H20 (± 5kPa)với tần số < 8Hz, bộ phận cảm biến tại buồng đo áp suất P ≥ ± 0,2 cm H20 (±0,02 kPa)[45] Phương pháp đo dựa trên nguyên lý định luật Boyle - Mariot:với 1 lượng khí nhất định ở nhiệt độ không đổi thì tích của áp suất (P) nhân

với thể tích (V) của khí đó là hằng định: P x V = (P + ΔP) x (V + ΔV) = C[46] Phương pháp thường có 4 tính năng: đo thông khí phổi, thể tích phổitĩnh, đo sức cản đường thở, đo khuếch tán phế nang – mao mạch.

Phương pháp thể tích ký thân tại Việt Nam.

Từ năm 1980, Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng thể tích ký thân đầu tiêntại Việt Nam Tuy nhiên thiết bị lúc đó còn rất cồng kềnh, hệ thống xử lý cònchưa tinh xảo Năm 2010, Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

và Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội được trang bị phương tiện có thiết kếnhỏ gọn như các la-bô trên thế giới đang dùng hiện nay Năm 2011, Lê KhắcBảo [47] nghiên cứu mối tương quan giữa các thông số thông khí phổi, khícặn với mức độ khó thở, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT ngoạitrú Cuối năm 2011, Bệnh viện Bạch Mai cũng được trang bị, tiếp đến năm

2015 là Bệnh viện Phổi Trung ương Tuy nhiên, việc sử dụng phương pháp đonày cho các bệnh nhân BPTNMT còn hạn chế, chưa áp dụng đo rộng rãi vàkhai thác hết tính năng của phương pháp như đo Raw, TLC, FRC, DLCO.Thể tích ký thân là phương tiện hữu hiệu cung cấp số liệu, bổ xung và hoànthiện hơn các thông số CNHH cho bệnh nhân BPTNMT, đáp ứng mục tiêutiếp cận bệnh một cách toàn diện trong chẩn đoán, tiên lượng, điều trị bệnh

1.2.1.2 Các thông số thông khí ngoài

Hình 1.7 Các thông số về thể tích và dung tích hô hấp

*Nguồn: theo Bộ môn Chẩn đoán chức năng, Học viện quân y (2013)[40]

- Các thể tích hô hấp:

+ TV: thể tích khí lưu thông (Tidal Volume): là lượng khí hít vào, thở ra 1

nhịp thông thường Ở người khỏe mạnh TV= 0,3 - 0,7 lít và bằng 12% VC

+ IRV: Thể tích dự trữ hít vào (Inspiratory Reserve Volume): là thể tích

hít vào thêm tối đa sau khi hít vào bình thường Bình thường khoảng

1500 2000ml, chiếm 56% VC

+ ERV: Thể tích khí dự trữ thở ra (Expiratory Reserve Volume): là thể

tích khí thở ra thêm được tối đa sau khi đã thở ra bình thường Bìnhthường khoảng 1100 - 1500 ml chiếm 32% VC

+ RV: Thể tích khí cặn (Residual Volume): là thể tích khí còn lại trong

phổi sau khi đã thở ra tối đa, bình thường RV khoảng 1000 - 1200ml

- Các dung tích hô hấp: là tổng của 2 hay nhiều thể tích.

+ VC: Dung tích sống (Vital capacity VC) là thể tích lớn nhất mà người ta có

thể huy động bằng cách thở ra hết sức sau khi đã hít vào hết sức Ở ngườitrường thành Việt Nam, VC = 3,5 - 4,5 lít (nam), VC = 2,5 - 3,5lít (nữ)

+ FVC: Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity): là thể tích khí đo

được khi ta hít vào thật hết sức rồi thở ra thật nhanh, thật mạnh, hết sức

+ IC: Dung tích hít vào (Inspiratory Capacity): IC = TV + IRV Ở người

bình thường IC = 2000 - 2500 ml Đo IC bằng cách hít vào hết sức saukhi thở ra bình thường

+ FRC: Dung tích cặn chức năng (Functional Residual Capacity) bao

gồm thể tích khí cặn và thể tích khí dự trữ thở ra (FRC = RV + ERV).Bình thường FRC khoảng 2000 - 3000ml, nó là thể tích khí còn lại saukhi thở ra bình thường FRC có ý nghĩa rất quan trọng vì chính lượngkhí này được pha trộn với lượng không khí mới hít vào tạo thành hỗnhợp khí sau khi pha trộn sẽ trao đổi với máu FRC càng lớn thì khí hít

vào bị pha trộn càng nhiều nên nồng độ O2 thấp, mức độ trao đổi khívới máu càng nhỏ, không lợi cho cơ thể

+ TLC: Dung tích toàn phổi (Total lung Capacity): là thể tích khí có

trong phổi sau khi hít vào tối đa Bình thường TLC khoảng 5 lít

- Các lưu lượng: là lượng thể tích khí di chuyển trong 1 đơn vị thời gian (l/s).

+ Thể tích khí thở ra tối đa giây đầu tiên: FEV1 (Forced expiratory

Volume in the first second).

+ FEF 25 – 75% (forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC Lưu lượng quãng giữa của FVC): lưu lượng thở ra gắng sức trong

-khoảng 25% - 75% của dung tích sống gắng sức

+ Lưu lượng đỉnh thở ra (PEF - Peak expiratory flow): là lưu lượng ở

điểm có trị số cao nhất đạt được trong toàn quá trình thở ra mạnh

- Thông khí tự ý tối đa (Maximal Voluntary Ventilation – MVV): là lưu

lượng khí có thể huy động tối đa trong 1 phút

- Đường cong lưu lượng thể tích: là đồ thị biểu diễn mối liên quan giữa lưu

lượng và thể tích khí từ dung tích sống tới thể tích khí cặn

- Chỉ số Tiffeneau: là tỷ lệ FEV1/VC, bình thường ≥ 75%, chỉ số này giảmkhi có rối loạn thông khí tắc nghẽn Chỉ số Gaensler: là tỷ lệ FEV1/ FVC(%), được dùng như chỉ số Tiffeneau

Ở người bình thường, hai chỉ số này khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Ở bệnh nhân tắc nghẽn đường thở, giá trị thông số FVC thường nhỏ hơn

VC Tuy nhiên do trên cùng một kỹ thuật thở ra gắng sức, máy đo được cảFVC, FEV1 và tính luôn được FEV1/ FVC, vì vậy chỉ số Geansler đượcdùng phổ biến hơn [40]

1.2.1.3 Phương pháp thăm dò thông khí phổi.

- Thăm dò thông khí phổi: đo thể tích, dung tích khí thay đổi theo nhịp thở:

VC, Vt, FEV1, FVC, PEF, FEF 25-75% bằng hô hấp ký (spirometter)

- Tiêu chuẩn của kỹ thuật đo thông khí phổi [48]:

+ Biểu đồ lưu lượng - thể tích và biểu đồ thể tích – thời gian đạt tiêu

1.2.1.4 Thăm dò sức cản đường thở và thăm dò căng giãn phổi:

* Thăm dò sức cản đường thở (air way resistance - Raw) là đo sự ma sát của

các phân tử khí trong đường thở (ma sát với nhau và ma sát với thành ống)

Đo sức cản đường thở có thể gián tiếp qua áp lực lên bóng đặt ở thực quảnhoặc phương pháp dao động IOS (Impulse oscillometry System) hoặc thể tích

ký thân Với phương pháp thể tích ký thân vừa tránh được phải tiến hành thủ

thuật xâm nhập mà cùng một kỹ thuật đo lại cung cấp được nhiều thông số:

VC, Raw, RV, FRC, TLC, RV/TLC [49]

* Thăm dò căng giãn phổi là đo các thể tích, dung tích phổi tĩnh: TLC, FRC,

RV Các thể tích, dung tích này không thay đổi theo nhịp thở nên không đođược trực tiếp bằng spirometry mà đo gián tiếp bằng phương pháp pha loãnghoặc bằng phương pháp X quang hoặc phương pháp thể tích ký thân - Bailey(2014) [50]

- Phương pháp pháp pha loãng FRC: pha loãng khí trong phổi (FRC) vàtheo dõi nồng độ khí qua 1 khí trơ hoặc heli Có 3 phương pháp:

+ Phương pháp mạch hở (phương pháp rửa sạch ni-tơ): đối tượng thở O2tinh khiết để rửa N2 trong phổi, khí thở ra được thu vào túi Douglas vàcoi là rửa sạch nếu nồng độ N2 < 1% Từ lượng N2 thu được nhân với100/80 thì ra FRC vì ta coi nồng độ N2 trong phổi là 80% trước xétnghiệm Nồng độ N2 thu được tăng lên trong quá trình đuổi khí Ở bệnhnhân tắc nghẽn nặng hay khí phế thũng nặng, khoảng cách giữa các lần

đo phải trên 1 giờ

+ Phương pháp mạch kín (phương pháp thăng bằng Heli): là phương

pháp dựa trên cơ sở tạo ra sự thăng bằng (tức pha đồng đều) khí trongphổi với 1 lượng khí Heli biết trước Dùng spirometry đưa khí Helinồng độ 10% với lưu lượng hằng định, qua máy phân tích khí Heli, cókhử CO2 và khử ẩm Nồng độ Heli biến động theo 2 giai đoạn Giaiđoạn đầu là giai đoạn trộn heli nên nồng độ giảm theo đường cong hơilõm xuống Giai đoạn 2 là giai đoạn hằng định, nồng độ giảm từ từ doHeli vào máu và vào mô Giai đoạn trộn khí thường 2 phút là trộnxong Nếu giai đoạn này kéo dài, có nghĩa là trộn khí chậm do có nhiềuphế nang kém thông khí

+ Phương pháp thở mạnh vài hơi: là 1 biến thể của phương pháp thăng

bằng Thở mạnh với biên độ cao giúp heli pha trộn cả vào những vùng

mà nếu thở nhẹ nhàng thì không thông khí hoặc thông khí rất kém vàthở với biên độ cao thì pha trộn chỉ còn 1 phút

- Phương pháp X quang: chụp X quang chiều trước sau và chiều ngang lồngngực ở vị trí hít vào hoàn toàn tức vị trí TLC Chụp ở cự li 185cm từ phổiđến phim để không thay đổi kích thước trên phim so với lồng ngực

- Phương pháp thể tích ký thân: Đối tượng ngậm ống thở và thở hoàn toàntrong buồng kín Máy có nút khóa tự động dòng thở vào cuối thì thở ra, lúcnày trong phổi có dung tích cặn chức năng FRC Do dòng thở khóa nên cửđộng thở gây giãn nở lúc hít vào, ép nén lúc thở ra đối với lượng FRCtrong phổi Theo định luật Boyle, áp suất và thể tích của lượng khí cótrong phổi (FRC) biến thiên ngược chiều nhau, đồng thời P và V củabuồng máy cũng vậy Mặt khác, thể tích buồng là rất lớn thường cỡ 900 lítnên Pbuồng biến động coi là không đáng kể còn Pmiệng thì biến động NênFRC càng lớn thì Pmiệng biến động càng ít FRC = pbo/ Pmo = cotg Ởngười khỏe mạnh, FRC ký thân và FRC pha loãng có sự khác biệt làkhông đáng kể, nhưng ở bệnh nhân bị bệnh lý hô hấp kèm với tình trạng ứkhí thì hầu hết FRC ký thân cao hơn rõ rệt so với pha loãng

* Tiêu chuẩn về kỹ thuật thể tích ký thân (đo được Raw và RV, FRC, TLC)

Hình 1.9 Biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng (đo Raw) bên trái vàbiểu đồ áp suất tại miệng - áp suất buồng (đo dung tích, thể tích cặn) bên phải.

Nguồn: Goldman (2010) [51]

+ Tiêu chuẩn chấp nhận [51]:

 Tần số thở nhẹ phải đủ nhanh từ 1 – 2 Hz với biểu đồ lưu lượng quamiệng và tần số thở nhẹ 0,5 – 1 Hz với biểu đồ áp suất (tần số < 0,5

Hz gây mất cân bằng nhiệt)

 Các vòng đo kín, các trị số lưu lượng và áp suất nằm trong giới hạn

đo được của các cảm biến

 Các vòng đo không được dịch chuyển theo chiều ngang màn hình

 ΔF/ ΔP phải song song với vòng đo Raw và đường thẳng Δ Pm/ΔPbox trùng ngay với đường đo FRC

+ Tiêu chuẩn lặp lại: có 3 lần đo đạt tiêu chuẩn chấp nhận được và kết

quả từng FRC, Raw khác biệt ≤ 10% FRC, Raw trung bình các lần đo.Tác giả Lutfi M.F kết luận các phương pháp đều có những ưu nhượcriêng [49]: Phương pháp pha loãng có thể sai hụt (thấp hơn thực tế) ở bệnhnhân tắc nghẽn nặng, khí thũng phổi do không đo được thể tích ở vùng phổikhông thông khí nhưng được sử dụng nhiều nhất vì đơn giản, dễ thực hiện vàmáy không đắt Phương pháp X quang thì tốn kém và mất thời gian tính toán

và phụ thuộc vào kĩ thuật chụp Phương pháp thể tích ký thân cho kết quả chínhxác hơn tuy nhiên đây là thiết bị hiện đại và chỉ ít cơ sở y tế được trang bị

1.2.1.5 Thăm dò khuếch tán phế nang mao mạch (Diffusion Capacity – D)

Thăm dò khuếch tán khí là đo thể tích khí (mmol) đi qua màng hô hấptrong 1 phút, dưới tác dụng của 1 đơn vị chênh lệch áp suất (kPa) Đó là đánhgiá sự tương tác giữa diện tích bề mặt phế nang với sự tưới máu mao mạch.Điều này phụ thuộc vào các tính chất vật lý của màng phế nang mao mạch,

khối lượng mao mạch, nồng độ hemoglobin và tỷ lệ phản ứng của khí vớihemoglobin DLCO hiệu chỉnh với Hb = DLCO x [(1,7 Hb/ (10,22+ Hb)].Khả năng khuếch tán của phổi (Diffusing capacity of the lung – DL) làkhả năng phổi vận chuyển oxy từ phế nang đến mao mạch phổi Phổi cókhoảng 500 triệu phế nang, diện tích khuếch tán khoảng 750000 feet vuông,khí khuếch tán từ nơi có phân áp cao sang nơi có phân áp thấp hơn Khả năngkhuếch tán oxy từ phế nang ra mao mạch phụ thuộc hàng rào khí – máu(màng phế nang – mao mạch), tỷ lệ gắn khí với Hemoglobin, thể tích máutrong mao mạch phổi

Phân áp khí trong phế nang – phân áp khí trong mao mạch phổiTheo công thức trên, thể tích khí oxy có thể tính được nhưng áp lực oxytrong mao mạch phổi rất khó tính, nên thực tế, rất khó đo khả năng vậnchuyển oxy phế nang mao mạch một cách trực tiếp Như vậy, khí nào có thểđược lựa chọn để tính được khả năng khuếch tán của phổi thay oxy Các khí

có cùng thời gian tồn tại trong mao mạch phổi như oxy khoảng 0,75s là khíN2O, CO Trong đó CO khuếch tán qua màng phế nang mao mạch dễ và gắnmạnh Hemoglobin hơn 240 lần so với oxy, không tồn tại trong mao mạchphổi (không cần tính phân áp CO trong mao mạch phổi), bị chuyển hóanhanh Nên khí CO được lựa chọn và khả năng khuếch tán CO phế nang mao

mạch phản ánh khả năng khuếch tán oxygen của phổi [40].

Hiện nay đo DLCO có hai phương pháp: phương pháp tĩnh và phươngpháp ngừng thở

Bằng phương pháp tĩnh, ở bệnh nhân BPTNMT, kết quả DLCO đo đượckém chính xác hơn vì với nhịp thở bình thường khí không thể phân phối hếtvào toàn bộ phế nang, nên dẫn đến đo lượng khí khuếch tán thiếu hụt

Với phương pháp ngừng thở, kỹ thuật đo khó hơn trên bệnh nhânBPTNMT (do đòi hỏi bệnh nhân hít hết sức và giữ không thở ra trong 10

giây) kết quả thu được chính xác hơn vì đủ thời gian khí khuếch tán vào toàn

bộ các phế nang (DLCO phụ thuộc vào sự phân bố mao mạch phế nang vàlượng tưới máu mao mạch và vào cả sự mất cân bằng giữa tưới máu – thôngkhí ở bệnh nhân BPTNMT) Khí đo được sử dụng là hỗn hợp khí CO 0,3%(đảm bảo không độc) và khí trơ helium 10% hoặc metan - CH4 (không khuếchtán qua phế nang mao mạch, khí đại diện để tính VA, các thể tích phổi) Người

đo thở ra hết cỡ, trong phổi chỉ còn khí cặn (VR), ấn nút mở van khí đồngthời yêu cầu hít nhanh mạnh (hỗn hợp khí tràn sang lấp đầy các phế nang) rồingừng thở 8 - 10 giây (thời gian đủ để khí CO khuếch tán qua màng phế nangmao mạch, còn khí trơ ở lại trong phế nang), sau đó người đo thở ra từ từ đếnhết Máy sẽ tự động đo các thể tích khí Heli, CO ở thời điểm ban đầu trongphế nang và sau 10 giây khuếch tán, từ đó tính được DLCO

Hình 1.10 Biểu đồ khuếch tán khí

* Nguồn:MacIntyre N el al (2005)[52]

+ Tiêu chuẩn chấp nhận được theo McCarthy K (2018) [48]

 Thể tích hít vào đạt > 85% VC lớn nhất cùng ngày đo (tiêu chuẩn ATS/ ERS 2005) và > 90% (ATS/ ERS 2017), 85% khí test với kỹ thuật hít vào trong thời gian dưới 4 giây

 Thời gian ngừng thở phải duy trì 10 ± 2 giây