THAI VÀ CÁC BỆNH VỀ MÁU KHÁC

Theo WHO thiếu máu có tỷ lệ 56% ở các nước đang phát triển, 23% ở các nước phát triển. Thiếu máu ảnh hưởng bất lợi đến mẹ, thai nhi và sơ sinh. Gia tăng bệnh suất, tử suất. Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh. Do đó thiếu máu có thể gây ảnh hưởng lớn và lâu dài lên từng cá nhân, gia đình và xã hội. Vì thế thiếu máu được xem là một vấn đề sức khỏe cộng đồng, đặc biệt chú ý tầng lớp dân nghèo ở các nước đang phát triển. Theo tổ chức Y tế thế giới, thiếu máu trong thai kỳ được định nghĩa khi một phụ nữ mang thai có nồng độ Hb trong máu thấp hơn11gdl. Trung tâm giám sát bệnh tật ở Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ mang thai là nồng độ Hb nhỏ hơn 10,5gdl đối với thai ở tam cá nguyệt giữa, nồng độ Hb dưới 11gdl khi thai ở tam cá nguyệt đầu và cuối. Pritchard Mac Donalt( 1980) Hb< 10gdl Hct< 30% ( mọi thời điểm). Hemoglobin ( a.acetic + glycin) gồm: 1 globin 94%, 4 hem ( Fe 0,34%, Protoporphyrin 4,66%). Hb: HbA (α 2 β2), HbF (α 2 γ2). Tiểu cầu là những mảnh bào tương của tế bào nhân khổng lồ ( 150.000 300.000mm3, 23 hệ tuần hoàn, 13 lách). Chức năng cầm máu: mạch máu tổn thương  collagen lộ ra, tiểu cầu kết dính vào nhờ chất Willebrand. Đời sống tiểu cầu: 8 – 12 ngày, 75.000 TC sinh ra ngày. Cơ chế cầm máu: tức thời – duy trì ( 12 yếu tố đông máu).

THAI VÀ CÁC BỆNH VỀ MÁU KHÁC

ĐẠI CƯƠNG.

- Theo WHO thiếu máu có tỷ lệ 56% ở các nước đang phát triển,23% ở các nước phát triển

- Thiếu máu ảnh hưởng bất lợi đến mẹ, thai nhi và sơ sinh

- Gia tăng bệnh suất, tử suất

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh

Do đó thiếu máu có thể gây ảnh hưởng lớn và lâu dài lên từng cánhân, gia đình và xã hội Vì thế thiếu máu được xem là một vấn đề sứckhỏe cộng đồng, đặc biệt chú ý tầng lớp dân nghèo ở các nước đang pháttriển

- Theo tổ chức Y tế thế giới, thiếu máu trong thai kỳ được địnhnghĩa khi một phụ nữ mang thai có nồng độ Hb trong máu thấphơn11g/dl

- Trung tâm giám sát bệnh tật ở Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa thiếumáu ở phụ nữ mang thai là nồng độ Hb nhỏ hơn 10,5g/dl đối với thai ởtam cá nguyệt giữa, nồng độ Hb dưới 11g/dl khi thai ở tam cá nguyệt đầuvà cuối

- Pritchard & Mac- Donalt( 1980)

Hb< 10g/dl

Hct< 30% ( mọi thời điểm)

- Hemoglobin ( a.acetic + glycin) gồm: 1 globin 94%, 4 hem ( Fe0,34%, Protoporphyrin 4,66%)

- Đời sống tiểu cầu: 8 – 12 ngày, 75.000 TC sinh ra / ngày

- Cơ chế cầm máu: tức thời – duy trì ( 12 yếu tố đông máu)

THAY ĐỔI HỆ ĐÔNG MÁU TRONG THAI KỲ.

- Tiểu cầu giảm

- Thay đổi yếu tố đông máu:

 Tăng VIII: c, tăng Willebrand; tăng yếu tố VII,X,Fibrinogen và ổn định từ 36 tuần đến sanh

 Giảm AT III ( còn 80%), tiêu sợi huyết giảm từ tuần 12

11- Yếu tố II, V không thay đổi

 Tất cả sự thay đổi trên làm máu thai phụ “ tăng đông”,kích hoạt hệ đông máu

BỆNH HUYẾT SẮC TÔ ( THALASSEMIA VÀ HUYẾT SẮC TÔ BẤT THƯỜNG)

Đây là nhóm bệnh do rối loạn tổng hợp chuỗi globin(Thalassemia) hay tổng hợp nên các huyết sắc tố bất thường

THALASSEMIA ( thiếu hụt chuỗi globin) I/ Định nghĩa: là bệnh thiếu máu tán huyết do di truyền gây ra do

giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin

II/ Phân loại: bình thường phân tử huyết sắc tố là α2β2 có sự cânbằng giữa tổng hợp chuỗi α và chuỗi β Quá trình tổng hợp một loạichuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa tương đối chuỗi cònlại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý Nếu tổng hợp thiếu hoặc không tổng

hợp được chuỗi α sẽ gây bệnh α thalassemia Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hay ngừng hẳn sẽ gây bệnh β thalassemia.

III/ Phân bố địa lý:

β Thalassemia: Phân bố từ Địa Trung Hải, Châu phi qua Nam Ấn

đến Châu Á và Đông Nam Á, ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh cao ở dân tộc ítngười theo mức giảm dần từ vùng Bắc đến Trung đến Nam

α Thalassemia: gặp nhiều ở Châu Á, nhất là Đông Nam Á Ở Việt

Nam: tỷ lệ mắc bệnh cao ở dân tộc ít người theo thứ tự các vùng Trung –Nam – Bắc

BỆNH α THALASSEMIA

Là bệnh do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi α, có nhiều mức

độ tổn thương các gen α( từ mất 1 đến mất 4 gen α) Do đó khả năng tổng hợp chuỗi α cũng giảm tùy theo các kiểu tổ hợp gen Từ đó các

bệnh cảnh lâm sàng có khác nhau Các dạng thể hiện lâm sàng là:

a Huyết sắc tố Bart’s ( bệnh phù thai).

Cấu tạo phân tử là γ 4:

Đây là dạng Thalassemia nặng nhất, 100% chết trước hoặc ngaysau khi đẻ Biểu hiện là thai phù, vàng da và thiếu máu, gan to, nhau tovà mủn, mẹ thường bị ngộ độc thai nghén khi mang thai Xét nghiệmđiện di huyết sắc tố thấy thành phần huyết sắc tố chủ yếu là Hb bart’s

Do ở bào thai bình thường huyết sắc tố chủ yếu là Hb F gồm 2

chuỗi α và 2 chuỗi γ Khi mất cả 4 gen α cơ thể không tổng hợp được chuỗi α nên 4 chuỗi γ trùng hợp (γ4) tạo Hb Bart’s Huyết sắc tố Bart’s cóái lực cao với oxy nên không thể nhả oxy cho tổ chức do vậy gây thiếuoxy và tử vong

Bệnh được phát hiện khi thấy thai phù, chết lúc đẻ hoặc sẩy, nhấtlà vùng Đông Nam Á

Ông Hsieh và cộng sự (1989): 20 case phù nhau thai: 65 – 98%hiện diện Hb Bart’s Thai chết trong tử cung hoặc ngay sau sanh

Siêu âm ở tuổi thai 12 – 13 tuần cho thấy 100% phát hiện phùnhau thai (Lam và CS- 1999)

b Bệnh Hb H.

Chỉ còn 1 gen α hoạt động (do mất đoạn hoặc đột biến làm ngừng

tổng hợp ở 3 gen) biểu hiện tan máu nhẹ có thể xuất hiện khi mới sinh(ít gặp), thường nhất là có các cơn tan máu nặng lên khi có đợt nhiễmtrùng, xét nghiệm thấy hồng cầu nhỏ,nhược sắc, có thể vùi

Điện di huyết sắc tố có HbA, Hb H (khi mới sinh có Hb Bart’s)

c α Thalassemia thể nhe: Mất hai gen α.

Thường không có biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm có thể thấyhồng cầu nhỏ, lúc mới sinh nếu điện di Hb có thể thấy Hb bart’s (khoảng

2 – 5%)

d α Thalassemia thể ẩn: Chỉ mất một gen α

Không có triệu chứng lâm sàng, nếu xét nghiệm điện di Hb lúc trẻmới sinh có thể thấy Hb Bart’s khoảng 1 – 2%.

Các kiểu tổ hợp gen trong α Thalassemia

CÁC THỂ LÂM SÀNG.

Hb Bart’s (γ 4 ) thai nhi:

Thiếu máu tán huyết cấp, gan lách to, phù toàn thân, não úng thủy,phù nhau thai Hb Bart’s: 90%, HbH: 10%

Bệnh HbH : Gặp ở trẻ trên 1 tuổi.

Thiếu máu, có cơn tán huyết, lách to vừa, thiếu máu hồng cầunhược sắc, hồng cầu nhỏ, HbA: 10 -30%, HbH: 70%, Hb Bart’s< 5%

- Thể Hb Bart’s (γ4) thường chết trong bào thai hay trong thờigian trẻ sơ sinh.

- Thể HbH nếu được thải sắt sẽ sống sau 15 tuổi

BỆNH β THALASSEMIA.

- Bất thường bẩm sinh do thiếu chuỗi β, tồn tại Hb bào thai

( Hemoglobin foetos = HbF).Là bệnh gây ra do giảm hoặc mất hẳn sự

tổng hợp chuỗi β globin.

- Biểu hiện lâm sàng: thiếu máu tán huyết, lách to, biến dạngxương, sức bền hồng cầu tăng HbF cao, sắt huyết thanh tăng

- Bệnh có tính chất gia đình

SINH LÝ BỆNH.

- Thể đồng hợp tử: mất chuỗi β sẽ không có HbA nhưng lại xuất hiện chuỗi α gây nên sự kết tủa các tế bào tiền thân hồng cầu làm phá

hủy sự tạo máu, hồng cầu nhỏ và nhược sắc Thiếu oxy nặng và HbF có

ái lực cao trong β Thalassemia đồng hợp tử.

- Thể dị hợp tử: tăng HbA2 gây thiếu máu, hồng cầu nhỏ nhược

sắc Có kết tủa chuỗi α quá mức.

CÁC THỂ LÂM SÀNG.

Thể nặng đồng hợp tử (bệnh cooley).

Biểu hiện:

- Sốt, suy nhược, biếng ăn, ỉa chảy, nhiễm trùng, thấp khớp, chậmphát triển

- Thiếu máu tán huyết, vàng da

- Lách to, gan to

- Biến dạng xương, đầu to không đều, bướu trán, bướu chẩm, mũitẹt

- Tim to, suy tim

- Điện di Hb: HbF từ 60 -90% và HbA2 từ 10 -15%

- Tiến triển: chết sớm, ít gặp > 10 -12 tuổi

Thể vừa – dị hợp tử:

- xuất hiện 3 – 19 tuổi, có thể ở người lớn

- Biểu hiện:

Sốt, đau đầu

Thiếu máu, tan máu mãn tính, vàng da nhẹ và thườngxuyên

Lách to, gan to Có thể gặp thoái hóa cơ, rối loạn tâm thần

HbF: 30 -40%, HbA 2 trên 5%

Tiến triển: Có thể trở nặng 5 – 6 tuổi

Thể nhe – dị hợp tử

- Biểu hiện: tình trạng thiếu máu nhẹ, tan máu có bù trừ, lách cóthể to hoặc không to, các triệu chứng khac không rõ rệt

- Hồng cầu giảm nhẹ, hồng cầu nhỏ, hồng cầu bia ít

- Tiến triển: sống lâu đến trưởng thành

TƯƠNG QUAN THALASSEMIE VÀ THAI.

Các bệnh hemoglobin là các khiếm khuyết về cấu trúc globintrong việc tổng hợp, dẫn đến hiện tượng thiếu máu do tán huyết ở các cáthể đồng hợp tử, nghĩa là ở những người thừa hưởng di truyền chuỗiglobin bất thường từ cả hai bố mẹ Những cá thể dị hợp tử không bị thiếumáu song là những người mang mầm bệnh

Bệnh α Thalassemia đồng hợp tử gây nên phù thai nhi và thai lưu Hình thái dị hợp tử ( bệnh α Thalassemia) gây nên thiếu máu mạn tính, nhưng β Thalassemia đồng hợp tử lại gây nên thiếu máu nặng và thường

đưa đến tử vong trong thời niên thiếu

Bệnh thường dẫn đến sẩy thai hay sanh non

- Sheiner và CS – 2004: thai chậm phát triển trong tử cung vàthiểu ối tăng gấp đôi trong 261 thai phụ mắc bệnh

- Nếu phát hiện ra một người phụ nữ mắc bệnh Thalassemia thìphải xét nghiệm cho người chồng Nếu người chồng cũng lại là ngườimang mầm bệnh di truyền này thì công việc chẩn đoán tiền sản có thểđược thực hiện bằng phương pháp sinh thiết gai nhau để phân tích ADN,được thực hiện vào tuần lễ thứ 9 - 13( Weatherall và provan, 2000)

(Nguồn William Obstetrics)

PHÒNG BỆNH

- Tư vấn di truyền:

Những đôi trai gái muốn kết hôn mà trong gia đình có ngưới mắcbệnh nên kiểm tra

Những cặp vợ chồng sanh con bị bệnh: có nên tiếp tục đẻ con haykhông

- Chẩn đoán tiền sản: lấy gai nhau và phân tích ADN tìm genbệnh Nếu không có gen bệnh thì có thể đẻ con

BỆNH HỒNG CẦU HÌNH LIỀM

SICKLE- CELL HEMOGLOBINOPATHIES)

Đặc diểm của bệnh HbS là bệnh được tìm thấy từ năm 1904 doJ.Herrick nên người ta còn gọi là bệnh Herrick và có khoảng từ 5 – 20%dân số người da đen bị bệnh HbS

Nhiều người mắc bệnh tìm thấy ở vùng Trung Tây Phi Châu, vùngÁ Rập, Ấn Độ, Trung Đông và rải rác ở người da đen Châu Mỹ Địatrung Hải

Bệnh HbS: chuỗi β thay thế glutamic bằng Valin

Bệnh có tính chất gia đình, di truyền tính trội

Triệu chứng lâm sàng:

- Sốt, đau khớp, đau bụng, đau xương, hoại tử xương

- Vàng da, thiếu máu tán huyết mãn

- Rối loạn nhịp tim, dày thất trái, nghẽn mạch

- Lách to, gan to, nhồi máu phổi, tăng áp động mạchphổi, tai biến mạch máu não, loét chi ( Driscoll và CS, 2003; Gladwin và

CS, 2004) tuổi chết trung bình ở phụ nữ khoảng 48 tuổi

Cận lâm sàng:

- Huyết đồ: thiếu máu tán huyết mãn, hồng cầu đẳngsắc, hồng cầu liềm 40 -100%, hồng cầu bia 5 – 30%, hồng cầu lưới tăng,có hồng cầu non ra máu ngoại biên

- Tủy đồ: dòng hồng cầu tăng có hồng cầu liềm

Điều trị: trong điều kiện hiện nay của thế giới nhất là ở nước ta,

vấn đề điều trị huyết sắc tố vẫn là điều trị triệu cứng, thường duy trì sựsống cho bệnh nhân bằng cách truyền máu hoặc truyền thay máu

Mục đích của truyền máu là cung cấp hồng cầu thay thế hồng cầuhình lưới 40% hoặc truyền máu để phòng ngừa nguy cơ tắc mạch khiphẩu thuật hay sinh đẻ

Phương thức truyền máu:

- Truyền hồng cầu lắng từ 10 -15ml/kg/12giờ, sau mộttuần lại truyền máu tiếp để duy trì hồng cầu hình liềm dưới 40%

- Truyền máu toàn phần: rút máu có hồng cầu hình liềmbỏ đi và truyền hồng cầu bình thường cho bệnh nhân

- Thay hồng cầu: rút bỏ hồng cầu trả lại huyết tương củabệnh nhân và truyền hồng cầu bình thường vào bằng 1,5 lần hồng cầubệnh nhân rút ra thì ta sẽ được hồng cầu hình liềm của bệnh nhân sẽ còndưới 20%

Liên quan đến thai

- Gánh nặng nghiêm trọng cho mẹ: thiếu máu nhiều cơ quan đặcbiệt là tủy xương Biến chứng ở phổi và nhiễm trùng thường thấy nhất.( powars và CS- 1986)

- Tỷ lệ tử vong xảy ra vào tam cá nguyệt thứ 3, 1/3 thai kỳ có sẩythai, chết non và chết chu sinh

- Tử vong mẹ 1.1% đối với thai kỳ có biến chứng.( Powars và 1986)

CS-Quản lý thai nghén

- Kế hoạch theo dõi chặt chẽ, thích hợp

- Kiểm soát thiếu máu duy trì thiếu máu ở mức độ trung bình

- Không bỏ sót vấn đề nội khoa đi kèm dễ nhầm lẫn cơn đau đặctrưng của bệnh

- Sử dụng acid folic suốt thai kỳ

- Viêm bể thận phải điều trị thích hợp

- Tiêm vắc xin phòng chống cúm (Haemophilus influenzae typeB)

- 40% có hội chứng đau ngực cấp đặc trưng bởi viêm màng phổi,sốt ho tức ngực thiếu oxy ( Vichinsky và CS, 2000)

- Rối loạn tim mạch: dày thất, CHA mãn, tăng cung lượng tim

- Nhiễm trùng nặng dẫn đến suy tim ( Cungningham và CS, 1986)suy tim ở những bệnh nhân này là do tăng áp động mạch phổi ( Castro và

CS, 2003; Stuart và Nagel, 2004)

Đánh giá sức khỏe thai.

- Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung, tử vong chu sinh caonên việc đánh giá sức khỏe thai rất cần thiết

- Anyaegbunam và CS (1991) theo dõi 24 thai phụ ở tuổi thai 39tuần: hầu hết 60% có strestest không đáp ứng, với siêu âm Douppler cóthay đổi động mạch tử cung, động mạch rốn bình thường, cần phải chấmdứt thai kỳ

Chuẩn bị lúc sanh.

Chuẩn bị giống như bệnh tim sản

Giảm đau ngoài màng cứng là lý tưởng nhất

Chuẩn bị truyền máu

Khó khăn trong sanh ngã âm đạo  mổ lấy thai.

Trước phẩu thuật phải duy trì Hct trên 20% (truyền hồng cầu lắng).Chăm sóc phải hết sức nghiêm ngặt đề phòng phù phổi cấp

Vấn đề truyền máu dự phòng.

Truyền máu được sử dụng để giảm tử vong hoặc chuẩn bị tiềnphẩu cũng như ngăn ngừa những biến chứng cho trẻ ( Adams và CS-1998)

Chỉ truyền máu chọn lọc cho thai phụ có nguy cơ và vấn đề về sảnkhoa

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TỰ MIỄN.

(IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP))

Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn ( ITP) là bệnh giảm tiểu cầu dotự kháng thể

Các mức độ của giảm tiểu cầu:

- TC< 20.000/mm3: xuất huyết tự nhiên, xuất huyết não và bất cứnơi nào

- TC 20.000 – 40.000/ mm3: xuất huyết sau một chấn thương nhẹ

- TC 40.000 – 60.000/mm3: Xuất huyết sau một chấn thươngmạnh

- TC>= 60.000/ mm3: có thể làm các thủ thuật như chọc dò màngphổi, tủy sống tiểu phẩu

- TC>= 100.000/mm3: có thể trung phẩu và đại phẫu được

A Sinh lý bệnh.

- Do một tự kháng thể dính vào tiểu cầu, cơ chế sinh kháng thểchưa rõ

- Lách là nơi tạo kháng thể, cũng là nơi phá hủy

B Triệu chứng lâm sàng.

- Chảy máu ngoài da: tử ban chiếm 80% trường hợp

- Chảy máu niêm mạc: máu mũi, lợi răng, rong kinh hay

đa kinh Chảy máu nội tạng ít thấy hơn nhưng trầm trọng

- Chảy máu đáy mắt, màng não hay não màng não lànguy cơ đáng sợ nhất khi tiểu cầu < 20.000

- Các thăm khám khác: bình thường

C Cận lâm sàng:

1 Huyết đồ: TC giảm phần nhiều < 50.000/mm3

2 Tủy đồ: tủy giàu, nhiều mẫu tiểu cầu trẻ

3 Xét nghiệm đông máu:

- TQ, TCK, Fibrinogen: bình thường

- TS kéo dài, thay đổi: tiểu cầu giảm nặng

4 Xét nghiệm miễn dịch tiểu cầu:

- Globulin miễn dịch màng: tăng ( 85%), chủ yếu là IgG

- Kháng thể tự miễn chống tiểu cầu

- Các tự kháng thể khác: tự kháng thể chống Phospholipid ( 45%)

D chẩn đoán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Thai phụ trẻ có tiểu cầu< 100.000/mm3 trong 3 tháng đầu thaikỳ

- Không tìm thấy nguyên nhân giảm tiểu cầu khác

- Có kháng thể IgG trên bề mặt tiểu cầu

- Tủy đồ bình thường

(Nguồn William Obstetrics)

Nguồn http://www.indys.org.uk/itp_photos.htm

Chẩn đoán phân biệt:

XHGTC thai kỳ ( Gestational Thrombocytopenia)