HEN PHẾ QUẢN

Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển và biểu hiện hen  Yếu tố chủ thể Gen: tạo cơ địa dị ứng Atopy, tăng phản ứng của đường Chất gây dị ứng từ nghề nghiệpKhói thuốc lá: thụ động, chủ độn

Hen phế quản

TS BS Võ Phạm Minh Thư

• Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và thay đổi

về cường độ, cùng với sự giới hạn lưu lượng khí thở ra dao động

Asthma

Dịch tể học

nhất, ước lượng khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen trên thế giới

thêm 100 triệu.

 Việt Nam: tần suất hen người lớn là 4,1%, (2012)

Tần suất hen theo tuổi

Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển và

biểu hiện hen

 Yếu tố chủ thể

Gen: tạo cơ địa dị ứng Atopy,

tăng phản ứng của đường

Chất gây dị ứng từ nghề nghiệpKhói thuốc lá: thụ động, chủ động

Ô nhiễm không khí trong/ngoài nhà

Chế độ ăn

Asthma pathophysiology

Key components: inflammation, bronchial

hyper-reactivity, airway remodeling

Th17

Dendritic cells

HOST FACTORS AND ENVIRONMENTAL EXPOSURES

Source: Peter J Barnes, MD

Mechanisms: Asthma Inflammation

Sự nhạy cảm đối với dị nguyên

Mast cell

Allergen

IgE

Tiếp xúc dị nguyên lần sau

Đáp ứng

sớm

Bronchus in early asthmatic response

Đáp ứng muộn đối với dị nguyên

Tróc vẩy biểu mô

Phù

Tiết đàm

Rò rỉ vi mạch máu và

quá trình viêm

Phế quản ở pha muộn

Mast cells Eosinophils Mast cell

Macrophage

Eosinophil Lumen with mucus,

Capillary

Macrophage

Smooth muscle fibre

tế bào biểu mô tróc vẩy

Xơ hóa dưới biểu mô

Hoạt hóa TK cảm giác Hoạt hóa thần kinh

SINH BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN

Mô bệnh học: Viêm và tái cấu trúc đường thở

Bề nổi của tảng băng

Viêm đường thở

Tắc nghẽn đường thở

TITANIC Triệu chứng

Tăng phản ứng phế quản

VIÊM ĐƯỜNG THỞ

Đặc điểm viêm đường thở

 Có nhiều loại tế bào tham gia, dai dẳng, 3 GĐ:

 Viêm cấp: TB M, E, N, L + histamin, LT B4,C4,D4co thắt, phù nề, tăng tính phản ứng

 Viêm mạn: chủ yếu TB E, Th1 + IL 2,4,5  viêm kéo dài, tăng tính phản ứng bền vững

 Tái tạo: Dày màng nền, phì đại cơ trơn, tăng tuyến nhầy

thay đổi cấu trúc + tắc nghẽn không hồi phục

 Toàn bộ đường thở: PQ dưới phân thuỳ (3-5mm)

 Kiểu viêm tương tự nhau ở tất cả các thể

Source: Peter J Barnes, MD

Asthma Inflammation: Cells and Mediators

Tế bào viêm tại đường thở trong hen

 TB Mast

- tiết HCTG gây co thắt cơ trơn PQ (histamin, LT, PG D2)

- có thụ thể của IgE: khi SL tăng tại cơ trơn PQ có liên quan đến tăng phản ứng PQ

 Eosinophil

- tiết HCTG (IL 1,3,5,6,8, TNFα) gây tổn thương tế bào biểu mô

- tiết ra các yếu tố tăng trưởng và gây tái cấu trúc đường thở

 Tế bào lympho T

tiết ra các cytokines (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13): điều khiển quá trình viêm qua trung gian bạch cầu đa nhân, ái toan và sản xuất IgE từ lympho B

Tế bào viêm tại đường thở trong hen

 Tế bào gai

bắt giữ dị nguyên → di chuyển đến hạch lympho → dị nguyên tiếp xúc với các tế bào lympho T điều hòa và kích thích tế bào T non trở thành tế bào Th2

Tế bào cấu trúc đường thở

 Tế bào biểu mô: trình diện protein viêm, tiết cytokines, chemokines, hóa chất trung gian lipid

 Tế bào cơ trơn: trình diện các protein viêm

 Tế bào nội mô : huy động tế bào viêm

 Nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ : sản xuất thành phần mô liên kết (collagens và proteoglycans) → tái cấu trúc đường thở

 Dây thần kinh đường thở:

Thần kinh cholinnergic: co thắt phế quản,tiết đàm nhớt

Thần kinh cảm giác: thay đổi phản xạ và các triệu chứng như ho

và nặng ngực, có thể tiết ra các neuropeptides

Hóa chất trung gian

 Chemokines: huy động tế bào viêm

 Cysteinyl leukotrienes: co thắt phế quản, là hóa chất trung gian gây viêm

 Cytokines: chỉ huy phản ứng viêm và quyết định độ nặng của hen

 Histamine: co thắt phế quản và đáp ứng viêm

 Nitric oxide: chất dãn mạch, sản xuất từ hoạt động ức chế men nitric oxide synthase cảm ứng trong tế bào biểu mô

 Prostaglandin D2: co thắt phế quản, huy động tế bào Th2 đến

đường thở

TĂNG PHẢN ỨNG ĐƯỜNG THỞ

Cơ chế tăng phản ứng đường thở

 Co thắt quá mức cơ trơn đường thở

 Co thắt liên tục

 Dày thành đường thở

 Các thần kinh cảm giác

THAY ĐỔI CẤU TRÚC ĐƯỜNG THỞ

Thay đổi cấu trúc đường thở

 Xơ hóa dưới niêm mạc: do lắng đọng collagen, proteoglycans

 Cơ trơn đường thở: phì đại và tăng sản

 Mạch máu: tăng sinh

 Tăng tiết nhầy: tăng số lượng tế bào đài, tăng kích thước tuyến dưới niêm mạc

Chẩn đoán

Việc chẩn đoán xác định hen phải dựa vào cả hai đặc trưng:

-Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của hen

-Sự giới hạn luồng khí dao động

CHẨN ĐOÁN HEN

GINA 2014

 Có ít nhất 2 trong các triệu chứng : khò khè, khó thở, ho, nặng ngực

 Các triệu chứng dao động: thay đổi theo thời gian và cường độ, thường xấu hơn về đêm hoặc lúc sáng sớm hay khi có yếu tố kích phát

 Tiền sử bản thân hay gia đình mắc bệnh dị ứng, hen

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

GINA 2014

 Xác định giới hạn luồng khí:

 FEV 1 /FVC giảm (bình thường > 0.75 – 0.80 ở người lớn khỏe mạnh và > 0.90 ở trẻ em)

 Xác định sự dao động CNHH quá mức

 Khả năng hồi phục với DPQ quá mức ( người lớn: tăng FEV1 >12%

và >200mL so với trước DPQ) ) hoặc PEF tăng > 20% hoặc 60L/p

 Dao động PEF sáng – chiều > 10%

 Tăng có ý nghĩa FEV 1 hay PEF sau 4 tuần điều trị thuốc kiểm soát

 Nếu test lần đầu âm tính:

 Lặp lại khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc sau khi ngưng thuốc DPQ

 Làm thêm các xét nghiệm khác (đặc biệt ở trẻ nhỏ ≤ 5 tuổi hoặc người già)

GIỚI HẠN LUỒNG KHÍ DAO ĐỘNG

GINA 2014, Box 1-2

© Global Initiative for Asthma

Time (seconds) Volume

Asthma (before BD)

Volume

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

GINA 2014

Bình thường Hen

Giá trị lưu lượng đỉnh thay đổi hàng ngày

Morning peak flow Evening peak flow

Sự biến thiên trong ngày của PEFR

PEFR đêm – PEFR ngày

½ (PEFR đêm + PEFR ngày) × 100%

FEV1 PEFR

Chẩn đoán hen

Đo lường phản ứng của đường dẫn khí

 Thăm dò phản ứng của đường dẫn khí với methacholine,

histamin, mannitol hay test vận động

 Kết quả thăm dò thường diễn đạt dưới dạng nồng độ kích thích của chất kích ứng có thể gây sụt giảm giá trị FEV1 (thường là

20%)

 Test có độ nhậy cao và độ đặc hiệu kém

Asthma

Đo lường phản ứng đường dẫn khí

Chẩn đoán hen

Các cận lâm sàng khác

 Các dấu hiệu viêm đường dẫn khí không xâm lấn

Tìm bạch cầu đa nhân ái toan và đa nhân trung tính trong đàmNồng độ nitric oxide (eNO), carbon monoxide (FeCO) thở ra

 Thăm dò tình trạng dị ứng

Test da

Đo IgE

 X quang ngực

Xử trí cơn hen cấp

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

ĐỊNH NGHĨA:

 Đợt cấp hen là những đợt tăng triệu chứng khó thở,

ho, khò khè hay đau ngực và suy giảm chức năng phổi Các dấu hiệu này thay đổi so với thường ngày và cần phải thay đổi điều trị

 Đợt cấp có thể xảy ra ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh nhân hen Các đợt cấp thường xảy ra khi có các yếu tố kích phát như nhiễm trùng đường hô hấp, phấn hoa, ô nhiễm khí thở… và / hoặc tuân thủ điều trị kiểm soát kém

YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG DO HEN

 Đã có lần phải thở máy vì hen phế quản

 Phải nhập viện điều trị vì hen phế quản năm trước

 Sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên

 Vừa ngưng ICS đột ngột

 Lạm dụng SABA (2 ống MDI / tháng)

 Tiền sử tâm thần hay sử dụng thuốc tâm thần kéo dài

 Không tuân thủ kế hoạch điều trị kiểm soát hen

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Tiền triệu: ngứa họng, ngứa mũi, kết mạc mắt đỏ, hắt hơi.

 Triệu chứng: ho thành cơn, khó thở phải ngồi dậy để thở, có thể nghe thấy tiếng thở khò khè, nặng ngực.

 Khám: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, nghe phổi có tiếng ran rít, ran ngáy lan tỏa khắp 2 phổi

 Chú ý phát hiện các dấu hiệu của cơn hen nặng, nguy kịch để

xử trí kịp thời.

 Cơn có thể tự hết hoặc sau khi dùng thuốc Cuối cơn người bệnh khạc ra đờm trong, dính Ngoài cơn, thông khí phổi rõ đều, không có ran

Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch

Có thể nằm Khi nóiXu hướng ngồi Khi nghỉNgồi cúi người ra

To, thường ở suốt thì thở ra Thường to, thường ở thì hít vào và thở ra Không nghe thấy

Mạch đảo (nghịch

Đường thở ngoại vi thu

hẹp Viêm đường thở

Điều trị hướng tới 2 vấn đề

Co thắt cơ trơn Viêm, phù nề, tắc đàm

Nguyên tắc điều trị CS

hô hấp/không dung nạp CS uống.

toàn thân thường không cần thiết.

uống đơn thuần

lần): giảm tái phát = 40 mg prednisolone.

© Global Initiative for Asthma

GINA 2014, Box 4-3 (2/3)

© Global Initiative for Asthma

© Global Initiative for Asthma

GINA 2014, Box 4-3 (3/3)

Tiêu chuẩn ra viện

 PEF ổn định ở mức > 60%.

 Đã chuyển sang điều trị duy trì thuốc hít, uống

Điều trị sau cơn cấp

 SABA hít khi có cơn.

 Có thể dùng CS uống thêm 3-5 ngày; hoặc chuyển hoàn toàn sang dùng ICS/LABA hoặc ICS đơn

thuần.

 Giáo dục BN cách dùng thuốc, tuân thủ điều trị, theo dõi sát bệnh, phòng tránh các yếu tố nguy cơ.