nghiên cứu kết quả test lẩy da với một số dị nguyên hô hấp trên bệnh nhân hen phế quản

Có nhiều bằng chứng về những yếu tốthuận lợi liên quan đến sự phát triển bệnh hen như: yếu tố gia đình, chế độ ăncủa bà mẹ trong thời gian mang thai và cho con bú, trẻ được nuôi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một bệnh mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em với tỷ lệ ngàycàng gia tăng, là nguyên nhân khiến trẻ phải đến khám cấp cứu và nghỉ học.Khoảng 80% bệnh nhân hen có triệu chứng hen khởi phát từ dưới 5 tuổi và hàngnăm có khoảng 25 000 tử vong do hen Tại Việt Nam, tỷ lệ hen chiếm khoảng 5 –10% dân số, trong đó hen ở trẻ em chiếm khoảng 7-12% [28]

Rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu căn nguyên của bệnh hen tuy nhiên đến nayvẫn chưa được rõ ràng Người ta cho rằng hen là hậu quả của sự tương tác giữacác yếu tố gen và yếu tố môi trường Có nhiều bằng chứng về những yếu tốthuận lợi liên quan đến sự phát triển bệnh hen như: yếu tố gia đình, chế độ ăncủa bà mẹ trong thời gian mang thai và cho con bú, trẻ được nuôi dưỡng bằngsữa mẹ trong 6 tháng đầu, tiếp xúc với yếu tố dị nguyên, ô nhiễm môi trường,nhiễm trùng tái diễn, tâm lý stress hoặc một số yếu tố khác như mổ đẻ, sử dụngkháng sinh, paracetamol…nhưng trong đó yếu tố cơ địa atopy được nhấn mạnhnhất [36]

Chẩn đoán hen phế quản trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ là một thách thức do sự

đa dạng của các triệu chứng lâm sàng và sự khó khăn trong đánh giá tình trạnghạn chế đường thở hoặc tình trạng viêm mạn tính Do đó, trong các hướng dẫnchẩn đoán hen ở trẻ em, ngoài việc khám giá lâm sàng, đánh giá đáp ứng vớiđiều trị thử bằng thuốc giãn phế quản thì vấn đề xác định được tình trạng dịứng của bệnh nhân sẽ góp phần quan trọng không những trong hỗ trợ chẩnđoán mà còn giúp các bác sỹ tư vấn phương pháp điều trị phòng đúng hướng,góp phần kiểm soát hen hiệu quả hơn

Theo kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới cho rằng 90% trẻ cótình trạng mẫn cảm với các dị nguyên hô hấp như phấn hoa, lông vật nuôi trongnhà, bụi mạt nhà, nấm mốc Dị ứng là một yếu tố quan trọng nhất trong tiênlượng hen dai dẳng ở trẻ em khi trẻ lớn lên.[46], [48]

Để xác định được tính tăng mẫn cảm với các dị nguyên có thể sử dụngphương pháp test lẩy da hoặc định lượng IgE đặc hiệu với các dị nguyênnghi ngờ Test lẩy da là một phương pháp được các trung tâm dị ứng đánhgiá là một test an toàn, nhanh chóng và giá thành rẻ hơn so với phương phápđịnh lượng IgE đặc hiệu Tại bệnh viện Nhi TW hiện nay đã triển khai testlẩy da với một số dị nguyên hô hấp và dị nguyên thức ăn cho trẻ em Cácnghiên cứu về tình trạng tăng mẫn cảm với các dị nguyên hô hấp ở trẻ hencòn hạn chế tại Việt Nam Để tìm hiểu tỷ lệ hen dị ứng ở trẻ hen chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu kết quả test lẩy da với một số dị nguyên hô hấp trên bệnh nhân hen phế quản” với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ dị ứng với một số dị nguyên hô hấp của bệnh nhân

hen phế quản trẻ em từ 2 đến 15 tuổi.

2 So sánh mức độ nặng giữa hen có kết quả test dị nguyên dương

tính và âm tính.

Chương 1 TỔNG QUAN HEN PHẾ QUẢN

1.1 ĐỊNH NGHĨA, LỊCH SỬ BỆNH HEN PHẾ QUẢN

1.1.1 Định nghĩa

Hen phế quản đã được phát hiện và mô tả trong y văn từ thời cổ đại Năm

1932 hội nghị quốc tế lần thứ nhất về hen phế quản đã đánh dấu bước khởi đầucho việc nghiên cứu về hen phế quản Cho đến nay, định nghĩa về hen phế quản(HPQ) còn nhiều tranh cãi, chưa có định nghĩa nào bao hàm tất cả các khíacạnh của HPQ Gần đây định nghĩa về hen phế quản được nhiều người biết đến

và chấp nhận là định nghĩa hen của GINA 2008 “ Hen là một bệnh lý đường hôhấp, trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia Viêm mạn tínhđường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện khò khè,khó thở, tức ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái đi tái lại Các giaiđoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan toả nhưng thay đổi theo thờigian, thường có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị” Đây là một địnhnghĩa có tính ứng dụng [42]

1.1.2 Vài nét về lịch sử:

Hen phế quản là một bệnh đã được biết đến từ cách đây khoảng 5000 năm,các nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập đã nói đến và đã sử dụng mahoàng để chữa cơn khó thở

Hypocrat đã đề xuất và giải thích từ “Asthma” (thở vội vã) để mô tả mộtcơn khó thở kịch phát có biểu hiện khò khè Thế kỷ II công lịch, hen phế quảnmới được Aretanus mô tả chi tiết hơn, ông cho rằng hen là một bệnh mạn tính

có chu kỳ, có ảnh hưởng của thời tiết và làm việc quá sức

Năm 1615, Van Helmont đã phát hiện hiện tượng khó thở do phấn hoa.Năm 1698, John Floyer đã viết cuốn sách đầu tiên về hen phế quản Ông đã

phân chia hen phế quản thành hen liên tục và hen có chu kỳ, hen do xúc cảm vàhen do vận động cũng được đề cập đến Năm 1819, Launec dùng ống nghe xácđịnh được các âm thanh đặc trưng của hen Sự phát triển của kính hiển vi chophép phát hiện bạch cầu ái toan trong đờm trong máu và các sợi xoắnCurchmann trong đờm bệnh nhân hen phế quản Năm 1860, Samter chứngminh bệnh hen do tiếp xúc với lông mèo Năm 1902, C Ricket nghiên cứushock phản vệ trên thực nghiệm và tìm hiểu sâu hơn về HPQ và các bệnh dịứng Năm 1914, Widal đưa ra thuyết dị ứng về HPQ.

Năm1932 hội nghị lần thứ nhất về HPQ và từ đó có nhiều nghiên cứu sâuhơn Năm 1936, Chakravarty tìm ra serotonin Năm 1940, Ado lưu ý đến vaitrò của acetylcholin Năm 1962 – 1972 các công trình nghiên cứu về cơ chếbệnh sinh của Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò của tuyến ức, các tế bào T

và B trong hen, Ishisaka phát hiện IgE vào năm 1972

Từ năm 1985 nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng viêm đóng vaitrò quan trọng trong HPQ dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phảnứng phế quản Đến năm 1992 có quy ước quốc tế chẩn đoán hen phế quản căn

cứ vào 3 đặc điểm chính: viêm các phế quản, co thắt phế quản, gia tăng tínhphản ứng phế quản

Năm 1993, khởi động Chương trình phòng chống hen toàn cầu, đưa rachiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng hen phế quản.Từ đó tới nay việcđiều trị và quản lý dự phòng hen được chú ý và có nhiều tiến bộ

1.1.3 Hen phế quản ở trẻ em

Các hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị quản lý hen hầu hết đều giànhchung cho mọi lứa tuổi Xuất phát từ nhận định cho rằng bản chất của mọi thểloại hen đều là cơ chế viêm, vì vậy cách tiếp cận điều trị xử trí hen ở trẻ emđược ngoại suy từ các kết quả nghiên cứu trên trẻ lớn và người lớn Tuy nhiêntrong thực tế các bác sỹ nhi khoa gặp rất nhiều khó khăn trong việc áp dụng cáctiêu chuẩn của GINA trong chẩn đoán và điều trị hen trẻ em Xuất phát từ nhu

cầu thực tế đó, GINA 2008 đã có các phần riêng biệt đề cập chi tiết và khuyếncáo cách xử trí hen cho từng nhóm tuổi như trẻ dưới 5 tuổi, nhóm trên 5 tuổi,nhóm thanh thiếu niên, người lớn và người già [42] PRACTALL năm 2008cũng đã đưa ra khuyến cáo hướng dẫn về hen phế quản trẻ em, đặc biệt lứa tuổinhỏ dưới 2 tuổi, 2-5 tuổi [37]

Quan niệm mới về hen cho rằng hen xuất hiện là do tình trạng rối loạn đápứng miễn dịch, đáp ứng viêm của cơ thể Vai trò của viêm trong bệnh lý henliên quan đến yếu tố chủ thể (di truyền) Sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môitrường sống của trẻ là những yếu tố nguy cơ phát triển bệnh hen

Yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em rất đa dạng và phụ thuộc nhiềuvào lứa tuổi Nhiễm virus đường hô hấp đóng vai trò khởi phát đối với đa sốcơn hen cấp tính ở trẻ em Các dị nguyên, đặc biệt dị nguyên hô hấp là mộttrong yếu tố quan trong trong hen dị ứng Ngoài ra vận động mạnh, thay đổi khíhậu, thay đổi cảm xúc hoặc tiếp xúc với các yếu tố kích thích như khói thuốc lá,không khí ô nhiễm, các mùi hóa chất cũng là những yếu tố đáng kể làm khởiphát hen ở trẻ em GINA 2008 với quan điểm đã thay đổi, vấn đề chẩn đoánxác định hen quan trọng hơn mức độ nặng nhẹ của bệnh hen Vấn đề quản lý vàkiểm soát dự phòng hen đã ngày được quan tâm nhằm cải thiện chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân hen nói chung và hen phế quản trẻ em nói riêng [3]

1.2 DỊCH TỄ HỌC

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh

HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng nhiều trên toàn thế giới Theo ướctính của WHO năm 1995 toàn thế giới có khoảng 100 triệu người bị hen phếquản Theo GINA, hiện nay con số này sẽ là 300 triệu người mắc hen và với dựkiến tới năm 2025 con số này sẽ là 400 triệu người mắc hen Tỷ lệ mắc hen củacác quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát triển thường có tỷ lệ mắchen cao hơn các nước đang phát triển [3]

Tại Việt Nam chưa có thống kê về tỷ lệ mắc HPQ trên toàn quốc Theomột số nghiên cứu về tỷ lệ mắc hen dao động khoảng 3-5% ở người lớn và trên

2,3 - 11,2 % ở trẻ em Tuy nhiên tỷ lệ HPQ trẻ em chưa được chẩn đoán vàchưa được dự phòng không phải là nhỏ trong cộng đồng.

1.2.2 Tỷ lệ tử vong do HPQ

Hàng năm trên thế giới có 250000 người tử vong do hen.Tại Việt Nam,chưa có số liệu thống kê đầy đủ về số trường hợp tử vong do HPQ trong cảnước, năm 2001 ước tính có khoảng 3000 trường hợp tử vong Tỷ lệ tử vong dohen không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen, một số nước tỷ lệ mắc henkhông cao nhưng tỷ lệ tử vong do hen lớn hoặc ngược lại Điều đáng lưu ý làđến 85% trường hợp tử vong do HPQ có thể phòng tránh được [28]

1.2.3.Ảnh hưởng của hen phế quản

Đối với người bệnh: hen nặng ngoài nguy cơ có thể tử vong còn làm ảnh

hưởng không ít đến sự phát triển về thể chất cũng như tinh thần của trẻ Trẻphải nghỉ học, hạn chế hoạt động, thiếu hòa nhập với bạn bè xã hội, ảnh hưởngđến chất lượng cuộc sống

Đối với gia đình: bệnh mạn tính, cha mẹ phải nghỉ làm khi con ốm hoặc

nhập viện cấp cứu điều trị, có thể ảnh hưởng không nhỏ đến công việc, kinh tế

và hạnh phúc gia đình

Đối với xã hội: Chi phí cho việc khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc dự

phòng cũng như thuốc cắt cơn, chi phí cho mỗi đợt cấp cứu, nhập viện rất tốnkém Theo con số ước tính tại Mỹ chi phí cho điều trị hen phế quản lớn hơn chiphí điều trị của hai bệnh lao và AIDS cộng lại [1], [28]

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế của HPQ rất đa dạng và phức tạp, phối hợp tác động lẫn nhau

Có sự tương tác giữa các yếu tố môi trường và yếu tố cơ địa làm bệnh henhình thành và duy trì Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của HPQ,nhưng đa số tác giả đã công nhận 4 cơ chế sau:

 Viêm đường thở

 Co thắt phế quản

 Tăng tính phản ứng của đường thở với các tác nhân kích thích

 Tái cấu trúc đường thở

1.3.1 Cơ chế viêm mạn tính đường thở

Yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của HPQ là viêm mạn tínhđường thở Tham gia vào quá trình viêm mạn tính này có rất nhiều loại tế bào

và thành phần tế bào Các tế bào gây viêm là đại thực bào, bạch cầu trung tính,bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào (tế bào mast), tế bào lympho T

và B Có trên một trăm hoá chất trung gian tham gia vào đáp ứng viêm tạiđường thở Viêm đường thở gặp ở tất cả các thể bệnh hen ngay cả các trườnghợp hen nhẹ

1.3.2 Cơ chế co thắt phế quản

Co thắt là hậu quả của quá trình viêm Ở bệnh nhân hen, thụ thể β2 bị suy giảm

làm cho men adenylcyclase kém hoạt hoá gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế

quản.Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào bịhoạt hoá hạt giải phóng các hoá chất trung gian gây co thắt phế quản

Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích hệcholinergic làm giải phóng các hoá chất trung gian và tăng GMPc nội bào gâyphản xạ co thắt phế quản

Đáng lưu ý là vai trò của leucotrien, sản phẩm chuyển hoá của acid

arachinodic theo đường 5-lipoxygenase hình thành 2 typ leucotrien:

Sulfido-peptid và LTB4 Thực chất các sulfido–peptid là chất SRS–A (Slow ReactingSubstance of Anaphylaxis) có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh Cácleucotrien Sulfido–peptid trên phế quản cô lập, có tác dụng co thắt mạnh hơn

1000 lần so với histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn

Prostaglandin, đặc biệt là PGD2 do dưỡng bào tiết ra thúc đẩy sự phóngthích histamin từ bạch cầu ái kiềm cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và giatăng tính phản ứng của phế quản

1.3.3 Tăng tính phản ứng phế quản

Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnhsinh của HPQ Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngàyđêm của sức cản đường thở Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng

giữa hệ adrenergic và hệ cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với

β, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men

phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin Sự gia tăng tính

phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn HPQ do gắng sức, dokhói (khói bếp than, thuốc lá, xăng…), không khí lạnh và các mùi mạnhkhác.Tăng tính phản ứng phế quản được chứng minh bằng thử nghiệm vớiacetylcholin hoặc methacholin

1.3.4 Tái cấu trúc đường thở

Hiện tượng viêm dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh

phế quản do:

 Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu

ái toan và các tế bào khác) vào thành phế quản

 Phù nề mô kẽ, thâm nhiễm bạch cầu ái toan

 Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy

 Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêmmạc

 Phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn phế quản

 Giãn mạch

 Nút nhầy trong lòng phế quản

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH HEN

1.4.1 Yếu tố chủ thể

Yếu tố di truyền: Hen phế quản có tính chất di truyền trong 50-60% các

trường hợp Nếu bố hoặc mẹ bị hen phế quản thì nguy cơ mắc hen của con là30%-40%, nếu cả bố và mẹ hen thì nguy cơ này tăng tới 50-80%, trái lại nếu cảbố và mẹ không ai mắc hen thì nguy cơ là 15% Với sự phát triển của sinh họcphân tử, ngày nay người ta đã tìm được nhiều gen tương tác lẫn nhau đóng vaitrò nhất định nào đó trong sinh bệnh học hen Các nghiên cứu về gen liên quanphát sinh hen được tập trung vào bốn nhóm chính là: sản xuất kháng thể IgEđặc hiệu, biểu hiện tăng phản ứng của đường thở, sự hình thành các hoạt chấttrung gian gây viêm (cytokin, yếu tố tăng trưởng) và xác định tỷ số giữa đápứng miễn dịch qua TH1 và TH2 Tăng tính phản ứng đường thở là tình trạng phế

quản bị co thắt quá nhanh và mạnh khi đáp ứng với các tác nhân kích thích.Gen chi phối tính phản ứng đường thở nằm trên nhiễm sắc thể 5q gần vị trí gencủa IgE trong huyết thanh [6], [11], [28]

Yếu tố cơ địa dị ứng: Quá mẫn (Atopy) được quy định bởi sự sản xuất số

lượng bất thường IgE trong đáp ứng lại sự tiếp xúc với các dị nguyên môitrường Tính quá mẫn đã được chứng minh bằng tăng IgE toàn phần, IgE đặchiệu trong huyết thanh và test da dương tính với các dị nguyên

Tuổi: 80-90% trẻ em có biểu hiện hen trước 5 tuổi và tới 30% trẻ có triệu

chứng lúc 1 tuổi Hen phế quản có thể giảm nhẹ hoặc khỏi ở tuổi dậy thì

Giới: Trước tuổi dậy thì trẻ trai bị hen phế quản nhiều hơn trẻ gái, sau tuổi

dậy thì trẻ trai và trẻ gái ngang nhau Còn chưa rõ vì sao có sự khác biệt này

Một số yếu tố khác: Trẻ tiền sử đẻ non, loạn sản phổi, bệnh hô hấp tái diễn

nhiều lần trước 2 tuổi, tình trạng gắng sức, tình trạng béo phì là những yếu tốnguy cơ mắc HPQ cao hơn nhóm chứng khỏe mạnh [50]

1.4.2 Yếu tố môi trường

Yếu tố môi trường là những yếu tố làm bệnh hen khởi phát ở những người

có cơ địa dị ứng, là nguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp ở bệnh nhân henhoặc làm triệu chứng hen nặng lên, kéo dài Yếu tố môi trường bao gồm cácyếu tố dị nguyên và một số các yếu tố khác:

+ Dị nguyên trong nhà

- Bọ nhà: là thành phần quan trọng nhất của bụi nhà đóng vai trò dị

nguyên hô hấp Bọ nhà thuộc ngành tiết túc, thuộc lớp nhện, môi trường ưathích nhất của bọ nhà là các tấm thảm, ga, gối, đệm trong phòng Thức ăn của

bọ nhà là vẩy da người, biểu bì, nấm mốc Người ta ước tính lượng bọ trongmỗi gam bụi nhà có thể tới 100.000 con, tương ứng với trên 20microgam/1gam bụi là mức có thể gây hen phế quản, viêm mũi dị ứng chỉ là 2-

10 microgam/1gam bụi

- Dị nguyên của các động vật trong nhà ( chó, mèo, gián, loài gặm

nhấm ) được tách ra trong phân, nước tiểu, vẩy da của chúng Ngoài ra cácnấm mốc, men cũng đóng vai trò quan trọng là những dị nguyên trong nhà

+ Dị nguyên ngoài nhà: Hạt phấn hoa và bào tử nấm là hai dị nguyên

ngoài chính gây hen phế quản

+ Dị nguyên thức ăn: Các dị nguyên thức ăn, đặc biệt là các thức ăn có

nguồn gốc động vật như tôm, cua, cá sữa, lạc những thức ăn này có thể gâykhởi phát cơn hen cấp

+ Khói thuốc lá: Trong khói thuốc lá có nhiều thành phần khí như: CO,

CO2, NO2, nicotin, có thể là nguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp Nhiềunghiên cứu đã nhận thấy rằng nhiễm khói thuốc lá khi trong thời kỳ bào thailàm tăng tỷ lệ trẻ bị bệnh hen sau này

+ Ô nhiễm môi trường: Không khí bị ô nhiễm bởi các loại khí thải sinh

hoạt và công nghiệp như SO2, CO, CO2, NO, NO2 Sự ô nhiễm này làm tăng

co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản và hậu quả là gây cơn hen

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp: nhiễm khuẩn đường hô hấp có mối liên hệ

chặt chẽ với hen phế quản, đặc biệt nhiễm virus là yếu tố thuận lợi làm khởiphát cơn hen ở trẻ em Qua nghiên cứu người ta thấy các virus hay gây bệnhđường hô hấp ở trẻ em là RSV, rhinovirus, virus cúm, á cúm Các virus đường

hô hấp này có vai trò kích thích khởi phát cơn hen ở người bị hen Một sốnghiên cứu tiến cứu dài hạn trên trẻ em nhập viện vì nhiễm RSV cho thấy 40%những trẻ này tiếp tục bị khò khè hay phát triển thành hen sau này Các nghiêncứu trong và ngoài nước cho thấy trên 80 % nhiễm trùng hô hấp là nguyênnhân làm khởi phát cơn hen ở trẻ em

- Chế độ ăn uống, dùng thuốc, thực phẩm và các chất phụ gia: những trẻ

được nuôi bằng sữa công thức ( sữa bò hoặc sữa đậu nành) có tỷ lệ bị khò khècao hơn so với nhóm trẻ bú sữa mẹ Một số nghiên cứu cũng cho thấy sữa mẹ

có tác dụng chống lại sự xuất hiện của cơn hen phế quản, nhất là đối với trẻtrước 2 tuổi Chế độ ăn uống kiểu phương Tây sử dụng các thực phẩm chế biếnsẵn, nhiều acid béo đa vòng 6 không no, giảm sử dụng acid béo đa vòng 3không no, giảm sử dụng các thực phẩm giàu các chất chống oxy hoá… gópphần làm tăng nguy cơ HPQ trên cơ địa dị ứng

- Một số thuốc hay gây cơn hen cấp tính như aspirin Các chất phụ giatrong công nghiệp và một số phụ gia thực phẩm có thành phần hoá học dễ kíchthích khởi phát cơn hen [23], [50]

1.5 CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM [41,42,43,44,51]

Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em dựa vào triệu chứng lâm sàng và cậnlâm sàng của HPQ, ở trẻ em có những đặc điểm riêng cho từng lứa tuổi

1.5.1 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em <5 tuổi

Chẩn đoán hen phế quản trẻ em dưới 5 tuổi rất khó do không có phương

pháp đo lường mức độ tắc nghẽn đường thở cũng như tình trạng viêm mạn tínhđường thở ở trẻ em dưới 5 tuổi Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử,bệnh sử, lâm sàng, đánh giá đáp ứng với điều trị thử và loại trừ các bệnh khácgây khò khè ở trẻ em

1.5.1.1 Khai thác tiền sử bản thân và gia đình

+ Tiền sử dị ứng của bản thân: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mềđay, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn…

+ Khai thác bệnh sử của trẻ: nghi ngờ hen khi trẻ khò khè, thở rít, khóthở, tái đi tái lại trên 3-4 lần/năm, liên quan đến mùa nhất định trong năm, cáctriệu chứng thường xảy ra về đêm và buổi sáng, khi gắng sức hoặc tiếp xúc với

dị nguyên, các triệu chứng trên thuyên giảm hoặc cải thiện tốt sau khi dùngthuốc giãn phế quản

+ Tiền sử gia đình: khai thác tiền sử dị ứng của những người ruột thịt (bố,

mẹ, anh, chị, em ruột) về bệnh dị ứng và hen phế quản

1.5.1.2 Khám lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng trong cơn hen cấp

+ Thở khò khè: khò khè thường nhiều hơn về ban đêm có tính chất tái diễn

Theo các chuyên gia cho rằng có 3 kiểu khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi:

 Khò khè khởi phát sớm thoáng qua, rõ trong 3 năm đầu: Do trẻ đẻ nonhoặc gia đình có người hút thuốc

 Khò khè khởi phát sớm, dai dẳng: Những đợt khò khè tái phát trùng hợpvới đợt nhiễm siêu vi trùng đường hô hấp cấp như nhiễm RSV,rhinovirut… không có cơ địa dị ứng, kéo dài tuổi học đường, phần lớn tựkhỏi khi lớn lên

 Khò khè khởi phát muộn : Nhóm trẻ này bị khò khè sau 3 tuổi, có cơ địa

dị ứng, có triệu chứng đặc hiệu của hen phế quản, diễn biến dai dẳngsuốt đời

+ Ho: Lúc đầu là ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm, ho dai dẳng, ho nhiều

về nửa đêm và sáng nhất là khi thời tiết thay đổi Một số trẻ hen chỉ biểu hiệnbằng ho dai dẳng về đêm, ngoài ra không có biểu hiện gì khác

+ Khó thở tái phát: chủ yếu là khó thở thì thở ra, thở ra kéo dài, trường hợp

nhẹ khó thở khi gắng sức, khi trẻ ho, khi cười, khi thay đổi cảm xúc Trường hợphen điển hình có tiếng khò khè, cò cử chủ yếu về nửa đêm và sáng, trường hợpnặng khó thở thường xuyên, trẻ kích thích vật vã, ho liên tục, khó thở ậm ạch, rútlõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp và có thể tím tái Trước khi khó thở trẻ thườngxuất hiện một số triệu chứng báo trước như: hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảynước mũi hoặc một số triệu chứng khác như: chán ăn, mệt mỏi

 Triệu chứng thực thể:

- Tinh thần: trẻ thường kích thích,vật vã khi khó thở

- Trường hợp hen phế quản kéo dài, lồng ngực có thể bị nhô ra phía trước

- Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm,lồng ngực như bị giãn ra

- Nghe: Có tiếng ran rít ran ngáy, có thể thấy ran ẩm ở trẻ nhỏ

1.5.1.3 Đánh giá đáp ứng với điều trị

 Điều trị cơn khò khè, ho, khó thở bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh(ventoline) và đánh giá các chỉ số lâm sàng như: ho, khò khè, co rút lồngngực, nhịp thở, nhịp tim, bão hòa oxy đều cải thiện tốt sau điều trị

 Dùng corticostreroid 1-2mg/kg/ ngày uống 3-5 ngày hoặc xịt ICS 2-4 tuần,các triệu chứng cải thiện tốt khi điều trị thử bằng corticoid và tái phát sau khidừng thuốc kháng viêm

1.5.1.4 Một số xét nghiệm

+ Thăm dò chức năng hô hấp một số trẻ 4-5 tuổi có thể hợp tác được:

- Đo sức cản đường thở

 Lưu lượng đỉnh kế: Nghĩ đến hen khi giá trị đo buổi sáng giảmhơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước Độ giao động nàyphản ánh mức độ nặng của bệnh

+ Đánh giá tình trạng viêm dị ứng đường thở: Đo lượng khí NO thở ra + Đánh giá tình trạng dị ứng:

 CTM: Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng

 Định lượng IgE toàn phần hoặc đặc hiệu với các dị nguyên

 Test lẩy da với các dị nguyên nghi ngờ

1.5.1.5 Chẩn đoán phân biệt

Một số nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi thường gặp là: Tắc nghẽn đường hô hấp nhỏ:

+Viêm tiểu phế quản: thường gặp ở những trẻ < 2 tuổi, thường mắc bệnh

theo mùa, khò khè xảy ra sau nhiễm virus đường hô hấp đặc biệt là RSV, trẻkhông có triệu chứng giữa các đợt viêm, ít liên quan đến cơ địa dị ứng, khò khèmất dần khi trẻ lớn

+ Bệnh quánh niêm dịch: bệnh bắt đầu từ nhỏ và có tiền sử nhiễm khuẩn

phổi nhiều lần, mạn tính, có thể khó thở, khò khè giống như hen, test mồ hôi sẽgiúp xác định chẩn đoán, ngoài ra trẻ còn có thể có biểu hiện rối loạn tiêu hóa

+ Loạn sản phổi: Thường gặp ở trẻ tiền sử đẻ non, thở oxy kéo dài, có

biểu hiện ho, khò khè kéo dài, cần sinh thiết phổi để chẩn đoán xác định

Các bệnh lý gây hẹp ở khí quản phổi, phế quản lớn:

+ Dị vật đường thở: xảy ra đột ngột, trẻ ho, thở rít, khó thở, tiền sử có hội

chứng xâm nhập, chụp X Quang phổi có hình ảnh ứ khí khu trú một bên phổi,soi phế quản, gắp dị vật thì các triệu chứng mất đi

+ Khối u trung thất: tuyến hung to ở trẻ nhỏ, hạch to lành hoặc u ác tính, nang

phế quản gây chèn ép khí quản… trẻ có triệu chứng ho khò khè, khó thở kéo dài vàkhông đáp ứng với thuốc giãn phế quản.Chụp phổi thẳng, nghiêng hoặc chụp cắtlớp lồng ngực để phát hiện các nguyên nhân gây chèn ép đường thở

+ Các dị tật về giải phẫu:

- Bất thường mạch máu: Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng ho, khó thởhoặc viêm phổi tái phát nhiều lần, không đáp ứng với điều trị, chụp thực quản

có bơm barite, soi phế quản, siêu âm tim mạch cho thấy bất thường mạch máu

- Mềm sụn thanh quản: thường xuất hiện triệu chứng vào khoảng 2 thángsau khi sinh, có tiếng thở rít thì thở vào, đặc biệt khi trẻ vận động mạnh, triệuchứng rõ khi trẻ được 4-8 tháng sau đó giảm dần Nội soi thanh khí phế quảnđể xác định chẩn đoán

- Mềm nhuyễn khí phế quản: do sự mềm nhũn bất thường của các thànhphế quản làm khí, phế quản bị xẹp lại theo chiều trước sau và xẹp rõ nhất ở thìthở ra, bệnh nhân có triệu chứng thở rít ngay sau khi sinh, khò khè kéo dàigiống như hen phế quản, soi phế quản thấy thành khí phế quản xẹp lại, đườngkính khí phế quản giảm ≥ 50% so với bình thường

- Dò khí thực quản: trẻ có biểu hiện ho khò khè tái đi tái lại giống nhưtriệu chứng của hen phế quản, ngoài ra trẻ hay nôn trớ, tím sau khi ăn hoặc trớ,soi phế quản, chụp thực quản, có bơm xanhmethylen thấy hình ảnh lỗ dò khíthực quản

- Hẹp khí quản bẩm sinh: triệu chứng thở rít ngay sau khi sinh, soi phếquản và chụp cắt lớp lồng ngực thấy hình ảnh khí quản bị chít hẹp

- Rối loạn vận động khí, phế quản, soi phế quản thấy hình ảnh rối loạn cothắt phế quản

+ Các bệnh lý khác có thể chẩn đoán nhầm với hen phế quản:

 Tắc mũi: do các nguyên nhân gây phù nề, xuất tiết nhiều do viêm mũihọng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, gây triệu chứng khò khè giống như henphế quản Ngoài ra polip mũi, các dị vật lỗ mũi cũng có khả năng gây cáctriệu chứng khò khè tái phát, khám tai mũi họng, soi thanh quản phát hiện

dị tật, dị vật tại mũi họng

 Luồng trào ngược dạ dày-thực quản: Trẻ có biểu hiện nôn trớ thườngxuyên, chậm phát triển, có thể kèm theo ho, khò khè, đo PH thực quản,siêu âm thực quản thấy luồng trào ngược bất thường dạ dày thực quản.

 Ho gà: Ho từng cơn, ho nhiều về đêm và sáng, tím sau ho Xét nghiệmmáu bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng cao

 Thâm nhiễm phổi tái phát do tăng mẫn cảm với sữa bò, biểu hiện lâmsàng bằng ho, khò khè, nhất là trẻ nhỏ dưới 2 tuổi Thường kèm theoviêm tai giữa mạn tính, thiếu máu do thiếu sắt, tiêu chảy, nôn và tăngbạch cầu ái toan

 Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan: Triệu chứng lâm sàng giống hen,nguyên nhân do giun đũa hoặc các nguyên nhân khác như: thuốc hoặc các

dị nguyên khác, tiến triển tốt và có thể tự khỏi

 Hội chứng Wiskott-Aldrich: Suy giảm miễn dịch- giảm tiểu cầu và chàmthể tạng, với số lượng IgG bình thường, nhưng IgA và IgM giảm

 Hội chứng Louis – Barr (thất điều- giãn mao mạch), bệnh có tính chất ditruyền, có triệu chứng giống hen

1.5.2 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em trên 5 tuổi

Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử bản thân và gia đình, triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng

1.5.2.1 Khai thác tiền sử dị ứng

+Tiền sử gia đình: tiền sử dị ứng của gia đình ( bố, mẹ, anh chị, em ruột).

+Tiền sử bản thân:

- Chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn

- Trẻ ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái diễn

Triệu chứng lâm sàng

Dùng chẩn đoán cơn hen cấp Các biểu hiện lâm sàng của cơn HPQ thường gặp:

Triệu chứng cơ năng

+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đờm dãi, ho dai dẳng không cógiờ nhất định, hoặc ho nhiều về đêm, ho sau khi gắng sức, ho khi tiếp xúc với dịnguyên

+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu

ái toan Khi bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn có thể khạc ra đờm có mủ + Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi gắngsức hoặc khi khóc, cười …trường hợp điển hình khó thở biểu hiện thường xuyên,khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng

Triệu chứng thực thể

+ Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu là hen mạn tính lồng ngực có thểbiến dạng, hình thùng Trẻ thường chậm lớn

+ Gõ: Có thể thấy vang hơn

+ Nghe: Phổi có ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè Giảm thông khí và rìrào phế nang giảm trong trường hợp nặng

1.5.2.2 Thăm dò cận lâm sàng

+ Thăm dò chức năng thông khí phổi [35]

Thăm dò chức năng thông khí có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theodõi đánh giá quá trình điều trị và dự phòng hen phế quản Có một số phươngpháp sử dụng để thăm dò chức năng hô hấp ở trẻ hen phế quản trên 5-6 tuổi, trẻ

có khả năng hợp tác:

- Hô hấp kế hay phế dung kế (spirometer): Tắc nghẽn đường thở được

đánh giá bằng các thông số sau:

- Dung tích sống VC và FVC < 80% so với lý thuyết

- Thể tích thở ra mạnh trong một giây đầu tiên FEV1 <80% so với lý thuyết

- Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 80%

- Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 75%.

- Đo sức cản đường thở: trong hen phế quản đường kính đường thở giảm

do co thắt phế quản dẫn đến gia tăng lực cản đường thở Đo sức cản đường thởbằng máy pulmosfor có thể được sử dụng ở trẻ < 6 tuổi vì nó không đòi hỏiphải thở ra và hít vào gắng sức

- Test phục hồi phế quản: Là một test giúp chẩn đoán hen Đo chức năng thông khí trước và sau khi dùng salbutamol dưới dạng phun hít với liều 200 mcg sau 15 phút Nếu FEV1 tăng ≥ 12% (hoặc 200ml) so với giá trị khi trước hít salbutamol thì đánh giá là test phục hồi phế quản dương tính, chứng tỏ có hội chứng tắc nghẽn, và tắc nghẽn này có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

- Test kích thích phế quản (test thể dục): Đo chức năng hô hấp cho trẻ trước

khi làm nghiệm pháp, thường đo 2 lần để đảm bảo tính chính xác của thông số.Sau đó cho trẻ chạy trên băng truyền trong 6 phút, sau chạy 5 phút và 15 phúttiến hành đo lại chức năng hô hấp Nghiệm pháp dương tính khi FEV1 giảm12% và sức cản trở đường thở tăng 50% so với giá trị trước khi chạy

+ Đánh giá tình trạng viêm dị ứng đường thở

Đo lượng khí NO thở ra: Khí NO được xem là một marker gây viêm ởđường hô hấp ở những trẻ hen phế quản, nồng độ khí NO cao hơn trẻ bìnhthường[30]

+ Đánh giá tình trạng dị ứng:

 CTM: Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng

 Định lượng IgE toàn phần hoặc đặc hiệu với các dị nguyên

 Test lảy da với các dị nguyên nghi ngờ

 Xét nghiệm đờm: Trẻ lớn có thể khạc ra đờm màu trắng bóng dính, xétnghiệm đờm có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thểCharcort - Leyden

+ Một số xét nghiệm khác:

- X Quang phổi: Giai đoạn đầu phim chụp phổi bình thường, sau đó xuất

hiện khí phế thũng, lồng ngực giãn rộng, có hiện tượng ứ khí, nếu bệnh nhân hokhạc nhiều đờm có thể thấy các biến chứng tắc nghẽn trên phim Xquang nhưxẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi

- Khí máu (khi cơn hen cấp nặng có giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan

hô hấp - PH giảm, PCO2 tăng, BE âm Ngoài cơn khí máu bình thường)

1.6 PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN

1.6.1 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh hen

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh đối với trẻ ≤ 5 tuổi

(theo tiêu chuẩn của NAC) [51]

Hen ngắt quãng không thường xuyên:

+ Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp)

+ Giữa các đợt bùng phát trẻ hoàn toàn bình thường

Hen ngắt quãng thường xuyên:

+ Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp)

+ Có ít triệu chứng giữa các đợt bùng phát

Hen dai dẳng:

+ Triệu chứng có trong hầu hết các ngày, ảnh hưởng tới giấc ngủ

và hoạt động thể lực

Bảng 1.2 Phân loại theo mức độ nặng của bệnh hen cho trẻ trên 5 tuổi

theo dự tính)

Giao động FEV1 hoặc PEF

>2 lần/tháng ≥ 80% 20 – 30%

3 Vừa dai dẳng Hàng ngày

Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ.

>1 lần/tuần 60 – 80% >30%

4 Nặng dai dẳng Hàng ngày Thường xuyên Thường xuyên <60% >30%

1.7 ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

1.7.1 Điều trị cắt cơn hen

Nguyên tắc điều trị theo mức độ nặng của cơn hen cấp: dùng thuốc giãnphế quản tác dụng nhanh và kháng viêm corticoid để cắt cơn hen

Bảng 1.3 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen cấp

lơ mơ Có thể hôn mê

nói được Không thể nói được

Khó thở

Khi đi bộ, bệnh nhân có thể

nằm được

Khi nói, tiếng khóc của trẻ thường ngắn hơn, khó bú, ngồi thường dễ chịu hơn

Khi nghỉ, trẻ bỏ

bú, bỏ ăn, cúi về

phía trước

bụng ngược chiều

Khò khè,thở rít

Mức độ trung bình, thường ở cuối thì thở ra

Thường nghe rõ Nghe rõ Không nghe thấy

Bảng 1.4 Các bước theo dõi để kiểm soát bệnh nhân hen phế quản

Bậc điều trị

Giảm bậc Tăng bậc

Giáo dục kiểm soát hen,kiểm soát môi trường sống

Sử dụng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh khi cần (Ventoline)

Chọn một Chọn một Thêm một hoặc hơn Thêm một hoặc

tất cả Glucocorticoid dạng uống (liều thấp nhất) Anti-IgE

- ICS liều trung bình hoặc cao + LABA.

- Leukotrien modifier Theophyline phóng thích chậm

- ICS liều thấp+LABA

- ICS liều trung bình hoặc cao

- ICS liều thấp+Leukotrien modifier

- ICS liều thấp+

Theophyline phóng thích chậm

-ICS liều

Leukotrien modifier

thấp-Thuốc

kiểm

soát

+ Theo khuyến cáo của NAC 2006 [51]

 Hen ngắt quãng không thường xuyên không cần điều trị

 Hen ngắt quãng thường xuyên: dự phòng ICS liều thấp ≤ 200mcg/ngàyhoặc LTRA

 Hen ngắt quãng dai dẳng: dự phòng ICS liều thấp + LTRA

+ Điều trị dự phòng hen theo khuyến cáo của PRACTALL 2008: điều

trị dự phòng cho trẻ < 5 tuổi được mô tả theo sơ đồ sau [37]

ICS hoặc LTRA (200mcg BPD hoặc tương đương, liều theo tuổi)

Không kiểm soát được

Tăng liều ICS hoặc thêm ICS với LTRA(400 mcg hoặc tương đương)

Không kiểm soát được

Tăng liều ICS (800mcg BDP hoặc tương đương)Hoặc thêm LTRA với ICS hoặc thêm LABA

Không kiểm soát được

Xem xét các khả năng khácTheophyllin, corticosteroid uống

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ điều trị dự phòng hen cho trẻ < 5 tuổi

Khi theo dõi điều trị dự phòng hen cần đánh giá theo mức độ kiểm soát hen theo thời gian để quyết định tăng hay giảm bậc

Bảng 1.5 Phân loại các mức độ kiểm soát hen cho trẻ trên 5 tuổi

theo GINA 2008 [42]

Đặc điểm Kiểm soát Kiểm soát một phần Không kiểm soát

(Tất cả các triệu chứng sau)

(Bất cứ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào)

Triệu chứng ban ngày Không (2 lần hoặc ít

3 hoặc nhiều hơn các triệu chứng của kiểm soát một phần hiện diện trong bất kỳ tuần nào

Triệu chứng ban đêm /

Nhu cầu dùng thuốc

đã biết) vào bất kỳ ngày

nào Cơn kịch phát Không Một hoặc hơn/ năm hoặc một trong bất kỳ tuần

Kiểm soát một phần

(có bất cứ đặc điểm nào trong bất cứ tuần nào)

Không kiểm soát

( Ba hoặc hơn các đặc điểm của kiểm soát một phần trong bất cứ tuần nào) Triệu chứng ban ngày

( ho, khò khè, khó thở)

≤ 2 lần/ tuần ≥ 2 lần/tuần ≥ 2 lần/tuần

Triệu chứng về đêm/

thức giấc ban đêm

Dùng thuốc cắt cơn ≤ 2 ngày/ tuần ≥ 2 ngày/tuần ≥ 2 ngày/tuần

Mục tiêu của điều trị dự phòng và quản lý hen thành công là:

 Đạt được và duy trì kiểm soát triệu chứng hen

 Duy trì hoạt động bình thường, kể cả gắng sức

 Duy trì chức năng phổi càng gần với bình thường càng tốt

 Phòng ngừa cơn hen kịch phát

 Tránh các tác dụng phụ do thuốc hen

 Phòng ngừa tử vong do hen

1.8 VẤN ĐỀ DỊ ỨNG TRONG HEN

Quá mẫn (Atopy) được quy định bởi sự sản xuất số lượng bất thường IgEtrong đáp ứng lại sự tiếp xúc với các dị nguyên môi trường đã được chứngminh bằng tăng IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong huyết thanh và test dadương tính với các dị nguyên Người bình thường có hàm lượng IgE thấp (<

100 IU/ml) Trong các bệnh dị ứng, nhiễm giun và u tủy, hàm lượng IgE cũngtăng cao Tuỳ thuộc vào chủng tộc, vùng địa lý, nhiễm vi khuẩn, sự ô nhiễmmôi trường, tình trạng nhiễm giun của từng nước khác nhau mà chỉ số IgE giaođộng khác nhau Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy hàm lượng IgE toàn phầntrong huyết thanh của các nhóm tuổi bệnh nhân bị hen phế quản đều cao hơngiá trị bình thường nhiều lần, đặc biệt IgE tăng rất cao ở trẻ trên 5 tuổi và bịhen bậc cao

Yếu tố cơ địa dị ứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất trong hen phế quản.Những trẻ có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh hen cao gấp 10-20 lần so vớingười không có cơ địa dị ứng Sự tồn tại Atopy là yếu tố ảnh hưởng quan trọnghình thành bệnh ở mỗi cá thể Người ta cho rằng 50-60% các trường hợp hen là

có cơ địa quá mẫn Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan chặtchẽ giữa dị ứng với hen phế quản và giữa IgE với hen phế quản Những trẻ bịviêm mũi dị ứng, chàm, dễ bị dị ứng với các tác nhân môi trường Xét nghiệmmáu của những trẻ bị hen, đã chỉ ra rằng mức IgE toàn phần và IgE đặc hiệucao hơn có ý nghĩa thống kê Như vậy yếu tố cơ địa quá mẫn là một nguyênnhân quan trọng góp phần vào hình thành hen phế quản

Theo phân loại hen của tác giả A.Đ Ado, hen phế quản có thể phân loạitheo nguyên nhân và chia thành 2 nhóm hen dị ứng và hen không dị ứng

Hen phế quản không do dị ứng Do các yếu tố sau:

- Yếu tố di truyền

- Do gắng sức

- Rối loạn tâm thần

- Rối loạn nội tiết

- Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm

- Do thuốc aspirin và các thuốc chống viêm không steroid

Hen phế quản do dị ứng Có thể phân làm 2 nhóm:

- Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn bao gồm các dị nguyên:

+ Dị nguyên đường hô hấp: bụi nhà, bụi đường phố, mạt bọ nhà, lông súcvật, phấn hoa, cây cỏ, khói thuốc lá

+ Dị nguyên thức ăn: tôm,cua, cá, trứng, sữa

+ Thuốc kháng sinh như: penicillin, thuốc tẩy giun Piperazin…

- Hen phế quản dị ứng nhiễm trùng: vi khuẩn (mycoplasmapneumonia ),

virus ( arbovirus, cúm, á cúm, RSV, rhinovirut ), nấm mốc( Alternaria,cladosporium, aspergillus )

1.9 TEST LẨY DA

Nguyên lý của test lẩy da là khi dị nguyên vào tổ chức da của người bệnh,

dị nguyên sẽ kết hợp với kháng thể IgE bám trên bề mặt tế bào mastocyt ở môdưới da, hình thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể, phức hợp này tácđộng trực tiếp lên bề mặt tế bào mastocyt dẫn đến sự phân hủy tế bào này vàgiải phóng ra một số hoạt chất trung gian, chủ yếu là histamin Do tác dụngdược lý của histamin tác động lên mô dưới da gây phù nề, sung huyết, sẩn ngứanơi thử test Dựa vào mức độ sung huyết, sẩn đỏ và đặc biệt là đường kính củanốt sẩn để đáng giá kết quả thử test Test lẩy da được thực hiện nhanh chóng, rẻtiền, được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân hen phế quản sau khi ngừngcorticoid và histamin từ 7- 14 ngày Chống chỉ định trong các trường hợp hen

ác tính, các bệnh nhân có kèm các bệnh lý tim mạch, gan, thận nặng

Test lẩy da với một số dị nguyên của hãng Stallergenes – Pháp cung cấp,gồm các dị nguyên đường hô hấp đã được chuẩn hóa ở nồng độ 166 IR/ml, các

dị nguyên được mô tả tại bảng dưới đây

- Chứng âm tính, dung dịch glycerol-salin (50% glycerol)

- Chứng dương tính, histamin 1mg/ml

Quy trình test lẩy da với các dị nguyên

Chuẩn bị môi trường - Tại phòng làm test, các dụng cụ cấp cứu và sử lý

sốc phản vệ

Chuẩn bị dụng cụ

- Bông cồn 700

- Giấy thấm

- Kim làm test (lancet, multitest, duotip, kim nhọn

vô khuẩn 25 hoặc 26)

- Chứng dương: Histamine Hydrocloride 10mg/ml

- Chứng âm: Phenolated Glycero-Saline

- Các dị nguyên được chuẩn hóa của hãng Stagen (Pháp),

- Đồng hồ bấm thời gian

- Thước đo

- Hộp chống shock

- Hồ sơ bệnh ánChuẩn bị

nhân viên y tế Trang phục đầy đủ theo quy định, tay rửa sạch

Chuẩn bị bệnh nhân

- Thực hiện 5 đúng

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình người bệnh

- Kiểm tra tình trạng bệnh nhi trước khi làm test(dấu hiệu sinh tồn, tình trạng da các vùng làmtest của trẻ)

- Xác định bệnh nhi đã không sử dụng các thuốckháng histamine đường uống, bôi thuốc corticoidtrong vòng 10 ngày trước ngày làm test

- Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái và dễ thao tác

Các bước thực hiện

1 Rửa tay sạch, bộc lộ vùng da làm test (mặttrước 2 cẳng tay hoặc vùng lưng hoặc mặttrước trong đùi)

2 Đánh giá tình trạng da, chọn vùng da sáng vàlành không có vết thương

3 Sát khuẩn vùng da làm test bằng bông cồn 2lần

4 Để vùng da khô tự nhiên

5 Lẩy da với chứng dương và chứng âm

6 Lẩy da với các dị nguyên (khoảng cách giữacác giọt dị nguyên >4cm)

Cách sử dụng kim lảy Multitest:

- Ấn đầu của bộ kim vào khay dị nguyên tương ứng

- Đặt bộ kim vuông góc với bề mặt da bệnh nhi

- Ấn với lực vừa đủ để tất cả phần nhọn các đầu kimđều qua da bệnh nhi

- Nhấc ra

7 Dùng bút đánh dấu tên và vị trí các dị nguyên

8 Giữ nguyên vị trí vùng da đã làm test, tránhvùng da đã được làm test cọ xát vào quần áohay các đồ vật xung quanh trong khoảng thờigian 1 phút

9 Thấm nhẹ các dị nguyên trên bề mặt da đểtránh dây

10.Đọc kết qua sau 15 – 20 phút

11.Dùng thước đo đo lại đường kính của nốt sẩnnổi gồ trên bề mặt da của từng dị nguyên,

chứng dương và chứng õm (nếu nụ́t sẩn khụng

cú hình trũn đờ̀u thì tiến hành đo đường kớnhcủa phần dài nhất hoặc lấy trung bình cộngcủa 2 đường kớnh vuụng gúc với nhau)

12.Ghi chép lại kết quả làm test13.So sỏnh với kết quả đường kớnh của chứngdương và chứng õm ( tiờu chuẩn dương tớnh:

>75% kớch thước chứng dương và >3mm sovới chứng õm và cú vầng đỏ xung quanh)

14 Kết luận bệnh nhi dị ứng với loại dị nguyờnnào

15.Thu dọn dụng cụ đờ̉ vào nơi quy định

Ghi hồ sơ bệnh ỏn

1 Ghi hồ sơ bệnh ỏn:

 Ghi ngày giờ thực hiện

 Tình trạng bệnh nhi

 Kết quả đọc test

 Họ và tờn nhõn viờn y tế thực hiện

2 Hướng dẫn bệnh nhi và gia đình:

Hướng dẫn cho gia đình bệnh nhi cỏch kiờ̉msoỏt mụi trường cho trẻ tại nhà và cỏc phũngtrỏnh với cỏc dị nguyờn mà trẻ bị dị ứng

+ Một số lưu ý:

1 Phòng và xử trí phản ứng không mong muốn theo dừi sát bợ̀nh nhõn:

 Trong lỳc chờ kết quả, bệnh nhõn khụng rời phũng

 Khi bệnh nhõn ngứa: khụng gói, cú thờ̉ thổi

 Nếu phản ứng quỏ mức: nếu cú triệu chứng bất thường như mờ̀ đay, khúthở, phự mạch phải xử lý ngay

- Antihistamin (sirụ/ viờn nén) khi mờ̀ đay

- Thuụ́c gión phế quản tỏc dụng nhanh khi khũ khố

- Adrenaline trong trường hợp sụ́c phản vệ

2 Phân tích kết quả test lẩy da: kết quả đợc đối chiếu với chứng âm với chứng dơng đờ̉ đỏnh giỏ:

Đường kính vết sẩn da

ở test chứng

Đường kính vết sẩn da với dị nguyên Đánh giá kÕt qu¶Chøng d¬ng ≥ 3mm

3-3 Khi kết quả test không tương hợp với tiền sử hoặc lâm sàng: có thể thực hiện

lại vào một ngày khác hoặc chỉ định xét nghiệm IgE đặc hiệu

Đa số các nghiên cứu đều cho rằng test lẩy da là một xét nghiệm đóngvai trò nhất định trong các bệnh dị ứng nói chung và bệnh hen, viêm mũi dị ứngnói riêng Test lảy da giúp các bác sỹ xác định được sử tăng mẫn cảm của bệnhnhân và đặc biệt xác định được cụ thể nguyên nhân dị ứng để tư vấn phòngtránh các yếu tố dị nguyên trong môi trường sống và làm việc của người bị hen.Thử nghiệm ngoài da (test lẩy da) dương tính: có sự kết hợp chặt chẽ giữahen phế quản và các bệnh dị ứng khác, đặc biệt là viêm mũi dị ứng, theo cácnghiên cứu có tới 50-85% số bệnh nhân hen phế quản làm test lẩy da dương tínhvới các dị nguyên Test lẩy da dương tính chỉ ra tình trạng dị ứng của bệnh nhân,giúp ta nhận biết các yếu tố nguy cơ và có biện pháp kiểm soát môi trường sốngthích hợp Nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh [14] thì tỷ lệ test lẩy da dương tínhvới các dị nguyên hô hấp chiếm 62,25% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy[53] nghiên cứu ở 20 trẻ bình thường và 66 bệnh nhi hen phế quản ở Úc nhậnthấy tỷ lệ quá mẫn ở nhóm bệnh nhi hen phế quản chiếm 75,4% cao hơn có ýnghĩa so với nhóm chứng Theo Hendrick D.J và cộng sự [39] thấy tỷ lệ test lẩy

da dương tính chiếm 84% Tác giả Nei W Johnston và cộng sự [52]cũng cho kếtquả trong nghiên cứu của mình về hen thấy tỷ lệ test lẩy da dương tính chiếm53% Nghiên cứu của Wang Y và cộng sự [54] cho thấy 76,9% test lẩy da

dương tính ở bệnh nhi hen phế quản Hầu hết các dị nguyên có nguy cơ lànguyên nhân làm khởi phát cơn hen là các dị nguyên đường hô hấp, trong đó mạt

bọ nhà và phấn hoa đống vai trò chủ yếu trong nhiều kết quả nghiên cứu trướcđây ở trong ngoài nước

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân hen phế quản ngoài cơn hen được khám và theo dõi điều trịnội, ngoại trú tại khoa Miễn dịch – dị ứng – khớp Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Chẩn đoán xác định hen phế quản theo tiêu chuẩn GINA 2006

- Tuổi bệnh nhân từ 2 đến 15 tuổi

- Bệnh nhân không dùng các thuốc kháng histamin, corticoid trong vòng 7ngày

- Gia đình bệnh nhân đồng ý cho con tham gia vào nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ

+ Đối với trẻ trên 5 tuổi theo GINA 2006:

Lâm sàng: Ho khò khè,khó thở, nặng ngực hay tái phát Triệu chứng xuất

hiện nặng hơn về đêm và sáng, khi thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyênhoặc theo mùa Nghe phổi có ran rít ran ngáy, các triệu chứng được cải thiệnkhi sử dụng thuốc điều trị hen Bệnh nhân có cơ địa dị ứng hoặc tiền sử giađình có người mắc bệnh hen hoặc các bệnh dị ứng khác

Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp (cho các trường hợp hợp tác được) có

hiện tượng rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn: FEV1, FEV1/ FVC ≤ 80%

Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh đối với trẻ trên 5 tuổi

(theo tiêu chuẩn của GINA 2006) [41]

Triệu chứng ban đêm

Lưu lượng đỉnh hoặc FEV 1

Giao động lưu lượng đỉnh hoặc FEV 1

<2 lần/

tháng >80% <20%

Bậc 2:

Nhẹ (dai

dẳng)

>2 lần/ tuầnCác cơn đột phát có thể

ảnh hưởng đến sinh hoạt

- Sử dụng thuốc cắt cơnhàng ngày

Thườngxuyên <60% >30%

+ Đối với trẻ ≤ 5 tuổi:

- Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và khai thác tiền sử: Ho, khòkhè, khó thở, tái phát ít nhất ≥ 3lần/ 6 tháng Nghe phổi có ran rít ran ngáy cảhai bên Bệnh nhân có cơ địa dị ứng như: chàm, viêm mũi dị ứng hoặc tiền sửgia đình có người mắc bệnh hen, các bệnh dị ứng Loại trừ khò khè do nguyênnhân khác, các triệu chứng cải thiện khi dùng thuốc giãn phế quản

- Phân bậc hen theo tiêu chuẩn của NAC [51] ( 3 mức độ):

Hen ngắt quãng không thường xuyên:

+ Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp)

+ Giữa các đợt bùng phát trẻ hoàn toàn bình thường

Hen ngắt quãng thường xuyên:

+ Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp)

+ Có ít triệu chứng giữa các đợt bùng phát.

Kiểm soát một phần (có bất kỳ đặc điểm nào trong bất

kỳ tuần nào)

Chưa kiểm soát được

Triệu chứng ban ngày Không có hoặc (≤

2lần/tuần) >2lần/tuần ≥ 3 yếu tố

của hen được kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào

Triệu chứng ban

Có nhu cầu dùng thuốc

(giảm triệu chứng), cấp

cứu

Không có (hoặc ≤

2 lần/tuần) >2 lần/tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Trẻ đang sử dụng thuốc corticoid, kháng histamin

 Bệnh nhân đang trong cơn hen cấp

 Trẻ dưới 2 tuổi

 Bệnh nhân có các bệnh lý khác kèm theo như: Suy tim, suy gan, suythận,viêm phổi, dị vật đường thở

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Công cụ thu thập thông tin

Mẫu bệnh án được thiết kế bởi thầy hướng dẫn và học viên có sự thamgia góp ý kiến của các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, được sửachữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu.

Kỹ thuật thu thập thông tin

Bệnh nhi đến khám hoặc nhập viện điều trị lần đầu tiên sẽ được hỏi bệnh(bệnh sử và tiền sử), khám lâm sàng và thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án cósẵn

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu

+ Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi : Tính tuổi theo tổ chức Y tế Thế Giới, tính theo ngày tháng,năm sinh, mỗi năm là một tuổi

- Giới: Nam, nữ

- Tiền sử dị ứng: viêm mũi xoang dị ứng, chàm, mề đay, viêm kết mạc

dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn, phấn hoa, dị ứng côn trùng

- Tiền sử dị ứng của gia đình: HPQ và viêm mũi dị ứng của bố mẹ, anhchị em ruột

+ Đánh giá tình trạng atopy của bệnh nhân

- CTM: số lượng bạch cầu ái toan được gọi là tăng khi tỷ lệ phần trăm tăng ≥ 5% so với giá trị bình thường

- IgE toàn phần hoặc IgE đặc hiệu trong trường hợp không làm

được test lẩy da.

- Test lẩy da với bảy dị nguyên hô hấp (bọ nhà DermatophagoidesPteronyssinus và Dermatophagoides Farinae, bụi nhà, nấm, lôngchó, lông mèo, gián)

2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu

Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS16.0 với các thuật toán:

 Tính số trung bình và độ lệch chuẩn (X±SD)

 So sánh 2 trung bình bằng test T-Student

 So sánh 2 tỷ lệ bằng kiểm định χ2

 Đánh giá mối liên quan giữa hai biến số bằng phân tích đơn biến, sửdụng tỉ suất chênh với khoảng tin cậy 95% (OR, 95% CI), được xem

là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05%

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

 Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích trước, tự nguyệntham gia nghiên cứu

 Mọi thông tin của các đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và mãhoá, xử lý trên máy vi tính

 Toàn bộ số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu,không sử dụng cho mục đích khác

 Nghiên cứu nhằm mục đích xác định tỷ lệ hen dị ứng và tìm nguyênnhân gây dị ứng để định hướng cách phòng tránh hữu ích giúp kiểmsoát hen phế quản cho trẻ tốt hơn

2.2.7 Thời gian NC : 6 tháng từ tháng 2/2012 đến tháng 7/2012.

2.2.8 Địa điểm, người thực hiện

Địa điểm: tại phòng khám và tư vấn hen và các bệnh dị ứng, Khoa Miễndịch – Dị ứng – Khớp Bệnh viện Nhi Trung Ương

Người thực hiện: Điều dưỡng của Khoa Miễn dịch-Dị ứng – Khớp đãđược tập huấn cách làm test lẩy da do các chuyên gia của Úc và Pháp đào tạo

2.2.9 Tính khả thi của đề tài

Đề tài được tiến hành tại Khoa Miễn dịch - Dị ứng – Khớp, Bệnh việnNhi Trung Ương, do đó bệnh nhân hen đến khám và điều trị nội ngoại trú đượctiến hành theo một quy trình thống nhất, các bước để thu thập số liệu bảo đảmtính khoa học, nhất quán trong thời gian nghiên cứu Số lượng bệnh nhân đến

tư vấn tại phòng khám đông

LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN TỪ

Khai thác tiền sử gia đình, tiền sử bệnh,

khám lâm sàng, xét nghiệm CTM, IgE,

Test da với các dị nguyên, đánh giá bậc

hen

Bệnh nhân có tiền sử, test da

(+), hoặc IgE cao

Bệnh nhân âm tính về tình

trạng atopy

So sánh mức độ nặng của bệnh hen giữa hai nhóm hen

dị ứng và không dị ứng Tính tỷ lệ

atopy?

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tổng số có 150 bệnh nhi tham gia vào nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhi HPQ theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi hen theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tuổi bệnh nhi nhỏ nhất là 2 tuổi, tuổi lớn nhất là 15 tuổi Tuổi

trung bình của nhóm bệnh nhi nghiên cứu là 6,45 ±3,12 Đa số bệnh nhân dưới

10 tuổi (89,3%) , nhóm bệnh nhi từ 11 đến 15 tuổi chiếm 10,7%.

3.1.2 Phân bố bệnh nhi HPQ theo giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi hen theo giới

Biểu đồ 3.2.Tỷ lệ bệnh nhi hen theo giới

3.1.3 Tỷ lệ dị ứng của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ các bệnh dị ứng của bản thân bệnh nhi đã hoặc đang mắc là 78%

Cụ thể các bệnh dị ứng thường gặp của đối tượng nghiên cứu với tỷ lệ sau:

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhi mắc các bệnh dị ứng