NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG HEN PHẾ QUẢN TRẺ từ 2 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Theo hiệp hội Hen và dị ứng trẻ em-ISADS International study of Asthma and Allenagies inChildren tỷ lệ mắc hen phế quản ở trẻ em rất dao động từ 3-20% tại các nước.Một số nghiên cứu gần

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÁI HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG HEN PHẾ QUẢN TRẺ TỪ 2 - 5 TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Lê Thị Minh Hương 2.TS Lê Thị Hồng Hanh

HÀ NỘI - 2017

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâusắc, tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới:

PGS.TS Lê Thị Minh Hương,TS.Lê Thị Hồng Hanh, Người thầy hếtsức tâm huyết, tấm gương nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo, đã tận tình chỉbảo tôi trên con đường nghiên cứu khoa học, trực tiếp hướng dẫn tôi hoànthành luận văn

Các thầy cô trong hội đồng đã đưa ra những góp ý vô cùng giá trị giúptôi có những điều chỉnh để luận văn này được tốt hơn

Các thầy cô trong Bộ môn Nhi đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạotôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Nhi Trung ương đãnhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, các phòng ban chức năngcủa trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Tập thể khoa Miễn dịch - Dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điềukiện thuận lợi nhất để tôi có thể học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn tập thể khoa Điều trị Tự nguyện C,bạn bè đồngnghiệp đã động viên, chia sẻ,giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thểhọc tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: những người thân trong gia đìnhluôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và nhiên cứu luận văn

Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2016

Nguyễn Thị Thái Hà

Tôi là Nguyễn Thị Thái Hà học viên lớp chuyên khoa II khóa 29,

Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa - Hô hấp, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Lê Thị Minh Hương và TS.Lê Thị Hồng Hanh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Thái Hà

API : Asthma Predictive Indexe

Chỉ số tiên đoán hen

AX : Chỉ số diện tích đường cong X (AX) là diện tích được

giới hạn bởi X5 và trục ngang

Fres : Tần số cộng hưởng (Fres) là tần số ở đó X chuyển từ giá

trị âm sang giá trị dương

FOT : Forced Oscillation Technique

Kỹ thuật dao động chu kì áp lực mạnh

GINA : Global Initiative for Asthma

Chiến lược toàn cầu về hen phế quản

ICS : Inhaled Costicosteroid (Corticoid dạng hít)

IOS : Impulse Oscillation System

Đo sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực.kPa/L/s : KiloPascal.giây/Lít - đơn vị các giá trị kháng trở thu đượcLABA : Long Acting 2, Agonist

Thuốc cường 2 tác dụng kéo dài

LTRA : Leukotrien Receptor Antagonist

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Hen phế quản ở trẻ em 3

1.2 Dịch tễ học hen phế quản 3

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới 3

1.2.2.Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở Việt Nam 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản 6

1.3.1 Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản 7

1.3.2 Co thắt phế quản 8

1.3.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản 9

1.3.4 Tái cấu trúc đường thở 10

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng 10

1.4.1 Yếu tố chủ thể 10

1.4.2 Yếu tố môi trường 12

1.5 Triệu chứng và chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi 14

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi 14

1.5.2 Các test hỗ trợ chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi 16

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 17

1.5.4 Phân loại theo kiểu hình: 19

1.5.5 Chỉ số tiên đoán hen 20

1.5.6 Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của hen trẻ em dưới 5 tuổi 20

1.5.7 Các chẩn đoán phân biệt với hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi 21

1.5.8 Đánh giá mức độ nặng cơn hen 24

1.5.9 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen 24

1.5.10 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát 25

1.6 Sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực ở trẻ hen phế quản 25

1.6.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu và áp dụng đo lực cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực 25

1.6.2 Đại cương về sức cản đường thở 27

1.6.5 Áp dụng hệ thống dao động xung lực trong chẩn đoán và quản lý hen phế quản 31

1.6.6 Lợi ích của đo dao động xung kế 32

1.6.7 Yêu cầu kỹ thuật của IOS 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 37

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 37

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 37

2.3 Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.3.2 Cỡ mẫu 37

2.3.3 Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu 37

2.3.4 Cách thức nghiên cứu 38

2.3.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 38

2.3.6 Các chỉ số, biến số và tiêu chí đánh giá 44

2.3.7 Phân tích và xử lý số liệu 46

2.3.8 Đạo đức nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giới 48

3.1.2 Phân bố bệnhnhân theo đặc điểm nhân trắc 49

3.1.3.Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 50

3.1.4.Tiền sử dị ứng và các bệnh lý khác của đối tượng nghiên cứu 50

3.1.5.Tiền sử dị ứng trong gia đình 51

3.1.6.Tình trạng hút thuốc lá thụ động 52

3.1.9.Thời điểm hen hay xảy ra 53

3.1.10 Các yếu tố liên quan đến khởi phát hen 54

3.1.11 Phân bậc hen theo mức độ nặng bệnh hen 54

3.1.12 Một số kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 55

3.2 Kết quả đo sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực ở nhóm trẻ hen và nhóm tham chiếu (trẻ bình thường tại mẫu giáo) 56

3.2.1 Đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn theo phân bậc IOS 61

3.2.2 Kết quả test phục hồi phế quản ở bệnh nhân hen 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 65

4.1.1.Giới 65

4.1.2 Tuổi 66

4.1.3 Chiều cao và cân nặng 67

4.1.4 Tiền sử dị ứng,bệnh lý của bệnh nhân 67

4.1.5 Một số yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen 68

4.1.6 Tiền sử dị ứng của gia đình bệnh nhân 69

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản từ 2-5 tuổi 70

4.2.1 Tuổi xuất hiện đợt khò khè đầu tiên 70

4.2.2 Tuổi chẩn đoán xác định Hen phế quản 70

4.2.3 Một số kết quả xét nghiệm đánh giá về tình trạng atopy của bệnh nhân nghiên cứu 71

4.2.4 Phân loại mức độ nặng bệnh hen theo GINA 72

4.3 Khảo sát sức cản đường thở và tỷ lệ phục hồi phế quản bằng kỹ thuật IOS ở trẻ hen phế quản 72

4.3.1 Đặc điểm chung của hai nhóm 72

4.3.2 Sức cản đường thở củanhómbệnh nhân hen phế quản và nhóm trẻ tham chiếu 73

4.3.3 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo phân bậc IOS 75

4.3.5 Áp dụng hệ thống dao động xung lực trong chẩn đoán và quản lý hen 764.3.6 Liên quan giữa kết quả test phục hồi phế quản và mức độ tắc nghẽn

theo IOS ở bệnh nhân được chẩn đoán hen 81KẾT LUẬN 83KIẾN NGHỊ 84TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đặc điểm gợi ý hen trẻ emdưới 5 tuổi 15

Bảng 1.2 Xét nghiêm cận lâm sàng 17

Bảng 1.3 Các yếu tố gợi ý khả năng hen 18

Bảng 1.4 Các chẩn đoán phân biệt của hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi .21

Bảng 1.5 Đánh giá mức độ nặng cơn hen 24

Bảng 1.6 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen 24

Bảng 1.7 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát 25

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo từng lưá tuổi và giới 49

Bảng 3.2 Giá trị trung bình của cân nặng và chiều cao theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử sinh đẻ và phát triển của trẻ 50

Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử dị ứng và các bệnh lý của trẻ 50

Bảng 3.5 Tiền sử dị ứng trong giađình 51

Bảng 3.6 Tỉ lệ về người hút thuốc trong gia đình 52

Bảng 3.7 Tuổi xuất hiện khò khè lần đầu và tuổi chẩn đoán xác định hen phế quản 52

Bảng 3.8 Số lần điều trị nội trú của trẻ trong năm qua 53

Bảng 3.9 Giá trị IgE và kết quả test lẩy da 55

Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm công thức máu của đối tượng nghiên cứu 55

Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh nhân hen phế quản và nhóm tham chiếu 56

Bảng 3.12 Các thông số chức năng hô hấp của trẻ hen và trẻ bình thường 57

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa sức cản đường thở với đặc điểm nhân trắc theo từng lứa tuổi ở nhóm tham chiếu 58

Bảng 3.14 Kết quả R5%(Pre/Pred)và X5 ở nhóm hen phế quản theo giới 58

Bảng 3.15 Kết quả đo sức cản đường thở bằng máy IOS ở nhóm hen phế quản 59

Bảng 3.16 Các chỉ số IOS trước và sau khi sử dụng test phục hồi phế quản 59

Bảng 3.17 Bảng kết quả các chỉ số IOS sau sử dụng Test phục hồi phế quản theo từng lứa tuổi 60

Bảng 3.18 Tỷ lệ phục hồi phế quản theo các chỉ số đánh giá 62

Bảng 3.19 Liên quan giữa kết quả test phục hồi phế quản với đặc điểm nhóm nghiên cứu 64

Bảng 3.20 Liên quan giữa kết quả test phục hồi phế quản và mức độ tắc nghẽn theo phân loại của IOS 64

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.2 Thời điểm hen hay xảy ra 53

Biểu đồ 3.3 Các yếu tố khởi phát hen 54

Biểu đồ 3.4 Phân bậc bệnh hen 54

Biểu đồ 3.5 Kết quả chỉ số R5% trước và sau khi sử dụng Test phục hồi phế quản 60

Biểu đồ 3.6 Phân bậc mức độ tắc nghẽn theo IOS 61

Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa phân bậc mức độ tắc nghẽn theo IOS và chiều cao 61

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa phân bậc tắc nghẽn theo IOS và cân nặng 62

Biểu đồ 3.9 Kết quả test phục hồi phế quản được đánh giá bằng kỹ thuật IOS 63

Hình 1.1 Các kiểu hình khò khè ở trẻ em 19Hình 1.2: Sơ đồ đơn giản hệ thống dao động xung lực 29Hình 1.3: Sức cản đường thở đo bằng IOS 30

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản 7

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận chẩn đoán 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một trong những bệnh lý hô hấp mạn tính hay gặp nhất

ở trẻ em Đặc biệt tỷ lệ mắc hen phế quản có xu hướng gia tăng trong nhữngthập niên gần đây Theo tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 300triệu người bị hen và khoảng 250 nghìn người chết vì hen trong năm 2005 [1].Theo Hiệp hội hô hấp Hoa Kỳ (American Lung Asociation), khoảng 34,1triệu người Mỹ, trong số đó có 9 triệu trẻ em được chẩn đoán HPQ, con sốnày ngày càng tăng và đặc biệt ở trẻ em dưới 6 tuổi [2] Theo hiệp hội Hen và

dị ứng trẻ em-ISADS (International study of Asthma and Allenagies inChildren) tỷ lệ mắc hen phế quản ở trẻ em rất dao động từ 3-20% tại các nước.Một số nghiên cứu gần đây tại tại Việt Nam cho thấy hen phế quản ở trẻ emđang có xu hướng gia tăng, với tỷ lệ mắc dao động vào khoảng 7-11% [3].Mặc dù chương trình khởi phát phòng chống hen toàn cầu GINA (GlobalIntiative for asthma) đã có nhiều thành tựu trong việc cải thiện chẩn đoán vàquản lý kiểm soát hen trên toàn cầu Tuy nhiên hen phế quản ở trẻ em còn gặpnhiều khó khăn trong chẩn đoán, đặc biệt là hen trẻ nhỏ Đây là lứa tuổi khóthực hiện thăm dò chức năng hô hấp - một trong chỉ số khách quan giúp chẩnđoán hen Với trẻ dưới 5 tuổi, hầu hết các bác sỹ dựa vào triệu chứng lâmsàng,tiền sử bệnh và sự đáp ứng với thuốc giãn phế quản và kháng viêmcorticoid điều trị thử để chẩn đoán Vì thế dẫn đến hiện tượng một số trungtâm thì chẩn đoán quá mức hoặc một số nơi thì bỏ sót chẩn đoán khiến trẻ bịtái phát cơn nhiều lần và sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật được ứng dụng vào lĩnh vực y tế,trong đó có thăm dò chức năng hô hấp, hiện nay một số cơ sở y tế trong vàngoài nước đã ứng dụng kỹ thuật đo sức cản đường thở bằng hệ thống dao

động xung lực - Impulse Oscillation System (IOS) Kỹ thuật này trải quanhiều cải tiến và được giới thiệu ra thị trường lần đầu tiên vào năm 1998 IOSgiúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở Đây là một kỹ thuật không xâmlấn, không đòi hỏi sự gắng sức và có thể thực hiện dễ dàng ở trẻ nhỏ.

Bệnh viện Nhi Trung ương là một Bệnh viện đầu ngành về Nhi khoa, cónhiều tiến bộ mới về chẩn đoán, điều trị và quản lý hen phế quản trẻ em Kỹthuật đo sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực đã bắt đầu đượcứng dụng trong thời gian gần đây Điều này giúp bác sỹ chẩn đoán và điều trịhen phế quản, nhất là trẻ nhỏ ngày một hiệu quả Để góp phần nâng cao kiếnthức về chẩn đoán, điều trị và quản lý hen trẻ dưới 5 tuổi, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản trẻ từ 2 đến 5 tuổi tại Bệnh viện nhi Trung ương”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản trẻ từ 2 đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Khảo sát sức cản đường thở của trẻ hen phế quản từ 2 đến 5 tuổi bằng hệ thống dao động xung lực.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

Hen phế quản là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nghỉ học, phải đikhám cấp cứu và phải nằm viện [5]

1.2 Dịch tễ học hen phế quản

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới [6],[7].

Tỷ lệ mắc hen trên thế giới 20 năm trước là 0,5-6%, hiện nay tỷ lệ đótăng lên 5-10% Tỷ lệ tử vong trước đây là 0,5-2% hiện nay là 2-3% Cáchđây 10 năm cả thế giới có khoảng 150 triệu người hen, đến nay có khoảng

300 triệu người và dự đoán đến năm 2025 có 400 triệu người mắc hen trêntoàn thế giới

Ở các nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ lệ mắc caogấp 8-10 lần so với các nước đang phát triển, nhóm người có thu nhập thấpsống ở thành thị mắc bệnh nhiều hơn các nhóm người khác [8]

Theo một nghiên cứu Quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em, tỷ lệ mắc thayđổi từ 3-20% ở nhiều nước khác nhau trên toàn thế giới Các nước nói tiếng

Anh và các nước gần bờ biển, khí hậu ôn đới, cận nhiệt đới có tỷ lệ mắc hen ởtrẻ em cao nhất Các nước đang phát triển hoặc các nước khí hậu nhiệt đới có

tỷ lệ mắc thấp hơn [8], [9]

Tỷ lệ mắc hen ở trẻ từ 6-7 tuổi chiếm từ 4-32%, từ 13-14 tuổi chiếm từ2-26% tùy theo từng đất nước khác nhau, tỷ lệ mắc bệnh thấp ở các nướcđang phát triển và Tây Âu, tỷ lệ mắc cao hơn ở châu Mỹ La Tinh và các nướcnói tiếng Anh [8], [10]

Ở Mỹ, có khoảng 34,1 triệu người được chẩn đoán hen, theo trung tâm

dự phòng và kiểm soát bệnh (CDC) có khoảng 6,7% người lớn và 8,5% trẻ

em mắc hen từ năm 2001 đến 2003, tỷ lệ mắc tăng nhanh hơn 75% từ năm

1980 đến năm 1999 Số trẻ em phải nghỉ học và phải nhập viện do bệnh hennhiều hơn do các bệnh mạn tính khác, hầu hết trẻ em được chẩn đoán hen tạithời điểm phải nhập viện [1]

Tỷ lệ mắc hen cao hơn ở nhóm người thiểu số (da đen, Tây Ban Nha), tuynhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc gia tăng ở trẻ em da trắng[11] Ở Los Angeles, tỷ lệ hen ở người da đen, da trắng, Châu Á và Châu Mỹ

La Tinh ở trẻ dưới 17 tuổi lần lượt là 15,8%; 7,3%; 6%; 3,9% (p<0.001) [12].Một nghiên cứu ở Melbourne năm 1991 thấy rằng tỷ lệ khò khè hoặc hen

ở trẻ em Châu Á nhập cư thấp hơn những trẻ em Châu Á được sinh ra ởAustralian và những trẻ em Châu Á không sinh ra ở Australia (p<0.001) Tuynhiên, tỷ lệ hen ở những trẻ Châu Á nhập cư tăng theo khoảng thời gian trẻ ởlại Australia, thể hiện yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sự tiếntriển của bệnh [13]

Trước tuổi dậy thì, trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ gấp 3 lần, tuổithiếu niên tỷ lệ mắc là ngang nhau, hen khởi phát ở tuổi trưởng thành thườnggặp ở nữ nhiều hơn nam giới

Hầu hết ở trẻ em hen thường khởi phát trước 5 tuổi, hơn một nửa trong

số đó khởi phát trước 3 tuổi

Trẻ ở độ tuổi mẫu giáo, có khoảng 20% các trường hợp khò khè donhiễm khuẩn đường hô hấp trên, 60% các trường hợp không kéo dài đến 6tuổi Nhiều trường hợp trẻ khò khè thoáng qua ở giai đoạn tiền học đườnghoặc vào những năm đầu đi học nhưng trẻ không có biểu hiện dị ứng và chứcnăng phổi bình thường

Những trẻ khò khè biểu hiện sớm thường có cơ địa dị ứng, khò khèthường bắt đầu từ 6 tuổi, kéo dài đến 11 tuổi

Theo WHO năm 2005, tỷ lệ hen của các nước cao nhất là xứ Wales(17%), sau đó là New Zealand, Ireland, Mỹ, Pháp, Nhật, Hy Lạp, và Albania(khoảng 1,4%) [14] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong không phụ thuộc vào độ lưuhành của hen Nước có tỷ lệ mắc thấp nhưng có tỷ lệ tử vong cao là Nga,Uzbekistan, Albani, Singapore

Cùng với sự gia tăng của tỷ lệ mắc hen phế quản,tỷ lệ tử vong cũng tăng

rõ rệt, hàng năm có khoảng 20 đến 25 vạn người tử vong do hen, cứ 250người tử vong có một người tử vong do hen [15]

1.2.2.Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở Việt Nam

Những năm cuối thế kỷ XX tỷ lệ dân số Việt Nam mắc hen phế quảnchiếm khoảng 5% Tỷ lệ này ở trẻ em gia tăng từ 4% (năm 1984) lên 11,6%(năm 1995) [11] Theo thống kê của Viện bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em, tỷ lệhen phế quản trẻ em điều trị nội trú tại viện là 4% và số lượng này tăng 30%

từ năm 1995 đến năm 1997 [16] Hen phế quản trở thành một bệnh phổ biến

có tỷ lệ mắc cao, ảnh hưởng đến sức khỏe, học tập, sinh hoạt của trẻ

Tại Việt Nam năm 2011,ước tính có khoảng 4 triệu người Tỷ lệ hen một

số vùng dân cư Hà Nội năm 1997 như quận Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm,Thanh Xuân, Từ Liêm là 3,15%, trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 73% [17].Một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ hen ở Hà Nội, Hải Phòng, Hòa Bình,Lâm Đồng, Nghệ An, Thành phố Hồ Chí Minh (2011), bằng phỏng vấn trựctiếp theo mẫu 8038 người thì thấy tỷ lệ hen thấp nhất ở Lâm Đồng là 1,1%,Hòa Bình là 5,35%, tỷ lệ hen trung bình là 4,1% Những nghiên cứu gần đâycủa khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc hen phếquản ở nước ta là 6-7% Tỷ lệ học sinh một số trường trung học phổ thông tại

Hà Nội năm 2006 là 8,7% [18]

Nguyên nhân của sự gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong do hen:

Trên thế giới đã được nhiều tác giả nghiên cứu và nhận xét:

+ Tình trạng ô nhiễm môi trường sống và xã hội

+ Lạm dụng sử dụng thuốc, hóa chất trong chữa bệnh và đời sống sinhhoạt hàng ngày

+ Khí hậu và thời tiết thay đổi

+ Nhịp sống khẩn trương, hiện đại, nhiều stress

+ Thiếu kiến thức phòng [15]

1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hen phế quản, nhưng đa sốcác tác giả đã công nhận các cơ chế sau:

- Viêm mạn tính đường thở: là yếu tố chủ yếu trong bệnh sinh của henphế quản, có sự tham gia của nhiều tế bào, thành phần tế bào và các hóa chấttrung gian

- Co thắt phế quản: đường thở bị bít tắc ở các mức độ khác nhau, có táitạo lại đường thở

- Tăng tính phản ứng của đường thở với các tác nhân kích thích.

- Tái cấu trúc đường thở

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Các quá trình bệnh lý trong hen phế quản

Các quá trình bệnh lý trên kết hợp với các yếu tố nguy cơ từ môitrường làm xuất hiện cơn hen cấp với các triệu chứng khó thở, khò khè,

đường thở

Co thắt cơ trơn phế quản

Triệu chứng của Hen

Yếu tố nguy cơ (Gây cơn hen cấp)Yếu tố nguy cơ (làm phát sinh bệnh hen)

- Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính,bạch cầu ái toan, bạch cầu ưa kiềm, mastocyte, tế bào T và B, tế bàomonocyte, tiểu cầu…

- Nhiều Cytokin gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào B như

IL4, IL5, IL6, 6MCSF (Granulocyte marcophage colony stimulating factor) gâyviêm dữ dội làm tổn thương vận chuyển nhung mao niêm mạc đường hô hấp.Leucotrien B4 kéo bạch cầu ưa acid khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra Leucotrien

C và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu gây hẹp và phù nề phế quản

- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như một kháng thể vào cơ thể kếthợp với các kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào Mast) làm thoái hóa hạtgiải phóng nhiều chất trung gian hóa học tiên phát và thứ phát như histamin,serotonin, bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostagladin (PGD2, PGE2,

PGF2), leucotrien (LTB4, LTC4, LTD4) có tác dụng làm tăng tính thấm thànhmạch, tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết nhầy…

- Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platet activating factor: PAF) gây co thắt,viêm nhiễm phù nề phế quản

- Vai trò của các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra một số chấttrung gian như MBP (Major Basic Protein), ECP (Eosinophile CathionicPeptid) làm viêm tróc biểu mô giải phóng các neuropeptid gây viêm như chất

P (Substance P), VIP, CGRP, ET1…

- Các phần tử kết dính (Adehension Molicule: AM) được phát hiện trongnhững năm gần đây và các cytokin có mối quan hệ tương hỗ rất gắn bó vớicác Cytokin trong quá trình viêm dị ứng, có tác dụng gắn kết các tế bào vớinhau ở trong các mô, tổ chức, tạo điều kiện cho các tế bào di tản đến vị tríviêm dị ứng, chủ yếu là phân tử kết dính liên bào 1 và 2

1.3.2 Co thắt phế quản [7],[23]

- Hậu quả của hiện tượng viêm nói trên đã gây nên tình trạng co thắt phếquản như cơ chế đã trình bày Ngoài ra ở trẻ bị hen phế quản thụ thể β2 bị suy

giảm làm cho men adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơtrơn phế quản Tình trạng này làm cho các ion calci xâm nhập vào tế bào,đồng thời dưỡng bào (mastocyte) bị thoái hóa hạt giải phóng các chất trunggian hóa học gây co thắt phế quản.

- Sự rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin kíchthích hệ Cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hóa học và tăngAMPc nội tế bào gây phản xạ co thắt phế quản

- Trong các tế bào và các chất hóa học trung gian gây viêm cần lưu ý vaitrò của leucotrien đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachinodic theocon đường 5 - lipooxygenase hình thành hai typ leucotriens: sulfido - peptid

và LTB4 Thực chất các sulfido - peptid là chất SRS - A gây phản ứng quámẫn chậm (Slow Reacting Subtance of Anaphylaxic) có tác dụng co thắt phếquản rất mạnh

- Prostagladin, đặc biệt là PGD2 là do mastocyt tiết ra thúc đẩy dự giảiphóng histamin từ basophil cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăngtính phản ứng của phế quản PAF cũng là một yếu tố làm co thắt phế quản

1.3.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản [7], [23].

Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh henphế quản Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêmcủa sức cản phế quản

Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệcholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α và β, tăng ưu thế của GMPcnội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyểnhóa prostaglandin

Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích dự xuất hiệncơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá,

xăng,…), không khí lạnh và các mùi mạnh khác Tăng tính phản ứng phếquản được chứng minh bằng thử nghiệm acetylcholin hoặc methacholin.

1.3.4 Tái cấu trúc đường thở

Từ ba hiện tượng viêm, co thắt và tăng tính phản ứng phế quản dần dầnlàm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong lòng phế quản của trẻ em

bị bệnh hen phế quản:

- Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu áitoan và các tế bào khác) có vai trò quan trọng trong viêm

- Phù nề biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy

- Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc

- Phì đại và tăng sinh cơ trên phế quản

- Giãn mạch

- Nút nhầy phế quản

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng [24],[25].

1.4.1 Yếu tố chủ thể

Là những yếu tố quyết định một người dễ hay khó mắc bệnh hen

Yếu tố di truyền: hen phế quản có tính chất di truyền Nếu cả hai bố mẹ

đều bị hen, tỷ lệ hen ở con cái là 50% Nếu chỉ có một người hen, tỷ lệ nàycòn 30%, nếu không có ai bị hen thì tỷ lệ này là 10-15% Nếu trong gia đình

có cơ địa dị ứng như viêm mũi dị ứng, viêm xoang, viêm da cơ địa, thì trẻsinh ra trong gia đình đó có nguy cơ mắc hen cao hơn

Với sự phát triển của sinh học phân tử, ngày nay người ta đã tìm đượcnhiều gen tương tác lẫn nhau đóng vai trò nhất định nào đó trong sinh bệnh

học của hen Nhóm nhiễm sắc thể số 11, 12, 13 chứa các gen nhạy cảm vớihen phế quản [6], [26], [27] Các dữ kiện hiện nay cho thấy nhiều gen liênquan đến sinh bệnh học của hen, có nhiều gen có mối liên quan tới chủng tộckhác nhau Các nghiên cứu về gen liên quan phát sinh hen được tập trung vào

4 nhóm chính là: sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu, biểu hiện tăng phản ứngcủa đường thở, sự hình thành các hoạt chất trung gian gây viêm (cytokine,yếu tố tăng trưởng) và xác định tỷ số đáp ứng miễn dịch qua TH1 và TH

Yếu tố cơ địa dị ứng: những trẻ có cơ địa dị ứng hoặc có các bệnh dị ứng

khác dễ bị hen hơn những trẻ không có cơ địa dị ứng hoặc bệnh dị ứng Hen dịứng thường kết hợp với tiền sử bệnh dị ứng của trẻ hoặc gia đình như viêm mũi

dị ứng, chàm, mày đay Những trường hợp này nồng độ IgE huyết thanh thườngtăng Hen khởi phát sớm ở trẻ nhỏ thường có xu hướng hen dị ứng Trường hợpkhởi phát chậm ở trẻ lớn thường là hen không dị ứng hoặc kết hợp [23]

Tăng phản ứng đường thở: tăng phản ứng đường thở là tình trạng phế

quản bị co thắt quá nhanh và mạnh khi đáp ứng với tác nhân kích thích Genchi phối tăng phản ứng đường thở nằm trên nhiễm sắc thể 5q gần vị trí genđiều chỉnh lượng IgE trong huyết thanh [28]

Tuổi: hen phế quản thường gặp trẻ trên 1 tuổi: 80-90% trẻ có biểu hiện

hen trước 5 tuổi Tới 30% trẻ có triệu chứng lúc 1 tuổi Hen phế quản có thểgiảm nhẹ hoặc khỏi ở tuổi dậy thì [27], [28]

Giới: trước tuổi dậy thì bé trai bị hen phế quản nhiều hơn bé gái, sau tuổi

dậy thì thì trai và gái ngang nhau [29],[30] Còn chưa rõ vì sao có sự khác biệtnày, tuy nhiên có điều đáng chú ý là khi sinh ra kích thước phổi bé trai nhỏhơn bé gái, nhưng đến khi trưởng thành phổi nam lại có kích thước lớn hơn

nữ Theo một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bị hen phế quản khác nhau theocác lứa tuổi và cũng khác nhau theo nơi sinh sống của trẻ Ở Braxin, tỷ lệ hen

phế quản ở trẻ trai là 7,3%, ở trẻ gái là 4,9% cho lứa tuổi 6-7 tuổi, thì tỷ lệ hen

là 9,8% ở trẻ trai và 10,2% ở trẻ gái cho lứa tuổi 13-14 tuổi

Béo phì: có một số bằng chứng cho thấy có sự tương quan giữa chỉ số

khối cơ thể (BMI) với nguy cơ tăng phát sinh bệnh hen Một vài hóa chấttrung gian như leptin tăng cao trong béo phì có ảnh hưởng đến chức năngđường thở và làm tăng nguy cơ khởi phát bệnh [31], [32], [33], [34]

1.4.2 Yếu tố môi trường

Là những yếu tố làm bệnh hen khởi phát ở những người có cơ địa hen,chúng có tác dụng thúc đẩy cơn hen cấp hoặc làm triệu chứng nặng lên và kéo dài.Yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố dị nguyên [28]

Dị nguyên trong nhà:

Bụi nhà: thành phần bụi nhà rất phức tạp, có xác côn trùng, nấm mốc,các chất thải của người và động vật, hoa, cỏ, các hợp chất hữu cơ, vô cơ…nhưng những con mạt bụi nhà có trong thành phần của bụi nhà mới là nguyênnhân chính gây hen phế quản Hiện nay người ta đã phát hiện ra 130 loài mạtbụi nhà ở 27 họ khác nhau, nhưng chỉ có 12 loài liên quan đến người về mặtsinh thái học Trong các loài đó thì D Pteronyssinus là loài phổ biến và thấynhiều ở nhà bệnh nhân hen phế quản, viêm mũi dị ứng [24],[25]

Lông súc vật: các loại lông súc vật như lông chó, mèo, gà, vịt,… đều cókhả năng gây hen, viêm mũi dị ứng Trong các loại dị nguyên là lông súc vậtthì lông mèo có khả năng gây mẫn cảm đường hô hấp nhiều nhất Dị nguyên

từ lông mèo có kích thước rất nhỏ chỉ khoảng 3-4 µm nên tồn tại rất lâu trongkhông khí và dễ dàng lọt sâu trong phế nang của người bệnh mẫn cảm để gâynên cơn khó thở Hiện nay người ta cũng đã xác định được nhiều dị nguyêncủa các loài gián gây hen phế quản Phát hiện sự có mặt của chúng trong bụinhà bằng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu

Dị nguyên ngoài nhà: phấn hoa và bào tử nấm là hai dị nguyên ngoài

chính gây hen phế quản

Khói thuốc lá: tác động của yếu tố khói thuốc lá bao gồm cả hút thuốc lá

chủ động và hút thuốc lá thụ động Trong khói thuốc lá có nhiều chất gây hạinhư Polycyclic hydrocarbon, Nicotine, Carbon monoxide, Carbon dioxide,Nitric oxide, Nitrogen oxide…các chất này làm tăng phản ứng của phế quản,gây viêm nhiễm, tăng xuất tiết phế quản Khói thuốc lá làm cho chức năngphổi của bệnh nhân hen mau bị suy giảm, làm tăng mức độ nặng của hen vàlàm giảm đáp ứng với thuốc điều trị

Ô nhiễm môi trường: không khí trong và ngoài nhà ở bị ô nhiễm các loại

khí thải sinh hoạt và công nghiệp như SO2, CO, CO2, NO, NO2,… Sự ô nhiễmnày làm tăng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng của phế quản và hậu quả làgây cơn hen

Nhiễm khuẩn đường hô hấp: các nhiễm khuẩn đường hô hấp có mối liên

quan chặt chẽ với hen phế quản Những nhiễm khuẩn đường hô hấp do virus làyếu tố thuận lợi khởi phát cơn hen ở trẻ em Qua nghiên cứu người ta thấy cácvirus hay gây bệnh đường hô hấp ở trẻ em là RSV, Rhinovirus, Adenovirus,Influenza, Parainfluenza…trong đó RSV là loại virus hay gặp nhất Các virusđường hô hấp này có vai trò kích thích khởi phát cơn hen ở người bị hen [28],[26],[22]

Thức ăn, dùng thuốc, các chất khác:

Phản ứng dị ứng với thức ăn có thể là yếu tố khởi phát cơn khó thở,trong đó các loại thức ăn giàu đạm: tôm, cua, cá, ốc, trứng, sữa, nhộng tằm,các loại hải sản, lạc,… là những dị nguyên chính gây phản ứng dị ứng

Các kháng sinh, Piperazin, Methydopa, Cimetidine, Sulfathiazone,…nhưng Aspirin và các thuốc chống viêm non-steroid là nguyên nhân hay gặp

nhất Trong trường hợp hen do Aspirin hay gặp tam chứng: khó thở, mày đay,polyp mũi.

Ngoài ra, các chất bảo quản, chất nhuộm màu thực phẩm cũng có thể gây

ra cơn hen như Sulfite dùng để bảo quản trái cây khô

Thời tiết: ở nước ta thay đổi thời tiết có tác động trực tiếp đến sự khó thở

của trẻ bị hen phế quản Nóng quá, lạnh quá, ẩm ướt quá hoặc khi chuyểnmùa nhất là khi có gió mùa Đông - Bắc, nguy cơ lên cơn khó thở là rất lớn.Ngoài ra tình trạng kinh tế xã hội, gia đình cũng tác động lên hen phếquản Theo nghiên cứu thì tỷ lệ hen ở các nước phát triển, ở các gia đình cóđiều kiện mắc cao hơn các nước kém phát triển, con nhà nghèo

1.5 Triệu chứng và chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi

Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi rất khó khăn do có rất nhiều bệnh ở thời

kỳ này có biểu hiện khò khè gần giống với hen Chẩn đoán hen phế quản ở trẻdưới 5 tuổi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng nghi ngờ hen, các yếu tốnguy cơ của bệnh hen phế quản và sự đáp ứng với điều trị thử Đồng thời phảichú ý đến các chẩn đoán phân biệt

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Theo GINA 2016, các biểu hiện lâm sàng gợi ý hen phế quản ở trẻ dưới

5 tuổi bao gồm ho, khò khè, khó thở, hạn chế vận động và tiền sử gia đình vớinhững đặc điểm như sau [35]:

Ho không có đờm tái phát và dai dẳng, có thể ho nhiều vào ban đêm,thường đi kèm với khò khè và khó thở Hoặc là ho liên quan đến gắng sức,cười hoặc khóc Ho sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá Ho ngoài đợt nhiễmtrùng hô hấp

Khò khè tái phát, tăng về đêm, khởi phát liên quan đến gắng sức, cười,khóc hoăc sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí ô nhiễm

Khó thở khi gắng sức, cười hoặc khóc.

Hạn chế vận động: trẻ không vận động, chơi, cười kém hơn so với trẻcùng trang lứa Trẻ lười vận động, không muốn tự đi, muốn được bế

Tiền sử gia đình có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột mắc hen hoặc các bệnh

lý dị ứng khác (viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng)

Bảng 1.1 Đặc điểm gợi ý hen trẻ em dưới 5 tuổi

Tính chất Đặc điểm gợi ý hen

Khò khè là âm thanh có âm sắc cao phát ra từ lồng ngực trong suốt thì thở

ra Khò khè có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào của đường dẫn khí, do thông

khí chuyển dịch và phát ra âm thanh khi đi qua lỗ hẹp hoặc bị co thắt Vì vậy,khò khè là một trong những dấu hiệu của sự tắc nghẽn đường dẫn khí.

Trên thực tế lâm sàng,bố mẹ bệnh nhân thường hiểu “khò khè” bao gồm

cả âm thanh khác như khụt khịt,thở rên và ho Do đó, triệu chứng khò khè cầnđược thăm khám và khẳng định bởi bác sỹ chuyên khoa

1.5.2 Các test hỗ trợ chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Thử nghiệm điều trị

Điều trị thử bằng SABA cắt cơn (nếu cần) và dự phòng bằng corticoiddạng hít có thể hỗ trợ trong việc chẩn đoán hen với mức độ bằng chứng D.Điều trị trong vòng 2 đến 3 tháng sau đó đánh giá lại mức độ kiểm soát cáctriệu chứng (triệu chứng ban ngày và ban đêm), tần suất của những đợt cấp vàkhò khè Nếu trẻ đáp ứng với điều trị thử và các triệu chứng lại quay lại saukhi ngừng điều trị thì khả năng mắc hen cao hơn Do sự thay đổi diễn biến tựnhiên của hen ở trẻ nhỏ, thử nghiệm điều trị đôi khi cần lặp đi lặp lại nhiềulần để khẳng định chẩn đoán [35]

Xét nghiệm đánh giá atopy

Các xét nghiệm đánh giá cơ địa atopy bao gồm test lảy da hoặc IgE đặchiệu với các dị nguyên đường hô hấp Phần lớn trẻ hen có cơ địa atopy Tuy

nhiên trẻ không có cơ địa atopy cũng không loại trừ được hen phế quản [35].

Chụp X-quang phổi

Ở trẻ hen phế quản, quang phổi thường bình thường Tuy nhiên quang phổi có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác như:một số dị tật bẩm sinh, lao phổi…[35]

X-Thăm dò chức năng hô hấp

Trẻ dưới 5 tuổi thường chưa có khả năng thực hiện kỹ thuật đo đườngcong lưu lượng thể tích cũng như các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp đòihỏi gắng sức khác

Kỹ thuật đo sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực Impulse Oscillation System (IOS) là một kỹ thuật mới giúp đánh giá mức độtắc nghẽn đường thở Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không đòi hỏi sựgắng sức và có thể thực hiện dễ dàng ở trẻ nhỏ Kỹ thuật này đã được chứngminh là có hiệu quả trong việc hỗ trợ chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ.

-Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em dưới 5 tuổi

Bảng 1.2 Xét nghiêm cận lâm sàng

X-Quang ngực

Không khuyến cáo thực hiện thường quy

Chỉ định trong những trường hợp hen nặng hay có dấuhiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác

Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiệnXét nghiệm lẩy da

hay định lượng IgE

đặc hiệu

Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên Xétnghiệm dị ứng dương tính giúp khả năng chẩn đoán hen.Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ đượchen

Hô hấp ký hay đo lưu

lượng đỉnh (nếu trẻ có

khả năng hợp tác)

Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng vớinghiệm pháp giãn phế quản sau khi hít Salbutamol(FEV1.PEFP tăng ít nhất 12% và 200ml) (trẻ dưới 5 tuổithường không thể thực hiện được)

Lưu ý: chức năng phổi bình thường không loại trừ được hen, đặc biệt

trong trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ Nghiệm pháp giãn phế quản cũngkhông loaị trừ được hen

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo Hội Nhi khoa Việt Nam và Hội Hô hấp Việt Nam, Tiêu chuẩn chẩnđoán dựa vào 5 tiêu chuẩn sau đây:

1 Khò khè có thể ho tái đi tái lại

2 Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (có thể

có dao động xung ký)

3 Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8tuần) và xấu đi khi ngừng thuốc

4 Có tiền sử bản thân/gia đình dị ứng có thể yếu tố khởi phát

5 Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

Bảng 1.3 Các yếu tố gợi ý khả năng hen

Yếu tố gợi ý hen Yếu tố ít gợi ý hen

Ho đơn thuần không kèmkhò khè, khó thở

Nhiều lần nghe phổi bìnhthường mặc dù bệnh nhi cótriệu chứng

Có dấu hiệu/triệu chứnggợi ý chẩn đoán khác

Không đáp ứng với điều trịhen thử (thuốc giãn phếquản, các thuốc phòngngừa hen)

VÀ

Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

Triệu chứng tái phát thường xuyên

Nặng hơn về đêm và sáng sớm

Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc

với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi…

Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn

hô hấp

Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da)

Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột)

hen,dị ứng

Có ran rít/ngáy khi khi nghe phổi

Đáp ứng với điều trị hen.

Lưu ý: triệu chứng khò khè phải được bác sỹ xác nhận do cha mẹ trẻ có

thể nhầm với bất kỳ tiếng thở bất thường nào khác

1.5.4 Phân loại theo kiểu hình:

Theo triệu chứng:

- Khò khè khởi phát do virus (khò khè gián đoạn): xảy ra thành từng đợt

riêng biệt, thường đi kèm với viêm đường hô hấp trên do virus và không

có triệu chứng giữa các đợt

- Khò khè khởi phát do vận động: khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực

gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khỏe mạnh

- Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố:như thay đổi thời tiết, vận động,

nhiễm virus, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu chứng giữa các đợt khò khè,thường ở trẻ có cơ địa dị ứng

Theo thời gian:

- Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi, tường

xảy ra ở trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuốc lá,nhiễm virus tái đi tái lại, không có cơ địa dị ứng

- Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó.

- Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi.

Khò khè có liên quan

IgE

Hình 1.1 Các kiểu hình khò khè ở trẻ em [36].

- Lưu ý: kiểu hình có thể thay đổi theo thời gian và theo điều trị Phânloại hen theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc điều trị duy trì.Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bệnh sau này

Kiểu hình thay đổi theo thời gian và theo điều trị

- Phân loại hen theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc

1.5.5 Chỉ số tiên đoán hen(API):một tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêu chuẩn phụ.

Cần tham khảo thêm chỉ số tiên đoán hen(Asthma PredictiveIndex:API).API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hay 2 tiêu chuẩn phụ Một trẻdưới 3 tuổi có từ 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm với API(+) có nguy cơ henthật sự ở độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API(-)

+Một tiêu chuẩn chính:

- Cha,mẹ bị hen

- Chàm da (được bác sỹ chẩn đoán)

-Dị ứng với dị nguyên (xác định bằng bệnh sử hay test dị ứng)

+Hai tiêu chuẩn phụ:

- Khò khè không liên quan đến cảm lạnh.

- Bạch cầu ưa axit máu ngoại vi trên 4

- Dị ứng thức ăn.

1.5.6.Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của hen trẻ em dưới 5 tuổi:

Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới:

-Không kiểm soát được triệu chứng hen

- Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua

-Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ

-Tiếp xúc khói thuốc lá,không khí ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời,dịnguyên không khí trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt đikèm với nhiễm Virus

-Trẻ hoặc gia đình có vấn đề tâm lý hoặc kinh tế- xã hội

-Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hít thuốc không đúng

Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:

- Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng

-Tiền sử bị viêm tiểu phế quản

Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

-Toàn thân:dùng nhiều đợt Corticossteroid uống hoặc liều caoCorticossteroid hít

-Tại chỗ: dùng liều trung bình/cao Corticossteroid hít,kỹ thuật hít thuốckhông đúng, không bảo vệ da hoặc mắt khi dùng Corticossteroid phun khídung hoặc qua buồng đệm có mặt nạ

1.5.7 Các chẩn đoán phân biệt với hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi

Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi là một công việc khó khăn tuynhiên nó lại rất quan trọng trong thực hành lâm sàng Trước khi chẩn đoánxác định là hen phế quản, chúng ta cần phân biệt với những nguyên nhânthường gặp khác có thể gây ho, khò khè và khó thở (bảng 1.4) [35]

Bảng 1.4 Các chẩn đoán phân biệt của hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi[36]

Tình trạng Tính chất điển hình

Viêm tiểu phế quản

Trẻ dưới 24 tháng, khò khè lần đầu, có triệu chứngniễm virus hô hấp trên, đáp ứng kém với thuốc giãnphế quản

Viêm mũi xoang

Tiếng thở khác thường xuất phát từ vùng mũi họng,khám mũi họng thấy xuất tiết ở vùng mũi sau, có kèmtheo mùi hôi, khám phổi hoàn toàn bình thường

Dị vật đường thở

Xảy ra đột ngột, trẻ ho, thở rít, khó thở, tiền sử cóhội chứng xâm nhập,X-quang phổi có hình ảnh ứ khíkhư trú một bên phổi, soi phế quản gắp được dị vật

Thâm nhiễm phổi

tăng bạch cầu ái

toan

Triệu chứng lâm sàng giống hen, nguyên nhân do kýsinh trùng, giun đũa hoặc các nguyên nhân khác nhưthuốc hoặc dị nguyên khác, tiến triển tốt và có thể tựkhỏi

Trào ngược dạ dày Có tiền sử nôn trớ hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn,

Lưu đồ 1 Tiếp cận chẩn đoán:

Sơ đồ 1.2 Tiếp cận chẩn đoán[36]

Xem xét các chẩnđoán phân biệt hen

Trẻ có thực hiện được hô

hấp ký hay dao độngxung ký không ?

Có Không

Khảo sát/ điều trị các bệnh khác theochuyên khoa

Hô hấp ký haydao động xung ký(DĐXK) đủ tiêuchuẩn chẩn đoánhen không ? (hộichứng tắc nghẽn

-Cơn nhẹ: khí dung Salbutamol.

-Cơn trung bình-nặng:khí dung Salbutamol + Corticosteroid uống hoặc tiêm.-Triệu chứng giống hen kéo dài ≥ 8 ngày/tháng hoặc cơn trung bình-nặng cần Corticosteroid uống hoặc nhập viện: Corticosteroid hít liều trungbình/montelukast

1.5.8 Đánh giá mức độ nặng cơn hen

Bảng 1.5 Đánh giá mức độ nặng cơn hen[36]

 Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao

 Thở chậm, cơn ngừng thở

 Nói được cả câu  Chỉ nói cụm từ

ngắn

 Nói từng từ  Rì rào phế nang

giảm và không nghe thấy.

 Thở nhanh,

không rút lõm

lồng ngực

 Thở nhanh, rút lõm lồng ngực

 Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ

 Rì rào phế nang giảm/ không nghe thấy

 S p O 2 ≥ 95%  S p O 2 92- 95%  S p O 2 < 95%  Tím tái, S p O 2 < 92%

1.5.9 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen

Bảng 1.6 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen[36]

GIÁN ĐOẠN

Hàng ngày Vài lần mỗi

ngày

Ảnh hưởngthườngxuyên

1.5.10 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát

Bảng 1.7 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát[36]

Triệu chứng lâm sàng

trong 4 tuần vừa qua

Đã được kiểm soát

Kiểm soát một phần

Chưa được kiểm soát

Tiệu chứng ban ngày kéo dài

trên vài phút,trên 1 lần/tuần

Có □ Không □

Không códấu hiệunào

Có 1 hoặc 2dấu hiệu

Có 3 hoặc 4dấu hiệu

Hạn chế vận động do hen

Có □ Không □

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn

điều trị cấp cứu trên 1

1.6 Sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực ở trẻ hen phế quản

1.6.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu và áp dụng đo lực cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực.

Kỹ thuật dao động chu kỳ áp lực mạnh -FOT (Forced oscilationtechnique) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1956 bởi Dubois AB và cộng sự

[37], tác giả sử dụng kỹ thuật này để đánh giá lực cản phổi và thành ngực ởngười trưởng thành.FOT sử dụng các bộ phát xung riêng lẻ vào trong phổi củabệnh nhân ở các tần số (2Hz, 4Hz, 6Hz,…).

Vào những năm sau đó rất nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu và ápdụng kỹ thuật này một cách rộng rãi để xác định sự thay đổi lực cản đườngthở gây ra bởi nhiều bệnh lý khác nhau Có thể kể tới một vài công trìnhnghiên cứu nổi bật sau:

- Năm 1973, Cogswell sử dụng phương pháp dao động mạnh với tần số

5Hz để đo kháng trở đường thở ở trẻ 3 đến 12 tuổi tại bệnh viện phốGreat Ormond, London[38]

- Năm 1983, Clement J và cộng sự đo lực cản đường thở người trưởng

thành có và không tắc nghẽn đường thở ở tần số 2- 24Hz[39]

- Năm 1986, Peslin R và cộng sự sử dụng phương pháp đo áp lực

quanh đầu để đánh giá lực cản đường thở ở người trưởng thành[40]

- Năm 1991, Van Noord và cộng sự đo lực cản và giãn xuất đường thở

ở trẻ hen phế quản và viêm phế quản mạn tính[41]

- Năm 1997, Ducharme FM, Davis GM tiến hành đo kháng trở đường

thở với tần số 8 và 16Hz ở những trẻ em hen cấp tính tại khoa hồi sứcbệnh viện Montreal, Canada[42]

- Năm 2009, Ephraim Bar- Yishay và cộng sự nghiên cứu sử dụng kỹ

thuật này để chẩn đoán giãn phế quản ở trẻ em từ 1,8- 18,3 tuổi tạiIsarel[43]

Sau khi nghiên cứu và thấy rõ các đặc điểm ưu việt trên người trưởngthành, đặc biệt là khả năng của phương pháp không yêu cầu đối tượng đo phảithở gắng sức, hệ thống đo lực cản đường thở dần được nghiên cứu và đưa vàoứng dụng cho trẻ em

Năm 1975, Michealson giới thiệu một công nghệ mới là một bộ phátsóng áp lực được điều khiển bởi máy tính dưới dạng sóng vuông (phát 5lần/giây), các sóng vuông này là tổng hợp của nhiều tần số 5Hz, 10Hz, 15Hz,20Hz và phân tích mốiquan hệ giữa lưu lượng - áp lực bằng phân tích quangphổ Công nghệ này được gọi là IOS (Impulse oscillometry system) nó cungcấp mô tả chi tiết hơn về mối quan hệ của dao động áp suất - lưu lượng và đưa

ra các phân tích tốt hơn về Resistance và Reactance [44]

Kỹ thuật này trải qua nhiều cải tiến và được giới thiệu ra thị trường lầnđầu tiên vào năm 1998 bởi Jeager (Đức) nay thuộc công ty CareFusion

-Năm 2010,Jye Hae Park và cộng sự nghiên cứu sức cản đường thởbằng hệ thống dao động xung lực ở trẻ tiền học đường Hàn Quốc[45]

-Năm 2014, Shen-Hao Lai và cộng sự nghiên cứu sức cản đường thởbằng hệ thống dao động xung lực ở trẻ tiền học đường Đài Loan[46]

Ngoài ra còn một số nghiên cứu cho thấy ưu điểm của dao động xung

ký so với hô hấp ký[47],[48]

-Năm 2013, Diệp Thắng,Đặng Huỳnh Anh Thư, Lê Thị Tuyết Lan vàcộng sự nghiên cứu “Giá trị dao động xung ký trong chẩn đoán Hen phếquản” tại Thành phố Hồ Chí Minh[49]

1.6.2 Đại cương về sức cản đường thở

Sức cản đường thở là lực cần thiết để đưa không khí vào phổi, khôngnhững phải thắng được lực đàn hồi của phổi mà còn phải thắng được lực masát của không khí trong đường thở [22]

Sức cản đường thở tỉ lệ nghịch với lũy thừa bậc 4 của đường kínhđường thở Trong bệnh hen phế quản, đường kính đường thở giảm do co thắtphế quản dẫn đến tăng sức cản đường thở [50] Như vậy sức cản đường thởcàng tăng thì mức độ tắc nghẽn đường thở càng nặng