Điều trị bệnh mạch vành

Điều trị bệnh mạch vành 1.Trình bày 3 phương cách điều trị thiếu máu cơ tim mãn tính.. 2.Trình bày các cách điều trị đau thắt ngực không ổn định- NMCT cấp 3.Nêu các chỉ định, chống chỉ

Điều trị bệnh mạch

vành

1.Trình bày 3 phương cách điều trị

thiếu máu cơ tim mãn tính.

2.Trình bày các cách điều trị đau thắt ngực không ổn định- NMCT cấp

3.Nêu các chỉ định, chống chỉ định,

tác dụng phụ và cách sử dụng của

các thuốc trong điều bệnh mạch vành

Điều chỉnh các yếu tố

nguy cơ

Kiểm soát huyết áp

- <140/90 mmHg

- Có thể <130/80 mmHg khi kèm ts TBMMN hoặc bệnh động mạch cảnh, bệnh mạch

máu ngoại biên hay phình động mạch chủ bụng

- tránh giảm HAmin< 60mmHg/ĐTĐ,> 60

tuổi

- Thuốc: ức chế beta, ức chế men chuyển/ức chế thụ thể và lợi tiểu thiazide11

 Ức chế beta: giảm nhu cầu oxy Metoprolol,

bisoprolol, carvediol kiểm soát nhịp tim

* Chống chỉ định: suy tim xung huyết mất bù, nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ 2 và độ 3, co thắt phế quản,bệnh động mạch ngoại biên nặng,…

Điều trị bằng thuốc( tiếp

theo)

 Ức chế canxi: Gây dãn mạch , giảm nhịp tim

Benzothiazepine: Diltiazem 120-360mg/ngày, chia 2 hoặc 3 lần.

Phenyl alkylamin: Verapamil 120- 480 mg/ngày.

 Aspirin: Aspirin 75- 162 mg/ngày

Hoặc clopidogrel 75 mg/ngày Clopidogrel hiệu quả tốt cho những bệnh nhân sau can thiệp

mạch vành

Hoặc Aspirin + clopidogrel ở bệnh nhân có

nguy cơ cao

Điều trị bằng thuốc(tiếp

theo)

 Ức chế men chuyển: thiếu máu cục bộ cơ tim có kèm theo tiểu đường, tăng huyết áp, suy tim EF≤ 40% hoặc bệnh thận mạn tính trừ khi có chống chỉ định

MỘT SỐ THUỐC KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTNOĐ

 Thuốc mở kênh kali: Nicorandil

 Thuốc tác động lên chuyển hoá tế bào cơ tim: trimezidine, ranolazine

 Thuốc tác động lên nhịp tim tại nút xoang: Ivabradine

Tái thông mạch máu

 Nong mạch vành( can thiệp mạch vành qua da)

Không đáp ứng với điều trị nội khoa

 Phẫu thuật bắc cầu:

Lựa chọn cho bệnh nhân đái tháo đường

và hẹp nhiều nhánh đm vành

Điều trị ĐTNKO-NMCT

không ST chênh lên

 Nitrate: giúp giảm tiền tải

Liều 0.4 mg ngậm dưới lưỡi/ 5 phút x 3

dose Nếu đau ngực không giảm thì dùng nitrate TTM liều khởi đầu 5-30

microgram/phút

 Ức chế beta: chọn lọc, tác dụng ngắn, non ISA: Metoprolol tartrate và Bisoprolol11

 Morphin sulfate: giảm tiền tải ( cơ chế giãn mạch), giảm đau gây nghiện Liều 2- 4 mg IV/ 5-15 phút , không quá 25 mg/24giờ

Điều trị (tiếp theo)

 Kháng đông và chống kếp tập tiểu cầu:

- Heparin không phân đoạn: liều 60 UI/kg bolus, sau đó 12 UI / kg/h IV giữ aPTT 1.5- 2.5

- Heparin trọng lượng phân tử thấp:

Enoxaparin 1mg/kg/ 12 giờ (liều đầu tiên

có thể cho 30mg IV)x 5 ngày Điều chỉnh theo chức năng thận, tuổi

không cần kiểm soát aPTT và ít tác dụng phụ giảm tiểu cầu

 Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 162-325mg hoặc Clopidogrel 300 mg.

 Chuẩn bị can thiệp mạch vành :

clopidogrel liều khởi đầu là 600 mg liều

duy nhất

 Liều duy trì aspirin 75-100mg/ngày kết

hợp với clopidogrel 75 mg/ngày x 9-12

tháng

 Theo hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2012

prasugrel hoặc ticagrelor có hiệu quả tốt hơn clopidogrel Prasugrel 60 mg chỉ sử dụng cho bệnh nhân chuẩn bị can thiệp

 Ức chế men chuyển nếu bệnh nhân có biểu

hiện suy tim ứ huyết, EF<40% và huyết áp tâm thu không <100mmHg hoặc tụt trên 30mmHg

chức năng nội mô

Atovastatin 40-80mg/ngày, rosuvastatin

20-40 mg/ngày (nếu ≤ 75 tuổi).

ngực tái diễn, bất ổn về huyết động hoặc điện học

Điều trị lâu dài

ABCDE

 A: Antiplatelet theraphy

(aspirin,clopidogrel)

 B: Beta blockers, Blood pressure control

 C: Cholesterol (statin, fibrate)- converting enzyme inhibitor- cessation of smoking

 D: Dietary management- diabetes

 E: Exercise and weight control

Điều trị NMCT cấp ST

chênh lên

 CÀNG SỚM CÀNG TỐT

3.1 Điều trị trước khi đến bệnh viện:

 Aspirin 162- 325mg càng sớm càng tốt

kết hợp clopidogrel 300 mg (75mg nếu >

75 tuổi)

Nếu chuẩn bị can thiệp mạch vành:

clopidogrel 600 mg hoặc prasugrel 60mg hoặc ticagrelor 180mg8

 Thở oxy nếu SpO2 < 90%

 Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi

3.2 Điều trị tại bệnh viện:

- Lặp đường truyền tĩnh mạch: duy trì bằng

-Oxy: thở oxy nếu có khó thở hay suy tim Liều oxy thông thường 2-4 lít/phút SpO2>90%

- Tái lưu thông mạch vành:

+Can thiệp mạch vành qua da

+ Thuốc tiêu sợi huyết: Streptokinase,

Urokinase,

Chất hoạt hoá Plasminogen mô

Bệnh nhân nam 77 tuổi đến BV

huyện vì đau ngực sau xương ức 3 ngày, cơn đau kéo dài khoảng 30 phút, ngày đầu 2 cơn, ngày 2 có 3 cơn, đau khởi phát sau đi vệ sinh

cá nhân, đau cảm giác bóp nghẹt, không giảm khi nghỉ ngơi Khám lâm sàng có HA= 150/90 mmHg,

không khó thở, vòng eo 96cm

ngoài ra chưa phát hiện gì bất

thường.

Tiền sử: COPD, đái tháo đường,

tăng huyết áp,hút thuốc lá, uống rượu.

Chẩn đoán ?

Quyết định của Bác sĩ:

- Ghi toa cho bệnh nhân về

- Giữ lại BV huyện theo dõi

- Quyết định khác :………

Xử trí trước khi chuyển

-Chẩn đoán xác

định?

-Lưa chọn phương thức điều trị?

Bệnh nhân nam 59 tuổi, vào viện vì đau ngực trái Bệnh sử: Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang

ngồi xem tivi thì đau ngực trái dữ dội, đau sâu bên trong, cảm giác như có vật gì đè lên ngực làm

bệnh không thở được, cơn đau kéo dài khoảng 30 phút, đau lan lên cổ Được đưa đến bệnh viện

huyện điều trị khoảng 6 giờ Đau ngực giảm ít

nên nhập viện đa khoa TW Cần Thơ.

Tình trạng nhập viện: M=60l/p, HA=150/80 mmHg, còn

đau ngực trái

 Tiền sử: hút thuốc lá, uống rượu, tăng

huyết áp, HA max= 160/90 mmHg, điều trị Nifedipin 10 mg 1v/ngày, có nhiều lần đau ngực khi làm việc nặng, cơn đau kéo dài 5 phút, hết khi nghỉ ngơi, tính chất đau

giống lần này nhưng mức độ đau nhẹ hơn

Xét nghiệm: troponin I lần 1: 0,003 ng/ml

lần 2: 0,002 ng/ml (sau 4 giờ)

các cận lâm sàng khác trong giới hạn bình thường

 Chẩn đoán?

Ngày thứ hai sau nhập viện bệnh nhân đau ngực nhiều hơn

-ECG lần 2, lần 3 không thay đổi so với lần 1

- Men tim lần 3: troponin I : 6.12 ng/ml

Chẩn đoán?