Điều trị bệnh mạch vành ở người đái tháo đường đã can thiệp mạch vành

Một bệnh nhân nam 56 tuổi, có bệnh mạch vành, đau thắt ngực, thay đổi ECG không đặc hiệu và tăng 28 lần tái thông trong 10 năm qua... • Phụ nữ • Bệnh nhân đái tháo đường • Bệnh nhâ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH

Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BN CAN THIỆP

GS TS VÕ THÀNH NHÂN

ĐH Y Dược – BV Chợ Rẫy TPHCM

50 năm tái thông mạch máu sau nhồi máu cơ tim…

… với những tiến bộ kỹ thuật đa dạng

• 1964: lần đầu tiên CABG

– Thủ thuật xâm lấn & mạnh tay

• 1977: lần đầu tiên tái tạo mạch vành

– Tiếp cận không xâm lấn, ngay lập tức đạt thành công lớn

– Những vấn đề không trông đợi:

• Nguy cơ tắc nghẽn đột ngột

• Nguy cơ tái hẹp

V.Kolesov

A.Gruentzig

50 năm tái thông mạch máu sau nhồi máu cơ tim…

•1984: đặt stent mạch vành đầu tiên

– Ngay lập tức làm giảm phẫu thuật CABG cấp cứu

– Nhiều cải tiến theo sau:

• BMS: ngăn ngừa co rút

• DES: ngăn ngừa co rút và tăng sản

1 Stefanini GG, Holmes DR Jr Drug-eluting coronary-artery stents N Engl J Med 2013;368(3):254–265

U.Sigward J.Puel

… với những tiến bộ kỹ thuật đa dạng

PCI trở thành một trong số các thủ thuật can thiệp điều trị được thực

hiện nhiều nhất trong y khoa (1)

PCI bùng nổ ở khắp mọi nơi

Data obtained through a SERVIER internal survey made in March 2015

Sự phát triển của PCI 2008-2013

11 quốc gia:

Bulgaria, Brazil, Romania, China, Pakistan, Estonia, Bangladesh, Czech Rep, Georgia, Russia, và Poland

Hữu ích nhưng không phải lúc nào cũng đủ…

3.Có gì khác để kiểm soát triệu chứng cho bệnh nhân?

Một bệnh nhân nam 56 tuổi,

có bệnh mạch vành, đau

thắt ngực, thay đổi ECG

không đặc hiệu và tăng

28 lần tái thông trong 10

năm qua 67 stent CABG

Bạn sẽ làm gì nếu gặp một bệnh nhân có triệu chứng

với tiền căn nhiều lần can thiệp mạch vành?

1 Tôi sẽ thực hiện thêm một lần nữa

1 Tôi sẽ khuyến cáo BN đi mổ bắt cầu

1 Tôi sẽ thử tối ưu hóa điều trị nội khoa

• Phụ nữ

• Bệnh nhân đái tháo đường

• Bệnh nhân có bệnh thận mạn

• Bệnh nhân lớn tuổi

• Bệnh nhân đã có tái thông mạch máu

• Tái thông lặp lại trên bệnh nhân đã tái

thông bằng CABG trước đó

• Tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính

• Đau thắt ngực trơ

• Chăm sóc ban đầu

• Khoảng trống về chứng cứ

Những nhóm đối tượng đặc biệt

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

Chiến lược sau đó nên tập trung vào việc đánh giá triệu chứng của bệnh nhân, tình trạng

chức năng và phòng ngừa thứ phát, và không nên chỉ tập trung về việc phát hiện tái hẹp stent hoặc tắc nghẽn cầu nối

Phòng ngừa thứ phát – làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và giảm tình trạng thiếu máu cục bộ –

và phục hồi chức năng tim

là những phần không thể thiếu của chiến lược điều trị

sau tái thông mạch máu

European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619

M Marzilli et al J Am Coll Cardiol 2012;60(11):951-956

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VI MẠCH

THIẾU MÁU CỤC

BỘ CƠ TIM

VIÊM

CO THẮT MẠCH VÀNH

Đề xuất thay đổi mô hình trong Bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD)

“Nếu chúng ta đặt tế bào cơ tim vào trung tâm của mô hình, khi đó tất cả các nguồn bệnh lý tiềm năng mà có thể dẫn đến đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp và đột tử do tim đều có thể được

xem xét đến”

1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể xuất phát từ một số cơ

biệt khởi phát TMCB cơ tim , trên từng bệnh nhân

trung bảo vệ tế bào cơ tim trước tình trạng thiếu máu cục

bộ, bất kể cơ chế khởi phát như thế nào

3 thông điệp chính

Những câu hỏi nền tảng

1 Trong kỷ nguyên của các kỹ thuật tái thông mạch,

chúng ta có cần so sánh PCI hoặc CABG với điều trị nội khoa tối ưu?

2 Hoặc tốt hơn nữa là sử dụng cách tiếp cận phối hợp

cả hai?

2 Điều trị nội khoa tối ưu hiện nay nghĩa là gì ?

“Điều trị nội khoa tối ưu đòi hỏi có ít nhất một thuốc để

cộng với các thuốc phòng ngừa biến cố ”

Hiệu quả điều trị trên triệu chứng

Boden WE et al N Engl J Med 2007;356:1503-16

Gần 30% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng

Điều trị nội khoa tối ưu (thuốc tác dụng lên huyết động) cùng với PCI

không đủ bảo vệ BN đau thắt ngực ổn định đối với tình trạng TMCB

Br J Pharmacol (2014) 171 2080–2090

Những bằng chứng gần đây gợi ý

rằng can thiệp điều hòa chuyển

hóa năng lượng trong tế bào cơ

tim bằng cách giảm quá trình oxy

hóa acid béo và/hoặc tăng cường

oxy hóa glucose có thể cải thiện

chức năng của tim bị thiếu máu

cục bộ , tim bị suy bơm, và ở tim

có bệnh cơ tim đái tháo đường

1,00 1,50 2,00

Fragasso G et al Eur Heart J 2006;27:942-48

Tăng năng lượng trong suy tim / bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nồng độ cTnI trong các mẫu

máu của BN được đo vào các

thời điểm trước khi bắt đầu

(T0) và 6, 12, 18 và 24 giờ sau

khi tiến hành PCI

Các con số là giá trị trung bình

(độ lệch chuẩn) của 130 chứng

(ô trắng) và 136 dùng

trimetazidine (ô đậm) Mũi tên

chỉ thời điểm thực hiện PCI

*** p,0.001

Hiệu quả bảo vệ của TMZ khi sử dụng liều nạp

trước khi can thiệp

Diễn tiến phóng thích (cTnI) theo thời gian

Bonello, et al Heart,June2007; 93: p703–707

Hiệu quả dài hạn của TMZ trên BN BMV

sau can thiệp PCI

“Khoảng 1/3 các trường hợp PCI chương trình bị tổn thương cơ tim có ý nghĩa (gọi là tổn thương cơ tim

vong sau đó”

Nồng độ cTnI, tỉ lệ tái nhập viện và các chỉ số siêu âm tim ở

nhóm Trimetazidine và nhóm chứng

XU H et al Chin J Cardiol 2013;41(3):205-209

106 BN đau thắt ngực không ổn định, đã thực hiện thành công PCI chương trình

Hiệu quả bảo vệ tế bào cơ tim của TMZ cho BN

theo dõi hình ảnh mạch máu (9-13

tháng sau xuất viện)

BN có đái tháo đường

Shah AD Lancet diabetes endocrinol 2015;3:105-113

Liên quan của đái tháo đường với

các bệnh lý tim mạch

Shah AD Lancet diabetes endocrinol 2015;3:105-113

Liên quan của đái tháo đường với

các bệnh lý tim mạch

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở BN

ĐTĐ là bệnh tim mạch

Geiss LS, et al In: Diabetes in America, 2nd ed 1995 Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995:chap 11

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở BN

ĐTĐ là bệnh tim mạch

Geiss LS, et al In: Diabetes in America, 2nd ed 1995 Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995:chap 11

0 10 20 30 40 50

Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229; Arch Intern Med 2011;171:404

Đái tháo đường = Nguy cơ # BMV

0 10 20 30 40 50

Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229; Arch Intern Med 2011;171:404

Đái tháo đường = Nguy cơ # BMV

0 10 20 30 40 50

More recent studies suggest that this is perhaps only true for those with fairly

long-standing diabetes – duration over ten years

Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229; Arch Intern Med 2011;171:404

Đái tháo đường = Nguy cơ # BMV

Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Những đặc điểm cần chú ý

–  phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa   kết tập

pattern)

– Giảm dự trữ dòng chảy vành  giảm sự dung nạp với vi huyết

khối

– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng

bóng đơn thuần hoặc đặt stent thường

Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng

đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

 Thiếu máu cục bộ thầm lặng (silent

ischemia) là tình trạng thiếu máu cục bộ

cơ tim mà không có cơn đau thắt ngực rõ

 Có thể xuất hiện NMCT mà không có dấu hiệu báo trước

Cơ chế thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường

  sản xuất năng lượng theo con đường oxy hóa acid béo ↓ sản xuất theo con đường glucose

 Khiếm khuyết hệ thống cảnh báo cảm giác đau

  sản xuất kháng viêm cytokins  ức chế dẫn truyền

cảm giác đau,  ngưỡng kích thích thần kinh

 Tổn thương TK thực vật trên tim

  nồng độ chất giảm đau beta-endorphin

Diabetologia; 2010: 57-65

ISCHEMIC/REPERFUSION

Circulating Fatty Acids

Fatty Acid Oxidation

DIABETIC CARDIOMYOPATHY

per ATP produced

Cardiac Efficiency

Quy trình chuyển hoá ở BN TMCB kèm ĐTĐ

Fillmore N et al British Journal of Pharmacology 2014;171:2080–2090

Bệnh đái tháo đường gây tăng nguy cơ vỡ mảng

xơ vữa trong động mạch vành và tạo huyết khối

Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp

Kết tập tiểu cầu Fibrinogen

vWF

Huyết khối

Vỡ mảng

xơ vữa

Can thiệp ĐMV cho BN ĐTĐ

vẫn còn nhiều thách thức

Các yếu tố dự báo tử vong của BN HCMVC được can thiệp qua da

Angina Hypertension

Diabetes

Smoking

Previous MI

ST depression Troponin T >0.03 µg/L

3-VD

RR 1.5 0.5 0.9 0.7 5.4 0.9 3.2 1.8 1.2 1.9

Relative risk (95% CI)

(Norhammar et al J Am Coll Card 2004; 43; 585)

N = 1 222

Diabetes

No 1 067

Yes 155

Ảnh hưởng sớm và dài hạn của ĐTĐ

trên can thiệp ĐMV (PCI)

Liên quan giữa tái hẹp và tỷ lệ tử vong

ở bệnh nhân ĐTĐ

Van Belle E et al Circulation 001;103:1218-24

• 513 diabetic pts underwent 6 month f/u angio and long-term clincal f/u

• 10-yr mortality

• No restenosis: 24%

• Non-occlusive: 35%

• Occlusive: 59%

• Occlusive (but not non-occlusive)

restenosis associated with strong,

independent risk of 10-year mortality (RR 2.4)

Adjusted RR = 2.38

(95% CI 1.48-3.85)

Years

No Restenosis

Ảnh hưởng của đường huyết đối với

dòng chảy sau can thiệp ở BN NMCT cấp

Rối loạn ngưng tập tiểu cầu

ở bệnh nhân ĐTĐ

Rối loạn chức năng thất trái nặng hơn

ở bệnh nhân ĐTĐ sau NMCT

Điều trị toàn diện đóng vai trò quyết định

Thay đổi lối sống

Điều trị triệu chứng tốt/Tái tưới máu khi có chỉ định

Mục tiêu trong điều trị

cơn đau thắt ngực ổn định

Giảm thiếu máu cục bộ

và cải thiện triệu chứng

Cơ chế các thuốc chống đau thắt ngực

Time to 1-mm ST depression

Trimetazidine Placebo

Time to onset of angina

Angina attacks/week (n) Nitrate use / week (n)

n=426 Stable angina patients All on metoprolol (50 mg/day)

Szwed H et al TRIMPOL II Eur Heart J 2001;22:2367-2374

TMZ cải thiện khả năng gắng sức

TMZ

European Heart Journal (2001) 22, 2267–2274 doi:10.1053/euhj.2001.2896

Cardiology 2011;120:59–72 DOI: 10.1159/000332369

Trimetazidine mang lại lợi ích

trên BN đái tháo đường

ESC guidelines 2013

G Marazzi et al / International Journal of Cardiology 120 (2007) 79–84

n = 30

t = 6 months

Trimetazidine chống thiếu máu cục bộ thầm

lặng ở BN đái tháo đường

Thay đổi vận động thành thất trái

và chức năng tâm trương thất trái

(Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003;2:16)

WMSI: Wall Motion Score Index

Thay đổi các kích thước cuối tâm trương và

cuối tâm thu thất trái

(Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003; 2:16)

32 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có ĐTN ổn định do bệnh mạch vành (đã xác định bằng chụp ĐMV cản quang hoặc có tiền sử NMCT) và EF < 50%

TMZ cải thiện phân suất tống máu thất trái

(Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003;2:16)

Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu

ở bệnh nhân ĐTĐ

• Tái thông khi nào?

• PCI hay CABG?

Ích lợi của ĐT tái tưới máu

(CABG và/hoặc PCI) so với ĐT nội

*10%

KHỐI LƯỢNG TMCB LỚN

Điều trị nội khoa

* Khối lượng cơ tim TMCB

So sánh giữa CABG và PCI ở nhóm BN

ĐMV đa nhánh có đái tháo đường

Bệnh ĐMV lan tỏa (vùng giải phẫu/hoặc chức năng)

Windecker et al: EHJ, 2014 ESC/EACTS Guidelines for Revascularization ©2015 MFMER

Tóm tắt chỉ định tái thông ở BN BMV ổn định hoặc BTTMCB thầm lặng (AHA/ACC 2014)

CABG được ưu tiên hơn PCI cho

BN ĐTĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV

diabetes mellitus and multivessel CAD for which

3-vessel CAD or complex 2-3-vessel CAD involving the proximal LAD ), particularly if a LIMA graft

the patient is a good candidate for surgery

A Heart Team approach to revascularization is

recommended in patients with diabetes mellitus and complex multivessel CAD

I IIa IIb III

Modified

2014

I IIa IIb III

New 2014

Recommendations Clas

s

Lev

el

Optimal medical treatment should be considered as preferred

treatment in patients with stable CAD and DM unless there are large

areas of ischaemia or significant left main or proximal LAD lesion

CABG is recommended in patients with DM and multivessel or

Complex (SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from

major cardiovascular events

PCI for symptom control may be considered as an alternative to

CABG in patients with DM and less complex multivessel CAD

Khuyến cáo ESC 2013 nhấn mạnh CABG và tính điểm SYNTAX ở BN ĐTĐ

assessment before deciding on type of intervention

www.escardio.org

Beltrame JF et al Arch Intern Med 2009;169(16):1491-1499

ngoại viện vẫn còn triệu chứng

(xuất hiện cơn ĐTN hàng tuần)

1/3 Bệnh nhân đau thắt ngực sau xuất viện

vẫn còn triệu chứng

Điều trị nội khoa

+ tái thông mạch vành

Xu X et al Clin Drug Investig 2014;34(4):251-8

P=0.011

Trimetazidine

TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI

Kết luận

ĐTĐ tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể

• ĐTĐ là một thực tế và thách thức trong điều trị bệnh ĐMV

mạch với điều trị nội khoa là nền tảng.

• TMZ là một điều trị cần thiết giúp cải thiện triệu chứng lâm

phân tầng nguy cơ hoặc điều trị tái thông vào thời điểm thích hợp