BỆNH MẠCH VÀNH NHỒI máu cơ TIM

Cơn đau thắt ngực điển hình - Đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố 1 đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; 2 xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và 3 đỡ đau

MỤC TIÊU:

1/Nêu 10 yếu tố nguy cơ bệnh

mạch vành

2/Trình bày ls, cls của ĐTNOĐ.

3/Trình bày lâm sàng và cận lâm

sàng ĐTNKOĐ

4/Chẩn đoán phân biệt ĐTNKOĐ 5/Trình bày lâm sàng và cận lâm

sàng NMCT cấp.

Về dịch tễ học

- Nam >50 tuổi.

- Tử vong: 120- 250 người/100.000 dân ở các nước công nghiệp phát

triển

- Tỉ lệ này tăng lên với tuổi

1 BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH

 Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính

1.1.2.Cơ chế bệnh sinh

- Xơ vữa mạch, mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy lúc gắng sức

- Co thắt mạch vành hoàn toàn

Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

 Ít vận động

 Stress

1.3 Triệu chứng lâm sàng

Cơn đau thắt ngực, có 5 đặc điểm chính:

Vị trí: sau xương ức, bên trái hay phải,

thượng vị

Tính chất: đè nặng hay ép sâu trong tạng

Lan từ ngực lên cằm, cổ hay cánh tay Đau

lan xuống mặt trụ của cánh tay trái

Đau thường xuất hiện khi gắng sức, stress,

hút thuốc lá

Kéo dài từ 2 phút đến 20 phút ,giảm khi

ngừng gắng sức hay ngậm nitroglycerin

Cơn đau thắt ngực điển hình

- Đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất

hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3)

đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ

gồm 2 yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

Phân độ cơn đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim Mạch Canada (CCS)

Khám thực thể thường không gợi ý được gì:

- Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, béo phì trung tâm, biến đổi đáy mắt,…

- Trong cơn đau thắt ngực: T3, T4, tiếng

1.4.1.Điện tâm đồ(ECG)

 Tiêu chuẩn: đoạn ST chênh xuống,

nằm ngang hay dốc xuống ít nhất là

0.1 mV T âm≥ 2mm Có tới 60% bệnh

nhân có cơn đau thắt ngực ổn định

nhưng ECG bình thường

 Nên ghi điện tim trong cơn đau ngực vì

nó cho phép thấy các biển đổi trên điện tim một cách rõ ràng hơn.

1.4.3 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim:

 Thalium 201 hoặc technectium gắn

với cơ tim để đo mức độ tưới máu Độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp này khá cao (89 và 76%)

1.4.4.Siêu âm tim:

 giảm vận động vùng,các nguyên nhân gây đau ngực khác như hẹp van động mạch chủ hay bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

chuẩn vàng để đánh giá thương tổn động mạch vành

Chỉ định chụp mạch vành

- Có đau ngực rõ ( CCS III – IV) không giảm điều trị nội khoa và đồng ý can thiệp.

- Đau ngực kèm dấu hiệu suy tim

- Chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn

- Đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ cao.

- Có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ : đau ngực nhiều(CCS IV), nhiều yếu tố

tiên lượng nặng đi kèm

1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính

 Có giá trị trong đo mức độ vôi hoá

của động mạch vành.Tuy nhiên tốm kém

 Phương pháp này bị ảnh hưởng khi

nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp hay

bệnh nhân không hợp tác tốt

 Cđ các nghiệm pháp gắng sức không thể kết luận được.

Đau thắt ngực không ổn định

ĐTNKOĐ

NMCT có ST chênh lên

NMCT không ST chênh lên

gọi chung là hội chứng vành cấp

2.1.Cơ chế bệnh sinh:

ĐTNKOĐ

- Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa

- Cản trở về mặt cơ học( co thắt động động mạch vành hoặc do co mạch).

- Lắp tắc dần dần về mặt cơ học

- Do viêm hoặc có thể hiện quan đến nhiễm trùng

- ĐTNOĐ thứ phát

2.2.Triệu chứng lâm sàng

 Đau ngực điển hình sau xương ức, hay cảm giác nóng rát ở ngực, khó tiêu, khó thở

 Đau lan tới cổ, hàm, răng, cánh tay,

lưng, hay thượng vị Ở một số bệnh

nhân đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi hay gặp triệu chứng khó thở, mệt, vã mồ

hôi, choáng váng, cảm giác khó tiêu

hoặc buồn nôn Cơn đau kéo dài khoảng 15-30 phút

4 biểu hiện lâm sàng của ĐTNKOĐ

- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường

trên 20 phút.

-Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độ của CCS trở lên.

-Đau thắt ngực gia tăng

-Đau sau nhồi máu cơ tim.

Khám thực thể

 Mục đích của khám thực thể:

- xác định các nguyên nhân có thể có của thiếu máu cơ tim ( tăng huyết áp không kiểm soát được, ngộ độc giáp,

…)

- Các bệnh kèm theo ( bệnh phổi)

- Ảnh hưởng lên huyết động học gây

bởi thiếu máu cơ tim.

2.3.Cận lâm sàng

 ECG:

-Thực hiện ngay trong vòng 10 phút

-Hình ảnh thiếu máu cơ tim

- ST chênh lên≥ 0,5mm hay chênh

xuống thoáng qua>0,5mm (<20

phút) và T dẹt, đảo hay nhọn xuất

hiện khi có triệu chứng và mất khi hết triệu chứng

Nghiệm pháp gắng sức: không nên thực hiện

Men tim: troponin I hoặc troponin T bt hoặc tăng nhẹ tăng lên là nhồi máu cơ tim cấp Cần xét nghiệm ngay tại thời điểm nhập viện

và sau 3- 6 giờ

 hsCRP tăng nói lên tiến trình viêm cấp tính

dự báo nguy cơ tử vong

SAT: thấy giảm vận động vùng hoặc vô động

Chụp mạch vành

Chẩn đoán phân biệt

2.5.1 Bóc tách động mạch chủ cấp:

Đau kéo dài và nặng, lan ra sau lưng

X quang trung thất rộng, siêu âm tim, MRI,CT,…

2.5.2 Viêm màng ngoài tim cấp:

đau ngực như viêm màng phổi

Tiếng cọ màng tim

Trên ECG có ST chênh lên

Siêu âm tim

Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, VS, CRP

Chẩn đoán phân biệt

2.5.3 Thuyên tắc phổi cấp: Đau luôn kèm

theo khó thở, hạ oxy máu, S1Q3T3 mới, Chẩn đoán bằng CT scan ngực có cản quang

2.5.4 Đau do nguyên nhân tiêu hoá

2.5.5 Các nguyên nhân khác gây đau

ngực: đau cơ- xương, thuốc kích thích cocain,

rối loạn nhịp tim,…

3.NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

- Mất cân bằng kéo dài giữa cung và cầu oxy:

Xơ vữa động mạch

- Phần lớn NMCT xảy ra vào buổi sáng sớm từ 6-12 giờ trưa

Có hai loại NMCT: NMCT có ST chênh lên và

NMCT không ST chênh lên

AHA 2014

3.2.Biểu hiện lâm sàng

Cơn đau thắt ngực : kéo dài hơn 30 phút,

không giảm khi nghỉ ngơi hay dùng

nitroglycerin,nôn mửa, toát mồ hôi, sợ chết

khó thở, vả mồ hôi, buồn nôn, nôn

Khám thực thể: có khi bình thường, hoặc suy tim sung huyết nặng, nghe tiếng T3, T4, rale ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi

3.3 Cận lâm sàng

Troponin: đặc hiệu cho tim, tăng từ 4-6 giờ,

kéo dài trong 8-12 ngày

CK-MB: rất nhạy để chẩn đoán nhồi máu,

nhưng không đặc hiệu Xuất hiện sau 6-12 giờ, đạt nồng độ đỉnh sau 18-24 giờ, bt không quá 48

Myoglobin: nhạy hơn cả CK- MB hay Troponin

và có thể phát hiện khoảng 2 giờ kể từ khi bắt đầu có hoại tử cơ tim, âm tính trong vòng 4

đến 8 giờ

ECG:

+ Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên: ST chênh lồi hướng lên

+ Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên: ST

chênh xuống và/hoặc T âm

Theo AHA/ACCF/ESC 2013: ST chênh lên tính từ điểm J ≥ 2mm (0.2mV)/V2,V3 ở nam

(≥2.5mm, <40t)

≥1.5mm (0.15mV)/V2,V3 ở nữ

≥ 1mm (0.1mV) ở các chuyển đạo ngực hoặc chuyển đoạn ngoại biên

Block nhánh trái mới xuất hiện có thể xem như

là hình ảnh của NMCT cấp có ST chênh lên

Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng

 Xạ hình cơ tim bằng 99m Sestamibi

3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Điện tim: đoạn ST hoặc sóng T hoặc block

nhánh trái mới xuất hiện, sóng Q bệnh lý

- Chứng cứ về hình ảnh học

- Tìm thấy huyết khối động mạch vành bằng

chụp mạch vành hoặc giải phẫu tử thi

BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM

4.1.Đau ngực

4.2.Tăng huyết áp: có từ trước hay tăng huyết

áp sau nhồi máu cơ tim

4.3.Suy tim sung huyết:

 Killip 1: Không triệu chứng suy tim

 Killip 2: Gallop T3, ran ở phổi, hình ảnh suy tim

trên x quang.

 Killip 3: Phù phổi

 Killip 4: Sốc tim



4.5.Hở van 2 lá cấp: Phù phổi cấp, âm thổi tâm

thu ở mõm , nếu hở van 2 lá nặng thì không nghe được âm thổi, xảy ra sau 2-7 ngày sau nhồi máu thành dưới

4.6.Thông liên thất: 3% bệnh nhân nhồi máu cơ

tim thành trước, xảy ra trong 3-5 ngày sau nhồi máu

4.7.Vỡ tim: vỡ thành tự do thất trái xảy ra ở 1-3%

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, phân ly điện cơ

 4.8.Viêm màng ngoài tim: Tuần thứ

2 hay vài 3 tháng sau nhồi máu cơ tim được gọi là hội chứng Dressler

 4.9.Nhồi máu thất phải: thường gặp

trong khoảng 50 % nhồi máu cơ tim

thành dưới

Lâm sàng có tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh nhưng phổi trong

4.12.Rối loạn nhịp: nhịp nhanh

xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất

Bệnh nhân 59 tuổi, vào viện vì đau ngực trái

Bệnh sử: Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngồi xem tivi thì đau ngực trái dữ dội, đau sâu

bên trong, cảm giác như có vật gì đè lên ngực

làm bệnh không thở được, cơn đau kéo dài

khoảng 30 phút, đau lan lên cổ Được đưa đến

bệnh viện huyện điều trị khoảng 6 giờ Đau ngực giảm ít nên nhập viện đa khoa Tp Cần Thơ.

Tình trạng nhập viện: M=60l/p, HA=150/80 mmHg, còn đau ngực trái

Tiền sử: hút thuốc lá, uống rượu, tăng huyết

áp, HA max= 160/90 mmHg, điều trị Nifedipin

10 mg 1v/ngày, có nhiều lần đau ngực khi làm việc nặng, cơn đau kéo dài 5 phút, hết khi

nghỉ ngơi, tính chất đau giống lần này nhưng mức độ đau nhẹ hơn

Chẩn đoán?

Bệnh nhân có bao nhiêu yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành?

Xét nghiệm: troponin lần 1: 0,003 ng/ml

lần 2: 0,002 ng/ml (sau 4 giờ)

các cận lâm sàng khác trong giới hạn bình thường

Chẩn đoán?