Đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim

Cập nhật Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim GS.. ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật khô

Cập nhật Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí

bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim

GS HUỲNH VĂN MINH, MD, PhD, FACC TRUNG TÂM TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân

phẫu thuật không có bệnh tim

Tầm quan trọng của vấn đề

Hằng năm:

– 5.7 triệu thủ thuật ở những bệnh nhân ở châu

Âu có nguy cơ biến chứng tim mạch cao

– Tại các nước Châu Âu: Ít nhất 167.000 biến

chứng tim mạch do phẫu thuật không liên

quan tim mạch với 19.000 trường hợp đe dọa tính mạng

Sự hợp lý của khuyến cáo mới

• Tỉ lệ cao về tử vong và bệnh tật tim mạch chu

phẫu hiện nay

• Ảnh hưởng phối hợp của bệnh tim mạch và kết cục hậu phẫu

• Ảnh hưởng của các chiến lược làm giảm nguy cơ:

– Dùng thuốc: Chẹn beta, Statins, ức chế men chuyển, chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông đường uống – Tái thông mạch vành: Đặt stent và thời gian của chống ngưng tập kép tiểu cầu (DAPT)

• Những thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật

• Các loại thuốc gây mê

2 Tính nguy cơ dự báo bệnh lý tim

tiền phẫu?

Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không có

bệnh tim

Chỉ số hoạt động Duke

Can you…

1 take care of yourself, that is, eating, dressing, bathing, or using the toilet? 2.75

2 walk indoors, such as around your house? 1.75

3 walk a block or 2 on level ground? 2.75

4 climb a flight of stairs or walk up a hill? 5.50

6 do light work around the house like dusting or washing dishes? 2.70

7 do moderate work around the house like vacuuming, sweeping floors, or carrying in

9 do yardwork like raking leaves, weeding, or pushing a power mower? 4.50

11 participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles

tennis, or throwing a baseball or football?

Khả năng chức năng của bệnh nhân

3 Các bước đánh giá và xử trí chu phẫu bệnh nhân phẫu thuật không do tim ?

Các bước tiếp cận

• Bước 1: Mổ cấp cứu

• Bước 2: Những tình trạng tim mạch hoạt động

hay không ổn định

• Bước 3: Nguy cơ của quá trình phẫu thuật là gì?

• Bước 4: Khả năng chức năng của bệnh nhân là gì?

• Bước 5: Ở những bệnh nhân khả năng chức năng thấp: xem xét nguy cơ của cuộc phẫu thuật

• Bước 6: Cân nhắc các yếu tố nguy cơ tim mạch

• Bước 7: Cân nhắc các thăm dò không xâm nhập

Bước 1: Mổ cấp cứu

Bệnh nhân hoặc những yếu tố phẫu thuật đặc trưng chỉ định chiến lược và không cho phép thăm dò tim mạch thêm:

Bác sỹ tham vấn cung cấp các khuyến cáo kiểm soát chu phẫu, giám sát các biến cố tim mạch và duy trì điều trị nội khoa tim mạch lâu dài

CÓ

PHẪU THUẬT

Bước 2: Tình trạng tim mạch đang diễn tiến hay

không ổn định”

• Đau thắt ngực không ổn định

• Suy tim cấp

• Rối loạn nhịp nặng

• Bệnh van tim có triệu chứng

• Nhồi máu cơ tim gần đây và

vẫn còn thiếu máu cơ tim

CÓ

• Trì hoãn thủ thuật

• Lựa chọn điều trị nên được thảo luận bởi đội ngũ

chuyên gia đa khoa liên quan tới chăm sóc chu phẫu

PHẪU THUẬT

Bước 3: Nguy cơ của thủ thuật ngoại khoa:

Tử vong tim mạch trong 30 ngày và nhồi máu cơ tim

Nguy cơ thấp < 1% Nguy cơ trung bình 1- 5% Nguy cơ cao > 5%

Bước 3 b: Nguy cơ của thủ thuật ngoại khoa

Nguy cơ thấp (<1%) của thủ thuật ngoại

khoa

Xác định các yếu tố nguy cơ và đưa ra

khuyến cáo về lối sồng và điều trị theo

Bước 4: Khả năng chức năng của bệnh nhân có phẫu

thuật nguy cơ trung bình và cao

Bước 4 b: Khả năng chức năng của bệnh nhân có phẫu

thuật nguy cơ trung bình và cao

TỐT ( ≥ 4 METS)

TRUNG BÌNH HOẶC KÉM < 4 METS

STEP 5

PHẪU THUẬT

Bước 5: Những BN có khả năng chức năng thấp cần

phải xem xét nguy cơ cuộc phẫu thuật

NGUY CƠ TRUNG BÌNH NGUY CƠ CAO

STEP 6

PHẪU THUẬT

Bước 6: Các yếu tố nguy cơ

1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực

và/hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim)

2 Suy tim

3 Đột quỵ hay TMNTQ

4 Giảm chức năng thận Creatinine máu > 170

micromol/L hay 2 mg/dl hay mức thanh thải <

60 ml/min/1.73m 2

5 Đái tháo đường cần điều trị insulin

Bước 6b: Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật

nguy cơ cao

1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

2 Suy tim

3 Đột quỵ hay TIA

4 Giảm chức năng thận

Số yếu tố nguy cơ ≥ 3

Step 7

Step 7: Các thăm dò tiền phẫu

Cân nhắc cho khuyến cáo của bệnh nhân, cuộc phẫu thuật và kỹ thuật gây mê

Thiếu máu nặng Không hoặc thiếu máu

trung bình khi gắng sức

Kiểm soát tiền phẫu cá nhân hóa được

khuyến cáo so với lợi ích tiềm tàng của

thủ thuật ngoại khoa được đề nghị so với

kết cục bất lợi được dự đoán và hiệu quả

của điều trị nội khoa và/hoặc tái thông

mạch vành

Bước 7b

Phẫu thuật

Trắc nghiệm gắng sức

Bước 7b: Các stress tăng cường gây thiếu máu

Test gắng sức tim mạch

Kiểm soát cá nhân hóa:

-Lợi ích của thủ thuật

tuần sau can

thiệp với sự duy

DES: Phẫu thuật có

chứng tắc mạch

Phẫu thuật

4 Điều trị chu phẫu ?

Khuyến cáo đánh giá tim mạch chu phẫu và xử trí BN phẫu thuật

không do tim

1.1 Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu

Loại phẫu thuật (nguy cơ)

Khả năng chức năng

Số yếu

tố nguy

cơ lâm sàng

ECG LV echo Test

hình ảnh gắng sức

BNP và TNT

Không III C III C III C III C

≥ 1 IIb C III C III C

1.2 Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch

tiền phẫu và xử trí chu phẫu (a)

Bước Độ khẩn cấp Chẹn

beta

Ức chế men chuyển

Aspirin Statins Tái thông

mạch vạch

1 Mổ cấp cứu Ib

(duy trì)

IIa C (duy trì)

IIb B (duy trì)

I C (duy trì)

III C

3 Mổ chọn lọc III B IIa C I C IIa B III B

Bước Độ

khẩn cấp

Tình trạng tim mạch

Loại phẫu thuật (nguy cơ)

Khả năng chức năng

Số yếu

tố nguy

cơ lâm sàng

ECG LV

echo

Test hình ảnh gắng sức

BNP và TNT

4 Mổ

chọn lọc

Ổn định

Trung bình (1-5%) – cao (>5%)

Rất tốt hoặc Tốt

III C III C III C

5 Mổ

chọn lọc

Ổn định

Trung bình (1-5%)

Kém Không IIb C III C III C

≥ 1 I C III C IIb C

6 Mổ

chọn lọc

Ổn định

cao (>5%)

Kém 1-2 I C IIb C IIb C IIb B

≥ 3 I C IIb C I C IIb B

2.1.Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu và

xử trí chu phẫu (b)

Bước Độ khẩn cấp Chẹn

beta

Ức chế men chuyển

Aspirin Statins Tái thông

mạch vạch

4 Mổ chọn lọc IIb B IIa C I C IIa B III B

5 Mổ chọn lọc IIb B IIa C I C IIa B III B

IIb B IIa C I C IIa B III B

6 Mổ chọn lọc IIb B IIa C I C IIa B IIa B

IIb B IIa C I C IIa B IIa B

2.2.Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu và

xử trí chu phẫu

KẾT LUẬN

1 Cần có đội ngũ nhiều chuyên khoa

2 Mở rộng các chỉ số đánh giá nguy cơ tim chu phẫu bao

gồm BNP, Nt-proBNP

3 Hạn chế xử dụng chẹn beta tiền phẫu trừ nhóm nguy cơ

cao và thiếu máu cơ tim

4 Cập nhật việc xử dụng aspirin, ức chế P2Y12 cũng như

các NOAC

5 Khuyến cáo cập nhật về thời điểm mỗ sau tái tưới máu

6 Tuy vậy vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa thống nhất

Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp tại HỘI NGHỊ Tim mạch Miền

Trung -Tây nguyên Đà lạt,

4 & 5 tháng 12 / 2015 Website: hntmmttn.vn