Đột Quỵ Ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ Cách Tiếp Cận 2021

Đột Quỵ Ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ Cách Tiếp Cận 2021. tiếp cận 1 bệnh nhân đột quỵ có căn nguyeen tim mạch, các hướng ban đầu xử trí đột quỵ não, khi nào dùng lại chống đông, quy tắc 1 3 6 12 Rung nhĩ (RN) là bệnh phổ biến, tần suất tăng theo tuổi. Rung nhĩ có thể không rõ nguyên nhân (rung nhĩ đơn độc), có thể là biến chứng của nhiều bệnh như tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, suy tim. Thống kê cho thấy người trên 70 tuổi, tần suất rung nhĩ lên đến trên 30%; bệnh nhân suy tim độ 4, có đến 50% bị rung nhĩ. Hai nguy cơ chính của rung nhĩ là đột quỵ do cục máu thuyên tắc và tử vong. Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ gấp 4 6 lần so với người không rung nhĩ; nguy cơ tử vong cũng tăng gấp hai lần. Các thể lâm sàng của rung nhĩ bao gồm: rung nhĩ cơn, loạn nhịp tự hết trong 7 ngày; rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày không tự hết; rung nhĩ vĩnh viễn kéo dài trên 7 ngày, chuyển nhịp thất bại hoặc không thể thực hiện. Rung nhĩ đơn độc là dạng đặc biệt, xảy ra ở người dưới 60 tuổi, không có biểu hiện lâm sàng hay bệnh tim mạch, bao gồm bệnh tăng huyết áp. Rung nhĩ cơn hay rung nhĩ vĩnh viễn đều có nguy cơ tạo huyết khối và đột quỵ tương đương. Biến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất của rung nhĩ là đột quỵ do huyết khối thuyên tắc. Những yếu tố nguy cơ khác như suy tim sung huyết, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ và tuổi cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ. Điểm số CHADS2 hay CHA2DS2VASc là công cụ hữu ích, giúp tính toán nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. So với bệnh lý động mạch cảnh, đột quỵ do rung nhĩ thường nặng hơn, cơn thoáng thiếu máu não cũng kéo dài hơn, có thể là do mảng thuyên tắc có kích thước lớn hơn ở bệnh nhân rung nhĩ. Do đó, dự hậu lâu dài của bệnh nhân đột quỵ do rung nhĩ xấu hơn đột quỵ do bệnh lý động mạch cảnh. Những nghiên cứu dịch tễ gần đây còn cho thấy ở bệnh nhân rung nhĩ tăng nguy cơ mắc bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ dù không có đột quỵ

Tiếp Cận Bệnh Nhân

Nhồi Máu Não/Rung nhĩ

Trình bày: TBFTTH

2

3

Đặc điểm chung của nhồi máu não

Liên quan giữa nhồi máu não và đột quỵ

Tiếp cận xử trí nhồi máu não/Rung nhĩ giai đoạn cấp

Dự phòng chống đông nhồi máu não/Rung nhĩ giai đoạn ổn định

Nội Dung Trình Bày

Tổổ ng quan

Tổổ ng quan

Cơ chế bệnh lý

 Bệnh lý diễn ra ở nội tại mạch máu, như trong chứng xơ vữa động mạch, bệnh thoái hóa mỡ hyaline, viêm,lắng đọng amylosid, phình

động mạch não or huyết khối tĩnh mạch

 Cũng có thể xảy ra ở 1 vị trí cơ quan khó xác định, chẳng hạn như các cục huyết khối từ tim

 Bệnh lý có thể do dòng máu nuôi não không đáp ứng đủ nhu cầu do giảm áp lực tưới máu or tăng sức kháng trrở của mạch máu

 Cuối cùng có thể do vỡ mạch máu ở khoang dưới nhện hay mô sọ

Thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) Nhồi máu não

Xuất huyết dưới nhện Xuất huyết nội sọ

80%

20%

Các nguồn thuyên tắc từ tim

Liên quan giữa rung nhĩ và nhồi máu não

Nguồn: ACUTE LACUNAR STROKE: RISK FACTORS, BIOMARKERS AND PROGNOSIS dr Med Univ Thomas GATTRINGER

Nguy cơ cao Nguy cơ thấp/ không chắc chắn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn U nguyên bào

Tâm thất

Huyết khối thất trái Vô động/ loạn động VLT

U nhầy thất trái Bệnh cơ tim phì đại cận lâm sàng NMCT thành trước gần đây Suy tim xung huyết

Bệnh cơ tim giãn

Các nguồn thuyên tắc từ tim quan trọng trên lâm sàng bào gồm:

Nhận diện các loại đột qụy

Nguồn: Uptodate

Các đặc điểm gợi ý của đột quỵ não thuyên tắc từ tim

Đột ngột xuất hiện khiếm khuyết nặng ngay từ đầu

Giảm ý thức

Thoái triển nhanh các triệu chứng nặng ban đầu “ thiếu hụt rút lui một cách kì diệu ‘’

Các hội chứng đột quỵ não trên lều với vận động đơn thuần or mất ngôn ngữ giác quan hoặc khiếm khuyết thị giác

Đột quỵ thiếu máu não dưới lều liên quan đến tiểu não ( động mạch tiểu não sau dưới, hoặc động mạch tiểu não sau trên) đỉnh thân nềnChuyển dạng chảy máu

Dấu hiệu thần kinh của hìn ảnh nhồi máu não cấp liên quan đến nhiều vùng mạch máu trong não or nhiều cấp độ của tuần hoàn sau

Nguồn: Textbook of Stroke Medicine - Chapter 2: Common Causes of Ischemic Stroke

Đặc điểm chung của nhồi máu não

Lâm Sàng

Mối liên quan đột quỵ và rung nhĩ

Bệnh nhân AF bị bệnh tim do thấp, đặc biệt là hẹp van 2 lá có nguy cơ đột quỵ cao gấp 17 lần

Bệnh nhân mắc AF không do thấp tim có nguy cơ cao gấp gấp 5 lần

Trong số tất cả các cơn đột quỵ thiếu máu não có tới 31% xảy ra do biến chứng thuyên tắc của AF

Liên quan giữa rung nhĩ và nhồi máu não

Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE, et al Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study Neurology 1978;28:973–7

Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ tử vong & nguy cơ ĐQ tái phát

 Rung nhĩ kịch phát có nguy cơ đột quỵ tương tự như nguy cơ trung bình của rung nhĩ mạn

tính

 Bằng cách theo dõi Holter ECG và các pp khác ít nhất 5% BN được phát hiện AF với nhịp

xoang trước đó

Best JG, et al Pract Neurol 2019;0:1–17 doi:10.1136/practneurol-2018-002089

Tổng Quan - Rung Nhĩ

Đối với bệnh nhân ngoài ICU

Đối với bệnh nhân ICU

Cơ chế bệnh lý của rung nhĩ

Kirchhof P, et al 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS European Heart Journal

Cơ chế bệnh lý của rung nhĩ

Nguồn: Atrial Fibrillation in the ICU

Nicholas A Bosch, MD Jonathan Cimini, BS Allan J Walkey, MD

Đặc trưng bởi sự khử cực nhanh và không đều của tâm nhĩ cùng với không xuất hiện sóng P trên điện tâm đồ

Do đó thúc đẩy sự hình thành cục máu đông và gia tăng nguy cơ đột quỵ

Huyết khối/ Rung nhĩ

Cơ chế hình thành huyết khối

Sự biến đổi của nội mạc

Tiểu cầu

Các yếu tố đông máu trong huyết tương

Các yếu tố thuận lợi (Tam chứng Virchow)

» 60% huyết khối nhĩ trong RN do van tim là từ tiểu nhĩ trái (LAA)

» > 90% huyết khối trong RN không do van tim xuất phát từ tiểu nhĩ trái

» Lợi ích của giảm nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ >>> nguy cơ thủ thuật bít tiểu nhĩ bằng dung cụ

J Saw et al (eds.), Left Atrial Appendage Closure, Contemporary

Cardiology, DOI 10.1007/978-3-319-16280-5_4

CÁC DẠNG RUNG

NHĨ

RN được chẩn

đoán đầu tiên

RN không được chẩn đoán trước đó, bất kể khoảng thời gian rối loạn nhịp hoặc sự hiện diện và mức độ nặng của triệu chứng liên quan đến RN

RN kịch phát Tự hết, ở đại đa số các trường hợp trong 48h Một số cơn RN có thể tiếp diễn đến 7 ngày.

Các cơn RN được chuyển nhịp trong phạm vi 7 ngày nên được xem xét là cơn

RN dai dẳng RN kéo dài hơn 7 ngày, gồm các cơn được cắt bằng chuyển nhịp, hoặc bằng thuốc hoặc chuyển nhịp bằng điện một chiều, sau 7 ngày hoặc dài hơn.

RN dai dẳng

kéo dài

RN tiếp tục kéo dài ≥ 1 năm khi nó được quyết định để tiếp nhận cho chiến lược kiểm soát nhịp

RN vĩnh viễn RN được chấp nhận bằng cả bệnh nhân (và thầy thuốc).

(Không có ý định chuyển nhịp)

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ THEO THỜI GIAN

European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, Pages 2893–2962, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

Tiếp Cận Xử Trí Bệnh Nhân Nhồi Máu Não Cấp / Rung Nhĩ

» Key chẩn đoán

Đánh giá thời gian khởi phát và mức độ nặng của đột quỵ

Loại trừ chảy máu não và đánh giá tổn thương não không hồi phục trên CT cấp cứu

CT mạch để xác định ứng cử viên cho điều trị nội mạch trong cửa sổ sớm (6h)

CT tưới máu (hoặc MRI diffusion / perfusion) để xác định ứng cử viên cho điều trị nội mạch trong cửa sổ mở rộng (6-24h)

Nguồn: Neurological emergencies 2020

Tưới máu nhanh vùng não thiếu máu

Ngăn tổn thương thứ phát và chẩn đoán sớm biến chứng tiềm tàng

Nguồn: Neurological Emergencies 2020

Xửổ trí nhổồ i máu não cấấ p / rung nhĩ

Tiếp Cận Ban Đầu

 Airway

Đánh giá xem có tắc nghẽn đường thở ko?

Khai thông đường thở, đặt nội khí quản nếu cần ( Sp02 giảm, GCS < 8, bảo vệ đường thở

Hồi sức đảm bảo chức năng sống

Các bệnh thần kinh có khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ bao gồm đột quỵ, co giật và migrain

Hiếm hơn, những thay đổi đột ngột trong những tổn thương có sẵn trước đó (như

u, áp xe não) hay rối loạn chuyển hoá xảy ra nhanh (như tăng đường huyết) có thể

gây ra khởi phát cấp tính khiếm khuyết thần kinh cục bộ

Loại trừ giả đột quỵ

Step 1

Giả đột quỵ “stroke mimics”

Summers D, et al, Am Heart Assoc Stroke 2009:2911-2944

•Sudden numbness or weakness in the face, arm or leg, especially on one side of the body   

•Đột ngột tê , yêu, mặt, tay hoặc

•chân, nhất là một bên người;

•Sudden confusion, trouble speaking or understanding 

•Đột ngột lú lẫn, nói khó , khó hiểu lời;

•Sudden trouble with sight in one or both eyes 

•Đột ngột rối loạn nhìn một hoặc 2 mắt







• Sudden difculty walking, dizziness, loss of balance or coordination   

• Đột ngột khó đi, chóng mặt, mất thăng bằng và mất phối hợp



•Sudden severe headache

•Đột ngột nhức đầu dữ dội



Lâm sàng theo thang điểm SSS:

SSS= 2.5* ý thức + 2* đau đầu + 2* buồn nôn + 0.1* huyết áp tâm trương – 3* dấu hiệu vữa xơ – 12 Cách tính:

Đau đầu: có tính 1, không tính 0

Ý thức: hôn mê 2đ, tiền mê 1 đ, bình thường 0 đ

Biểu hiện vữa xơ: tiểu đường, khập khiễng cách hồi,

thành động mạch xơ cứng Có tính 1 đ, không có tính 0đ.

Đánh giá:

SSS< -1: nhồi máu não SSS>1: xuất huyết não -1<SSS<1: chưa chắc chắn

Thể Lâm Sàng

Không thể dựa vào lâm sàng để loại trừ xuất huyết não

Chụp CT Sọ Não Cấp Cứu

Step 2

CT scan có thể cho thấy vùng tăng tỉ trọng (màu trắng) biểu hiện của xuất huyết não, hoặc vùng giảm tỉ trọng (màu đen) biểu hiện của nhồi máu não.

CT sọ não bình thường loại trừ chảy máu não (ICH), nhưng có thể phát hiện tổn thương ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ.

•Chụp MRI sọ não, đặc biệt với cộng hưởng từ khuyếch tán /cộng hưởng từ tưới máu (DWI/PWI) (bright lesion), có thể đánh giá tổn thương trong nhồi máu sớm trong khi CT scan sọ não bình thường.Ở những bệnh nhân này, vùng nguy cơ nhồi máu sẽ được xác định trong nhồi máu sớm

•Tuy nhiên, với điều kiện thực tế bao gồm chi phí, thời gian sẵn có sớm và thời gian thực hiện các xét nghiệm, chụp CT scan sọ não không cản quang thích hợp hơn trong điều trị đột quỵ

Recommendations COR LOE

1 Tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cấp nên được đánh giá hình ảnh não khẩn cấp khi đến viện trước khi bắt đầu

2 Các hệ thống nên được thiết lập để các xét nghiệm hình ảnh não có thể được thực hiện nhanh nhất có thể ở

những BN có thể là ứng cử viên cho tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học hoặc cả hai I B-NR

3 CT không thuốc (NCCT) có hiệu quả để loại trừ ICH trước khi dùng IV alteplase

Tiêu sợi huyết đường TM 4,5h

Đột quỵ thức giấc Mismatching DWI/Flair

Tiêu huyết khối 9h

4,5-(CTP)

Can thiệp nội mạch 6h

Can thiệp nội mạch 6h -24h trong 1 số trường hợp

Thời gian tái tưới máu

Xác định thời gian đột quỵ + Lựa chọn phương pháp tái tưới máu

Step 3

Nguồn: Neurological emergencies 2020

Xác định thời gian đột quỵ + Lựa chọn phương pháp tái tưới máu

Step 3

Tỉ lệ tái thông hoàn toàn TCIII : 20%Tái thông gần hoàn toàn :40%

Nguồn: Neurological emergencies 2020

Thang điểm ASPECTS

Nhân đuôi – Caudate (C ) / Nhân bèo – Lentiform (L) / Thuỳ đảo – Insular (I) / Bao trong (IC)

» 38 Trung tâm tại mỹ

» 182 bệnh nhân (92 can thiệp – 90 chứng )

Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn điều trị

Tiêu sợi huyết trong nhồi máu não

cấp

Nguồn: ICU Protocols: A Step-wise Approach Cerebrovascular Accident

General Supportive Care and Emergency Treatment

©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited.

1 Khuyến cáo sử dụng alteplase IV (0,9 mg / kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút với 10% liều ban đầu là bolus trong 1 phút) cho những BN được chọn - có thời gian

khởi phát các triệu chứng đột quỵ thiếu máu não hoặc lần bình thường cuối cùng được biết là trong vòng 3 giờ Các bác sĩ nên xem lại các tiêu chí được nêu trong

2 IV alteplase (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút với bolus 10% liều ban đầu trong 1 phút) cũng được khuyến cáo cho những BN chọn lọc có thể được

điều trị trong vòng 3 và4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu hoặc lần bình thường cuối cùng Các bác sĩ nên xem lại các tiêu chí được nêu

trong Bảng 8 để xác định BN đủ điều kiện.

3 IV alteplase (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg trong 60 phút với bolus 10% liều ban đầu trong 1 phút) dùng trong vòng 4,5 giờ sau khi nhận biết triệu chứng đột quỵ

có thể có lợi ở những BN bị AIS đã có các triệu chứng đột quỵ khi thức dậy hoặc có thời gian khởi phát

> 4,5 giờ kể từ lần bình thường cuối cùng là không rõ ràng và có tổn thương trên DW-MRI nhỏ hơn một phần ba vùng MCA và không có thay đổi tín hiệu trên

FLAIR.

 Lợi ích của tiêu sợi huyết ở nhóm BN không có rung nhĩ là tốt hơn hẳn nhóm BN

có rung nhĩ

 Cùng 1 nhóm rung nhĩ nếu được điều trị tiêu sợi huyết thì kết quả đầu ra tốt hơn,

tuy nhiên gia tăng tỉ lệ chảy máu nội sọ

Rung nhĩ làm giảm sự cải thiện chức năng thần kinh sau tiêu sợi huyết Gia tăng nguy cơ chảy máu sau tiêu sợi huyết

Duy trì huyết động

Step 4

Đột quỵ thiếu máu não cấp

• Trong giai đoạn cấp lợi ích thực sự của việc hạ huyết áp vẫn chưa rõ ràng, điểm mấu chốt khi Điều trị HA là bệnh nhân có được điều trị tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch hay không ?

• Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy nguy cơ chảy máu nội sọ ở những bệnh nhân tiêu sợi huyết

Có huyết áp tăng rất cao

• Đối với những bệnh nhân vẫn ổn định mà huyết áp tăng > 140/90 mmHg kéo dài > 3 ngày sau Giai đoạn nhồi maú não cấp, khởi trị or điều trị lại thuốc hạ huyết áp cần được cân nhắc

Khuyến cáo hạ huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Bệnh nhân với HA ≥ 220/120 mmHg mà không điều trị alteplase đường tĩnh mạch or can thiệp nội mạch, không có bệnh phối hợp cần phải

điều trị hạ huyết áp cấp thì hiệu quả của việc bắt đầu điều trị hay khởi trị lại trong vòng 48-72h đầu là không rõ ràng, có thể hạ 15% trong

24h đầu sau khởi phát đột quỵ

Bệnh nhân với HA < 220/120 mmHg mà không điều trị alteplase đường tĩnh mạch or can thiệp nội mạch, không có bệnh phối hợp cần phải

điều trị hạ huyết áp cấp thì việc bắt đầu điều trị hay khởi trị lại trong vòng 48-72h sau khởi phát đột quỵ là không có hiệu quả để ngăn ngừa

tử vong hoặc tàn phế

Đột quỵ thiếu máu não với HA tăng ( khởi phát <72h )

Bệnh nhân có được điều trị tiêu sợi huyết đường TM hay không ?

Có

Không

Hạ HATT < 185 và HATTr <110 mmHg

Trước khi dùng tiêu sợi huyết TM

Duy trì HA 180/105 trong 24h sau

Tiêu sợi huyết đường TM

Bắt đầu ĐT hay khởi trị lại trong Vòng 48-72h sau khởi phát đột quỵ Thiếu máu não cấp, là không có hiệu quả

Tiền sử có THA : khởi trị lại sau khi tình trạng thần kinh ổn định

Hạ HA 15% trong 24h đầu

Những lựa chọn điều trị THA ở BN AIS là ứng cử viên cho liệu pháp tái tưới máu cấp cứu*

Bệnh nhân đủ các điều kiện điều trị tái tưới máu khẩn cấp khác ngoại trừ HA > 185/110 mmHg:

 Labetalol 10–20 mg IV trong 1–2 phút, có thể lặp lại 1 lần; hoặc

Nicardipine 5 mg/h IV, điều chỉnh 2.5 mg/h mỗi 5–15 phút, tốI đa 15 mg/h; khi đạt được HA mong muốn, điều chỉnh để duy trì giới hạn HA thích hợp, hoặc

 Clevidipine 1–2 mg/h IV, điều chỉnh gấp đôi liều mỗI 2–5 phút cho đến khi đạt HA mong muốn, tốI đa 21 mg/h

 Các thuốc khác (ví dụ, hydralazine, enalaprilat) cũng có thể được cân nhắc

Nếu HA không được duy trì ≤185 / 110 mm Hg, không được dùng alteplase

Quản lý HA trong và sau alteplase hoặc liệu pháp tái tưới máu khẩn cấp khác để duy trì HA 180/105 mm Hg:

 Theo dõi HA sau mỗi 15ph trong 2h kể từ khi bắt đầu dùng alteplase, sau đó mỗi 30ph trong 6h sau đó là mỗi giờ trong16h

Nếu HA tâm thu> 180-230 mmHg hoặc HA tâm trương > 105-120 mmHg:

 Labetol 10 mg IV sau đó truyền IV liên tục 2-8 mg / phút; hoặc

 Nicardipine IV 5 mg / giờ, điều chỉnh để đạt hiệu quả mong muốn 2,5 mg/giờ sau mỗi 5-15 phút, tối đa 15 mg/giờ; hoặc

 Clevidipine 1–2 mg/h IV, điều chỉnh gấp đôi liều mỗI 2–5 phút cho đến khi đạt HA mong muốn, tốI đa 21 mg/h

Nếu HA không được kiểm soát hoặc HA tâm trương > 140 mm Hg, hãy xem xét natri nitroprusside IV

©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited.

Kháng ngưng tập tiểu cầu

Step 5

©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited.

General Supportive Care and Emergency Treatment

Nhiệt độ

• Nhiệt độ đỉnh trong 24h đầu < 37°C và >39°C liên quan đến tăng nguy cơ tử vong tại viện so với nhiệt độ bình thường

• Nghiên cứu hồi cứu đoàn hệ trên 9366 BN bị AIS

• Hạ thân nhiệt là một chiến lược hứa hẹn nhưng lợi ích chưa được chứng minh và các nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ nhiễm trùng

General Supportive Care and Emergency Treatment

©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited.

1 Cần xác định và điều trị nguyên nhân tăng thân nhiệt (nhiệt độ > 38°C) và nên dùng thuốc hạ sốt

2 Ở những bệnh nhân AIS, lợi ích của việc liệu pháp hạ thân nhiệt là không chắc chắn

Nhiệt độ

General Supportive Care and Emergency Treatment

©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited.

1 Hạ đường huyết (đường huyết < 60 mg / dL) nên

được điều trị ở bệnh nhân AIS. I C-LD

2 Bằng chứng chỉ ra rằng tăng đường huyết trong bệnh viện kéo dài trong suốt 24 giờ đầu sau

khi bị AIS có kết cục xấu hơn so với đương huyết bình thường, và do đó, điều hợp lý là điều trị

tăng đường huyết để đạt được mức đường huyết trong khoảng 140 đến 180 mg / dL và theo dõi

chặt chẽ để ngăn ngừa hạ đường huyết ở BN AIS. IIa C-LD

Glucose máu