KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH KHÍ MÁU ĐÔNG MẠCH
Trang 1RỐI LOẠN TRAO ĐỔI KHÍ MÁU
* Mục tiêu
1 Kể được các thông số thường gặp trong đánh giá khí máu bệnh nhi
2 Liệt kê được các nguyên nhân gây rối loạn khí máu
3 Kể được chỉ định và các bước phân tích một kết quả khí máu
Khí máu động mạch là một xét nghiệm rất giá trị trong chẩn đoán suy hô hấp, nó phản ánh tình trạng oxy hoá máu và thăng bằng kiềm toan trong máu Từ một kết quả khí máu bất thường chúng ta có thể suy ra tình trạng rối loạn toan kiềm hoặc oxy hoá máu Ngoài ra, kết quả của khí máu sẽ gợi ý nguyên nhân hoặc vị trí tổn thương của bệnh nhân
Về mặt lâm sàng một số trường hợp chúng ta có thể dựa vào Pulse oxymetry
để đánh giá tình trạng suy hô hấp nhưng vấn đề về thông khí, tình trạng màng phế nang mao mạch, shunt phổi, thăng bằng kiềm toan thì kết quả khí máu sẽ trả lời cụ thể và chính xác hơn
* Nội dung
1 Các chỉ số thường gặp
1.1 Phân áp oxy động mạch (PaO2), với Fi02=21%, áp suất khí quyển 760 mmHg
Người lớn và trẻ em
Bình thường
Giới hạn dưới
Thiếu Oxy
90 ± 5
> 80
< 80
97%
> 95%
< 95%
Trẻ sơ sinh
Phân loại suy hô hấp dự trên Pa02 với FiO2 = 21%
Phân áp oxy động mạch tối thiểu khi thở oxy
1.2 AaDO2 – P(A-a)O2
Chênh áp giữa phân áp oxy phế nang và mao mạch AaDO2 thay đổi theo tuổi và FiO2
Công thức tính
Trang 2P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2
PAO2 = FiO2(Pb-47) – PaCO2/ R (Công thức tính khí phế nang lý tưởng)
FiO2 : Nồng độ khí oxy hít vào
Pb: áp xuất khí quyển ( 150mmHg)
R thương số hô hấp = 0.8
P(A-a)O2 = FiO2(Pb-47) - PaCO2/R – PaO2
Bình thường AaDO2 = 10 – 20 mmHg
P(A-a)O2 nhạy với trao đổi khí: nếu pH, PaO2, PaCO2 rối loạn mà P(A-a)O2 bình thường thì sự rối loạn trao đổi khí không do bệnh nhu mô phổi
Ví dụ 1: bệnh nhân rối loạn tri giác
pH = 7,1 ; PaO2 = 60 mmHg, PaCO2 = 64 mmHg
P(A-a)O2 = 150 – 64/0,8 – 60 = 10 mmHg
Giảm thông khí do ức chế trung tâm hô hấp
Ví dụ 2: bệnh nhân 4 tuổi suy tim
pH =7,5 ; PaO2 = 88 mmHg, PaCO2 = 24 mmHg
PaO2 bình thường = 90 ± 5 mmHg
P(A-a)O2 = 150 – 24/0,8 – 88 = 32 mmHg
Có rối lọan trao đổi khí ở mức nhu mô phổi
- P(A-a)O2: theo dõi bệnh lý ở phổi
1.3 Trị số shunt toàn bộ
v ctO c
ctO
a ctO c
ctO
Q
Q
T
sp
2 2
2 2
−
−
=
Trẻ em: 2 – 6 %
Người lớn: 15%
< 10% : Shunt bình thường
10 – 19% : Shunt bất thường, không ý nghĩa lâm sàng
20 – 29% : Shunt đáng kể, nguy hiểm nếu tim mạch, CNS bất thường
> 30% : Nguy hiểm, điều trị tim mạch phổi tích cực
60% : Giới hạn cuối
Phân loại shunt
- Shunt cơ thể:
+ Shunt cơ thể bình thường từ 2% – 5% cung lượng tim
+ Shunt cơ thể bệnh lý thường gặp trong trường hợp bệnh tim bẩm sinh, Fistula ở phổi, bướu mạch máu phổi, ống nối động tỉnh mạch phổi
- Shunt mao mạch:
+ Do xẹp phổi (virtual anatomic shunt) vì chèn ép, nghẽn tắc đường dẫn khí,
vi xẹp phổi
+ Do giảm thông khí phế nang
+ Do V/Q giảm, phân phối khí không đều, COPD, ID
+ Do rối loạn khuyếch tán: do giảm thời gian khuếch tán (thuyên tắc), do tăng đọan đường khuếch tán (phù phổi, abces phổi, ứ đọng chất tiết, viêm phổi, đông đặc phổi), do rối lọan khuếch tán khác
1.4 Phân áp CO 2 trong máu động mạch (PaCO 2 )
Trang 3- Các yếu tố quyết định PaCO2:
Thông khí phế nang
Lưu lượng máu phế nang
Lượng CO2 trong máu tĩnh mạch trộn tùy thuộc vào tốc độ chuyển hóa của
cơ thể, thân nhiệt …
Trị số bình thường: 40 ± 5 mmHg
- Không thay đổi theo tuổi
- Cao độ > 2500 m
- Tăng khi: thông khí kém, bất xứng thông khí tưới máu
Vai trò của CO2 và các vấn đề có liên quan
Điều khiển trung tâm hô hấp
5% CO2: Tăng thông khí phế nang 10% CO2: Kích thích tối đa
20 – 30% CO2: Hôn mê độ 3
30 – 40% CO2: Hôn mê độ 4 50% CO2: Tử vong
Ảnh hưởng đến thăng bằng kiềm toan
Thông khí phế nang – Thông khí phút
Ảnh hưởng đến đường kính mạch máu - ảnh hưởng đến áp lực nội sọ Trong trường hợp có tăng áp lực nội sọ thông thường điều chỉnh PaO2 # 30 mmHg
sẽ làm co mạch máu não giúp làm giảm giảm áp lực nội sọ
Ảnh hưởng đến PaO2
F R
PaCO PiO
PaO = − 2 +
2 2
Các áp dụng của trị số PaCO2 trong lâm sàng
- Đánh giá sự thông khí phế nang
+ Tăng thông khí: PaCO2 < 35 mmHg
+ Giảm thông khí: PaCC2 > 45 mmHg
do: thuốc, chấn thương - viêm – xuất huyết hành não, trật cột sống, bại liệt, Guillan Barre, uốn ván, teo cơ, chấn thương ngực, bất thường giất ngủ
- Các kiểu tăng CO2: Cấp – Mãn Cần chú ý, trong suy hô hấp mãn trung khu
hô hấp mất nhạy cảm với thay đổi CO2, chỉ nhạy cảm với sự thay đổi của Oxy nên không cho bệnh nhân thở oxy nồng độ cao => gây ngưng thở
- Giảm CO2: tăng thông khí, toan chuyển hóa, trung tâm hô hấp bị kích thích, Tương quan thay đổi PaCO2 cấp tính và pH
PaCO2 mmHg pH
80 7,20
60 7,30
40 7,40
30 7,50
20 7,60
2 Các nguyên nhân làm rối loạn khí máu
2.1 Các nguyên nhân làm giảm khả năng oxy hoá máu của phổi
- Trước hệ hô hấp: giảm FiO2
- Tại hệ hô hấp:
Trang 4+ Giảm thông khí phế nang
+ Giảm khả năng khuyếch tán
+ V/Q bất xứng
+ Shunt cơ thể
- Sau hệ hô hấp
+ Shunt cơ thể ở hệ tim mạch
Biện pháp điều chỉnh:
+ Oxy
+ Tăng thông khí
+ Thuốc giảm phù, giảm viêm, giản phế quản
+ Điều trị shunt
Tùy theo trường hợp mà chúng ta sử dụng một hay phối hợp nhiều biện pháp trên
để điều chỉnh khí máu
2.2 Các tình trạng làm giảm khả năng chuyên chở oxy trong máu
Nguyên nhân thứ hai thường gặp là giảm các yếu cố chuyên chở oxy như:
- Nồng độ Hemoglobine tổng cộng quá thấp: thiếu máu do mất máu, suy dinh dưỡng, giun móc,
- Nồng độ dyshemoglobine quá cao: ngộ độc cyanua, ngộ độc CO
Thiếu các yếu tồ này sẽ làm giảm PaO2 Tuy nhiên nếu tình trạng này xảy ra đơn độc thường ảnh hưởng ít đến khí máu (trừ trường hợp thiếu nhiều), nhưng nếu có bệnh lý kèm theo sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý
Ví dụ: nếu Xuất huyết do chấn thương đơn thuần thì tình trạng sẽ phục hồi nhanh nếu được truyền máu Nhưng nếu có kèm theo tình trạng nhiễm trùng sẽ gây khó khăn trong điều trị Vì rối loạn khí máu bây giờ không chỉ có giảm PaO2 mà có thể kèm theo rối loạn thăng bằng kiềm toan
Biện pháp điều chỉnh
- Tăng FiO2
- Thở máy
- Truyền máu
- Loại bỏ Dyshemoglobine
- Kích thích tạo hồng cầu
2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự giao Oxy cho mô
- PaO2
- CtO2
Qt: cung lượng tim (L/min) Oxygen flux – Oxygen delivery
- DO2 = Qt.CtO2
- p50: 26,8 + 3 mmHg
- Nhu cầu oxy của mô
2.4 Các tình trạng làm giảm khả năng giao oxy cho mô
- Oxy gắn quá chặt vào Hemoglobine (p50 giảm) do:
+ pCO2 giảm
+ pH cao
+ 2,3 DPG hồng cầu giảm
Trang 5+ có COHb hay MetHb
+ Có Hb bất thường như HbF
+ Nhiệt độ thấp
- Hemoglobine hữu hiệu thấp
- Cung lượng tim quá thấp
- PaO2 giảm
Biện pháp điều chỉnh
- Tăng p50:
+ Tránh tăng thông khí + Giữ pH ở 7,2 – 7,4 + Cung cấp phosphate + Phải tính đến CtO2
- Loại bỏ Dyshemoglobines
- Tăng cung lượng tim
- Tăng PaO2
3 Nhu cầu oxu toàn thân
- Nhu cầu oxy toàn thân 250 ml/phút
Vo2 (L/min) = ctO2 (a-v) mL/L x Qt (L/min)
- avDO2
avDO2 = ctO2(a) – ctO2(v) = ctO2(a-v) = 5,1 ml/dl
+ Tăng: sốt, tăng trương lực cơ, tăng co cơ, thyroxine và catecholamine + Giảm: hạ thân nhiệt, an thần và liệt cơ
- Nhu cầu oxy của tế bào
+ pO2 tế bào: 6 mmHg
+ Nhu cầu 1 – 5 mm Hg
4 Phân tích khí máu động mạch
4.1 Chỉ định làm khí máu động mạch:
._ Có dấu hiệu suy hô hấp
._ Khi sử dụng oxy liệu pháp, thở máy
._ Cần theo dõi thông khí, khoảng chết, cung cấp và trao đổi oxy/mô
._ Nghi ngờ có rối loạn thăng bằng kềm toan trong các bệnh lý
._ Đánh giá chức năng nội môi khi giãi phẫu nhất là lồng ngực hay lên vùng cao
4.2 Ứng dụng:
Nghi ngờ suy hô hấp: chẩn đoán, phân độ và tìm ngưyên nhân
Oxy liệu pháp: để chỉ định, định múc độ và theo dõi hiệu quả
Theo dõi mức thông khí phế nang, thông khí khoảng chết
Thở máy: đề cài đặt thông số máy, theo dõi hiệu quả và quyết định cai máy Nghi ngờ rối loạn thăng bằng kiềm toan: phân loại, xác định mức độ, nguyên nhân, quyết định điều trị
Đánh giá chức năng hô hấp trước khi giải phẫu lồng ngực hay vùng bụng cao
Trong cấp cứu hồi sinh và các tình trạng nguy kịch khác để theo dõi tình trạng cung cấp oxy cho mô
Trang 64.3 Cách làm xét nghiệm khí máu động mạch:
Để thực hiện xét nghiệm này người ta lấy một mẫu máu động mạch, dùng kim nhỏ, lấy máu từ động mạch quay ở cổ tay, động mạch bẹn hay động mạch cánh tay
Trước khi lấy máu, người ta sẽ thử sự tuần hoàn ở bàn tay (Test Allen) (nếu lấy máu động mạch cổ tay) Sau khi lấy máu xong, người ta đè ép lên chỗ chích trong 5 phút để cho máu không còn chảy, sau đó băng ép trên chỗ chích Chỗ chích
sẽ được theo dõi có chảy máu tiếp hay không, xem tuần hoàn bên dưới còn không
Cần sử dụng chống kháng đông Heparin Nên sử sụng Heparin khô sẽ ít ảnh hưởng đến các trị số đo được (có thể lên đến 10%)
Máu sẽ được đem ngay xuống phòng xét nghiệm để phân tích, nếu không sẽ không đảm bảo tính chính xác của xét nghiệm
Vị trí lấy máu:
Phản ánh máu toàn cơ thể, đánh giá
cung cấp oxy cho tế bào
Phản ánh trực tiếp chức năng phổi, sự
thải CO2
Giống nhau ở mọi vị trí lấy máu
Phản ánh mô mà nó dẫn lưu
Phản ánh nhịp độ chuyển hóa, sự tưới máu cục bộ
Không giống nhau ở các nơi khác nhau Bệnh nặng, giảm cung lượng tim, nhiễm trùng nặng,…cung cấp thông sai lệch về thăng bằng kiềm toan
5 Các bước phân tích
Hỏi bệnh sử
Khám lâm sàng
Kiểm tra xem kết quả phân tích khí trong máu có chính xác không? (có nhầm máu TM không)
Đánh giá tình trạng oxy hóa máu: PaO2, AaDO2
Đánh giá tình trạng thông khí: PaCO2, pH, VD/VT
Đánh giá thăng bằng toan kiềm: pH, PaCO2, HCO3-, BEecf, TCO2
Xác định nguyên nhân gây rối loạn, cần thêm anion gap, khoảng trống thẩm thấu, khoảng trống anion niệu
Tài liệu tham khảo
1 Võ Công Đồng, Rối loạn trao đổi khí máu, Bài giảng nhi sau đại học, Trường đại học y TP Hồ Chí Minh
2 Sinh lý hô hấp, Lê thị tuyết Lan, sinh lý, Trường đại học y TP Hồ Chí Minh