ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CỦA PaCO2 TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ OXY Ở BN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH Trần Văn Ngọc, Bùi Ngọc Uyên Chi TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi trong
Trang 1ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI CỦA PaCO2 TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
OXY Ở BN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
Trần Văn Ngọc, Bùi Ngọc Uyên Chi
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi trong nghiên cứu này là xác định độ an toàn của Oxy liệu pháp và sự thay đổi của PaCO 2 trong quá trình điều trị Oxy ở BN đợt cấp COPD đồng thời tìm yếu tố thuận lợi thúc đẩy
BN vào đợt cấp Đây là nghiên cứu tiền cứu với dữ liệu được lấy từ 31 BN được chẩn đoán đợt cấp COPD và sử dụng Oxy liệu pháp tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ 20/03/2002 đến 03/07/2002 Kết quả cho thấy rằng Oxy liệu pháp là phần quan trọng trong đợt cấp BPCO ở BN giảm Oxy máu.Không có liều oxy an toàn chung cho tất cả các BN Trong quá trình điều trị Oxy có mối tương quan thuận giữa PaO 2 và PaCO 2 Oxy liệu pháp gây tăng PaCO 2 74,2% trong tổng số BN, trong đó tăng CO 2 nguy hiểm chiếm 57% trong tổng số BN này SpO 2 không thể thay thế phân tích khí máu động mạch trong điều trị Oxy Đợt cấp COPD chủ yếu do nhiễm trùng khí – phế quản
SUMMARY
PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMMONARY DISEASE
Tran Van Ngoc, Bui Ngoc Uyen Chi * Y Hoc TP Ho Chi Minh - Vol 7 - Supplement of No 1 - 2003:
87 - 92
Objects of our study are to appreciate security of Oxygen therapy and change of PaCO 2 during applying Oxygen therapy in of COPD and to determin favorisant factors of acute exacerbation Our method is prospective with data of 31 patients diagnosed acute excerbations of COPD and suffered oxygen supplementation in Department of Pneumology in Chợ Rẫy hospital from March 20 th 2002 to July 3 rd 2002 The data showed that oxygen supplementation played an important role in acute exacerbation of COPD in hypoxemic patients In oxygen therapy PaCO 2 is proportional to PaO 2 Oxygen supplementation result in hypercapnia in 74,2% of total patients in which 57% of cases had dangerous hypercapnia Pulse oxymetry could not replace the arterial bloodgas in oxygen therapy Tracheobronchial infection occupies essential favorisant factor in acute exacerbations of COPD
ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU
COPD là bệnh rất phổ biến hiện nay, là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới,
gây thiệt hại nghiêm trọng đến nền kinh tế của một
quốc gia Trong quá trình tiến triển của bệnh, BN có
thể bị giảm O2 máu và tăng CO2 máu từ từ hay cấp
tính trong đợt cấp do nhiễm trùng hay do các kích
thích của môi trường, đôi khi rất nguy hiểm cho
tính mạng BN
Việc điều trị giảm Oxy máu trên đợt cấp COPD là
nhưng cũng có thể gây hậu quả nghiêm trọng đôi khi gây tử vong do CO2 trong máu tăng quá cao làm
BN hôn mê do việc điều trị Oxy không thích hợp Do đó việc điều trị Oxy hợp lý giúp tăng O2 trong máu đủ cho nhu cầu cơ thể nhưng không làm CO2 quá cao gây nguy hiểm cho tính mạng BN là mục đích và lý do nghiên cứu đề tài này Bên cạnh đó, trên thực tế lâm sàng Bác sĩ điều trị chưa quan tâm đúng mức đến hậu quả nguy hiểm của tăng PaCO2 trong điều trị Oxy nên sử dụng Oxy với liều cao và kéo dài
Trang 2một cách thoải mái, đó cũng là lý do chúng tôi
nghiên cứu đề tài này
Trên thế giới rất nhiều công trình nghiên cứu về
mối liên quan giữa Oxy lliệu pháp và sự tăng CO2
trong máu và đã thiết lập được mối tương quan này
Tại Việt Nam hiện chưa có công trình nghiên cứu
nào đánh giá về mối tương quan của tăng CO2 trong
máu và Oxy trị liệu trên BN COPD đợt cấp cần thở
Oxy
Mục tiêu đề tài
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá tương quan giữa oxy trị liệu và sự thay
đổi CO2 máu trên BN COPD đợt cấp
Mục tiêu chuyên biệt
1.Tìm mối tương quan O2 và CO2 khi điều trị Oxy
trong đợt cấp COPD
2.Xác định liều Oxy an toàn cần sử dụng trong
đợt cấp COPD
3.Tìm các yếu tố thuận lợi thúc đẩy BN vào đợt
cấp
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Loại hình nghiên cứu: Tiền cứu
Đối tượng nghiên cứu:
31 BN được chẩn đoán “Đợt cấp COPD” có sử
dụng Oxy trong quá trình điều trị tại Khoa Hô Hấp
(L8B1) BV Chợ Rẫy trong thời gian từ 20/3/2002 đến
03/07/2002
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
BN được chẩn đoán xác dịnh COPD
BN có tiêu chuẩn của đợt cấp COPD
BN với PaO2< 60 mmHg có chỉ định thở Oxy và
được làm KMĐM 2 lần với FiO2 khác nhau
Vật liệu nghiên cứu:
Kim số 23G* 1 inch.Syringe nhựa 3ml tráng
Héparin nồng độ 1000UI/ ml.Pulse oxymeter.Hệ
thống thở Oxy, nasal canula Máy đo Khí máu động
mạch hiệu MEDICA EasyBloodGas
Xử lý dữ liệu bằng Microsoft Excel ’2002
KẾT QUẢ
Tỉ lệ bệnh theo giới:
Nữ 13%
Nam 87%
Biểu đồ 1: Tỉ lệ bệnh theo giới
Số BN Nam chiếm 27/31 tổng số BN, BN nữ chỉ chiếm 4/31
1 Tuổi:
1 1 1
0 3
7 6 4 7
1
0 1 2 3 4 5 6 7
40_45 46_50 51_55 56_60 61_65 66_70 71_75 76_80 81_85 86_90
Tuổi
Biểu đồ 2: Phân bố bệnh theo tuổi
Mối tương quan giữa PaO2 và PaCO2 trong quá trình sử dụng Oxy trong đợt cấp COPD:
Bảng 1: Thay đổi PaCO 2 theo PaO 2
Thấp nhất Trung bình Cao nhất
PaCO 2 (mmHg) 36.2 60 105.4
Trang 350
1 00
1 50
200
250
300
P aO2
P aCO2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
PaCO2
PaO2
Biểu đồ 3: Thay đổi PaCO 2 theo PaO 2 Biểu đồ 4:
Giá trị PaO 2 để PaCO 2 < 45 mmHg
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Số BN
PaO2
Biểu đồ 5: Giá trị PaO 2 tương ứng khi PaCO 2≥ 45
mmHg
Trong số 31 BN sử dụng Oxy, 23 BN có tình
trạng tăng CO2 trong máu.Khi điều trị Oxy với FiO2
khác nhau, mức độ tăng CO2 của mỗi BN khác nhau
tùy thuộc liều O2 và tình tạng cụ thể của mỗi BN
0 20 40 60 80 100 120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Số lượng BN
PaCO2 ban đầu PaCO2 tăng thêm
Biểu đồ 6: Mức độ tăng thêm PaCO2 ở từng bệnh
nhân sau điều trị Oxy
Sự tăng CO2 nguy hiểm biểu hiện trên lâm sàng bởi sự thay đổi tri giác của BN, mức độ rối loạn tri giác tùy thuộc vao mức độ và tốc độ tăng CO2 trong máu
Bảng 2: Thay đổi tri giác bệnh nhân khi CO 2 trong máu tăng
Tình trạng BN PaCO2 PaO2
Độ tăng CO2
Tiếp xúc kém, lơ mơ dần 83.9 75 9.3
Lơ mơ tiếp xúc chậm, không
trả lời 105 91.5
27.3 Tiếp xúc chậm, đổ mồ hôi, tay
cân lạnh 105.4 108
69.3 Tím mặt_đầu chi, thở ngáp, lơ
16.4
Lơ mơ, tiếp xúc kho,ùthở mệt 105.3 114 28.2
Lơ mơ_ không tiếp xúc 74 247 2.9 Lừ đừ, tiếp xúc chậm 91.4 59 10.9
Lừ đừ, tiếp xúc chậm 75.2 75 6.6 Bứt rứt, ngồi thở 59.9 113.6 8.2 Tổng cộng Trung bình
Trong số những 23 bệnh nhân PaCO2 tăng trong quá trình sử dụng Oxy, 10 bệnh nhân chiếm 43% có tăng CO2 ở mức nguy hiểm nghĩa là có ảnh hưởng đến tri giác
Trang 420
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
So á B N
Biểu đồ 7: Vai trò của SpO 2 trong điều trị Oxy/ đợt
cấp COPD
Yếu tố thúc đẩy BN vào đợt cấp:
Yếu tố thuận lợi Số BN Tỉ lệ (%)
Nhiễm trùng khí _ phế quản 22 71
Suy tim phải mới xuất hiện 4 12.9
Sử dụng thuốc giảm đau trung
ương
1 3.2
Sử dụng thuốc ngủ 1 3.2
Tràn dịch màng phổi 1 3.2
Xuất huyết tiêu hoá 1 3.2
Không rõ yếu tố thuận lợi 1 3.2
Những yếu tố ảnh hưởng phân tích kết
quả:
Trên phiếu xét nghiệm BS điều trị không ghi
nhiệt độ của BN nếu BN không sốt
Nồng độ Hémoglobine cũng hiếm khi được ghi
nhận, do đó máy phân tích khí máu sẽ tự động ghi
giá trị Hb = 14,5g%, đây là giá trị Hb trung bình của
người nước ngoài
FiO2 không được đánh giá chính xác thường do
có nhiều hơn 1 BN thở chung một hệ thống thở
Oxy
BÀN LUẬN
Tỉ lệ bệnh theo giới:
Tỉ lệ bệnh nghiêng hẳn về các Bn Nam Điều
này chủ yếu do các Bn Nam hút thuốc lá nhiều hơn
và làm nhưng công việc năng hơn, cũng như làm
việc trong môi trường độc hại nhiều hơn các BN nữ
Xuất độ bệnh ở BN Nữ ở Việt Nam thấp hơn nhiều
so với xuất độ bệnh trên toàn thế giới cũng như ở các nước khác, điều này hợp lý với tỉ lệ BN Nữ hút thuốc lá
Tỉ lệ bệnh theo tuổi:
Xuất độ bệnh từ 40_ 90 tuổi, tuổi càng cao tỉ lệ mắc bệnh càng nhiều Tuổi mắc bệnh tăng bắt đầu
ở tuổi 65 trở đi, nhiều nhất trong khoảng 66_ 70 và 81_ 85 tuổi Ở tuổi < 65, đa số các BN ở giai đoạn tiền lâm sàng nên không đánh giá được mặt khác nếu BN đã có biểu hiện lâm sàng thì cũng ít bị rơi vào đợt cấp COPD hơn do chức năng hô hấp còn tương đối tốt Ở độ tuổi > 85, tỉ lệ bệnh cũng thấp
do ít có BN sống được đến tuổi này
Liều Oxy an toàn
Là liều Oxy thoả mãn 2 yêu cầu:
Đảm bảo nhu cầu Oxy của cơ thể, nghĩa là phải duy trì được PaO2 ≥ 60 mmHg
Không gây ra tình trạng tăng CO2 trong máu hoặc gây tình trạng toan máu
Thông thường FiO2 cần được tính dựa vào công
thức: FiO 2 = (60- PaO 2 / FiO 2 =21%)/3 Ở các BN
trong mẫu nghiên cứu, FiO2 tính từ công thức trên là 24%.Khi đánh giá PaO2 để PaCO2 không tăng và không gây toan máu thì FiO2 thay đổi theo từng BN cụ thể dao động trong khoảng rất rộng từ 21% đến 40%, không có một giá trị FiO2 chung cho tất cả các
BN Liều Oxy an toàn tùy thuộc vào tình trạng riêng của từng bệnh nhân
Mối liên hệ giữa PaCO2 và PaO2:
Nhận xét thấy có mối tương quan thuận giữa PaCO2 và PaO2 Khi PaO2 tăng lên thì PaCO2 cũng tăng theo Khi PaO2 dao động trong khoảng 60_ 80 mmHg thì PaCO2 luôn ở mức < 40 mmHg Khi PaO2 tăng lên cao hơn mức 80 mmHg, PaCO2 tăng dần lên > 40mmHg, mà PaO2 tỉ lệ thuận với FiO2
nên nếu BN thở Oxy với nồng độ càng cao thì CO2
tăng càng cao
Bảng 1 cho chúng ta thấy rằng PaO2 trung bình khi điều trị cho BN là 89 mmHg, cao hơn cầu Oxy bình thường là 60mmHg BS lâm sàng thường có xu hướng điều trị Oxy quá mức cần thiết, có ca PaO2 tới
Trang 5247 mmHg và hậu quả tất yếu là tăng PaCO2 quá
mức có khả năng gây nguy hiểm cho BN
Biểu đồ 4 cho thấy có sự tăng theo tỉ lệ thuận
giữa tăng PaO2 và tăng PaCO2 Sử dụng Oxy liều
càng cao càng làm tăng PaCO2 Điều này phù hợp
với nhận định của nhiều tác giả
Vấn đề đặt ra cho BS lâm sàng là làm thế nào để
điều trị Oxy vừa đủ cung cấp cho mô (60 mmHg) và
không để PaCO2 tăng nguy hiểm Trong những cas
nguy kịch, việc cho Oxy liều thấp tăng dần cùng với
thuốc dãn phế quản, kháng viêm, kháng sinh là biện
pháp hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD 6/7 cas
điều trị Oxy để đạt PaO2 < 60 mmHg sẽ không làm
tăng PaCO2 Tuy nhiện/10 cas có PaO2 < 80 mmHg
cũng đã gây tăng CO2 nguy hiểm cho BN Do đó liều
Oxy an toàn là liều làm cho PaO2 đạt được 60 mmHg
và không làm cho PaCO2 tăng nguy hiểm Nếu PaO2
chưa đạt 60 mmHg nghưng có nguy cơ tăng CO2
nguy hiểm cần phải thông khí hỗ trợ thay vì cố gắng
tăng FiO2 để đạt PaO2 ≥ 60 mmHg
23/ 31 BN (74,2%) tăng CO2 khi sử dụng oxy
Chỉ 8/ 31 BN (25,8%) CO2 không tăng khi sử dụng
Oxy Một cảnh báo BS lâm sàng về sự tăng CO2 rất
thường gặp khi điều trị Oxy ở BN COPD
Qua biểu đồ 8 chúng ta nhận thấy phần lớn cas
có sự tăng CO2 khi điều trị Oxy Sự tăng CO2 này
không phụ thuộc vào mức CO2 ban đầu và nhiều BN
mức CO2 ban đầu không tăng nhưng sau đó tăng
cao khi sử dụng Oxy Điều này phù hợp với y văn
cho rằng trên BN COPD, điều trị Oxy cần phải thận
trọng kể cả trên BN lúc ban đầu không có dấu hiệu
tăng thán khí
10/ 31 BN (32,3%) có sự tăng CO2 nguy hiểm
khi sử dụng Oxy liệu pháp, tức là có thể đe dọa tính
mạng BN trong thời gian ngắn nếu không phát hiện
và điều trị kịp thời Trong nhóm BN này chúng ta
thấy phần lớn BN có PaO2 cao quá mức cần thiết và
mức độ tăng cũng như tốc độ tăng CO2 gây rối loạn
tri giác BN
Việc theo dõi SpO2 khi diều trị Oxy tiện lợi cho
phần lớn BN có bện lý hô hấp, đặc biệt những nơi
chưa có máy đo KMĐM Chúng ta thấy có sự tưong
quan giữa SpO2 và PaO2 và mục tiêu điều trị là duy trì SpO2 ≥ 90% (tương ứng PaO2 ≥ 60 mmHg) Tuy nhiên sử dụng Oxymeter sẽ khôn gtheo dõi được sự tăng CO2 trong máu ở hầu hết BN COPD Do đó ở
BN COPD, Oxymeter không thể thay thế KMĐM trong hướng dẫn điều trị Oxy Tuy nhiên theo dõi SpO2 ở BN COPD cũng có lợi ích nhất định khi ta đã có kết quả KMĐM Vì có sự tương ứng giữa PaO2 và SpO2 nên nếu điều chỉnh FiO2 để SpO2 đạt giá trị khoảng 90% mà không làm thay đổi tri giác BN trong quá trình điều trị Oxy là biện pháp có lợi trên lâm sàng giúp chúng ta tránh việc lấy máu nhiều lần trong ngày gây đau đớn cho BN và có thể có biến chứng khi lấy máu động mạch nhiều lần
1 Yếu tố thuận lợi thúc đẩy BN vào đợt cấp:
Nhiễm trùng khí-phế quản là yếu tố chính thúc đẩy BN vào đợt cấp với tỉ lệ là 71%, điều này cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả Yếu tố ô nhiễm môi trường không khai thác được ở tất cả các
BN, trong khi đây cũng là yếu tố chính thúc đẩy BN vào đợt cấp ở các nước khác (theo hầu các tác giả) Các nguyên nhân thứ yếu khác chiếm 29%, trong đó có 12,9 % là do tình trạng suy tim phải mới xuất hiện chứng tỏ BN không được theo dõi sát khi điều trị ngoại trú Có một yếu tố không được ghi nhận trong các tài liệu là xuất huyết tiêu hoá nhưng trong mẫu của chúng tôi có 1 BN có yếu tố thuận lợi thúc đẩy BN vào đợt cấp là xuất huyết tiêu hoá trên do loét tá tràng, mức độ nặng; tình trạng lúc nhập viện Mạch = 120 l/p, HA = 70/40 mmHg với Hb = 6g%, đồng thời BN có tình trạng suy hô hấp cấp
Yếu tố ảnh hưởng phân tích kết quả
Các yếu tố ảnh hưởng phân tích kết quả chủ yếu
do BS điều trị không cung cấp đủ thông tin cho người thực hiện cận lâm sàng Thêm vào đó là tình trạng quá tải của khoa Phổi khiến không đủ hệ thống thở Oxy cho từng BN, dẫn đến tình trạng có nhiều BN thở chung một bình Oxy khiến BS lâm sàng không thể biết được mỗi BN thở Oxy với nồng độ là bao nhiêu
Trang 66.Yếu tố chính thúc đẩy BN vào đợt cấp COP là
nhiễm trùng khí-phế quản
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu tiền cứu 31 BN đợt cấp COPD
sử dụng Oxy ngắn hạn trong quá trình điều trị tại
khoa hô hấp BV Chợ Rẫy từ 20/03/2002 đến
03/07/2002, ch1ng tôi rát ra mọt số nhận xét như
sau:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barry A Shapiro Hypoxemia and oxygen therapy, clinical application of bloodgases, 1990 (101 – 134) Barry A Shapiro uilines for obtaining bloodgas samples, clinical application of bloodgases, 1990 (248-261)
2 Claudio M Martin & Christopher J.Davreux Management of oxygen delivery in the critical ill patient Bone Atlas of pulmonary and critical care Medicin, 2001 (299 – 308)
1.Oxy liệu pháp đóng vai trò quan trọng trong
đợt cấp COPD ở BN bị giảm Oxy máu Liều Oxy an
toàn thay đổi theo tình trạng bệnh lý của từng BN
Không có liều Oxy an toàn chung cho tất cả các BN 3 Dan schuller Chronic obstructive pulmonary disease Manual of medical therapeutics, 1995 (242 – 244)
4 David Leasa & Frank Rutledge Acute respiratory failure Bone Atlas of pulmonary and critical care Medicin, 2001 (287 – 298)
2 Có mối tương quan thuận giữa PaO2 và PaCO2
trong quá trình sử dụng Oxy ở BN đợt cấp COPD
5 National Heart, Lung, and Blood Institute / Who Workshop report: Global initiative for chronic obstructive lung disease (executive summary) Publication number 2701 April 2001
3.Oxy liệu pháp gây tình trạng tăng CO2 trong
máu trong 74,2% trường hợp, trong đó tăng CO2
nguy hiểm chiếm 32,3%
6 William J Malley Differential diagnosis of hypoxemia Clinical blood gas, 1990 (172 – 174)
4.Trong quá trình điều trị Oxy, SpO2 không thể
thay thế việc phân tích khí máu động mạch 7 William J Malley Oxygen therapy Clinical blood gases, 1990 (179 – 193)
5 Kết quả phân tích khí máu động mạch còn bị
ảnh hưởng bởi nhưng sai sót của BS điều trị không
cung cấp đủ th6ng tin để làm xét nghiệm