Phân tích , bình luận bệnh án viêm dạ dày kèm tăng huyết áp trên bệnh nhân viêm dạ dày kèm tăng huyết áp đang điều trị tại trung tâm y tế huyện lấp vò

Dựa vào thống kê để có thể hạn chế được rủi ro biến chứng do bệnh viêm dạ dày, tănghuyết áp xảy ra cũng như quan sát theo dõi thực tế từ việc sử dụng thuốc trên bệnhnhân viêm dạ dày kèm

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

TÓM TẮT ĐỀ TÀI iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT viii

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1

1.ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN VỀ TÀI LIỆU 3

1 BỆNH VIÊM DẠ DÀY 3

1.1.1.Đại cương 3

1.1.2.Phân loại 3

1.1.3.Nguyên nhân gây viêm dạ dày cấp tính thường gặp 3

1.1.4.Điều trị 4

1.2.1 Phân loại 6

1.2.2 Nguyên nhân viêm dạ dày mạn tính 6

1.2.3 Nguyên tắc điều trị 7

1.2.4 Điều trị cụ thể 7

2 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 8

2.1.1 Định nghĩa 8

2.1.4 Hậu quả của tăng huyết áp 9

2.2.1 Chuẩn đoán xác định THA 11

2.2.2 Phân loại bệnh tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp 12

2.2.3.Xác định các yếu tố nguy cơ 12

2.3.1 Xét nghiệm thường quy 13

2.3.2 Các xét nghiệm bổ sung 13

2.3.3 Xét nghiệm sâu tìm nguyên nhân : chỉ được chỉ định khi không thể kiểm soát được huyết áp 13

2.4.1 Mục tiêu điều trị 13

2.4.2 Nguyên tắc điều trị 13

2.4.3 Biện pháp điều trị không dùng thuốc 14

2.4.4 Biện pháp điều trị dùng thuốc 14

CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 18

1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HÀNG NGÀY 18

2 ĐÁNH GIÁ QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC 28

3 ĐỀ XUẤT CAN THIỆP TOÀN BỆNH ÁN 28

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 32

1 KẾT LUẬN 32

2 KIẾN NGHỊ 32

2.1 Đối với bệnh nhân 32

2.2 Đối với Trung Tâm Y Tế 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO 34

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại mực độ THA theo chỉ số huyết áp 12

Bảng 2.2 Thuốc hạ huyết áp theo đường tĩnh mạch 15

Bảng 2.3 Chỉ định bắt buộc đối với một số hạ HA 16

Bảng 4.1 Tóm tắt sử dụng thuốc ngay 03/04/2018 18

Bảng 4.2 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân 19

Bảng 4.3 Các tương tác thuốc trong đơn theo sách Tương Tác Thuốc và Chú Ý Khi Chỉ Định (BYT Việt Nam 2014) 20

Bảng 4.4 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE COM 20

Bảng 4.5 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS COM 21

Bảng 4.6 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 05/04/2018 đến 07/04/2018 23

Bảng 4.7 Các tương tác thuốc trong đơn theo sách Tương Tác Thuốc và Chú Ý Khi Chỉ Định (BYT Việt Nam 2014) 25

Bảng 4.8 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM 25

Bảng 4.9 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS COM 26

Bảng 4.10 Đánh giá ngày đầu và ngày cuối 28

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp 10Hình 4.1 Tỷ lệ kết quả xét tương tác thuốc ngày 03-04/04/2018 22Hình 4.2 Tỷ lệ kết quả xét tương tác thuốc ngày 05-07/04/2018 26

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Người cao tuổi có tuổi được định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới là >= 60 Định nghĩatheo các tác giả hoa kỳ là >=65 tuổi Tuy nhiên theo y học lão khoa, cần phân ra,người cao tuổi khi từ 60-74 tuổi ( young old) và gọi là rất cao tuổi khi >=85 tuổi( veryold) và gọi là rất cao tuổi khi>= 85 tuổi ( very old) Do tiến bộ của y học và kinh tế, sốngười cao tuổi càng tăng Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệungười(12,4%)>= 65 tuổi, con số này sẽ tăng tới 71 triệu(19,6%) vào năm 2030.Viêm

dạ dày là bệnh thường gặp trong dân số chung Nếu không điều trị đúng cách bệnh sẽtiến triển thành viêm dạ dày mạn tính, viêm loét dạ dày Về lâu dài, nếu như viêm dạdày mạn tính không được điều trị đầy đủ sẽ làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày, đặc biệt

là khi nguyên gây bệnh là do vi khuẩn Helicobacter Pylori Tần suất bệnh tăng huyết

áp là 50-60% ở người cao tuổi >=65 tuổi

Dựa vào thống kê để có thể hạn chế được rủi ro biến chứng do bệnh viêm dạ dày, tănghuyết áp xảy ra cũng như quan sát theo dõi thực tế từ việc sử dụng thuốc trên bệnhnhân viêm dạ dày kèm tăng huyết áp đã và đang điều trị nên tác giả đã chọn đề tài”Phân tích bệnh án viêm dạ dày kèm tăng huyết áp trên bệnh nhân viêm dạ dày kèmtăng huyết áp đang điều trị Trung Tâm Y Tế Huyện Lấp Vò”

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu chung

Phân tích, bình luận cụ thể bệnh án viêm dạ dày kèm tăng huyết áp trên bệnh nhânđang điều trị tại Trung Tâm Y Tế Huyện Lấp Vò sẽ giúp cho việc điều trị cho bệnhnhân theo chiều hướng ngày càng tốt hơn

2.2 Mục tiêu cụ thể

Mục tiêu 1: Đánh giá tình hình sử dụng thuốc hằng ngày

Mục tiêu : Đánh giá quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân

Mục tiêu 3: Phân tích mức độ tương tác thuốc theo chỉ định

Mục tiêu 4: Đề xuất can thiệp về thuốc, lối sống của bệnh nhân

2.3 Ý nghĩa đề tài

Qua nghiên cứu đề tài hi vọng góp một phần trong bệnh viện trong việc đánh giá đượcthực trạng của bệnh nhân,sự tuân thủ trong quá trình điều trị của bệnh nhân cũng nhưđánh giá đươc việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý Trên cơ sở đó đưa ra các kiếnnghị cụ thể góp phần cải tiến cho bệnh viện trong thời gian tới,hỗ trợ cho bệnh việntrong việc đưa ra các phác đồ điều trị ngày càng tốt

Tác giả có cơ hội va chạm thực tế khi thực hiện đề tài này,từ đó bổ sung thêm kiếnthức, phát triển và mở rộng các kĩ năng phân tích, bình luận tạo điều kiện vận dụng cáckiến thức bổ ích đã học và những kinh nghiệm thực tiễn đã học giúp ích cho conđường sự nghiệp của tác giả sau này.

2.4 Bố cục nội dung nghiên cứu

Chương 1: Mở đầu

Chương 2: Tổng quan về tài liệu

Chương 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 4: Kết quả và thảo luận

Chương 5: Kết luận và kiến nghị

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN VỀ TÀI LIỆU

1 BỆNH VIÊM DẠ DÀY

(Bệnh Tiêu Hóa Gan-Mật, PGS.TS.BSCK2.Hoàng Trọng Thảng )

Viêm dạ dày ( VDD) là một thuật ngữ được dùng một cách rộng rãi nhưng ý nghĩa của

nó nhiều lúc được sử dụng một cách chưa thật chính xác Trong nhiều trường hợpchậm tiêu mà không có tổn thương thực thể nào được xác định Với nhà nội soi, trướctiên nó gợi ra khi có một sự biến đổi của nếp niêm mạc dạ dày

Sinh thiết dạ dày cho phép nói lên thuật ngữ chính xác của nó là: viêm dạ dày đặc biệt

là viêm niêm mạc dạ dày Có 2 loại viêm dạ dày: viêm dạ dày cấp tính và viêm dạ dàymạn tính

1.1.Bệnh viêm dạ dày cấp

1.1.1.Đại cương

( Cấp Cứu Nội Khoa, PGS.TS Tạ Long )

Viêm dạ dày cấp tính là những phản ứng viêm cấp tính, nông ở niêm mạc dạ dày, dotác dụng của một yếu tố độc hại hoặc nhiễm khuẩn ở niêm mạc dạ dày

Thông thường bệnh khởi phát đột ngột, diễn biến tạm thời, chỉ vài ngày là phần lớntổn thương có thể phục hồi.Cho đến nay, chưa chứng minh được mối quan hệ chuyển

từ viêm dạ dày cấp tính sang viêm dạ dày mạn tính, có người cho là do cơ chế tự miễn.Tuy nhiên cũng có trường hợp viêm dạ cấp tính do stress có biến chứng chảy máunặng, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh nặng, đa chấn thương, bỏng nặng, sau phẫuthuật lớn, đang được hồi sức tích cực

1.1.2.Phân loại

( Bệnh Tiêu Hóa Gan-Mật, PGS.TS.BSCK2.Hoàng Trọng Thảng )

- Viêm dạ dày cấp do HP

- Các loại viêm dạ cấp nhiễm khuẩn khác không phải HP

+Viêm dạ dày cấp do Helicobacter helmmanii

+Viêm tấy dạ dày ( Plegmonous gastritis)

+Viêm dạ dày cấp do lao

+Viêm dạ dày cấp do giang mai

-Viêm dạ dày cấp do virus

-Viêm dạ dày cấp do kí sinh trùng

-Viêm dạ dày cấp do nấm

1.1.3.Nguyên nhân gây viêm dạ dày cấp tính thường gặp

( Điều Trị Học Nội Khoa Tập 1, Phạm Thị Thu Hồ )

- Do uống rượu mạnh

- Do thuốc chống viêm không steroid ( Aspirin, alnalgyl, piroxicam, diclofenac,phenylbutazol, Prednisolon).

-Viêm dạ dày cấp do vi khuẩn Helicobacter Pylori

Viêm dạ dày cấp thoáng qua hoặc kéo dài một số ngày với biểu hiện lâm sàng Chán

ăn, buồn nôn, nôn, đau thượng vị , có cảm giác nóng rát, cồn cào, ậm ạch vùng thượng

-Cắt các nguyên nhân gây bệnh kể trên nếu có

-Dùng các thuốc điều trị triệu chứng

-Tiệt trừ Helicobacter Pylori nếu có nhiễm

 Dùng thuốc chữa các triệu chứng:

-Thuốc chống co thắt, chống nôn:

+Atropin, Belladon

+Metoclopramid-HCl ( Primperan)

Viên nén 10mg-Liều dùng ½- 1 viên/ 1 lần

Ống 1ml- 10mg( 30-40mg/ngày- tiêm TM, tiêm bắp)

+Alverincitrate ( Spasmavernin)

Viên nén 40mg ngày dùng 2-6 viên

-Thuốc băng bó, bảo vệ niêm mạc dạ dày thuộc nhóm thuốc của muối nhôm vàmagnesium, tốt nhất nên dùng dưới dạng keo (gel)

+Phospholugel 12,38 gam- dạng gói

Liều lượng 1-2 gói/2-3 lần/ ngày uống sau khi ăn

+Sucrate gel đóng gói 5ml

Liều lượng 1-2 gói/ 2 lần/ ngày uống trước khi ăn 1 giờ

+Polisilane gel 15 gam đóng gói

+Gel de polysilan

Liều lượng 1-2 gói/ 2 lần ngày

-Nhóm thuốc ức chế bài tiết dịch vị Có thể dùng thuốc của nhóm ức chế thụ thể H2 ở

tế bào thành của niêm mạc dạ dày, hoặc thuốc ức chế bơm proton ATPase

+Cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin

+Omeprazol, lansoprazol, Pantoprazol

-Các thuốc bọc phủ niêm mạc, các thuốc này gắn với protein, hoặc chất nhầy niêmmạc dạ dày tạo thành màng che chở cho niêm mạc.

+Gastropulgite, Smecta

+Colloidal Bismith Subcitrat (CBS)

+Tripotasium Dicitrat Bismuth (TDS)

( Biệt dược : Trymo, Pylocid, Denol)

-Thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và duy trì sự tái sinh của niêm mạc, cải thiệntuần hoàn của tuần hoàn của niêm mạc

+Teprennon ( biệt dược Selbex, Dimixen )

Viên nén 50mg, liều dùng 100mg-150mg/ngày

Điều chỉnh liều lượng theo lứa tuổi và mức độ trầm trọng của triệu chứng

-Các thuốc tiệt trừ Helicobacter pylori

-Truyền dịch và truyền máu nếu có xuất huyết tiêu hóa, gây tình trạng thiếu máu

 Xử trí: ( Cấp Cứu Nội Khoa , PGS.TS.Tạ Long )

 Thể thông thường:

Điều trị triệu chứng với các thuốc giảm đau, các thuốc trung hòa acid (Almaca,Maalox, Phosphalugol…), chế độ ăn lỏng trong vài ngày, không ăn chua cay, rượu.Ngừng sử dụng các thuốc gây hại cho dạ dày: aspirin, các thuốc chống viêm phisteroid, thuốc chữa khớp…

Trong viêm dạ dày cấp tính có liên quan tới Helicobacter Pylori:

-Một thuốc chống loét trong vòng 2 tuần : Tagamet 800mg/ngày hoặc Zantac,Azantac 300mg/ngày, Pepcidine 40mg/ngày, Pariet 10 mg/ ngày…

-Phối hợp đồng thời với 2 kháng sinh : Amoxicillin 2g/ ngày + Metronidazol 1g/ngày Thời gian dùng kháng sinh 7-10 ngày

Trong viêm dạ dày do nhiễm nấm : Triflucan 50mg uống 1-2 viên/ngày, trong 7-14ngày, Nizoral viên 200mg uống 1-2 viên/ ngày trong 1-2 tháng; Nystatin viên 500.000

UI uống 8-10 viên/ngày trong 10-15 ngày

-Có thể dùng các thuốc trung hòa acid uống hoặc đưa vào dạ dày qua sone

-Cầm máu qua nội soi có thể làm ngừng tạm thời chảy máu

Dự phòng loét trợt cấp tính ở bệnh nhân sau phẫu thuật lớn hoặc có bệnh nặng nằmđiều trị ở khoa hồi sức tích cực: có thể dùng các thuốc trung hòa acid hoặc Azantacliên tục trong 24 giờ.

1.2 Bệnh viêm dạ dày mạn

1.2.1 Phân loại

( Bệnh Tiêu Hóa Gan-Mật, PGS.TS.BSCK2.Hoàng Trọng Thảng )

*.Viêm dạ dày mạn bề mặt (viêm niêm mạc dạ dày nông mạn tính)

*.Viêm dạ dày mạn teo

- Typ A viêm dạ dày chủ yếu vùng thân có nguồn gốc tự nhiên

-Typ B : viêm dạ dày mạn chủ yếu vùng hang vị liên đến HP và yếu tố môitrường

-Typ AB : viêm dạ dày mạn lan rộng cả vùng hang và thân vị

- Viêm dạ dày mạn thể không xác định

*.Viêm dạ dày mạn ít gặp mang tính chất đặc hiệu

- Viêm dạ dày lympho bào

- Viêm dày tế bào tế bào ái toan

- Viêm dạ dày trong bệnh sarcoid

-Các viêm dạ dày mô hạt khác

1.2.2 Nguyên nhân viêm dạ dày mạn tính

( Điều Trị Học Nội Khoa Tập 1, Phạm Thị Thu Hồ )

Thường do nhiều nguyên nhân, trên cùng một bệnh có thể có sự phối hợp của vàinguyên nhân Các nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính được kể đến như sau:

-Nhiễm độc do rượu

-Do các thuốc chống viêm không steroid, thuốc corticoid

-Viêm dạ dày mạn tính do vi khuẩn Helicobacteur Pylori

-Vai trò độc hại của thức ăn, của hóa chất, thiếu dinh dưỡng

-Yếu tố nội tiết : Bệnh suy gíup giáp, bệnh Addison

Dịch vị thay đổi từ vô toan đến thiểu toan và đa toan

1.2.3 Nguyên tắc điều trị

( Điều Trị Học Nội Khoa tập 1, Phạm Thị Thu Hồ )

-Loại trừ các nguyên nhân gây bệnh vừa nêu ở trên nếu có

-Diệt trừ vi khuẩn Helicobacter Pylori nếu có

-Dùng các thuốc kích thích sản xuất chất nhầy, duy trì sự tái sinh niêm mạc, cải thiệntuần hoàn niêm mạc

Điều trị triệu chứng cần tính đến chức năng bài tiết dịch dạ dày, lượng acid clohydric ( vô toan, thiểu toan, tăng toan ) Giai đoạn bệnh ổn định hay đợt tiến triển

1.2.4 Điều trị cụ thể

( Điều Trị Học Nội Khoa tập 1, Phạm Thị Thu Hồ )

 Chế độ ăn uống trong đợt tiến triển :

-Cần tránh tuyệt đối các thức ăn gây kích thích niêm dạ dày Rượu, bia, thuốc lá, thức

ăn có nhiều gia vị cay chua Không nên uống nước ngọt có nhiều hơi

-Nên ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa không nên ăn quá no

-Nên dùng nước khoáng loại có nhiều Ca++

 Dùng thuốc trong đợt tiến triển :

 Nhóm thuốc bảo vệ, bọc phủ niêm mạc dạ dày :

- Nhóm thuốc muối bismuth : các tinh thể của muối này kết hợp với glycoprotein củaniêm mạc và dịch dạ dày, củng cố hàng rào bảo vệ niêm mạc chống khuếch tán ngược

H+, kích thích tăng tiết prostaglandin E

Colloidal Bismuth Subcitrat ( CBS )

Tripotasium Dicitrat Bismith ( TDB )

Biệt dược : Trymo, Pylocid, Denol

125mg, 120mg viên nén ngày uống 2-4 viên uống nửa giờ trước ăn

-Nhóm thuốc của muối nhôm và magnesium:

Gastropulgit gói 3 gam ngày 2-4 gói pha trong nước uống trước hoặc sau ăn

Phosphalugel gói 12,38 uống 1-2 gói/2-3 lần trong ngày sau khi ăn

 Nhóm thuốc điều chỉnh chức năng vận động dạ dày :

- Thuốc an thần : Seduxen, Rotunda, Stinox

- Nhóm thuốc chống co thắt co thắt, giảm đau :

Spasmaverin viên nén 40mg, 2-6 viên/ngày

Spasfon viên bọc đường, viên đặt dưới lưỡi 2-6 viên/ngày

Metoclopramid HCl ( Primperan ) viêm nén , 1-2 viên/ngày

Drotaverine HCl ( No-Spa ) viên nén 40mg, 3-6 viên/ ngày

 Nhóm thuốc làm tăng bài tiết, tái niêm mạc cải thiện tuần hoàn của niêm mạcTeprennon ( Selbex, Dimixen ) :

Viên nén 50mg, 1-3 viên/ngày điều chỉnh liều lượng theo lứa tuổi và mức độ tổnthương

 Nhóm thuốc tiệt trừ vi khuẩn Helicobacter Pylori :

-Phối hợp 2 hoặc 3 kháng sinh diệt HP

Amoxycillin 1-1,5/ngày chia 2-3 lần dùng trong 7-10 ngày

Metromidazol 1g/ngày chia 2 lần trong 7-10 ngày

Tetracyclin 1g/ngày chia 2 lần trong 7-10 ngày

Tinidazol 1g/ngày chia 2 lần trong 7-10 ngày

- Phối hợp 2 kháng sinh với muối bismuth :

Amoxycillin + metronidazol + Trymo hoặc Gastostat gồm 3 kháng sinh

Tetracyclin HCl + Metronidazol + Tripotassium dicitrate bismuth

Nếu vi khuẩn Helicobacter Pylori kháng thuốc, có thể thay bằng Tinadazol ( biệt dượcFasigyn ) hoặc Clarythromycin ( Klacid )

- Phối hợp 2 kháng sinh với một thuốc ức chế bài tiết acid

Amoxycillin + metronidazol + thuốc ức chế thụ H2

Amoxycillin + metronidazol + thuốc ức chế bơm proton

 Nhóm thuốc điều chỉnh hỗ trợ tiêu hóa dạ dày-ruột :

- Nếu giảm toan dịch vị có thể cho uống dịch dạ dày 1 thìa canh / 3 lần / ngàycùng với bữa ăn ( dung dịch acid clohydric 1%, 50ml /3ml / ngày sau khi ăn )

-Nếu dịch vị nhiều tăng toan dùng các thuốc trung hòa acid, hoặc ức chế bài tiếtacid

2.1.2 Nguyên nhân

90-95% trường hợp là THA không có nguyên nhân, 5% có nguyên nhân

Các nguyên nhân THA có thể là : hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ, hẹpđộng mạch chủ ( trên chỗ xuất phát động mạch thận ), viêm thận các loại, teo thận bẩmsinh, u thượng thận, ăn mặn, sinh hoạt bị nhiều stress, di truyền

2.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Huyết áp động mạch được tính theo công thức :

Huyết áp = cung lượng tim * sức cản ngoại

Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hai yếu tăng sẽ làm cho HA tăng cao

Cung lượng tim phụ thuộc khối lượng máu lưu thông và hoạt động của thần kinh giaocảm, còn sức cản ngoại biên tăng khi có hiện tượng co mạch Các yếu tố gây tănghuyết áp được mô tả theo hình 3.2

2.1.4 Hậu quả của tăng huyết áp

Do tăng sức cản ngoại vi, co mạch nên một loạt hậu quả có thể xảy ra trên các cơ quanđích ( tim, mắt , thận, não ) :

-Hay nhất là biến chứng tim : thất trái sẽ dần dần phì đại do phải thắng áp lực cao ở hệđộng mạch, cuối cùng là suy tim trái với các hậu quả của nó ( hở van động mạch chủ,phù phổi,…)

-Giảm cung cấp máu tới các nội tạng có dẫn đến tắc động mạch khi xơ vữa động pháttriển : suy thận, hẹp động mạch võng mạc, phù võng mạc, tắc động mạch não, cơn đauthắt ngực, nhồi máu cơ tim

Hình 2.1 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp

Co tĩnh mạch và

tiểu động mạch

Tăng mẫn cảm thành mạch với amin co mạch

Co mạch ↑ tái hấp thu

Na+

↑ Hệ renin-angiotensin-aldosreron

Giữ nước

↑ Sức cản ngoại vi

↑ Co tĩnh mạch & tần số tim

Giữ nước

2.2 Chuẩn đoán bệnh tăng huyết áp

Nhiệm vụ của người thầy thuốc khi thăm khám cho bệnh nhân bị THA không chỉ pháthiện có THA hay không mà còn phải xem xét đến các yếu tố khác nhau : yếu tố nguy

cơ, tiền sử, lối sống, các bệnh mắc kèm, các tổn thương do bệnh THA gây ra… để cóchiến lược điều trị bệnh THA hợp lý, đồng thời ngăn chặn các biến chứng của THA tạicác cơ quan đích ( tim, não, thận, mắt )

Vì vậy, chẩn đoán THA cần tiến hành qua các bước như sau :

2.2.1 Chuẩn đoán xác định THA

Thường bệnh nhân chưa cảm thấy gì nếu chưa có biến chứng Triệu chứng chủ quan

có thể gặp là : chóng mặt, nhức đầu, nóng mặt, mệt

Để chẩn đoán xác định THA phải dựa vào số đo huyết áp của bệnh Do HA có đặc tínhbiến thiên tự nhiên rất nhiều nên chẩn đoán THA cần dựa trên số đo nhiều lần ở nhiềuthời điểm khác nhau

Khi đo huyết áp cho bệnh nhân, cần lưu ý :

-Để bệnh nhân ngồi nghỉ vài phút trước khi đo

-Đo HA ít nhất 2 lần, cách nhau ít nhất 5 phút, nếu chênh nhau ≥ 5mgHg phải đo lầnthứ 3, lấy trị số trung bình

-Khi đo, âm xuất hiện đầu tiên ( pha 1 ) xác định được huyết áp tâm thu và khi mất âm( pha 5 ) xác định được huyết áp tâm trương

-Đo HA cả 2 tay khi nghi ngờ bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh mạch ngoại biên, ( mạch 2 tay không đều nhau, chóng mặt…) Chênh lệch khi huyết áp tối đa ≥ 20mmHg/ huyết áp tối thiểu ≥ 10 mmHg

-Nên đo thêm HA ở tư thế đứng với bệnh cao tuổi và bệnh nhân đái tháo đường, bệnhnhân có thể tụt huyết áp tư thế đứng

-Đặt bao cuốn kế ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào ( nằm hay ngồi )

2.2.2 Phân loại bệnh tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp

 Phân loại mức độ THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam(2008)

Bảng 2.1 Phân loại mức độ THA theo chỉ số huyết áp

Lưu ý: Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương rơi vào 2 mức độ khác nhau thìmức độ cao hơn sẽ được lựa chọn

 Phân loại mức độ THA theo JNC7 (2003)

- Bình thường : HA tâm thu < 120 và HA tâm trương < 80 mmHg

- Tiền tăng HA : HA tâm thu 120-139 hoặc HA tâm trương 80-90 mmHg

- Tăng HA giai đoạn 1: HA tâm thu 140-159 hoặc HA tâm trương 90-99 mmHg

- Tăng HA giai đoạn 2: HA tâm thu ≥ 160 hoặc HA tâm trương ≥ 100 mmHg

Nếu chỉ phân loại theo chỉ số huyết áp, bản thân mức độ THA chưa đủ để đánh giámức độ nặng của bệnh , tiên lượng bệnh, do đó WHO-ISH 1999 đề nghị cần tiếp tụcphân loại THA theo nguy cơ tim mạch ( bảng 3.4) Nguy cơ tim mạch cũng là yếu tốchính dẫn đến các biến chứng tim mạch , tử vong ở bệnh nhân tim mạch Yếu tố nguy

cơ tim mạch được đánh giá dựa trên các yếu tố nguy cơ khác, bệnh mắc kèm và tổnthương cơ quan đích

2.2.3.Xác định các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ khác dùng để phân độ yếu nguy cơ tim mạch gồm :

-Mức độ huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ( độ 3 )

-Tuổi : nam giới > 55 tuổi, nữ giới > 65 tuổi

-Hút thuốc lá

-Rối loạn lipid máu : cholesterol toàn phần > 5 mmol/L, LDL< 3,4 mmol/L.

-Đường huyết lúc đói : 5,6-6,9 mmol/L

-Rối loạn dung nạp glucose

-Béo bụng : vòng bụng nam > 102 cm , nữ > 88cm

-Tiền sử gia đình chết sớm do bệnh tim mạch : nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi

-Hội chứng chuyển hóa : Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa khi có >= 3/5 tiêu chuẩnsau:

Phân tích nước tiểu

Đường máu và hematocrid

Điện giải đồ : K+, Ca+

Mức lọc cầu thận, creatinin huyết thanh

Định lượng lipid máu

2.3.2 Các xét nghiệm bổ sung

Định lượng albumin niệu hoặc chỉ số albumin/creatinin

2.3.3 Xét nghiệm sâu tìm nguyên nhân : chỉ được chỉ định khi không thể kiểm soát được huyết áp.

2.4 Điều trị tăng huyết áp

2.4.1 Mục tiêu điều trị

-Mức HA mục tiêu : HA < 140/90 mmHg, với bệnh nhân đái thường và bệnh thậnmãn tính thì mức HA mục tiêu < 130/80 mmHg

-Giảm tối đa các đa biến chứng và tử vong tăng huyết áp gây ra

-Kiểm soát tốt các yếu nguy cơ và bệnh mắc kèm ( nếu có )

2.4.2 Nguyên tắc điều trị

-Điều trị sớm và lâu dài

-Kết hợp điều trị thuốc với chế độ sinh hoạt hợp lý

-Từ từ đưa huyết áp về mức mục tiêu

-Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp đối tượng bệnh

2.4.3 Biện pháp điều trị không dùng thuốc

Điều chỉnh lối sống nên được tiến hành cho tất cả bệnh nhân, kể cả bệnh nhân cần điềutrị bằng thuốc Điều chỉnh lối sống bao gồm :

-Ngừng hút thuốc lá

-Giảm cân nặng ( nếu thừa cân )

-Tiết chế rượu ( nam : < 20-30g ethanol/ ngày )

-Hạn chế ăn mặn ( 2,4-6g NaCl/ ngày ), ăn nhiều rau quả

-Tăng cường hoạt động thể lực ( 30-45 phút )

2.4.4 Biện pháp điều trị dùng thuốc

 Thuốc hạ huyết áp sẽ tác động vào cơ chế gây tăng huyết áp

 Tăng thải ion Na+ và nước bằng thuốc lợi tiểu

-Thiazid : benzthiazid, hydrochlorothiazid, indapamid

-Lợi tiểu giữ kali : furosemid

-Lợi tiểu giữ kali : amilorid, triamteren

-Đối kháng aldosteron : aldacton, spironolacton

 Ngăn cản tác động thần kinh giao cảm

-Tác dụng ức chế giao cảm ngoại vi : reserpin

-Tác dụng ức chế giao cảm trung ương : clonidin, methyldopa

-Thuốc chẹn β giao cảm : atenolol, metoprolol…

-Thuốc chẹn α và β giao cảm : labetalol, carvedilol…

 Gĩan mạch

-Thuốc chẹn kênh calci : nifedipin, amlodipin, nicardipin

-Thuốc ức chế men chuyển : benazepril, captopril, enalapril, quinapril

-Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin 2 : candesatan, irbesartan, losartan,telmisartan

Bảng 2.2 Thuốc hạ huyết áp dùng qua đường tĩnh mạch ( Nguyễn Lân Việt, 2015 ) Tên thuốc Bắt đầu tác

dụng

Nitrogkycerin 2-5 phút 5-10 phút Truyền TM 5-100 mcg/ph

Nicardipine 5-10 phút 15-30 phút truyền TM khởi đầu 1-2mg/ giờ

sau 15 phút, liều truyền tối đa 15 mg/ giờ Natri

nitroprusside

Ngay lập tức 1-2 phút Truyền TM 0,3 mcg/ph tăng dần

0.5mcg/kg/ph sau 10 ph, liều truyền tối đa 10 mcg/kg/ph Esmodol 1-5phút 10 phút Tiêm TM 500mcg/kg/ph trong

phút đầu, truyền TM 50-100mcg/kg/phLiều truyền tối đa 300 mcg/kg ph Labetalol 5-10 phút 3-6 giờ Tiêm TM chậm 10-20 mcg trong

vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15ph đến khi đạt tổng liều tố đa 300mcgtruyền TM 0,5-2 mg/phút Hydralazine 5-10 phút 4-6 giờ Tiêm TM chậm 5-10mg, lặp lại

sau 4-6 giờ / lần Enalaprilat 5-15 phút 1-6 giờ Tiêm TM 0,625-1,25 mg, lặp lại 6

giờ/lần -Thuốc giãn mạch trực tiếp : hydralazin, minoxidil

Thuốc hạ huyết áp dùng qua đường tĩnh mạch

Bảng 2.3.Chỉ định bắt buộc đối với một số hạ huyết áp

Giãn mạch, giảm đau

Chẹn beta giao cảm

Ức chế men chuyển

Chống kết tập tiểu cầu

Giảm lipid máu nhóm Statin

CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân hiện đang mắc bệnh viêm dạ dày kèm tăng huyết áp nhập viện và đượcđiều trị từ ngày 03/04/2018 đến ngày 07/04/2018

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp Cohort ( tiến cứu )

Phương pháp này được dùng để quan sát theo dõi, quan sát bệnh nhân từng ngày

để có thể phân tích đối tượng bệnh viêm dạ dày kèm tăng huyết áp đang điều trị tạiTrung Tâm Y Tế Huyện Lấp Vò, để thực hiện được đề tài bao gồm : Bảng đánh giátình hình sử dụng thuốc ; Bảng đánh giá quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân ; Cáctiệu trứng lâm sàng của bệnh nhân theo thời gian Ngoài ra các dữ liệu thu thập đượccòn tham khảo trên sách báo, Internet…cũng như tham khảo thêm ý kiến của giáo viênhướng viên hướng dẫn

Để có thể thực hiện được phương pháp nghiên cứu này thì cần chọn duy nhất mộtbệnh án của bệnh nhân đang điều trị tại khoa Nội Trung Tâm Y Tế Huyện Lấp Vò Trong suốt quá trình nghiên cứu ngoài sự theo dõi chuyển biến của bệnh nhân làchính , song song đó việc thu thập các dữ liệu của bệnh án như : lý do nhập viện , kếtquả siêu âm , các xét nghiệm cận lâm sàng , triệu chứng lâm sàng , đơn thuốc của bác

sĩ chẩn đoán , các chế độ ăn uống , sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân để có thể trìnhbày kết quả nghiên cứu một cách chính xác nhất

Phương pháp này chỉ chủ yếu tập trung giới hạn không gian nghiên cứu ở khoaNội Tiêu Hóa ở bệnh viện nhưng đó cũng là một thế mạnh của phương pháp vì các dữliệu thu thập hoàn toàn là sự thật , các số liệu sẽ ít sai số và từ những thực tế sẽ giúpcho việc nghiên cứu đề tài vững chắc hơn Bên cạnh giới hạn không gian nghiên cứuthì phương pháp còn điểm yếu là sự giới hạn bởi thời gian thu thập dữ liệu trong mộtthời điểm đã có kế hoạch cố định không thể thay đổi được

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HÀNG NGÀY

PHIẾU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC HÀNG NGÀY Ngày 03/04/2018 ( Ngày thứ nhất )

Họ và tên bệnh nhân : Nguyễn Thị Vĩnh Tuổi : 66 Nữ

Chuẩn đoán bệnh : Viêm dạ dày + tăng huyết áp

Bảng 4.1 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 03/04/2018

Biệt dược Hàm lượng, liều dùng Cách dùng và giờ dùng

Bảng 4.2 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Có/Không

Minh chứng

1 Có đúng về hình thức của qui chế kê đơn (đối với

đơn thuốc),theo TT23/2011 (BYT) (đối với bệnh án)

Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đoán hay không ?

4 a.Có vấn đề BN được chuẩn đoán nhưng bệnh nhân

chưa có thuốc trong đơn/bệnh án không ?

Không

b.Có thuốc trong đơn mà không có chẩn đoán (dư

thuốc) không theo các hướng dẫn điều trị không ?

bệnh lý và cơ địa người bệnh

Không

Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh

( TT 23/2011 BYT ), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú ( đối với đơn thuốc )

6 a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG theo qui chế kê đơn

hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc trong BV hay

không ?

Có

b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG về cách dùng:

Liều dùng 1 lần

1.Liều dùng 24h số lần dùng trong ngày

2.Thời điểm dùng thuốc ( so với bữa ăn, ngày, đêm

so với thuốc khác )

3.Lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc

c.Có KHÔNG đánh số thứ tự ngày dùng các nhóm

thuốc đặc biệt : phóng xạ, Gây nghiện, HTT, Kháng

sinh, corticoid, điều trị lao hay không ? ( Chỉ áp dụng

cho bệnh án)

Các thuốc đều

có ghi thời điểm dùng thuốc nhưng chưa rõ dùng trước và sau bữa

ăn

8 Những yếu tố bệnh nhân kém tuân thủ :

-Tác dụng phụ

-Nhiều thời điểm dùng thuốc ?

-Gía tiền

Không

Bảng 4.3.Các tương tác thuốc trong đơn theo Sách Tương Tác Thuốc và Chú Ý KhiChỉ Định ( BYT Việt Nam 2014 )

Tăng tạo các chấtchuyển hóa độc với gan

vì cảm ứng enzymcytochrom P450 dorượu, nếu người bệnhnghiện rượu

Tránh kéo dài điều

paracetamol chongười bệnh nghiệnrượu

Giảm các liềuthuốc thuốc giảmđau , nếu cần dùngthuốc giảm

đau khác

Hamigel-S

Mức độ 2(cần thậntrọng)

Omeprazol bị giảm hấpthu ở đường tiêu hóavới thuốc kháng acid,dẫn đến giảm tác dụngdược lý của Omeprazol

Cần uống hai thuốccách nhau ít nhất

từ 1 đến 2 giờ Cácchất kháng acidthường uống 1h 30phút sau bữa ăn, vì

ăn uống là nguồn

tiết dịch vị

Bảng 4.4 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM

STT CẶP TƯƠNG TÁC MỨC ĐỘ HẬU QUẢ HẠN CHẾ,

KHẮC PHỤC

Bảng 4.5 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM

KHẮC PHỤCAmlodipin

nước ép bưởi

Tươngtác nhỏ

Việc tiêu thụ nước ép bưởi làm tăng nồng độ amlodipin trong huyết tương

Không uống amlodipin với nước

ép bưởi

2 Spironolacton

rượu

Tươngtác vừaphải

Bạn có thể bị đau đầu, chóng mặt, choáng voáng, ngất xỉu và/hoặcthay đổi nhịp hoặc nhịptim (tác dụng phụ)

Theo dõi chặt chẽ

để phát triển hạ huyết áp khuyến khích Thông báo cho bác sĩ nếu bệnh nhân bị tác dụng phụ

rượu

Tươngtác chính

Uống rượu quá mức làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan do paracetamol gây ra trong đó có những trường hợp hiếm gặp của viêm gan gây tử vong và suy gan mạn tính đòi hỏi phải ghép gan

Người nghiện rượu mãn tính nên tránh

sử dụng paracetamol thườngxuyên hoặc quá mức không vượt quá liều ( tối đa 4g/ngày ở người lớn

và trẻ em từ 12 tuổi trở lên )