Sinh thiết u phổi ngoại biên và xác định giai đoạn ung thư phổi nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

PTNSLN đã góp phần xác định giai đoạn ung thư phổi thông qua hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM bằng cách giúp đánh giá tính chất của u theo T, của hạch theo N và sự di căn của u tr

-o0o -

LÊ SỸ SÂM

SINH THIẾT U PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2009

LÊ SỸ SÂM

SINH THIẾT U PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực

Mã số: 62 72 07 05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS NGUYỄN HOÀI NAM

2 TS PHẠM THỌ TUẤN ANH

TP Hồ Chí Minh – Năm 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Lê Sỹ Sâm

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

1.2 HỆ THỐNG TNM TRONG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI 7

1.2.1 Định nghĩa hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM 7 1.2.2 Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM 10 1.2.3 Giải phẫu hệ thống hạch trong lồng ngực 12 1.2.4 Tầm quan trọng của việc xác định giai đoạn UTPNP 20 1.2.5 Giai đoạn ung thư phổi và chiến lược điều trị 22 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UTPNP 28

1.3.1 Các phương pháp, kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn 28 1.3.2 Các phương pháp kỹ thuật chẩn đoán có xâm lấn 31 1.4 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG UTPNP 35

1.4.1 Lịch sử của phẫu thuật nội soi lồng ngực 35 1.4.2 Lịch sử nghiên cứu PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi 37 1.5 PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Ở VIỆT NAM 41

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 45

2.1.3 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 46

2.2.2 Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng 51 2.2.3 PTNSLN sinh thiết u phổi ngoại biên 49 2.2.4 PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi 53

3.2.3 Xác định tình trạng khoang màng phổi 70

3.3.1 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo T 72 3.3.2 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo N 74 3.3.3 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo M 79

4.2.3 Xác định tình trạng khoang màng phổi 96

4.3.1 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo T 101 4.3.2 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo N 106 4.3.3 Xác định giai đoạn ung thư phổi theo M 111

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AJCC: Tổ chức chống ung thư Hoa kỳ

CARINA: Ngã ba khí phế quản, chỗ chia đôi khí phế quản Carcinoma: Carcinom

CCLĐT: Chụp cắt lớp xử lý bằng điện toán (CT scan)

CHT: Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

NSPQ: Nội soi phế quản

NSPQSTXT: Nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành phế quản NSTT: Nội soi trung thất

CCLTX: Chụp cắt lớp tán xạ positron

PTNSLN: Phẫu thuật nội soi lồng ngực

STXTN: Chọc kim sinh thiết xuyên thành ngực

TNM: Hệ thống TNM (T: tumor; N: node; M: metastasis) UICC: Tổ chức chống ung thư quốc tế

UTPNP: Ung thư phổi nguyên phát

CÁC BẢNG

Bảng số 1.3: Giai đoạn UTPNP với tỷ lệ bệnh nhân còn phẫu thuật được 24

Bảng số 3.9: Kết quả nội soi phế quản trước nội soi lồng ngực 66

Bảng số 3.20: Liên quan kích thước hạch với di căn hạch rốn phổi 76

Bảng số 3.21: Liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch trung thất 77

Bảng số 3.24: Phân bố giai đoạn M0 và M1 theo kích thước khối u 80

Bảng số 3.25: Phân bố giai đoạn ung thư phổi trước và sau khi nội soi 81

Bảng số 4.26: So sánh tỷ lệ mắc ung thư phổi theo một số tác giả 94

Bảng số 4.28: Liên quan giữa tỷ lệ sống còn với kích thước u và hạch 110 Bảng số 4.29: Sự thay đổi giai đoạn ung thư trước và sau khi PTNSLN 115

CÁC HÌNH

Hình 1.9: Các hạch và mạch bạch huyết vùng trung thất sau thực quản 14

Hình 1.11: Giới hạn hạch N2 ở dưới chỗ chia đôi khí phế quản 17

Hình 1.14: Di căn vào hạch trung thất từ của ung thư thùy giữa phổi phải

Hình 3.21: Ung thư tế bào tuyến di căn màng ngoài tim 70

Hình 3.23: Trên CCLĐT thấy u phổi nhưng không thấy dịch màng phổi 71 Hình 3.24: Nội soi lồng ngực có dịch màng phổi màu đỏ (cùng bệnh nhân 71

Hình 3.29: Kéo thùy trên phổi trái xuống để bộc lộ hạch trung thất số 6 75 Hình 3.30: Hạch trung thất được phẫu tích bộc lộ mặt trước để sinh thiết 75

Hình 4.35: Các dạng u gây co kéo màng phổi tạng trong ung thư phổi 97

Biểu đồ 1.3; 1.4: Tỷ lệ tử vong theo từng giai đoạn ung thư 24

CÁC CÔNG THỨC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP), là ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao hàng đầu cho cả nam lẫn nữ Theo số liệu gần đây ởû Mỹ, năm

2002 có 169.400 người mới mắc bệnh và 154.000 người tử vong [77] Đến năm 2005, số bệnh nhân tăng lên 172.570 người mới mắc và 163.510 người tử vong [27],[77] So với tất cả các loại ung thư, UTPNP chiếm tỷ lệ 13%, nhưng gây tử vong đến 28% là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam và hàng thứ ba ở nữ

Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ UTPNP ở nam khoảng 25,60/0.000 (phần trăm ngàn dân) ở nữ khoảng 8,7 0/0.000. Tại thủ đô Hà Nội xuất độ này lần lượt là 340/0.000 và 8,60/0.000 Theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư quốc gia, tỷ lệ UTPNP lần lượt 30,70/0.000 và 6,70/0.000 dân

Khi bị UTPNP, gần 60% bệnh nhân tử vong ngay trong năm đầu và năm thứ hai là 75% Tỷ lệ tử vong này không thay đổi trong 10 năm gần đây Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong lại thay đổi rất lớn theo từng giai đoạn ung thư Tỷ lệ tử vong sau 5 năm cho từng giai đoạn: IA là 35%, IB 60%, IIA 63%, IIB

70%, IIIA 85%, IIIB 95% và IV thì không còn ai sống sót Như vậy, tỷ lệ

sống sót liên quan rất chặt chẽ với giai đoạn ung thư [62] Nếu xác định giai

đoạn ung thư phổi càng chính xác thì phương pháp điều trị được chọn lựa cho người bệnh càng hiệu quả và tiên lượng sống còn càng có giá trị

Hiện nay, các bác sĩ dựa vào hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM để xác định giai đoạn ung thư phổi Hệ thống xếp giai đoạn TNM được Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Tổ chức chống ung thư Quốc tế

(UICC) chấp nhận từ 1986 sau đó đã xuất bản thành cuốn sổ tay xếp giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM năm 1997 [47],[48],[62],[63],[107] Hệ thống xếp giai đoạn ung thư TNM được cập nhật đầy đủ năm 2006 và sắp xuất bản lần thứ 7 vào năm 2009 [61],[131]

“T” đại diện cho tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độ xâm lấn của u ra các cơ quan xung quanh) “N” đại diện cho mức độ lan rộng của tế bào ung thư vào các hạch bạch huyết.“M” đại diện cho mức độ di

căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát

Trước đây, có hai cách để lấy bệnh phẩm giúp chẩn đoán giải phẫu bệnh trong u phổi là nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành phế quản (NSPQSTXT) và sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) NSPQSTXT có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương trung tâm hoặc các tổn thương đã ăn lan vào các nhánh phế quản trung tâm [45],[66],[133] STXTN có hoặc không có hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán giúp sinh thiết các tổn thương u phổi ngoại biên

Ngày nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đáp ứng được cả hai yêu cầu chẩn đoán trong u phổi ngoại biên là vì: Qua nội soi thấy được u để sinh thiết trực tiếp u và đánh giá được tình trạng khoang màng phổi

PTNSLN đã góp phần xác định giai đoạn ung thư phổi thông qua hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM bằng cách giúp đánh giá tính chất của u (theo T), của hạch (theo N) và sự di căn của u trong lồng ngực (theo M) Hiện nay, xu hướng phẫu thuật trên bệnh nhân càng ít xâm nhập càng được

ưa chuộng, cũng vì thế, những thập niên gần đây phẫu thuật nội soi đã phát

triển mạnh mẽ Kỹ thuật mổ trong các lĩnh vực ngoại khoa có hỗ trợ nội soi đã mang lại lợi ích rất lớn cho người bệnh: hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau sau mổ, phục hồi nhanh, giảm đáng kể những biến chứng về nội khoa sau mổ

[53],[175] so vớimổ hở thông thường

Sự thành công của nội soi lồng ngực đã nhanh chóng trở thành một phương tiện chẩn đoán có hiệu quả các bệnh trong lồng ngực [166] PTNSLN có hỗ trợ màn hình (VATS: Video Assistic Thoracic Surgery) đang ngày càng phát triển PTNSLN không những là một phương tiện chẩn đoán hiệu quả mà còn giúp nội soi điều trị nhiều bệnh lý trong lồng ngực

Các nghiên cứu trong nước về ung thư phổi nguyên phát đã được thực hiện khá nhiều, các nghiên cứu về PTNSLN cũng ngày càng phát triển Tuy nhiên, nghiên cứu theo hướng dùng PTNSLN sinh thiết khối u phổi và xác

định giai đoạn UTPNP chưa được thực hiện ở Việt Nam Đây là yêu cầu bức

thiết mà nghiên cứu này thực hiện nhằm ứng dụng khả năng của PTNSLN trong sinh thiết khối u phổi và góp phần xác định giai đoạn tiến triển của UTPNP dựa vào hệ thống xếp giai đoạn theo TNM của Hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ (2006)

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:

1 Đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) trong sinh thiết khối u phổi thể ngoại biên

2 Đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) trong xác định giai đoạn ung thư phổi nguyên phát

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) là một bệnh ngày càng được đề cập nhiều trong giai đoạn hiện nay Hàng năm ung thư phổi đã cướp đi hàng trăm nghìn sinh mạng trên toàn thế giới [27],[77],[78] Cũng như các loại ung thư khác, vấn đề điều trị triệt để một bệnh nhân ung thư phổi vô cùng khó khăn và hầu như không thể thực hiện được Đặc biệt trong ung thư phổi người ta nhận thấy tỷ suất mắc bệnh hàng đầu ở nam, hàng thứ 3 ở nữ và là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cũng hàng đầu trên thế giới [27]

Để hạn chế tối đa nguy cơ tử vong do ung thư phổi, các nhà y khoa cố tìm biện pháp để phát hiện sớm bệnh ung thư từ đó có hướng điều trị tốt nhất cho người bệnh Tùy theo mức độ nặng của giai đoạn bệnh người ta chọn ra một phương hướng điều trị cụ thể nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) sau nhiều nghiên cứu đã đưa ra bảng xếp giai đoạn ung thư theo hệ thống T, N, M [47],[61],[63],[131] Hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM từ khi ra đời cho đến nay đã hơn nữa thế kỷ, hệ thống TNM ngày càng hoàn thiện dần và chứng tỏ sự cần thiết trong chiến lược điều trị ung thư đặc biệt trong ung thư phổi

Việc xếp giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM cần phải tập hợp đầy đủ các yếu tố về tính chất khối ung thư “T” như vị trí, kích thước và sự xâm lấn của u đến nguy cơ di căn vào hạch “N” và di căn xa của u “M”

Trong ung thư phổi, để xác định những yếu tố kể trên, người ta dựa vào chẩn đoán hình ảnh học, dựa vào giải phẫu bệnh của u, của hạch

Theo thời gian, các phương tiện xác định giai đoạn ung thư ngày càng hoàn thiện và chính xác hơn theo đà phát triển của khoa học kỹ thuật Trong ung thư phổi, có những phương tiện xác định giai đoạn ung thư bằng hình ảnh học như chụp X quang phổi, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp tán xạ positron (CLTXP) Những phương tiện này chỉ giúp xác định giai đoạn ung thư một cách gián tiếp

Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư phải dựa vào mô bệnh học của u Những phương tiện chẩn đoán giúp sinh thiết u làm mô bệnh học đã được thực hiện như: Nội soi phế quản kết hợp chải rửa hoặc sinh thiết niêm mạc phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản (NSPQSTXT), chọc kim sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) và nội soi trung thất (NSTT)

Nội soi trung thất trong một thời gian dài đã từng là tiêu chuẩn vàng giúp xác định giai đoạn ung thư phổi Nội soi trung thất còn giúp sinh thiết được các khối u phổi thể trung tâm, sinh thiết được hạch di căn N2 Tuy nhiên nội soi trung thất cũng còn một số hạn chế là chưa đáp ứng hết việc xác định giai đoạn ung thư phổi vì có một số vị trí hạch theo bản đồ hạch thì nội soi trung thất cũng không sinh thiết được [37],[67],[90],[92]

Hiện nay, một số phương tiện chẩn đoán khác đã xuất hiện như: chọc kim sinh thiết xuyên thành thực quản có hỗ trợ siêu âm [39] và phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ màn hình cũng đã phát triển ngày càng hoàn thiện Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus (1910) – giáo sư nội khoa làm việc ở

viện lao Thụy Điển đã giới thiệu kỹ thuật nội soi màng phổi và nội soi lồng ngực [85] Trong nhiều trung tâm, nội soi lồng ngực là phương tiện chọn lựa để sinh thiết những bệnh phổi lan tỏa, nốt phổi không rõ bản chất hoặc những thâm nhiễm của màng phổi [26],[88],[97] Nội soi lồng ngựcđã thay thế cho mở ngực trong nhiều bệnh lý của phổi – màng phổi.

Nội soi lồng ngực có hỗ trợ màn hình cho phép quan sát toàn bộ phổi, màng phổi [67] chỉ với một đường rạch da nhỏ từ 1 – 2cm, và quan trọng hơn là hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau, ít biến chứng, bệnh nhân trở lại hoạt động sớm

[42],[43],[80] Nội soi lồng ngực có hổ trợ màn hình đã trở thành một phương tiện vừa giúp chẩn đoán vừa giúp điều trị các bệnh trong lồng ngực và hiện nay được gọi chung là phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) Năm 1993, Công trình nghiên cứu của Kirby và Walker (1993) [86],[173]

đã dùng PTNSLN cắt thùy phổi để điều trị ung thư phổi là một bước ngoặt kết hợp giữa PTNSLN và UTPNP [146],[174] Deslauriers (2002) đã giới thiệu một công trình nghiên cứu chuẩn của Wain (1993) [49] về thực hiện PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi Các nhà phẫu thuật Mỹ, các hiệp hội lồng ngực đã xuất bản sách hướng dẫn điều trị (Miller, 1993)

Các công trình nghiên cứu về PTNSLN cắt thùy phổi do ung thư và xác định giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM đã được thực hiện ngày càng nhiều trên thế giới [70],[136],[137],[139],[140],[171],[174]

Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu PTNSLN trong sinh thiết khối u phổi và xác định giai đoạn ung thư phổi là để đưa một kỹ thuật đã thực hiện trên thế giới vào hoàn cảnh Việt Nam để có thêm kinh nghiệm cho y học nước nhà vì trong nước chưa có nghiên cứu nào ứng dụng vấn đề này

1.2 HỆ THỐNG TNM TRONG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI

1.2.1 Định nghĩa về hệ thống xếp giai đoạn TNM

Lịch sử của việc xếp giai đoạn ung thư bắt đầu từ 1943 đến nay đã được thay đổi nhiều lần Hiện nay, hệ thống xếp giai đoạn thông dụng dùng để xác định sự tiến triển và lan rộng của UTPNP là hệ thống xếp giai đoạn theo TNM của hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ (AJCC) [159] và tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) Lần cập nhật gần đây nhất vào tháng 12/2006, đến tháng 6/2007 tại hội nghị này dự kiến sẽ xuất bản lần thứ 7 vào năm 2009 [61],[128],[131],[132]

- T đại diện cho tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độ xâm lấn của u ra các cơ quan lân cận trong lồng ngực)

- N đại diện cho mức độ di căn của tế bào ung thư vào hạch bạch huyếtâ

- M đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát

1.2.1.1 Giai đoạn theo khối u (T:tumor): Tx, T 0 , Tis, T 1 , T 2 ,T 3 ,T 4

Tx: Có tế bào ung thư trong dịch tiết phế quản nhưng không thể thấy u trên hình ảnh học, trên nội soi phế quản, hoặc u không thể xác định được trong khi tái điều trị ung thư

T0: Không có khối u nguyên phát

Tis: Carcinoma tại chỗ, tế bào ung thư có trong lớp tế bào đường thở

T1: Khối u nhỏ hơn 3 cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnh hưởng đến phế quản thùy và được xác định qua nội soi phế quản

T2: Khi có một hoặc nhiều hình ảnh sau: Khối u trên 3 cm, hoặc với kích thước bất kỳ mà tiến triển đến màng phổi tạng, hoặc kết hợp xẹp phổi, hoặc viêm phổi tắc nghẽn kéo dài đến rốn phổi, tiến triển đến phế quản chính nhưng còn cách ngã ba khí phế quản trên 2 cm

T3: Khối u với mọi kích thước, đã lan đến thành ngực, cơ hoành, trung thất, màng ngoài tim nhưng không lan đến tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống hoặc phế quản chính dưới 2cm nhưng không ăn lan vào ngã ba khí phế quản, hoặc xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn

T4: Khối u với mọi kích thước đã xâm lấn đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, xương cột sống hoặc ngã ba khí phế quản, hoặc có tế bào ác tính trong dịch màng tim, màng phổi, hoặc có những nốt ung thư vệ tinh ở phổi cùng bên, trên thùy có u nguyên phát [98]

1.2.1.2 Giai đoạn theo hạch (N:Node): N x , N 0 , N 1 , N 2 , N 3 :

Nx: Không chứng minh được di căn hạch

N0: Không có di căn vào hạch

N1: Di căn đến hạch quanh phế quản, hoặc hạch rốn phổi

N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã

ba khí phế quản

N3: Di căn đến hạch rốn phổi, hạch trung thất đối bên và hạch cổ [141]

1.2.1.3 Giai đoạn theo di căn (M: metastasis): M x , M 0 , M 1

M0: Không có di căn

M1: Có di căn

1.2.1.4 Đánh giá theo độ mô học (G: Grade) G 1 , G 2 , G 3 , G 4 :

Gx: Mức độ không đánh giá được

G1: Độ biệt hóa tốt

G2: Độ biệt hóa trung bình

G3: Độ biệt hóa kém

G4: Không biệt hoá [13],[14]

1.2.1.5 Đánh giá theo phân loại mô bệnh học :

Carcinoma tế bào gai:

Dạng nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ

Carcinoma tế bào tuyến:

Dạng nang,dạng nhú, carcinoma tiểu phế quản phế nang với:

Không tiết nhầy Tiết nhầy

Hỗn hợp tiết nhầy và khơng tiết nhầy hoặc khơng xác định Carcinoma tế bào tuyến mềm với thể tiết nhầy

Carcinoma tế bào tuyến phân nhĩm hỗn hợp:

Carcinoma tế bào tuyến mầm biệt hóa tốt, tế bào nhầy, tế bào nang nhầy, tế bào nhẫn và tế bào sáng

Carcinoma tế bào lớn:

Carcinoma tế bào lớn nội tiết thần kinh, tế bào lớn nội tiết thần kinh kết hợp, carcinoma dạng biểu mô bạch huyết, carcinoma dạng tế bào đáy, carcinoma tế bào sáng, carcinoma tế bào lớn [27]

1.2.2 Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TNM

Trong hệ thống xếp giai đoạn ung thư theo TNM, những thông tin về khối

u, di căn hạch và tình trạng di căn xa của u được kết hợp lại tạo thành một nhóm TNM đại diện cho một giai đoạn ung thư cụ thể Giai đoạn được xác định bằng cách dùng chữ số La-mã từ I đến IV và số 0 [166] Có bảy nhóm giai đoạn được đưa ra giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh Giai đoạn không thích hợp cho những trường hợp ung thư không rõ ràng như

TXN0M0 Sau đây là bảng xếp giai đoạn:

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn UTPNP theo hệ thống TNM,

Nguồn từ: A handbook for staging, imaging, lymph node classification

1999 [109]

Giai đoạn IIIA T1 – 2N2M0 GĐ IIIB T1 – 3N3M0 , T4N0 – 3M0

Nguồn từ: Thoracic Surgery 2th Edition, 2002 [98],[110]

1.2.3 Giải phẫu hệ thống hạch trong lồng ngực liên quan đến xác định

giai đoạn UTPNP

Hình 1.7: Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết của phổi

Nguồn từ: Atlas giải phẫu người Nhà xuất bản Y Học 1997 [16]

1.2.3.1 Các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ

Có bốn nhóm hạch chính vùng cổ, bao gồm:

Hạch dưới hàm:

Hạch dưới cằm:

Hạch cổ nông:

Ba nhóm hạch này

không liên quan

nhiều đến bệnh lý di

căn theo mạch bạch

huyết của ung thư

phổi, nên không đi

sâu vào các nhóm

hạch này

Hình 1.8: Hệ thống các hạch và mạch bạch huyết vùng cổ Nguồn từ: Atlas giải phẫu người NXB Y Học 1997 [16]

Các hạch cổ sâu: Có nhiều hạch cổ sâu, kích thước lớn, tạo thành một

chuỗi dọc theo bao cảnh, cạnh bên hầu, thực quản, khí quản và trải dài từ nền sọ đến nền cổ Thường được chia làm hai nhóm:

Nhóm hạch cổ sâu trên: Nằm sâu dưới cơ ức đòn chũm, liên hệ với thần

kinh phụ và tĩnh mạch cảnh trong phía trước và phía sau Mạch đến dẫn lưu phần chẩm của da đầu, vành tai, vùng sau cổ, phần lớn lưỡi, thanh quản, tuyến giáp, khí quản, mũi hầu, ổ mũi, khẩu cái và thực quản

Nhóm hạch cổ sâu dưới: Vượt quá bờ sau của cơ ức đòn chũm, đi vào tam

giác trên đòn, liên quan mật thiết với đám rối thần kinh cánh tay và tĩnh mạch dưới đòn Mạch đến dẫn lưu vùng sau da đầu và cổ, vùng ngực nông, một phần cánh tay, mạch đi của các hạch cổ sâu trên

1.2.3.2 Các hạch và mạch bạch huyết vùng trung thất:

Bao gồm tất cả những hạch trong trung thất từ nền cổ đến mặt trên cơ hoành và được bao bọc bởi màng phổi trung thất

Hình 1.9: Các hạch và mạch bạch huyết vùng trung thất

Nguồn từ: Atlas giải phẫu người Nhà xuất bản Y Học 1997 [16].

Người ta đã xác định rất rõ bản đồ hạch vùng cổ, vùng trung thất, vùng rốn phổi, và hạch trong nhu mô phổi, những mạch bạch huyết dẫn lưu giữa các hạch Sự hiểu biết những mạch bạch huyết dẫn lưu đi và dẫn lưu đến có tầm quan trọng để xác định 14 vị trí nhóm hạch

BẢN ĐỒ HẠCH

Bản đồ hạch phân chia 14 vị trí nhóm hạch liên quan đến UTPNP [115]

Những hạch trung thất trên:

1 Hạch trung thất trên cùng

2 Hạch cạnh khí quản trên

3 Hạch trước và sau khí quản

4 Hạch cạnh khí quản dưới và hạch cạnh tĩnh mạch Azygos

Những hạch ở động mạch chủ:

5 Hạch dưới động mạch chủ tại cửa sổ phế chủ

6 Hạch cạnh động mạch chủ

Những hạch trung thất dưới:

7 Hạch dưới ngã ba khí phế quản

8 Hạch cạnh thực quản

9 Hạch ở dây chằng phổi

Những hạch rốn phổi và trong phổi:

10 Hạch rốn phổi

11 Hạch liên thùy phổi

12 Hạch thùy phổi

13 Hạch phân thùy phổi

14 Hạch dưới phân thùy phổi

Hạch trung thất ký hiệu là “N2” được biểu thị bằng các chữ số từ 1 – 9 Những hạch rốn phổi và trong phổi ký hiệu là “N1” được biểu thị bằng các chữ số từ 10 – 14, và đều nằm trong màng phổi tạng (hình 1.12 trang 17)

Theo hệ thống xếp loại hiện nay, đường phân chia hạch rốn phổi N1 và hạch trung thất N2 là đường giới hạn của màng phổi trung thất [98].

Hình 1.10: Bảng phân bố 14 vị trí nhóm hạch trong lồng ngực của UICC Nguồn từ: J Thorac Cardiovasc Surg 1978 [117], Chest 1997;111;1718-

1723 [109]

1.2.3.3 Các hạch và mạch bạch huyết rốn phổi và trong phổi

Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi và đổ vào các hạch trong phổi, thường nằm ở chỗ chia đôi các phế quản Các hạch trong phổi lại đổ vào các hạch phế quản phổi, nằm ở rốn phổi để cuối cùng đổ vào các hạch khí phế quản trên và các hạch khí phế quản dưới nằm ở ngã ba khí phế quản [16]

* Giới hạn về giải phẫu hạch N 2 ở dưới chỗ chia đôi khí phế quản

Bên phải, những hạch được xếp vào N2 nằm dọc theo phế quản gốc phải đến bờ trên của tĩnh mạch azygos Vùng được mô tả bằng chữ “A” (hình

1.11) Độ dài của phế quản gốc phải biểu diễn bằng chữ “B” Từ phế quản thùy trên phải đến khoảng cách xa nhất của khí quản là 2,5 cm

Bên trái, độ dài của phế quản gốc bên trái thì thay đổi ít hơn và những hạch nằm dọc trên độ dài của nó đều là hạch N2

Hình 1.11: Giới hạn hạch N2 dưới

ngã ba khí phế quản

Nguồn từ: A handbook for staging,

imaging and lymph node

classification 1999 [110]

Hình 1.12: Ranh giới giải phẫu hạch

N1, N2 Nguồn từ: Thoracic Surgery 2th Edition, 2002 [98]

Tại điểm hợp nhất của hai màng phổi thành và màng phổi tạng rất khó để xác định được trên lâm sàng vì vậy người ta sử dụng phế quản thùy trên như là đường giới hạn cho vị trí này (hình 1.11 và 1.12 trang 17).

Mountain CF , Libshitz HI (1999)[110] còn chia những hạch quanh khí quản dưới (hạch số 4), thành những hạch ở trên và ở dưới vì các hạch này quan trọng, có liên quan đặc biệt đến tỷ lệ sống của bệnh nhân có hạch N2

Bảng định nghĩa vị trí hạch giúp xếp giai đoạn trước khi mở ngực

1: Hạch trung thất trên cùng: Là những hạch nằm dưới đòn (AJCC) và trên tĩnh mạch không tên (UICC)

2P: Hạch quanh khí quản trên phải: Là những hạch nằm bên phải của đường giữa khí quản, ở giao điểm của bờ dưới động mạch thân cánh tay đầu với khí quản và đỉnh phổi

2T: Hạch quanh khí quản trên trái: Là những hạch bên trái của đường giữa khí quản, nằm ở giữa đỉnh quai động mạch chủ và đỉnh phổi

3: Những hạch trung thất ngay trên đường giữa (UICC)

3tr: Những hạch trước khí quản và dọc theo tĩnh mạch chủ trên (AJCC) 3s: Những hạch sau khí quản và bao quanh thực quản trên (AJCC)

4P: Những hạch cạnh khí quản dưới phải: Là những hạch bên phải đường giữa khí quản, nằm từ bờ trên tĩnh mạch azygos đến cạnh phải khí quản ở bờ trên phế quản gốc phải trong màng phổi trung thất (giống như bờ trên phế quản thùy trên trái (4T)

4T: Những hạch cạnh khí quản dưới trái: là những hạch nằm bên trái đường giữa khí quản, nằm giữa đỉnh của quai động mạch chủ và bờ

trên phế quản thùy trên trái, trong dây chằng động mạch phổi (bao gồm một số hạch trước khí quản)

5: Những hạch cửa sổ phế chủ bên trái: Là những hạch dưới và cạnh động mạch chủ, nằm cùng bên với dây chằng phổi hoặc động mạch phổi trái và ở đầu gần của nhánh đầu tiên động mạch phổi trái, trong màng phổi trung thất

6: Những hạch trung thất trước trái: là những hạch nằm trước động mạch chủ lên hoặc động mạch thân cánh tay đầu, bao gồm những hạch trước khí quản và trước động mạch chủ

7: Những hạch dưới ngã ba khí phế quản: là những hạch nằm dưới chỗ chia hai khí phế quản, nhưng không thuộc phế quản thùy dưới hoặc những hạch quanh động mạch thùy dưới phía trong phổi

8: Những hạch cạnh thực quản: Là những hạch vùng cột sống đến thành sau thực quản kể cả bên phải và bên trái của thực quản (gồm những hạch sau khí quản nhưng không tính hạch dưới ngã ba khí phế quản) 9: Những hạch dây chằng phổi bên trái và bên phải:

10P: Những hạch khí phế quản phải: bao gồm những hạch bên phải của phế quản trung gian phải, cho đến gốc của phế quản thùy trên phải

10T: Hạch rốn phổi trái: hạch bên trái khí quản, nằm giữa ngã ba khí phế quản và phế quản thùy trên trái, trong dây chằng liên động mạch Sau khi mở ngực xác định giai đoạn: Những hạch có thể được xác định thêm là hạch 11, 12, hoặc 13, theo phân loại của AJCC [98]

11: Những hạch liên thùy: Gồm những hạch nằm giữa phế quản thùy 12: Những hạch thùy phổi: Là hạch nằm phần xa của phế quản thùy

1.2.4 Tầm quan trọng của việc xác định giai đoạn UTPNP

* Tầm quan trọng của hạch N 2 trong ung thư phổi

Phẫu thuật ở giai đoạn hạch N2 là đề tài gây tranh luận của nhiều nhà phẫu thuật ung thư phổi Bệnh nhân có hạch N2 thường phát hiện nhờ vào CCLĐT ngực sau đó được xác định tính chất ác tính của hạch bằng nội soi trung thất hoặc nội soi lồng ngực để sinh thiết hạch

CCLĐT vùng ngực xác định hạch trung thất có giá trị tiên đoán dương là khá thấp [28],[115] Giá trị chính xác của hạch di căn chỉ có thể xác định bằng cách cắt bỏ hoàn toàn hạch để làm giải phẫu bệnh

Trong y văn cũng đã xác định rằng hạch di căn có ảnh hưởng rất lớn đến sự sống còn và được xem như là một tiêu chuẩn để tiên lượng bệnh [98] Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân phụ thuộc vị trí hạch di căn N0 > N1 >N2 > N3 Nói chung sự theo dõi này đáng tin cậy và rất có giá trị

Theo Takamoshi (2000)[157], nồng độ CEA trong máu và kích thước khối

u có giá trị tiên lượng hạch N2 hơn CCLĐT vùng ngực Nội soi trung thất được chỉ định khi bệnh nhân có nồng độ CEA > 5ng/mL và khối u > 20mm Trong 140 bệnh nhân có nồng độ CEA > 5ng/mL và khối u > 20mm, 33% có hạch N2, trong đó 37% có hạch > 10mm thấy được trên CCLĐT Theo Kao CH (1999), CEA và CYFRA có giá trị tiên lượng tái phát ung thư [83] Petra S (2006)đưa ra hướng dẫn dùng xét nghiệm này trong ung thư [126] Morihito Okada và CS [106], qua 1002 bệnh nhân UTPNP được mổ từ 1984 đến 1996, cũng cho rằng giai đoạn UTPNP là một yếu tố tiên lượng bệnh, những bệnh nhân có di căn phổi đối bên thường di căn vào hạch hơn là di

căn vào mô phổi, nghĩa là yếu tố hạch phản ánh một giai đoạn bệnh

Tỷ lệ tử vong theo giai đoạn hạch

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ sống còn theo giai

đoạn của hạch xác định trên lâm

sàng (cN)(5710) [50]

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ sống còn theo giai đoạn N qua phẫu thuật – giải phẫu bệnh (pN)

Tỷ lệ tử vong theo từng giai đoạn ung thư

Biểu đồ 1.3: Tỷ lệ sống 5 năm lâm

sàng

Biểu đồ 1.4: Tỷ lệ sống 5 năm trên GPB

Biểu đồ 1.1; 1.2; 1.3; 1.4: Nguồn từ: A handbook for staging, imaging, and

lymph node classification (1999) [110],[130]

1.2.5 Giai đoạn ung thư và chiến lược điều trị

1.2.5.1 Những cập nhật mới về hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi:

Hiệp hội chống ung thư Hoa kỳ (AJCC) và hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) đã cập nhật và chỉnh sửa lại hệ thống xếp giai đoạn UTPNP theo TNM [12],[22],[23]

Mục đích chỉnh sửa là để thay đổi, sắp xếp lại các giai đoạn bệnh cho phù hợp về tỷ lệ sống còn giống nhau và chọn lựa điều trị thích hợp [7],[29]

Việc chỉnh sửa lại nhóm giai đoạn đã được thực hiện dựa vào lâm sàng, giải phẫu bệnh và theo dõi qua 5319 bệnh nhân Có giá trị pháp lý, được tổng kết thành hệ thống giai đoạn TNM tóm tắt trong bảng 1.1 trang 10, trong đó có một số những thay đổi đã được thực hiện [108],[111]:

- Giai đoạn I được chia thành giai đoạn IA (T1N0M0)và IB (T2N0M0) bởi

vì tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân giai đoạn IA cao hơn IB

- Giai đoạn II tương tự cũng được phân thành IIA (T1N1M0) và IIB (T2N1M0 và T3N0M0) cũng cùng lý do tương tự

- Giai đoạn IIIA loại ra nhóm T3N0M0 bởi vì tỷ lệ sống còn của bệnh nhân T3N0M0 tương tự những bệnh nhân giai đoạn T2N1M0

- Giai đoạn IIIB và giai đoạn IV không có những thay đổi cơ bản, ngoại trừ thay đổi giai đoạn T4 là: dịch màng phổi và dịch màng ngoài tim có tế bào ác tính, hoặc sự hiện diện những nốt vệ tinh trên cùng với thùy phổi có u tiên phát Giai đoạn M1 là khi có những nốt di căn vệ tinh ở khác thùy cùng bên hoặc đối bên với u nguyên phát

Trong nghiên cứu của T Naruke (1993)[116] ông xem xét 2382 bệnh nhân UTPNP được mổ và sau đó theo dõi tỷ lệ sống còn, nguy cơ tái phát

Bảng 1.2: Tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn UTPNP

Thật vậy, Theo Takamoshi (2000)[157] tỷ lệ sống 5 năm của 140 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV có di căn phổi cùng thùy hoặc khác thùy cùng bên lần lượt là 17,8% và 8,3%

Mặc dù được xếp loại là M1, sự hiện diện những nốt di căn cùng bên là một vấn đề khó đánh giá trước mổ Có rất ít những thông tin trong y văn nói về những nốt di căn ung thư phổi như vậy Hình ảnh học cũng khó xác định được những nốt quá nhỏ như vậy Tuy nhiên, những nốt này lại nhìn thấy dễ dàng qua phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN)

Trong một nghiên cứu 10 năm của Jeffrey L.Port (2003)[76] từ 1991 -

2001, qua 244 bệnh nhân: Cắt thùy phổi ở 229 bệnh nhân, cắt hạ phân thùy

ở 8 bệnh nhân và cắt không điển hình 7 bệnh nhân Tỷ lệ tử vong trong mổ là 0,4% Carcinoma tế bào tuyến 59,4%, tế bào gai 18,9%, Carcinoma tiểu phế quản phế nang là 15,2%, Carcinoma tế bào lớn 4,5% và loại không xác

định 2% Thời gian theo dõi trung bình 2,6 năm Tỷ lệ sống sau 5 năm là 71,1% (KTC 95% là từ 63,6 – 78,6%) Trong 161 bệnh nhân có kích thước

u < 2 cm thì tỷ lệ sống 5 năm là 77,2%, so sánh với tỷ lệ 60,3% trong 83 bệnh nhân có kích thước u > 2 cm (p = 0,03, log-rank test) Tác giả đã kết luận: kích thước khối u là tiêu chuẩn quan trọng để tiên lượng khả năng sống còn…

Nghiên cứu của Ozcan Birim [120]qua 130 bệnh nhân từ 1989 – 2001 cũng đã kết luận tương tự

1.2.5.2 Vấn đề điều trị liên quan đến xếp giai đoạn ung thư phổi:

Điều trị phẫu thuật, xạ trị và hoá trị là ba phương thức thường được dùng ở bệnh nhân ung thư phổi Các phương pháp điều trị này có thể tiến hành đơn thuần hoặc kết hợp với nhau tùy tình trạng bệnh Với những bệnh nhân mà giai đoạn ung thư phổi còn cho phép thực hiện phẫu thuật được, có tỷ lệ phẫu thuật được ở từng giai đoạn ung thư như sau: 10% (I), 20% (II), 15% (IIIA), 15% (IIIB)[108]

Tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn bệnh là: 67% IA (T1N0), 57% IB (T2N0), 55% IIA, 38 – 39% IIB, 20 – 25% IIIA, 3 – 7% IIIB và 1% ở IV [100]

Bảng 1.3: Giai đoạn UTPNP với tỷ lệ bệnh nhân còn phẫu thuật được

Nói chung nếu phẫu thuật được ở giai đoạn I và II cho kết quả tốt nhất

Có thể nói rằng: Xác định giai đoạn UTPNP như là một hướng dẫn giúp chọn lựa điều trị [110] Về khía cạnh ngoại khoa, trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ các giai đoạn IA, IB, IIA, IIB có thể phẫu thuật triệt để, chọn lựa điều trị thường là mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phổi Giai đoạn IIIA, tùyï thuộc vào tuổi và tình trạng tim phổi của bệnh nhân, việc phẫu thuật cắt bỏ cần phải được cân nhắc Nếu việc cắt bỏ u thực hiện được thì tỷ lệ sống 5 năm cho giai đoạn N1 là 50% và giai đoạn N2 là 20% Hơn thế nữa, cũng chỉ có 20% trường hợp có hạch N2 là có thể mổ cắt bỏ được và hầu như chỉ xác định được hạch N2 trong lúc mở ngực

Những năm trước đây, người ta xác định giai đoạn UTPNP bằng nội soi trung thất để sinh thiết hạch cho tất cả những bệnh nhân có hạch trung thất lớn hơn 10mm được phát hiện trên CCLĐT ngực

(1) Khi hạch trung thất cùng bên được xác định là có tế bào di căn (N2), lúc đó bệnh nhân được hoá trị trước mổ

(2) Khi hạch trung thất đối bên có tế bào di căn (N3), là giai đoạn IIIB, lúc đó khả năng mổ được là rất ít vì không cải thiện được tiên lượng sống PTNSLN có thể thay thế NSTT để sinh thiết không chỉ các hạch trung thất mà còn sinh thiết được hạch rốn phổi với biến chứng chảy máu rất ít

PTNSLN không những để xác định giai đoạn ung thư phổi mà ngày nay PTNSLN còn được dùng để cắt thùy phổi do ung thư, kỹ thuật này đang ngày càng phát triển Tác giả Van Schil, Paul E (2007) [163] nghiên cứu về những tiến bộ của PTNSLN xác định giai đoạn ung thư, tác giả đã đề cập đến những thuận lợi và bất lợi của PTNSLN

1.2.5.3 Vấn đề nạo hạch toàn bộ và lấy mẫu hạch sinh thiết:

Cùng một giai đoạn bệnh được phẫu thuật, vai trò của nạo hạch trung thất toàn bộ so sánh với việc chỉ lấy mẫu sinh thiết vẫn đang còn bàn cãi:

- Những người chủ trương việc nạo hạch toàn bộ cho rằng nếu không cắt toàn bộ những mô hạch còn lại của ung thư sẽ có nguy cơ vẫn tái phát, lúc đó tiên lượng bệnh sẽ xấu hơn do còn những vùng nguy hiểm gây tái phát và xếp giai đoạn ung thư phổi cũng muộn hơn [117],[123],[142]

- Ngược lại, những người đề xướng việc chỉ cần lấy mẫu sinh thiết thì cho rằng việc lấy mẫu sẽ không làm suy giảm yếu tố miễn dịch tại chỗ, do đó làm giảm khả năng tái phát tại chỗ và cũng không làm gia tăng tỷ lệ các biến chứng trong lúc sinh thiết như mất máu, tổn thương thần kinh quặt ngược, tràn dịch dưỡng trấp hoặc dò phế quản màng phổi [73] 1.2.5.4 Xác định bản đồ hạch trong khi mổ:

Mặc dù việc lấy mẫu hạch sinh thiết hay nạo hạch toàn bộ trong khi mổ ung thư phổi là một chủ đề đang bàn cãi nhưng tình trạng di căn hạch vẫn là vấn đề tiên lượng quan trọng không cần tranh luận Trên những bệnh nhân mổ ung thư phổi, nếu có di căn hạch thì tỷ lệ sống 5 năm sẽ giảm xuống gần 50% so với những bệnh nhân không có hạch di căn [109]

Bản đồ hạch được dùng để xác định mức độ di căn của ung thư vào hạch, giúp xác định giai đoạn ung thư, nó cũng cung cấp trực tiếp và chính xác những mẫu hạch làm giải phẫu bệnh, do đó làm gia tăng độ chính xác của việc xác định giai đoạn bệnh [38]

Phổi trái

Thùy trên

Phổi phải

Thùy trên

Hình 1.13: Di căn vào hạch trung thất của ung thư thùy trên hai bên phổi

Hình 1.14: Di căn vào hạch trung thất của ung thư thùy giữa phổi phải

và thùy dưới hai bên phổi

Nguồn từ: Chest 111 (1997), pp 1718–1723 [109]

Tác giả Morihito Okada (2000)[106], đã hồi cứu trên 889 bệnh nhân được mổ cắt thùy phổi do ung thư phổi có di căn phổi đối bên từ 6/1984 -12/1996 Ông đã phân tích liên quan giữa tỷ lệ sống sau mổ với giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM Tác giả kết luận: Tiên lượng ở những bệnh nhân UTPNP có liên quan chặt chẽ với yếu tố di căn hạch (N), yếu tố di căn hạch (N) phản ánh một giai đoạn bệnh

Phổi phải Phổi trái

trái Thùy

giữa

Thùy dưới

Thùy dưới

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UTPNP

Xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM bằng lâm sàng rất

khó khăn và không chính xác Có hai phương tiện chẩn đoán là xâm lấn và không xâm lấn, tuy nhiên mỗi phương pháp có một số hạn chế nhất định

1.3.1 Các phương pháp, kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn

1.3.1.1 Chụp X quang phổi

Chụp X quang phổi theo tiêu chuẩn là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tiên trong chẩn đoán ung thư phổi X quang giúp xác định tính chất, vị trí, kích thước khối u (T), đánh giá di căn hạch (N), di căn xa (M) [110]

Chụp X quang ngực giúp xác định:

- Vị trí và kích thước khối u giúp đánh giá mức độ lan toả của u theo (T)

- So sánh các phim trước để đánh giá sự tiến triển của khối u

- Xác định sự phì đại của hạch (N), nhưng ở mức độ rất giới hạn

Thường thì khó khăn xác định hạch trung thất (N2) trên X quang Độ nhạy, độ đặc hiệu chỉ vào khoảng 50 – 60%, bởi vì chỉ cơ bản là xác định kích

thước hạch Khi hạch lớn thường giống bệnh cảnh di căn Khi hạch bình

thường, khả năng nhận biết di căn là không thể thực hiện được X quang có thể nhận biết rõ sự xâm lấn của u vào thành ngực, trung thất với độ chính xác và hiệu quả mặc dù không bằng CCLĐT ngực, CCHT hoặc CCLTX Việc nhận biết có di căn ra ngoài lồng ngực bằng X quang thường chỉ dừng lại ở bóng mờ di căn phổi đối bên, di căn xương Tuy nhiên có khoảng 5%

di căn thầm lặng ra khỏi lồng ngực, và thay đổi tùy theo giai đoạn ung thư

1.3.1.2 Chụp cắt lớp điện toán vùng ngực:

Chụp cắt lớp điện toán là phương pháp rất có giá trị để: định vị chính xác khối u theo chiều sâu, theo liên quan với rãnh liên thùy và để nhận biết có sự ứ khí trong phổi giúp phân biệt tính chất ác tính của khối u [4]:

- Dạng lành tính: Có bờ tương đối tròn, vôi hóa, giới hạn rõ, thời gian nhân đôi của một u lành phải trên 500 ngày, để thể tích tăng gấp đôi thì đường kính chỉ cần tăng thêm 1,26 lần, theo Larry R Kaiser (2002)[82]

- Dạng ác tính: Có bờ không đều, đa cung, lồi lõm, tia mặt trời, không vôi hóa Thời gian để đạt thể tích gấp đôi của u ác tính không quá 60 ngày

Công thức tính tỷ suất ác tính của u theo Gunney (1993) [65]:

TSATu = TSATcộng đồng x CSAT lâm sàng x CSAT hình ảnh

TSATu , TSATcộâng đồng : Tỷ suất ác tính của u, của cộng đồng

CSATlâm sàng : Chỉ số ác tính lâm sàng: tuổi, hút thuốc lá …

CSAT hình ảnh : Chỉ số ác tính hình ảnh: kích thước u, bờ khối u

Theo Takamochi K và CS (2000) [157], chụp cắt lớp điện toán xác định được di căn hạch trung thất khoảng 8% với hạch < 10mm, khoảng 30% với hạch từ 10 – 20 mm, và 60 % với hạch > 20 mm Những hạch trung thất lớn, lành tính thường gặp trong bệnh nhiễm trùng

Theo De Leyn P và CS (2007)[45]: CCLĐT có độ nhạy 57%, độ đặc hiệu 52%, khả năng tiên đoán dương 56%, khả năng tiên đoán âm 83%

Tác giả JW Lewis (1996) [93] nghiên cứu 418 bệnh nhân UTPNP từ 1979 –

1996 để đánh giá vai trò của CCLĐT ngực trong việc xác định giai đoạn