Phẫu trị ung thư phổi nguyên phát không tế bào nhỏ

NgưƠ0i ta thươ0ng du0ng tư0 ung thư phế quản neả chỉ ung thư phoải nguyên phát bởi vì hầu hết ung thư phoải nguyên phát xuất nguồn tư0 niêm mạc phế quản va0 chỉ có một số ít thuộc loại c

BỘ GIÁO DỤC V A0 NA0O TẠO BỘ

Y TẾ NẠIHỌC Y DƠỢC THA0NH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngư00i hơớng dẫn khoa học:

LƠ0I CAM NOAN

Tôi xin cam noan nây la0 công trình nghiên cốùu cuũa riêng tôi Các số lieau va0 kết quaũ ghi trong luaan văn la0 trung thốic va0 chốa tố0ng nốơic ai công bố trong bất ky0 công trình na0o khác.

B U 0 I CHÍ VIẾT

MUIC LUIC

Trang phuỉ bìa

Muỉc luỉc

Danh muỉc các chõõ viết tắt

Danh muỉc các hình, baũng, bieảu nồ

NAẼT VẤN NỀ 1

MUIC TIÊU NGHIÊN CỎÙU 3

Choơng 1 TOẢNG QUAN T A 0 I L IE Ả U 4

1.1 Nhắc laii giaũi phẫu hoic 4

1.2 Dịch tễ hoic va0 nguyên nhân 7

1.3 Beanh hoic va0 sinh hoic phân tốũ cuũa ung thố phoải nguyên phát 8

1.4 Sơ lốơic về giaũi phẫu beanh các bốớu phoải 11

1.5 Các dấu hieau va 0 trieau chốùng lâm sa0ng 15

1.6 Chaản noán 17

1.7 Xếp giai noain lâm sa0n g 24

1.8 Niều trị 26

1.9 Tiên lốơing 43

1.10 Pho0ng ngố0a 43

Choơng 2: NỐI TỎƠING V A 0 PHỎƠNG PHÁP NGHIÊN CỎ Ù U 44

2.1 Nối tốơing nghiên cốùu 44

2.2 Phốơng pháp nghiên cốùu 45

2.2.1 Phốơng pháp nghiên cốùu 45

2.2.2 Quy trình thốic hiean nghiên cốùu 45

2.2.3 Các dốõ kiean thu thaap 53

2.2.4 Xốũ lý số lieau 54

Choơng 3: KẾT QUAU NGHIÊN C Ỏ Ù U 55

3.1 Naẽc nieảm nhóm beanh nhân nghiên cốùu 55

3.2 Naẽc nieảm beanh hoic cuũa bốớu nguyên phát 64

3.3 Naẽc nieảm niều t r ị 70

3.4 Kết quaũ về maẽt ung bốớu hoic .73

Choơng 4: B A 0N LUA ẢN 96

4.1 Naẽc nieảm nhóm beanh nhân nghiên cốùu 96

4.2 Naẽc nieảm beanh hoic .110

4.3 Niều t r ị 115

4.4 Kết quaũ về ung bốớu hoic 132

KẾT LUA ẢN 151

KIẾN N G H Ị 152 DANH MUIC CÁC CÔNG TRÌNH NÃ CÔNG BỐ

T A 0 I LIEẢU THAM KHAUO

PHUI LUIC

DANH MỤC CÁC CHƯƯ VIẾT TAET TIẾNG

DANH MUIC CAUC CHOO VIEAT TAET TIEANG ANH

Cauc choo vieat

taet

AJCC American Joint Committee on Cancer

ACOSOG American College of Surgeon Oncology Group

DLCO Diffusion Capacity Of The Lung To Carbon Monoxide EGFR Epidermal Grownth Factor Receptor

EUS-FNA Transesophageal Endoscopic Ultrasound-guided Fine

Needle Aspiration FEV1 Forced Expiratory Volume in one second

KPS Karnofsky performance status

PaO2 Pressure of Arterial oxigen

PaCO2 Pressure of Arterial carbon dioxide

RECIST Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

RTOG Radiation Therapy Oncology Group

SBRT Stereotactic Body Radiation Therapy

SIADH Syndrome of inappropriate antiduretic hormone

TBNA Blind transbronchial fine needle aspiration

UICC Union of International for Cancer Control

DANH MUIC CÁC HÌNH

Hình 1.2 Yếu tố tăng trốơũng, sối tăng trốơũng bốớu va0 sối di 9

Hình 1.4 Kieảm soát về maẽt sinh hoic cuũa sối tăng trốơũng bốớu 12

Hình 1.7 Carcinôm kém bieat hoá daing tế ba0o lớn 14

Hình 1.10 Hình aũnh cây hô hấp bình thốơ0ng qua noai soi phế 20

Hình 1.12 Hình aũnh bốớu chồi va0o lo0ng phế quaũn 30

Hình 2.2 Phân bố các nhóm haich trung thất - phoải 46

Hình 2.5 Xác nịnh vị trí nốơ0ng raich da theo nốơ0ng moả trốớc - 49

Hình 4.1 Boac loa va0 xốũ lý phế quaũn

Xốũ lý haich

Hình aũnh naii theả UTPKTBN Cắt taio hình phế quaũn va0 cắt nối maich máu

123

DANH MUIC CÁC BAUNG

Baũng 1.1 Xếp haing lâm sa0ng TNM theo AJCC (2002) 26

Baũng 3.3 Liên quan nến thuốc lá theo nhóm beanh nhân niều trị 56 Baũng 3.4 Liên quan thơ0i gian hút thuốc theo nhóm beanh nhân 57

Baũng 3.6 Liên quan thơ0i gian hút thuốc theo giới tính 58 Baũng 3.7 Naẽc nieảm khác về dịch tễ theo nhóm niều trị 59

Baũng 3.9 Sang thốơng trên X-quang ngốic thốơ0ng qui 60

Baũng 3.11 Vị trí bốớu nguyên phát theo nhóm beanh nhân niều trị 61 Baũng 3.12 Vị trí bốớu nguyên phát theo nhóm beanh nhân phẫu 62

Baũng 3.16 Kết quaũ tế ba0o hoic va0 giaũi phẫu beanh 65

Baũng 3.18 Mô taũ vị trí bốớu trong tố0ng phế trốơ0ng 66

Baũng 3.21 Nối chiếu giaũi phẫu beanh va0 tình traing hút thuốc 68

Số TT Tên bảng Trang

Bảng 3.24 Kết quả giải phẫu bệnh của hạch vu0ng 70 Bảng 3.25 Di căn hạch theo các yếu tố lâm sa0ng va0 bệnh học 71 Bảng 3.26 Thơ0i gian moả va0 máu mất theo 2 nhóm niều trị 71 Bảng 3.27 Phưưng pháp moả trên bệnh nhân nưưüc phẫu thuật 72

Bảng 3.31 Nặc nieảm 2 trư00ng hợp chảy máu sau moả 76 Bảng 3.32 Các nặc nieảm lâm sa0ng liên quan nến tái phát 77 Bảng 3.33 Các nặc nieảm bệnh học liên quan nến tái phát 77 Bảng 3.34 Nặc nieảm niều trị liên quan tái phát 78

Bảng 3.36 Các nặc nieảm lâm sa0ng liên quan tiến trieản di căn xa 79 Bảng 3.37 Các nặc nieảm bệnh học liên quan tiến trieản di căn 80

Bảng 4.2 Các nặc nieảm bệnh học liên quan sống co0n toa0n bộ

101 Bảng 4.3 3 năm

Phân tích hồi qui na biến trên các yếu tố ảnh hưởng

111

Số TT Tên bảng Trang Bảng 4.4

Bảng 4.5

SCTB Các nặc nieảm lâm sa0ng liên quan SC không bệnh 3 năm

Các nặc nieảm bệnh học liên quan SCKB 3 năm Phân tích na biến các yếu tố ảnh hưởng SCKB

So sánh các triệu chứng lâm sa0ng với các tác giả khác

So sánh vị trí bướu trên X-quang

So sánh loại mô học sau moả

So sánh giai noạn lâm sa0ng sau moả Các yếu tố tiên ^ iin g

114 136

DANH MỤC CÁC BIÊU NGÀ

Bieảu nồ Sống co0n toa0n bộ liên quan nến loại phẫu thuật 79 3.2 Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố xạ trị hỗ trợ sau 80

3.3 Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố hóa trị hỗ trợ 82 Bieảu nồ Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố tái phát sau moả 82 3.4 Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố tiến trieản 83 Bieảu nồ Sống co0n toa0n bộ theo yếu tố di căn xa 86 3.5 Sống co0n toa0n bộ theo xếp hạng bướu (pT) 87 Bieảu nồ Sống co0n toa0n bộ theo xếp giai noạn sau moả 87

Bieảu nồ Sống co0n toa0n bộ liên quan nến loại giải phẫu 88

Bieảu nồ Sống co0n toa0n bộ theo sự xâm nhiễm trên nại theả 92

3.9 Sống co0n không bệnh theo xếp hạng bướu (pT) 93 Bieảu nồ Sống co0n không bệnh theo xếp giai noạn sau mổ 94 3.10 Sống co0n không bệnh theo xếp giai noạn sau mổ 95 Bieảu nồ Sống co0n không bệnh theo hạch di căn sau mổ

3.11 Sống co0n không bệnh liên quan nến loại giải phẫu

Bieảu nồ bệnh

3.12 Sống co0n không bệnh theo sự xâm nhiễm cấu trúc

Bieảu nồ trên nại theả

3.13

NẶT VẤN NỀ

Ung thư phoải nguyên phát la0 loại ung thư thưƠ0ng gặp va0 nga0y ca0ng có xu hướng gia tăng Gần nây, ngưƠ0i ta thấy ung thư phoải nguyên phát xuất hiện ở n ^ õ n g ngưƠ0i trẻ tuoải nhiều hơn, chiếm tỉ lệ khoảng 12% toảng số ung thư các loại tính chung trên toa0n thế giới Nây la0 nguyên nhân gây tử vong ha0ng nầu do ung thư tính chung cho cả hai giới, có nến 1,2 triệu ngưƠ0i tử vong ha0ng năm [83] Riêng tại Mỹ, năm 2007 có 215.000 ca mới nược chaản noán va0 162.000 trëƠ0ng hợp tử vong [54].

Theo các kết quả ghi nhận ung thư quần theả của nước ta cũng cho thấy ung thư phoải nguyên phát có xuất nộ cao ở cả hai giới Bệnh có liên quan mật thiết với thói quen hút thuốc lá, do nó có theả pho0ng ngư0a nược bằng việc không hút thuốc lá Tình trạng hút thuốc lá thụ nộng có theả nược xem la0 nguyên nhân sinh bệnh [11], [16], [44] Tiếp xúc với chất sinh ung như asbestos, xạ trị va0o lồng ngực nược xem như la0 yếu tố nguy cơ Globocan 2008 cho thấy ung thư phoải nguyên phát nưrng ha0ng ttĩ ù hai ở cả hai giới, xuất nộ chuaản theo tuoải la0 23,9/100.000 ở nam giới va0 13,3/100.000 ở nữ giới [5].

Ntĩõng thập niên cuối của thế kỷ trước nã có nhiều hieảu biết rõ ra0ng hơn về sinh bệnh học, cu0ng với n ^ õ n g tiến bộ của các phương tiện chaản noán va0 phương pháp niều trị, song tỉ lệ ung thư phoải vẫn không hề giảm Các công trình nghiên cưm tầm soát ung thư phoải ở

n ^ õ n g nối tượng có nguy cơ cũng chỉ giúp phát hiện sớm hơn va0 cải thiện tiên ^ợ^ng cho bệnh nhân, nhưng tỉ lệ tử vong do ung thư phoải tính chung vẫn không thay noải Hiện nay, ung thư phoải vẫn luôn la0 một gánh nặng va0 trở tha0nh mối bận tâm cho toa0n xã hội.

Chỉ nịnh niều trị va0 khả năng sống co0n của bệnh nhân phụ thuộc va0o giai noạn bệnh lúc nược chaản noán, loại mô bệnh học, phương

pháp phẫu thuaat cũng nho theả traỉng cuũa beanh nhân [60] Phần lớn ung tho phoải nguyên phát noơỉc chaản noán ơũ giai noaỉn muoan la0m haỉn chế tffi lea phẫu thuaat noơỉc va0 la0m giaũm hieau quaũ cuũa các phoơng pháp niều trị khác.

Cho nến nay nã có rất nhiều công trình nghiên cóu về tính hieau quaũ cuũa các phoơng pháp niều trị ung tho phoải nguyên phát không tế ba0o nhoũ, trong nó phẫu trị vẫn co0n giõ vai tro0 quan troỉng va0 hieau quaũ cho nhõng troơ0ng hơỉp co0n moả noơỉc.

Tuy nhiên, ơũ noớc ta choa có công trình na0o nêu lên chính xác tffi lea beanh nhân ung tho phoải nguyên phát không tế ba0o nhoũ noơỉc phẫu thuaat trieat neả la0 bao nhiêu? Trieau chóng lâm sa0ng, caan lâm sa0ng va0 mối toơng quan giõa lâm sa0ng va0 giaũi phẫu beanh cuũa beanh na0y có nhõng naẽc nieảm gì? Vieac phẫu trị neả niều trị ung tho phoải nguyên phát không tế ba0o nhoũ có kết quaũ sống co0n nho thế na0o?

Neả traũ lơ0i nhõng câu hoũi trên, chúng tôi thoỉc hiean nề ta0i na0y neả góp phần nêu lên moat thoỉc traỉng va0 chia xeũ nhõng kinh nghieam về phẫu trị loaỉi beanh lý ác tính na0y taỉi Beanh viean Ung Boớu Tha0nh phố Hồ Chí Minh to0 tháng 01/01/2003 - 31/12/2007.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỚU

Chúng tôi ttọc hiện nghiên cứu na0y nhằm va0o các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tỉ lệ UTPKTBN nược phẫu thuật triệt neả va0 các yếu tố liên quan nến khả năng moả nược.

2 Nánh giá kết quả niều trị trên tái phát, tiến trieản, tỉ lệ sống co0n toa0n bộ va0 sống co0n không bệnh sau phẫu thuật triệt neả UTPKTBN.

Chơơng 1 TOẢNG QUAN TA0I LIEAU

1.1 NHẮC LẠI G IA Û IPHẪU HỌC

Phoải la0 cơ quan chủ yếu của hea hô hấp, la0 nơi trao noải khí giõa máu va0 không khí Hai phoải nằm trong lồng ngọc noợc ngăn cách nhau bởi moat khoang gọi la0 trung thất Mỗi phoải noợc bọc trong moat bao thanh mạc, gồm hai lá gọi la0 ma0ng phoải toơng tọ nho ma0ng ngoa0i tim hoặc ma0ng bụng [12].

1.1.1 Hình theả ngoaei của phoải: Mỗi phoải noợc ví nho moat hình nón gồm moat náy, moat nỉnh, hai mặt va0 hai bơ0.

của lồng ngọc.

Mặt sồƠ0n: la0 mặt lồi áp sát va0o tha0nh trong lồng ngọc ở phía

ngoa0i va0 phía sau, có vết ấn lên của các xoơng soơ0n va0 có khe chếch (fissura obliqua) Riêng phoải phải co0n có thêm khe ngang (fissura horizontalis) chia phoải la0m 3 thu0y: thu0y trên, thu0y giõa va0 thu0y doới (hình 1.1).

Mặt trong: hơi lõm gồm hai phần: phần coat sống phía sau liên quan

với coat sống va0 phần troớc liên quan với trung thất gọi la0 phần trung thất Mặt trong có rốn phoải nơi các tha0nh phần của cuống phoải ni qua nho: phế quản chính, noang mạch phoải, hai tĩnh mạch phoải, noang mạch va0 tĩnh mạch phế quản, các dây thần kinh, mạch bạch huyết Ngoa0i rốn phoải ở mặt trong co0n các rãnh cho noang mạch chủ (phoải trái), tĩnh mạch nơn (phoải phải), noang mạch doới no0n, thân tĩnh mạch cánh tay- nầu.

BƠ0 dồới: áp sát lấy mặt hoa0nh.

1.1.2 Hình theả trong của phoải: Phoải noợc cấu tạo do các tha0nh phần qua rốn phoải tỏa nhỏ dần trong phoải Nó la0 cây phế quản, noang mạch

va0 tĩnh mạch phoải, mạch phế quản, các bạch mạch, các sợi thần kinh của nám rối phoải va0 các mô liên kết ở chung quanh.

1.1.2.1, Sợ phân chia của cây phế quản

- Mỗi phế quản chính (bronchus principalis) chia tha0nh các phế quản thu0y (bronchi lobaires) dẫn khí cho một thu0y phoải.

- Các phế quản thu0y (bronchi lobaires) chia tha0nh các phế quản phân thu0y (bronchi segmentales) dẫn khí cho một phân thu0y.

- Phế quản phân thu0y chia tha0nh các phế quản hạ phân thu0y.

- Các phế quản hạ phân thu0y chia nhiều lần nỡa cho tới các phế quản tieảu thu0y dẫn khí cho một tieảu thu0y phoải.

- Tieảu thu0y la0 nơn vị cơ sở của phoải gồm: tieảu phế quản hô hấp (bronchioli respiratorii) - ống phế nang (ductuli alveolares) - túi phế nang (sacculi alveolares) - va0 phế nang (alveoli pulmonis).

Thuay

dơới

Hình 1.1 G iaũi

Medical Illustrations-volume 7 Respiratory system, cuũa Frank H Netter, MD)

Theo Nguyễn Quang Quyền [12], giaũi phẫu hoic cuũa phoải ơũ ngoỏ0i Vieat Nam có naẽc nieảm la0:

■ 2,2% có khe nông ngăn cách phân thu0y 7 với các phân thu0y náy co0n laii.

■ 12% có moat khe không hoa0n toa0n ngăn cách phân thu0y 6 với các phân thu0y náy co0n laii.

■ 34% phân thu0y 6 phoải phải có thêm phân thu0y doới nỉnh.

■ 54% phân thu0y 6 phoải trái có thêm phân thu0y doới nỉnh.

1.1.2.2 Sọ phân chia của noang mạch phoải:

■ Thân noang mạch phoải:

- Noang mạch phoải phải: chia các nhánh có tên gọi toơng óng với thu0y hoặc phân thu0y toới máu.

- Noang mạch phoải trái: chia các nhánh có tên gọi toơng óng với thu0y hoặc phân thu0y toới máu.

1.1.2.3 Sọ phân chia của tĩnh mạch: không giống noang mạch Ngoa0i các tĩnh mạch ni trong các nơn vị phoải nho noang mạch co0n có các tĩnh mạch

ni ở chu vi hoặc ranh giới giõa các nơn vị phoải.

1.1.2.4 Noang mạch va0 tĩnh mạch phế quản: la0 tha0nh phần dinh doỡng của phoải.

1.1.2.5 Bạch huyết của phoải: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phoải va0 noả va0o các hạch bạch huyết phoải thoơ0ng nằm ở chỗ chia nôi của các phế quản Các hạch na0y noả va0o hạch phế quản phoải nằm ở rốn phoải neả cuối cu0ng noả va0o các hạch khí phế quản trên va0 các hạch khí phế quản doới nằm ở chỗ chia nôi của khí quản.

1.1.2.6 Thần kinh của phoải: do nám rối phoải tạo nên bởi các sợi thần kinh giao cảm va0 các nhánh dây thần kinh lang thang Nám rối phoải chia tha0nh moat mạng các nhánh nan ở xung quanh phế quản chính rồi chui va0o rốn phoải neả phân nhánh trong phoải.

1.1.3 M aeng phoải: giống nho ma0ng tim va0 ma0ng bụng, ma0ng phoải la0 moat thanh mạc gồm hai lá: lá tha0nh va0 lá tạng Giõa hai lá la0 oả (xoang) ma0ng phoải.

1.2 DỊCH TỄ HỌC V A 0 NGUYÊN NHÂN

Tại các noớc phoơng Tây, beanh ung tho phoải la0 nguyên nhân chính gây tỏ vong tính chung cho hai giới, nhong xuất noa ung tho phoải ở nam giới của va0i quốc gia không gia tăng trong khi xuất noa ung tho phoải hiean

có chiều hoớng gia tăng ở giới nõ Tại các noớc nang phát triên, xuất noa ung tho phôi nang gia tăng nhanh chóng Na số ung tho phôi (80-90%) la0

do hút thuốc lá va0 do nó có thê dọ pho0ng noợc Diễn tiến sinh học của ung tho phôi về mặt các trieau chóng la0 lan roang va0 di căn, do vaay, 90% beanh nhân mắc ung tho phôi tỏ vong trong vo0ng 1 - 2 năm [11].

Tỉ lea ung tho phôi nguyên phát thay nôi tu0y theo vu0ng nịa do trên thế giới Các noớc Châu Phi có tỉ lea thấp hơn 5% Tỉ lea na0y la0 khoảng 5-10%

ở Châu Á va0 Nam Mỹ Châu Âu va0 Bắc Mỹ có tỉ lea ung tho phôi nguyên phát cao nhất to0 10-15%.

Ung tho phôi nguyên phát chiếm ou thế ở nam giới to0 50-75 tuôi

Na số ung tho phôi nguyên phát xuất hiean ở nhõng ngoơ0i nã hoặc nang hút thuốc lá (80%) coang thêm 5% oớc tính do haau quả của sọ tiếp xúc thụ noang với khói thuốc lá Móc noa nặng nhẹ của của sọ tiếp xúc với khói thuốc (“liều loợng” sinh ung) tu0y thuoac va0o số năm ma0 ngoơ0i nó nã hút thuốc, số niếu thuốc hút trong nga0y va0 phần nhọa có trong niếu thuốc Có 10 nến 13% ngoơ0i nghiean thuốc lá có nguy cơ ung tho phôi nguyên phát với moat thơ0i ky0 tiềm ân to0 30 nến 40 năm tính to0 lúc mới bắt nầu hút thuốc cho nến khi xuất hiean ung tho phôi nguyên phát Khói thuốc lá có chóa chất sinh ung nitrosamine, benzopyrene, va0 benzanthracene Sau khi ngong hút thuốc lá 10 nến 15 năm, nguy cơ mắc ung tho phôi nguyên phát sẽ hạ thấp bằng với nguy cơ mắc beanh ở ngoơ0i không hút thuốc Ngoơ0i nghiean thuốc có ke0m beanh phôi tắc nghẽn có nguy cơ cao mắc ung tho phôi nguyên phát [17].

Các chất sinh ung khác cũng giõ vai tro0 quan trọng trong sọ xuất hiean beanh ung tho phôi nguyên phát ở 15-20% các troơ0ng hợp không hút thuốc Chất sinh ung asbestos trong moat va0i loại nghề nghieap (ví dụ nho nghề ma0i bố thắng xe) la0 yếu tố nguy cơ mắc ung tho phôi nguyên phát, nặc bieat giõ vai tro0 quan trọng ở ngoơ0i nghiean thuốc Ngoơ0i nghiean thuốc trong troơ0ng hợp na0y có nguy cơ mắc ung tho phôi nguyên

phát tăng gấp 50 lần do tiếp xúc với caũ asbestos lẫn khói thuốc lá Việc tiếp xúc với khí radon, các ô nhiễm không khí tư0 kỹ nghệ kim loaii naẽng va0 môi trơơ0ng ô nhiễm khói thuốc có liên quan nến sưi xuất hiện ung thư phoải nguyên phát [11].

Ung thư phoải nguyên phát xaũy ra trên nhỡng seio xơ la0 vấn nề nã nưưic nưa ra tư0 nhiều thập niên Một số tác giaũ nã nưa ra nhưưng con số náng tin cậy cho thấy có mối liên quan g ^ a seio xơ cũ ơũ phoải va0 ung thư Các seio xơ thươ0ng la0 do lao, nhồi máu phoải, viêm phoải hoaẽc bệnh buii phoải Cơ chế gây bệnh chưa rõ, nhưng ngưƠ0i ta cho rằng sưi xơ hoá la0m cho tắc nghẽn maich baich huyết gây tích tui' các chất sinh ung, va0 ơũ ranh giới g ^ a vu0ng la0nh va0 vu0ng xơ hoá, tình traing tăng saũn không nieản hình va0 chuyeản saũn cuũa bieảu mô lâu nga0y có theả dẫn nến ung thư Theo một số tác giaũ, tăng saũn không nieản hình phế ba0o týp 2 la0 giai noain sớm hoaẽc la0 một toản ttĩơng tiền ung cuũa carcinôm tuyến biệt hoá cao ơũ phoải [3].

1.3 BỆNH HOIC V A 0 SINH HOIC PHÂN TƠỦ CUỦA UNG THƯ PHOẢI NGUYÊN PHÁT

Bệnh ung thư khơũi phát tư0 ha0ng loait những nột biến nghiêm troing xaũy ra trong gen, dẫn nến sưi phát trieản n ^ õ n g tế ba0o bất thưƠ0ng Những nột biến na0y có theả la0 kết quaũ cuũa:

- Sưi gia tăng hoiat nộng cuũa các gen sinh ung.

- Sưi giaũm hoait nộng cuũa các gen ne0 nén bướu.

- Sưi mất niều ho0a cuũa các yếu tố tăng t ^ ũ n g hay n ^ õ n g thui theả cuũa nó, chẳng hain như hoi HER va0 những ligand cuũa chúng, dẫn nến sưi dẫn truyền tín hiệu bất thưƠ0ng.

- Sưi mất niều ho0a cuũa các prôtêin niều ho0a chu ky0 tế ba0o, như p53 chẳng hain.

Nhốõng noat biến có haỉi nốơỉc tích lũy bên trong tế ba0o, nến nỗi sốỉ kieảm sóat thông thoơ0ng không chống laỉi nốơỉc va0 neả cho mô boớu phát trieản vốơỉt qua caũ hea thống chống nỡ cuũa cơ theả.

Hình 1.2 Yếu tố tăng trốơũng, sốỉ tăng trốơũng bốớu va0 sốỉ di căn (Nguồn

Do sốỉ noat biến nốa nến kết quaũ nhốõng thuoac tính bất thốơ0ng khác nhau, bao gồm khaũ năng phân chia moat cách vô haỉn nịnh (sốỉ bất tốũ cuũa tế ba0o), tính không nhaỉy caũm với nhốõng tín hieau cuũa sốỉ chết tế ba0o theo laap trình (thiếu sốỉ chết tế ba0o theo laap trình), kích thích sốỉ sinh maỉch (hình tha0nh maỉng mao maỉch nuôi dốỡng khối bốớu), va0 khaũ năng xâm lấn va0o nhốõng mô khác (di căn) Nhốõng quá trình na0y kết hơỉp dẫn nến mất kieảm soát va0 hea quaũ la0m cho sốỉ tăng trốơũng tế ba0o quá mốùc, sốỉ phát trieản bốớu va0 sốỉ di căn [43], [48].

Ngay ơũ mốùc noa tế ba0o, sốỉ phát trieản cuũa bốớu, sốỉ tăng trốơũng va0 sốỉ tiến trieản nốơỉc xác nịnh bơũi moat phốùc hơỉp tác noang qua laỉi cuũa các yếu tố.

Bao gồm sốỉ hoaỉt noang va0 sốỉ kích thích cuũa các thuỉ theả bề maẽt tế ba0o bốớu bơũi các yếu tố autocrine nốơỉc phóng thích tố0 tế ba0o bốớu, nhằm náp ốùng với các yếu tố paracrine theo do0ng tuần hoa0n nốơỉc

[48]).

phóng thích to0 tế ba0o bieảu mô neam cuũa cơ theả (noơỉc goỉi la0 vo0ng phaũn hồi autocrine).

Nho vaay, tế ba0o boớu rơi va0o tình traỉng tăng troơũng nến nỗi không kieảm soát noơỉc chính mình, caũ hai cơ chế troỉc tiếp va0 gián tiếp, qua noơ0ng dẫn truyền hóa hoỉc neả khơũi soỉ cho quá trình dẫn truyền tín hieau tế ba0o ơũ thuỉ theả nầu tiên.

Hình 1.3 Kieảm soát về maẽt sinh hoỉc cuũa soỉ tăng troơũng boớu (Nguồn

Nhõng yếu tố tăng troơũng (hay ligand) gắn kết với các thuỉ theả bề maẽt tế ba0o la0 soỉ niều ho0a quan troỉng cuũa soỉ tăng troơũng va0 phân chia tế ba0o Mất niều ho0a các yếu tố tăng troơũng va0 / hay nhõng thuỉ theả cuũa chúng cung cấp nhõng tác nhân kích thích cho soỉ tăng troơũng tế ba0o không kieảm soát va0 nó la0 nhõng naẽc trong nầu tiên cuũa ung tho.

1.4 SƠ LỎƠIC VỀ GIAUI PHẪU BEẢNH CÁC BỎỚU PHOẢI

Boớu cuũa phoải gồm các boớu la0nh va0 boớu ác Hầu hết các boớu phoải la0 boớu ác Theo Robbins trong các boớu phoải thì 90-95% la0 carcinôm phế quaũn, 5% la0 boớu carcinoid, 2-5% la0 các boớu cuũa trung

[43]).

mô va0 các bướu khác NgưƠ0i ta thươ0ng du0ng tư0 ung thư phế quản neả chỉ ung thư phoải nguyên phát bởi vì hầu hết ung thư phoải nguyên phát xuất nguồn tư0 niêm mạc phế quản va0 chỉ có một số ít thuộc loại carcinôm tuyến ở ngoại vi phoải xuất nguồn tư0 tieảu phế quản [1б].

Nhiều nghiên rịùu cho thấy các carcinôm của phoải xuất phát tư0 một tế ba0o nguồn na năng Tế ba0o na0y có theả bieảu hiện nhiều kieảu hình khác nhau Trong quá trình sinh mô bình thưƠ0ng, tế ba0o nguồn biệt hoá tha0nh nhiều loại tế ba0o bieảu mô khác nhau của cây phế quản, như tế ba0o dưi' trữ của bieảu mô trụ giả tầng, tế ba0o da0i, tế ba0o trụ có lông, tế ba0o nội tiết thần kinh, phế ba0o I, phế ba0o II lót các phế nang Ntĩõng tế ba0o nguồn vẫn co0n khả năng phân chia nên khi bị kích thích có theả gây ra tình trạng tăng sản, chuyeản sản hoặc biến noải sinh u Cũng chính vì xuất phát tư0 tế ba0o nguồn na năng, ung thư phế quản thưƠ0ng có hình ảnh phối hợp hai loại mô học Nếu mỗi khối bướu MƠ^c khảo sát ít nhất 10 mẫu lấy tư0 10 vị trí khác nhau, tỉ lệ ung thư phối hợp la0 45-бб% thay noải tu0y theo nghiên cứu [3].

1.4.1 Carcinôm tế baeo nhỏ

Rất ác tính, dưới kính hieản vi quang học chúng gồm n ^ õ n g tế ba0o nhỏ nồng nhất về hình dạng, ít ba0o tương, nhân có mạng nhiễm sắc thưa Dưới kính hieản vi quang học, các tế ba0o bướu có vẻ giống nhau nhưng thật ra có nhiều loại va0 khác nhau về cấu trúc siêu vi, chỉ phân biệt MƠ^c bằng kính hieản vi niện tử Loại ung thư na0y thưƠ0ng cho di căn xa rất sớm.

1.4.2 Carcinôm tế baeo gai

Carcinôm tế ba0o gai của phoải la0 ung thư bieảu mô với các tế ba0o có khả năng biệt hoá theo hướng tạo tha0nh bieảu mô gai - sư0ng hoá va0

I hoặc có cầu liên ba0o, phát trieản qua nhiều mức nộ tư0 ung thư tại chỗ nến ung thư xâm lấn, thưƠ0ng gặp ở n ^ õ n g phế quản lớn hay phế quản

các phân thu0y (15-95% ở các phế quản lớn), số co0n lại ở ngoại vi phoải la0 nơi thưƠ0ng gặp carcinôm tuyến nhiều hơn.

Hình 1.4: Carcinôm tế ba0o gai, grade 2 (HEx200 & HEx400): Tế ba0o bướu kích thoớc lớn, ba0o tưong nhiều, có cầu liên ba0o tạo sư0ng ( ^ ) , nhân lớn na dạng, dị dạng (BN Loơng Tha0nh C б9 tuoải SHS: 19834I01, moả nga0y 24I10I2001)

1.4.3 Carcinôm tuyến

Щ -&

I ỉ 1 II 11 ’ 1 ’ v_ cl 1 1 1 с A ' 11 x2^T^l4 v J1^l 1 \ l ~ ) 1 с ci t

hóa tuyến có chế tiết nhầy trong lo0ng ống tuyến ( ^ ) (BN Nguyễn văn

T б1 tuoải SHS: 683I01, moả nga0y 11I4I2001)

Boớu xuất phát tư0 vu0ng ngoại vi phoải, ttĩƠ0ng ở các tieảu phế quản (nhỏ hơn các phế quản hay bị carcinôm tế ba0o gai) Nây la0 loại thưO0ng gặp nhất trong các loại ung thư ở ngoại vi (40 - 10%) Chỉ có 5% các ung thư nội phế quản м о ю phát hiện bằng nội soi phế quản la0 carcinôm tuyến Nguồn gốc của ung thư thưO0ng tư0 một vết sẹo ở ngoại

vi phoải [1б] Toản thưong hóa sẹo na0y la0 hậu quả của bệnh bụi phoải, hoại tỏ phoải do thiếu máu, do lao phoải [3].

1.4.4 Carcinôm không biệt hóa loại tế baoo lớn vao loại nại baoo

Hình 1.б: Carcinôm kém biệt hoá dạng tế ba0o lớn (HEx2 & 00HEx400): Tế ba0o boớu kích thưoto lớn, ba0o tưong nhiều, nhân lớn na dạng, dị dạng (BN Nguyễn Xuân L б3 tuoải, SHS 544/01, moả nga0y 21/02/2001.)

Carcinôm tế ba0o lớn la0 ung thư bieảu mô với các tế ba0o có nhân lớn, hạt nhân rõ, nhiều tế ba0o chất, bƠ0 tế ba0o rõ va0 không có nặc nieảm biệt hoá theo hốớng tế ba0o gai, tuyến hoặc tế ba0o nhỏ.

Một loại nặc biệt của carcinôm không biệt hóa na0y la0 loại nại ba0o Tế ba0o ung thư loại na0y rất to, rất dị dạng, thưO0ng rất nhiều nhân Loại ung thư na0y tiến trieản rất nhanh, ác tính cao, di căn rất rộng Có tác giả cho loại tế ba0o khoảng lồ na0y la0 một loại carcinôm tuyến kém biệt hóa Carcinôm không biệt hóa loại nại ba0o na0y có tiên lượng xấu nhất trong các loại ung thư phế quản.

1.4.5 Carcinôm tieảu phế quán-phế nang

Như tên gọi, nây la0 loại carcinôm của tieảu phế quản-phea nang, có xuất nộ 3 - 9% các ung thư phoải nguyên phát.

Luôn luôn ở phần ngoại vi của phoải, có dạng khối bướu nơn nộc hoặc nhiều bướu rải rác (thưƠ0ng gặp hơn) Nôi khi các khối boớu nhỏ na0y dính lại gây ra tình trạng nặc phoải như viêm phoải Mô bướu nha0y, bóng, ma0u xám (nếu có chế tiết) hoặc ma0u xám trắng nặc dễ nhầm

vơm viêm phoải Bốỏùu không aũnh các phế quaũn chính nên ít có khí phế thuũng hoaẽc xeĩp phoải.

biễt hóa tuyến daỉng hốc tuyến TPQ-PN (BN Phaỉm Năng Q 54 tuoải, SHS 9933/07, moả nga0y 21/6/2007)

1.4.6 Bốớu carcinoid cufìa phế quaữn

Chiếm te lễ 5% tất caũ các bốỏùu phoải, nhống chiếm trên 90% các trốơ0ng ^Tp nốỏlc goii la0 bốỏùu tuyến phế quaũn Hiễn nay ngốỏ0i ta biết rằng có theả xâm lấn taỉi chỗ va0 di căn Số co0n laỉi 10% la0 carcinôm boỉc daỉng tuyến va0 carcinôm nha0y bì la0 hai loa'ii có hình thái vi theả giống nhố ơa tuyến boỉ't Hầu hết các bễnh nhân bị carcinoid phế quaũn có tuoải dốỏùi 40, xuất nỗ tốơng nốỏng ơũ caũ hai g^ùi Ngốỏ0i ta chốa biết liễu có mối liên hễ giốõa hút thuốc lá hoaẽc yếu tố môi trốơ0ng vơm sốỉ' hiễn diễn cuũa bốỏùu hay không.

1.4.7 Các bốớu khác cufìa phoải

Gồm các bốỏùu la0nh va0 ác cuũa trung mô nhố: sỏĩi, sarcôm sơn, bốỏùu cơ trơn, sarcôm cơ trơn, bốỏùu mỡ, bốỏùu maỉch máu, bốỏùu suỉn Các na0y rất hiếm gaẽp Các bốỏùu cuũa hễ limphô nhố limphôm không Hodgkin, bễnh Hodgkin.

1.4.8 Các ung thố di căn nến phoải

Ung thố phoải do di căn thốỏ0ng gaẽp hơn ung thố nguyên phát cuũa phoải Caũ các carcinôm va0 sarcôm ơũ bất ky0 vị trí na0o cũng di căn nến

phoải bằng nưƠ 0ng limphô va0 nưƠ0ng máu Các ung thư thư^c quản, các limphôm ở vu0ng trung thất có theả lan tra0n trọc tiếp nến phoải.

1.5 CÁC DẤU HIỆU V A 0 TRIỆU CHỨNG LÂM SA 0NG

Ung thư trong nhu mô phoải không gây nau nớn, thế nên thưƠ0ng khi bệnh diễn tiến xa mới có các triệu chưrng xuất hiện Các triệu chứng xuất hiện va0o lúc chaản noán ung thư phoải nguyên phát tu0y thuộc va0o

vị trí va0 kích t ^ ơ ^ của khối bướu nguyên phát, của bất ky0 oả di căn na0o cũng như mức nộ xâm lấn các cơ quan, va0 sư^ xuất hiện ngẫu nhiên của hội chứng cận ung thư.

Nhưưng dấu hiệu thoơeng gặp như: ho (khan, dai dẳng), nau ngưfc, ho máu, khó thở, suy R ^ợc Khi khảo sát riêng lẻ bệnh nhân trong nhóm ung thư phoải nguyên phát loại carcinôm tuyến, tác giả Lam B [б1], ở Hồng Kông cũng ghi nhận triệu chứng thưƠ0ng gặp la0 ho kéo da0i, ho khạc máu, mệt mỏi va0 giảm cân Sụt cân la0 một dấu hiệu thưƠ0ng thấy (28,1%), nhưng nó thưƠ0ng kết hợp với các triệu chứng khác, cho nên nó không phải la0 triệu chứng nặc hiệu riêng cho ung thư phoải Tác giả ghi nhận triệu chứng ho kéo da0i va0 ho ra máu theo ttĩ ù tợ la0 8,1% va0 б,1% Theo tác giả trên thì triệu chứng ho ra máu có nghĩa la0 bieảu hiện sớm của bệnh (giai noạn II hoặc co0n sớm hơn p < 0,0001), tác giả cũng nhấn mạnh la0 không có triệu chứng na0o khác ^ ơ ï c bieảu hiện trên lâm sa0ng có ý nghĩa neả chaản noán Mợc giai noạn sớm va0 giai noạn muộn của bệnh.

Bệnh nhân có triệu chứng khởi phát diễn tiến chậm thưƠ0ng la0 loại carcinôm không phải tế ba0o nhỏ, co0n khi triệu chưrng diễn tiến nhanh thì la0 loại carcinôm tế ba0o nhỏ Cần khám thư^c theả nầy nủ các bệnh nhân nã biết rõ hoặc nghi ngƠ0 ung thư phoải nguyên phát vì n ^ õ n g bieảu hiện na dạng của diễn tiến tại chỗ - tại vu0ng va0 di căn xa keả trên [11].

Với khối bơớu ơũ trung tâm va0 khu trú trong phế quaũn các triệu chớng thơƠ0ng gaẽp la0 ho (70% các trơơ0ng hơip), khó thơũ, ho ra máu, viêm phoải tái diễn, nau ngưic mơ hồ.Với các khối bơớu ơũ ngoaii vi, nau như dao nâm (do xâm lấn ma0ng phoải hoaẽc tha0nh ngưic) va0 khó thơũ do tra0n dịch ma0ng phoải thơơ0ng la0 nhỡng triệu chớng nầu tiên Nếu có kha0n tiếng, có theả do liệt dây thanh âm khi bơớu xâm nhập dây thần kinh quaẽt ngơơic ơũ trung thất [11].

Khi bơớu ơũ rãnh trên, taii n sn h phoải, hiện tơơing xâm lấn tha0nh ngưic va0 nám rối thần kinh cánh tay gây nau cánh tay va0 nau vai ke0m dị caũm vu0ng da chi phối bơũi nốt sống coả C7 va0 ngưic T1 Nhóm triệu chớng na0y Mơi^ goii la0 hội chứng Pancoast Khi ung thư n sn h phoải gieo rắc xâm lấn haich sao thần kinh giao caũm, hội chưmg Horner xuất hiện với suip mi cu0ng bên toản ttĩơng (sa mí mắt), co nồng tưũ, lõm mắt (mắt thuit va0o trong hốc mắt), va0 không ba0i tiết mồ hôi ơũ phía maẽt cu0ng bên toản ttĩơng.

Nhỡng triệu chớng do di căn: Do ung thư phoải nguyên phát thưƠ0ng nã cho di căn xa va0o thơ0i nieảm chaản noán nên các triệu chứng gây bơũi di căn xa thưƠ0ng la0 các triệu chứng nầu tiên cuũa ung thư Các triệu chứng thần kinh do di căn não, nau xương do di căn xương, va0 nau vu0ng buing trên do di căn gan thưƠ0ng xuất hiện.

Xâm lấn ung thư va0o trung thất ke0m che0n ép tĩnh maich chuũ trên va0 xâm lấn va0o ma0ng tim có theả gây phu0 maẽt, dãn tĩnh maich coả va0 tuần hoa0n ba0ng hệ vu0ng ngưic (hội chứng che0n ép tĩnh maich chuũ trên) va0 suy giaũm ctĩùc năng tim ke0m che0n ép tim.

Nhỡng dấu hiệu cận ung thư: Hội chưmg cận ung thư rõ rệt gaẽp

ơũ khoaũng 10% bệnh nhân ung thư phoải nguyên phát Toảng traing suy giaũm gơii nghĩ do cachectin (yếu tố hoaii tưũ bướu) Bệnh lý xương khớp phì naii do phoải có lẽ do thiếu oxy main tính, bieảu hiện bơũi hiện tươing ngón tay du0i trống Ngón tay du0i trống gồm sưi gia tăng kích t ^ ơ ^ caũ

bề ngang các móng của ngón tay lẫn bề mặt lồi của ngón tay nhìn nghiêng Các hội chưrng khác gồm có rối loạn nông máu, các bieảu hiện của da, thần kinh, nội tiết, thận va0 hệ cơ [11].

Theo y văn, phát hiện tình cƠ 0 qua chụp X-quang khi không có triệu chứng lâm sa0ng la0 б-12% [3].

1.6 CHAẢN NOÁN

Mục ních của chaản noán va0 xếp giai noạn nhằm có Mợc chaản noán mô học chính xác, xác nịnh nộ lan rộng trên lâm sa0ng hoặc giai noạn lâm sa0ng của bệnh, va0 nếu Mợc, xác nịnh xem ung thư có theả cắt bỏ Mợc hay không.

Nhiều trëƠ0ng hợp cả ba mục tiêu trên có theả thư^c hiện Mợc chỉ bằng một nộng tác; ví dụ nếu bệnh nhân có một nốt mới xuất hiện ở

da va0 nghi ngƠ0 bị ung thư phoải nguyên phát, việc sinh thiết toản t^ ơ n g na0y sẽ cung cấp mô giúp chaản noán, khẳng nịnh chaản noán ung thư ở giai noạn IV (di căn xa) va0 xem như không theả la0m phẫu thuật cắt bỏ khối bướu ni Mợc Các dấu hiệu, các triệu chưrng, va0 khám thư^c theả phải hướng dẫn việc nánh giá chaản noán một cách có hiệu quả Bảng xếp hạng giai noạn chỉ áp dụng cho carcinôm loại không phải tế ba0o nhỏ Carcinôm tế ba0o nhỏ chỉ Mợc phân tha0nh các giai noạn khu trú va0 lan tra0n Giai noạn khu trú có nghĩa la0 bướu giới hạn ở một nửa lồng ngưfc bao gồm di căn hạch limphô cho nến vu0ng hạch trên no0n (N3) cu0ng bên toản thương, va0 tra0n dịch ma0ng phoải Mọi gieo rắc ung thư

xa Mợc xem như dấu hiệu của giai noạn lan tra0n.

Hỏi kỹ bệnh sử va0 thăm khám một cách tỉ mĩ sẽ có thông tin chính xác cho mỗi bệnh nhân nghi ngƠ0 ung thư phoải Mục ních la0 tìm các triệu chưrng noải bật va0 những nghi ngƠ0 xâm lấn tại chỗ hay di căn xa, nánh giá toảng trạng của bệnh nhân, chức năng của phoải neả nưa ra phương ttĩùc niều trị ma0 bệnh nhân sẵn sa0ng chấp nhận Mợc [29], [103] 1.6.1 X-quang ngưic

Hình 1.8: X-quang thẳng, nghiêng (BN Lê Kim O 44 tuoải, SHS 155б4/01) La0 xét nghiệm thëƠ0ng nëợc khuyến cáo neả chaản noán ung thư phoải nguyên phát Cần khảo sát tất cả nhưong thông tin rút ra tư0 thüû nghiệm na0y: sưY xuất hiện bốớu nguyên phát ở vị trí trung tâm hoặc ngoại vi khiến nghĩ nến các nặc trưng về mô học bõớu ở ngoại vi thồƠ0ng la0 một khối mƠ0 nơn nộc bGƠùu ở trung tâm la0 một khối nằm tại rốn phoải hoặc cạnh rốn phoải, có theả kết hợp với hình ảnh xẹp phoải hoặc viêm phoải mạn tính Một phần trăm các trồƠ0ng hợp bệnh nhân có triệu chưung lâm sa0ng, nhưng chụp X-quang lồng ngëïc không thấy hình ảnh bất thồƠ 0ng, trong trồƠ0ng hợp na0y cần kết hợp với nội soi phế quản va0 các phốơng tiện chaản noán khác Hiện tâợng xâm lấn trung thất với một nưüa vo0m hoa0nh bị nâng cao gợi nghĩ có xâm lấn dây thần kinh hoa0nh tư0 nó ta có nhốõng thông tin thích hợp về xếp giai noạn va0 khả năng phẫu thuật cắt bỏ bëớu; toản thëơng rõ rệt ở hai bên lồng ngưüc gợi nghĩ có hiện tâợng di căn xa: cần chú ý coi xốơng, ma0ng phoải va0 khí quản có bị xâm lấn không.

1.6.2 Thử nghiệm tế baoo học chất naom

Có theả cho chaản noán xác nịnh ung tho phế quaũn trong hơn 50% các ca Moat thoũ nghieam tế ba0o hoic doơng tính sẽ phu0 hơip ung tho hơn khi có toản thoơng náng ngơ0 ơũ vu0ng trung tâm lồng ngoic.

Tuy nhiên, khaũ năng chaản noán doơng tính cuũa tế ba0o hoic chất na0m phui' thuoac rất nhiều yếu tố: loơing na0m nuũ neả khaũo sát, kích thoớc khối u, vị trí khối boớu va0 loaii mô hoic Phoơng pháp na0y noơic du0ng neả phát hiean sớm ung tho phoải nguyên phát ơũ các nối toơing có nguy cơ va0 rất có hieau quaũ trong vieac phát hiean các carcinôm tế ba0o gai ơũ giai noain sớm [6].

1.6.3 Soi phế quaun

Hình 1.9: Hình aũnh cây hô hấp bình thoơ0ng qua noai soi phế quaũn.

(BN Lê Kim O., 44 tuoải, SHS: 15564/07) La0 moat phoơng pháp chaản noán thoơ0ng du0ng nhất va0 la0 phoơng pháp neả xếp haing giai noain trong nhiều troơ0ng hơip nghi ngơ0 ung tho phoải nguyên phát, naẽc bieat với các toản thoơng vu0ng trung tâm lồng ngoic Với boớu tế ba0o gai, boớu trong lo0ng cuống phoải nuũ rõ neả la0m sinh thiết; 95% các troơ0ng hơip noơic chaản noán bằng sinh thiết qua noai soi phế quaũn nối với boớu ơũ vị trí trung tâm; ngoơic laii với boớu loaii tế ba0o nhoũ thoơ0ng thấy xâm nhaap doới niêm maic thì cần sinh thiết mu0 xuyên cuống phoải va0 chaũi roũa phế quaũn Soi phế quaũn có theả la0 moat phoơng pháp xếp haing giai noain quan troing vì cho biết khoaũng cách to0 boớu nguyên phát nến chỗ khí quaũn chia ra hai phế quaũn chính.

Hình 1.10: Hình aũnh bơớu chồi va0o lo0ng phế quaũn.

(BN Bu0i Công N., 53 tuoẵi, SHS: 7895/07) Sinh thiết bằng kim xuyên tha0nh ngưic cung cấp chaẵn noán mô hoic nầy nuũ khi toẵn thơơng ơũ vu0ng ngoaii vi phoẵi Tu0y mớc nộ xa gần tư0 toẵn thơơng tới tha0nh ngưic ma0 phơơng pháp na0y có theẵ gây tra0n khí ma0ng phoẵi Nối với ung thư phoẵi nguyên phát loaii tế ba0o nhoũ, va0o khoaũng 40% bệnh nhân va0 thơ0i nieẵm chaẵn noán nã có xâm nhập tuũy xơơng.

1.6.4 Chuip cắt lớp niện toán

Chuip cắt lớp lồng ngơic,nếu sẵn có, la0 phơơng pháp thơơ0ng sơũ duing, naec biệt trong xếp haing giai noain haich trung thất va0 rốn phoẵi Có theẵ bơm chất caũn quang va0o tĩnh maich neẵ xác nịnh thêm các bất thơơ0ng cuũa haich limphô trung thất Vì haich lớn hơn 1cm rất có theẵ la0 haich di căn, maet khác nếu phẫu thuật viên caũm thấy có theẵ moẵ cắt boũ bơớu nơơic thì cần sinh thiết xác nịnh chaẵn noán Nếu có theẵ nơơic, hoaec do co0n nghi ngơ0 hay nã có chaẵn noán rõ la0 carcinôm tế ba0o nhoũ, hoaec do các thơũ nghiệm huyết thanh chớc năng gan bất thơơ0ng, thì nên chuip thêm cắt lớp niện toán vu0ng buing trên, bao gồm gan va0 tuyến thơơing thận.

1.6.5 Soi trung thất:

Soi trung thất la0 mỗt phốỏng pháp phẫu thuẫt qua nó các haich vu0ng trung thất thốỏ0ng bị xâm nhẫp hoaẽc di căn có theả nốỏi'c nánh giá va0 sinh thiết Nếu có haich xâm nhẫp, tiên lốỏing bễnh nhân xấu rõ rễt.

Các nghiên cốùu cho thấy nỗ nhaiy la0 80,6% khi lấy mẫu sinh thiết trung bình la0 4,1 haich/ mỗi bễnh nhân Nếu lấy tố0 1-7 haich thì nỗ nhaiy tố0 15,2% nến 90,9% Do nó mỗi phẫu thuẫt viên cần lấy nuũ số lốỏing haich neả sinh thiết va0 nỗ nhaiỵ cuũa thuũ thuẫt na0y tốt hơn la0 chaản noán dốia va0o chuip cắt lớp niễn toán, cho nên soi trung thất vẫn la0 mỗt phốơng pháp lối'a choin neả xếp haing lâm sa0ng trốỏùc moả [26].

Soi trung thất giúp phát hiễn các nhóm haich cainh khí quaũn cao (nhóm 2R,2L), cainh phaũi khí quaũn (traim 4R), cainh khí quaũn trên trái cho tỏùi cung nỗng maich chuũ Cũng có theả vỏùi tỏùi các nhóm haich 4L, nhóm 7, rốn phoải hai bên (10R,10L) [74] Thông thốỏ0ng soi trung thất thốic hiễn ngay trốỏùc phẫu thuẫt mỏũ ngốic cắt bốỏùu, nhống phần lỏùn bễnh nhân không bắt buỗc hay phaũi chấp nhẫn mỗt cuỗc moả soi trung thất [66].

Có khoaũng 27-50% bệnh nhân có di căn haich trung thất Thông thơơ0ng, dẫn lưu baich huyết thơơ0ng cho di căn nến nhỡng nhóm haich cu0ng bên, nhưng có 12-15% trươ0ng hơip ung thư phế quaũn cho di căn haich nối bên, naec biệt 33% ung thư thu0y dưới phoẵi trái cho di căn nến nhóm haich bên phaũi Do nó soi trung thất rất cần thiết neẵ nánh giá giai noain bệnh va0 giaũm bớt chffi nịnh mơũ ngưic thám sát [94].

1.6.6 Khauo sát chớc năng phoải

Neẵ phẫu thuật cắt boũ ung thư phoẵi nguyên phát tha0nh công, bệnh nhân cần có ctĩùc năng phoẵi có theẵ thích ưm g Mơi^ khi một phần phoẵi nã bị mất ni Một nánh giá nơn giaũn la0 cho bệnh nhân ni bộ lên ba tầng cầu thang Với khoaũng cách trên nếu bệnh nhân có theẵ nói va0 leo lên Mơi^ ma0 không hết hơi thì coi như có theẵ thích ưm g Mơi^ khi bị cắt boũ một thu0y phoẵi Nguyên tắc khác la0 bệnh nhân phaũi không có

ứ noing CO2 va0 phaũi có theẵ tích khí thơũ ra gắng s ư ^ trong một giây (FEV1) la0 một lít neẵ có theẵ chịu nưing tốt Mơi^ phẫu thuật mơũ ngưic Nếu có chffi nịnh moẵ cắt phoẵi, việc truyền chất nồng vị phóng xai ra0 tìm ctĩùc năng thông khí phoẵi có theẵ hỗ trơi neẵ nánh giá chức năng phoẵi thích ưm g co0n laii sau khi cắt boũ một lá phoẵi Nếu FEV1 co0n laii dưới một lít, bệnh nhân sẽ suy hô hấp main tính sau phẫu thuật Nếu FEV1> 2 lít hay trên 80% so với lý thuyết có theẵ cho phép cắt phoẵi; ngươic laii, nếu FEV1 dưới 30% so với giá trị lý thuyết la0 chống chffi nịnh cuũa phẫu thuật, trư0 trươ0ng hơip xeip hoa0n toa0n 1 bên phoẵi Nồng thơ0i khi pCO2 > 45mmHg la0 yếu tố tiên ^ i n g xấu [75].

1.6.7 Nánh giá di căn xa

Ttĩũ nghiệm iôn nồ, calci, va0 ctĩùc năng gan có chffi nịnh ơũ bệnh nhân ung thư phoẵi nguyên phát neẵ nánh giá khaũ năng di căn xa va0 hội chứng cận ung thư.

Ơ u bệnh nhân ung thư phoẵi nguyên phát không phaũi loaii tế ba0o nhoũ, sưũ duing các ^ ũ nghiệm neẵ nánh giá xem có di căn xa ngoa0i

lồng ngợc chỉ thích hợp khi có các dấu hiệu hoặc triệu chớng nặc hiệu Như vậy, nếu không có các dấu hiệu thần kinh hoặc không có các triệu chớng của di căn xa va0o xơơng thì CT scan não va0 xơơng phần lớn thơơ0ng không phát hiện gì lạ Siêu âm gan hoặc chụp cắt lớp niện toán thích hợp nếu thưü nghiệm chớc năng gan cho thấy có bất thơơ0ng Có theả phát hiện di căn gan trong 8-12% trơơ0ng hợp ung thư phoải nguyên phát không tế ba0o nhỏ 3-19% trơơ0ng hợp không có triệu chớng lâm sa0ng Ngơợc lại trong carcinôm tế ba0o nhỏ có chỉ nịnh CT scan gan va0 sinh thiết tủy xơơng vì loại na0y thơơ0ng cho di căn xa [11].

1.6.8 Chụp cắt lớp bằng bớc xạ pôzitrôn (PET- Positron Emisson Tomography)

Sợ phát xạ của pôzitrôn nơợc du0ng trong y học hạt nhân tư0 nhiều năm nay la0 nhưưng chất nồng vị phóng xạ nược gắn va0o các phân tử một cách dễ da0ng ma0 hoa0n toa0n không la0m xáo trộn bản chất sinh học Nhưưng ứng dụng cho chuyên khoa thần kinh va0 tim mạch nược nghiên cứu nầu tiên Gần nây, kỹ thuật na0y nược nghiên cứu trieản khai về mặt ung bướu học lâm sa0ng Hiện nay 18 Fluor la0 chất phát xạ của pôzitrôn, nơ0i sống của nó kéo da0i 109 phút Nhưưng pôzitrôn phát ra nhưưng tia va0 nược ghi nhận bởi camêra Chất 18-Fluor sẽ gắn va0o phân tử desoxy-gluco rồi tích tụ lại trong tế ba0o ung thư sẽ cho phép thấy hình ảnh của bướu Tất cả sưi' tích tụ ở n ^ õ n g tế ba0o bình thươ0ng sẽ biến mất do sưi' chuyeản hoá chất M ơ 0ng trong tế ba0o [36].

Phương pháp na0y cho thấy nộ nhạy la0 90% va0 nộ nặc hiệu la0 83% Những trươ0ng hợp âm tính giả liên quan nến kích thước của bướu, một va0i bướu có chuyeản hoá kém có theả không gắn kết Mơic với 18 Fluo-desoxy-gluco (FDG) (ung thư tieảu phế quato-phế nang, dạng carcinoid) Dương tính giả liên quan nến tiến trình viêm nhiễm Không có sưi' gắn kết 18 FDG chưmg tỏ không có di căn hạch, cho phép phẫu thuật tận gốc Trong trëơ0ng hợp có sưi' gắn kết na0y ở nhóm hạch N3 phải kieảm

chốùng bằng sinh thiết xuyên vách phế quaũn hoaẽc soi trung thất hoaẽc nỗi soi lồng ngốic kết hơip doới ma0ng hình neả loaii tình huống dốơng tính giaũ

do viêm nhiễm.

1.7 XẾP GIAI NOAỈN LÂM SA0NG

Sau giai noain phát trieản trong mô phoải hoaẽc trong tha0nh phế quaũn, tế ba0o bốớu theo maich baich huyết di căn nến haich vu0ng, hoaẽc theo nốơ0ng máu taio nên nhốõng oả di căn xa Nôi khi tế ba0o bốớu theo nốơ0ng phế quaũn taio nên nhốõng oả di căn trong nhu mô phoải, gần khối bốớu nguyên phát.

Nánh giá giai noain lâm sa0ng nhằm muic ních xác nịnh nỗ lan rỗng cuũa bốớu, nánh giá khaũ năng cắt boũ khối bốớu va0 khaũ năng chịu nốing Mơi^ cuỗc phẫu thuẫt cuũa bễnh nhân Nánh giá giai noain lâm sa0ng cũng có theả Mơi^ thốic hiễn trong lúc moả hoaẽc sau khi moả có kết quaũ với giaũi phẫu bễnh lý Giai noain bễnh la0 chffi nieảm tốt nhất cho tiễn ^ ơ i '^ , nhất la0 nối với các carcinôm không phaũi tế ba0o nhoũ.

Theo hễ thống xếp haing lâm sa0ng ung thố phoải nguyên phát không tế ba0o nhoũ trốớc 1985, nhốõng bễnh nhân noơic xếp haing lâm sa0ng giai noain I va0 II la0 có chffi nịnh phẫu thuẫt, va0 giai noain III noơic xem nhố không co0n chffi nịnh phẫu thuẫt Sau nó, hễ thống xếp haing na0y noơic Mountain chia ra 4 giai noain: giai noain IV gồm nhốõng bễnh nhân có di căn xa (M1) Giai noain III noơic chia ra la0 IIIA va0 IIIB, trong nó giai noain IIIB la0 không co0n chffi nịnh phẫu thuẫt Năm 1997, hễ thống xếp haing lâm sa0ng TNM cuũa UICC va0 AJCC trong ung thố phoải có sối thay noải nhoũ: giai noain I Mơi^ phân ra la0 IA va0 IB, bốớu T4 sẽ gồm nhốõng sang thốơng vễ tinh nằm trong cu0ng thu0y với bốớu nguyên phát, ma0 theo xếp haing lâm sa0ng trốớc nó nếu có thêm bất ky0 mỗt sang thốơng na0o noơic xem nhố la0 di căn xa (M1).

Hiễn nay, hễ thống xếp haing lâm sa0ng TNM lần thốù sáu (2002) trong ung thố pho^ nguyên phát không tế ba0o nhoũ nã ^ ơ i^ quốc tế công nhẫn va0

sốũ duing Nốơic AJCC va0 UICC công nhẫn la0 xếp haing lâm sa0ng chuaản, dốia trên phân tích sống co0n trong mỗt nghiên cốùu thuần tẫp gồm 4351 bễnh nhân nã nốơic niều trị taiỉ Trung Tâm Ung Thố MD Anderson, Texas, tố0 1975 - 1988; cu0ng với 968 bễnh nhân cuũa nhóm nghiên cốùu ung thố phoải cuũa Viễn Ung Thố Quốc Gia Hoa Ky0 nốơic niều trị tố0 1977 - 1982 [29].

T T \ Ạ ^ A _ 1 _ _ ' J

: BOớu nguyên phát

Tx: Chốa xác nịnh nốơic bốớu nguyên phát; có tế ba0o ác tính trong na0m hoaẽc trong chất dịch rốũa phế quaũn nhống không phát hiễn bốớu qua soi cuống phoải.

T0: Không có bằng chốùng bốớu nguyên phát.

T1: Bốớu < 3cm ơũ nốơ0ng kính lớn nhất, nằm goin trong nhu mô phoải hoaẽc ma0ng phoải taing, không keả soi cuống phoải có hiễn tốơing xâm lấn rõ nến gần phế quaũn thu0y (có nghĩa chốa tới phế quaũn gốc).

T2: Bốớu ke0m bất ky0 kích thốớc va0 lan rỗng sau nây: >3cm theo chiều lớn nhất; xâm lấn phế quaũn gốc, cách xa chỗ khí quaũn chia ra hai phế quaũn chính > 2cm; xâm lấn lá taing ma0ng phoải; kết hơip xeip phoải hoaẽc viêm phoải tắc nghẽn lan tới rốn phoải nhống chốa xâm lấn toa0n bỗ phoải.

T3: Bốớu bất ky0 kích thốớc nhống nã xâm lấn nến mỗt trong nhốõng phần sau: tha0nh ngốic (keả caũ bốớu vu0ng rãnh trên), cơ hoa0nh, ma0ng phoải trung thất, ma0ng ngoa0i tim; hoaẽc bốớu ơũ phế quaũn gốc cách chỗ khí quaũn chia ra hai phế quaũn chính <2cm nhống chốa xâm lấn va0o chỗ khí quaũn chia ra hai phế quaũn chính; hoaẽc kết hơip xeip phoải hay viêm phoải tắc nghẽn toa0n bỗ phoải.

T4: Bốớu bất ky0 kích thốớc nhống nã xâm lấn nến mỗt trong nhốõng phần sau: trung thất, tim, maich máu lớn, khí quaũn, thốic quaũn, cỗt sống, chỗ khí quaũn chia ra hai phế quaũn chính hoaẽc bốớu nã có tra0n dịch ma0ng phoải ác tính hay tra0n dịch ma0ng tim.

N: Haich vueng

No: Không di căn haich vu0ng.

Nì Di căn haich quanh phế quaũn cu0ng bên va0/hoaẽc rốn phoải cu0ng bên, keả caũ xâm lấn troic tiếp.

N2: Di căn haich trung thất cu0ng bên va0/hoaẽc haich cainh chỗ khí quaũn chia ra hai phế quaũn chính.

N3: Di căn haich trung thất nối bên, haich rốn phoải nối bên, cơ thang cu0ng bên hoaẽc nối bên hoaẽc haich trên no0n.

1.8.1 Phẫu trị ung tho phoải nguyên phát không tế baeo nhou

Trong số các troƠ 0ng hơip co0n khaũ năng phẫu thuaat, beanh nhân giai noain I, II va0 giai noain III choin loic thì cắt thu0y la0 phẫu thuaat noơic loia choin Niều trị phẫu thuaat ung tho phoải nguyên phát bao gồm cắt moat bên phoải, cắt hai thu0y phoải, cắt moat thu0y phoải hoaẽc phân thu0y phoải , ke0m theo lấy hết các haich rốn phoải va0 haich trung thất [11], [30].

1.8.1.1 Tóm lõơic lịch sõu phẫu thuẫt cắt phoải

- 1895 cắt phoải do ung tho không theo mốc giaũi phẫu hoic.

- 1912 Davie lần nầu tiên mô taũ vieac cắt phoải.

- 1933 Evarts Graham la0 ngOƠ0i nầu tiên thoic hiean tha0nh công cắt phoải do ung tho Soi' kiean na0y nã nánh mốc cho lịch soũ phẫu thuaat lồng ngoic To0 nó kỹ thuaat cắt phoải nã nga0y ca0ng hoa0n chsnh va0 tiêu chuaản hóa [94].

- Qua va0i thaap niên gần nây, có nhõng thay noải trong phoơng pháp phẫu thuaat tiếp tuic noơic mô taũ: cắt phân thu0y (segmentectomy), cắt kieảu ống tay áo (cắt kieảu hình chêm - sleeve lobectomy), cắt phoải, cắt boớu thu0y nsnh.

- To0 1990, soi lồng ngoic va0 phẫu thuaat lồng ngoic noơic trơi giúp bằng video nã bu0ng lên theo sau soi phát trieản cuũa soi oả buing Nhõng sang thoơng noơic niều trị nầu tiên la0 phẫu thuaat cắt ma0ng phoải trơi giúp bằng video neả niều trị tra0n khí ma0ng phoải Soi phát trieản cuũa kỹ thuaat mau chóng la0m xuất hiean nhõng khác bieat cơ baũn giõa soi lồng ngoic với video va0 phẫu thuaat lồng ngoic trơi giúp bằng video Nhõng chffi nịnh hiean taii cuũa phẫu thuaat qua noai soi ơũ lồng ngoic nho: soi lồng ngoic neả nịnh beanh, soi lồng ngoic trong xét nghieam tiền phẫu ung tho phoải - phế quaũn, niều trị tra0n khí ma0ng phoải, phẫu thuaat cắt phoải, cắt thu0y phoải [60], [93].

1.8.1.2 C h « nịnh:

- C h « nịnh cắt phoải:

Khi khối boớu xâm lấn hết cuống phoải thu0y va0o phế quaũn gốc nhong choa có di căn haich ơũ phế quaũn gốc.

Khi khối boớu xâm lấn va0o phế quaũn gốc ke0m theo di căn haich

ơũ phế quaũn gốc va0 haich có theả lấy ni noơic.

- C h « nịnh cắt hai thuey: