Thuốc rối loạn nhịp tim

+ Có nhiều thuốc được dùng và có hiệu lực rộng rãi trong nhiều cơn RLNT như nhịp nhanh trên thất, rung cuồng nhĩ, NTT nhĩ hoặc thất, và cơn nhanh thất trong hội chứng WPW.. Nhóm IV: + Nh

CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

PGS.TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN

- Phẫu thuật (MAZE, cắt bỏ phồng vách thất).

- Điều trị nguyên nhân (nếu có)

Chỉ định: điều trị loạn nhịp thất sau NMCT, sau PT tim Tác động cao đối với cơ tim thiếu máu, Kali ngoại bào cao (bù K nếu Kali máu hạ).

Chuyển hóa ở gan: giảm liều ở người già, bn suy tim, bn đang dùng chẹn Beta, Cimetidine

Liều lượng: liều nạp 1mg/kg TM chậm sau đó 0,5mg/kg/ mỗi 10ph, liều duy trì 1-4mg/ph

Không nên dùng ở bn có nhịp chậm

4 Nhóm II: CHẸN BÊTA

+ Các thuốc ức chế bêta, có tác dụng ức chế hoạt động giao cảm ảnh hưởng đến điện thế hoạt động, chủ yếu làm giảm độ dốc pha 4 của điện thế hoạt động

+ Có nhiều thuốc được dùng và có hiệu lực rộng rãi trong nhiều cơn RLNT như nhịp nhanh trên thất, rung cuồng nhĩ, NTT nhĩ hoặc thất, và cơn nhanh thất trong hội chứng WPW Hiệu quả của nhóm thuốc này ngày càng được chú ý

Có hoạt tính giao cảm nội tại (tác dụng trên Bêta

recepteur hạn chế nhịp chậm và hiện tượng Raynaud) Không có HTGCNT

CHẸN BÊTA

Chống chỉ định: nhịp chậm, HA thấp, Bloc dẫn truyền, suy tim, sốc tim, hen phế quản

Phương thức sử dụng chẹn bêta/

điều trị suy tim

Chẹn bêta Liều Tăng liều Liều mục tiêu Thời gian

khởi đầu (mg/ngày) (mg/ngày) chỉnh liều (mg)

Bisoprolol 1.25 2.5,3.75,7.5,10 10 tuần lễ/tháng

Metoprolol 12.5/25 25,50,100,200 200 tuần lễ/tháng

succinate CR

Cavedilol 3.125 6.25,12.5,25,50 50 tuần lễ/tháng Nebivolol 1.25 2.5,5.0 10 tuần lễ/tháng

TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM

5 Nhóm III: Amiodaron, bretylium và sotalol

+ Tác dụng điện sinh lý của nhóm III đạt được chủ yếu là do chẹn kênh kali

+ Amiodaron có các đặc điểm điện sinh lý điển hình cho tất cả các nhóm của hệ thống phân loại V-W (Vaughan-Williams)

+ Sotalol lại có hiệu lực như một thuốc ức chế bêta

+Rung nhĩ sau NMCT: 5mg/kg trong 20ph hoặc 500-1000mg/24h.

+Liều duy trì: 1mg/ml sau đó giảm 0,5mg/ph, duy trì trong 18 giờ

6 Nhóm IV:

+ Nhóm thuốc ức chế kênh Ca++

+ Verapamine và Diltiazem ở trong nhóm này, Nifedipine hầu như không có tác dụng trên dẫn truyền của tim

+ Nhóm thuốc này thường được dùng trong điều trị RLNT nhĩ, ngoài ra chúng còn có tác dụng trong viêm cơ tim phì đại và nhịp nhanh trên thất do bệnh phổi

Ức chế can xi

CHỈ ĐỊNH:

1.THA, tăng áp ĐMP (Nhóm dihydropyridine)óm

2.Điều trị dự phòng cơn đau thắt ngực

3.Dự phòng thứ phát sau NMCT (Trong trường hợp chống CĐ chẹn bêta và không có suy tim: Isoptin)

4.RL nhịp trên thất

5.Điều trị triệu chứng hiện tượng Raynaud

Chống chỉ định Verapamil và Diltiazem

- Các chế phẩm Digitalis: Ranirapide, Digitoxine và Digoxin

Nhóm IV

Nhóm IA và IC Nhóm II

Nhóm Nhịp tim Khoảng PQ QRS dãn Khoảng QT

Lựa chọn thuốc chống rối loạn nhịp:

Rối loạn nhịp nhanh:

Beta block (Sotalol) Procainamide

Disopiramide

5 - 10 mg 0,25 - 0,5 mg 200mg - 500mg

12mg - 16 mg 0,125 - 0,5 mg 100mg – 200mg

Verapamil

200mg - 500mg

5 - 10 mg

12 - 16 mg 150mg - 300mg

Nhịp nhanh thất Lidocaine

Procainamide

50mg – 100mg 200mg - 500mg 12 - 16 mg

RLNT Thuốc Phương tiện khác

Bloc AV Mobitz II

Bloc AV cấp III

Atropine 1mg TM Isopreterenol 1 – 4 µg/phút TM

Máy tạo nhịp

Rung nhĩ, cuồng

nhĩ với bloc AV

Atropine 1mg TM Isopreterenol 1 – 4 µg/phút TM Phenyltoine 100 mg

Máy tạo nhịp (nút xoang nhân tạo: Closed loop timulating)

Rối loạn nhịp chậm:

Lựa chọn thuốc chống rối loạn nhịp:

Chú ý khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp:

+ Nên cho thuốc một cách cẩn thận với theo dõi chặt chẽ bằng ECG hay monitor

+ Việc theo dõi cần có là thay đổi nhịp tim, khoảng PQ, bề rộng QRS, tình trạng bloc AV, khoảng QT, và những cơn RLNT khác

+ Kiểm tra phát hiện các triệu chứng, các dấu hiệu quá mẫn, dị ứng, hay các triệu chứng thần kinh, giác quan

+ Khi thuốc được sử dụng lâu dài cũng cần theo dõi các chức năng gan, thận và huyết học, tuyến giáp

Lưu ý khi sử dụng thuốc chống RLNT:

+ Cần khám xét đầy đủ xem có hay không những triệu chứng liên quan với RLNT cũng như các triệu chứng của bệnh lý khác hay yếu tố nguy cơ của RLNT.

+ Cần phân biệt RLNT: RLN nhanh, RLN chậm hay phối hợp cả hai.

+ Đánh giá và dự đoán RLNT này có khả năng khỏi sau khi điều chỉnh yếu tố nguy cơ hay phải xử lý khẩn cấp.

+ RLNT đơn thuần hay phối hợp, đơn dạng hay phức tạp để chẩn đoán chính xác RLNT bằng ECG thường quy hay tốt nhất là Holter điện tim 24 giờ.

+ Phải nắm thật chắc các thuốc chống RLNT sẽ sử dụng và

cả tác dụng phụ của chúng.

Dược tính của các chẹn bêta

Các chỉ định điều trị của thuốc chẹn bêta

3 Loạn nhịp

  Nhịp xoang nhanh quá mức, khẩn cấp Esmolol

  Nhịp tim nhanh (xoang, trên thất, thất) Propranolol

  Nhịp nhanh trên thất chu phẫu Esmolol

  Rung nhĩ, cuồng nhĩ tái phát Sotalol

 Kiểm soát tần số thất b/n rung nhĩ, cuồng

nhĩ

Propranolol

  Loạn nhịp nhanh do digitalis Propranolol

 Loạn nhịp do thuốc mê Propranolol

Kiểm soát ngoại tâm thu thất Acebutolol, propranolol

  Nhịp nhanh thất nặng Sotalol

TL : Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.2

Chỉ định chẹn bêta FDA Hoa Kỳ đã đồng ý sử dụng

Cơ chế tác dụng:

+ Sotalol là phức hợp racemic của hai đồng phân d- và sotalol; cả hai đồng phân này đều có tác dung giống nhóm III trong khi chỉ có đồng phân nhánh trái (l-isomer) chịu trách nhiệm hầu hết các hoạt tính của beta-block

l-+ Tác dụng beta-block của Sotalol không chọn lọc trên tim Tác dụng beta-blocked xảy ra chỉ với liều thấp qua đường uống là 25 mg/ngày Trong khi tác dụng như nhóm III lại xuất hiện với liều cao khoảng 160 mg/ngày

SOTALOL (Sotalol hydrochloride) được chỉ định điều trị các RLN thất như NTT thất, nhịp nhanh thất.

Thời gian tác dụng: Nhanh 1-2 giờ

Hấp thu: Giảm 20% - 30% khi uống sữa so với thức ăn.

Cũng được dùng dự phòng nhịp nhanh nhĩ kịch phát, rung nhĩ hay nhịp nhanh vòng vào lại tại nút AV (cả qua nút AV

và liên quan đường dẫn truyền phụ).

Chống chỉ định: SOTALOL

Hen phế quản

Nhịp chậm xoang

Bloc AV cấp II – III

Máy tạo nhịp không dẫn

H/c QT kéo dài bẩm sinh hay mắc phải

Shoc tim

Suy tim không kiểm soát được

Tiền sử nhạy cảm với SOTALOL.

Tác dụng phụ:

1- Tim mạch: Nhịp tim chậm lại, đau ngực, đánh trống ngực

2- Thần kinh trung ương: mệt ngực, chóng mặt

3- Thần kinh cơ và cơ vân: yếu cơ

4- Và một vài tác dụng phụ khác.

AMIODARONE

Amiodarone là thuốc chống RLNT nhóm III, nhưng có đầy đủ các đặc điểm điện sinh lý của cả 4 nhóm theo phân loại của Vaughan Williams

Như nhóm 1: Amiodarone ức chế kênh Na+ và nhịp tim nhanh.

Như nhóm 2: Có hoạt tính chống giao cảm không chọn lọc

Như nhóm 3: Một tác dụng chính của nó là kéo dài điện thế hoạt động của tim khi sử dụng lâu dài.

Như nhóm 4: Ức chế dẫn truyền trong nút xoang, cả nút

AV

Nên dùng thuốc tiêm cho đến khi các rối loạn nhịp thất ổn định Hầu hết phải dùng từ 48-96 giờ nhưng vẫn có thể kéo dài nếu cần vì cũng khá an toàn.

Là thuốc có tác dụng:

- Chống RLNT: Thuốc được dùng để dự phòng

và điều trị các RLNT Tác dụng đến thời kỳ khử cực và tái cực

- Ức chế kênh Ca++: có tác dụng ức chế chọn lọc luồn calcium qua màng tế bào

- Giãn mạch: Có tác dụng giãn mạch.

Tác dụng dược lý ISOPTIN

Hoạt động điện của nút AV phụ thuộc mức độ đi vào của luồng Ca++ qua kênh chậm ISOPTIN kéo dài thời gian trơ hiệu quả trong nút AV và dẫn truyền chậm qua nút AV

Nếu nút xoang bình thường thì không ảnh hưởng

gì, nhưng ở bệnh nhân HCNXBL, ISOPTIN sẽ gây ra ngưng xoang, bloc xoang nhĩ Bloc AV

có thể xảy ra ở bệnh nhân không có hội chứng tiền kích thích

Chống chỉ định: ISOPTIN

Giảm chức năng thất T nặng

Hạ huyết áp: HATT 90 mmHg hay shoc tim

ADENOSINE, ATP

Không thuộc 4 nhóm trên

Hiệu quả: ức chế tính tự động của nút xoang

Giảm mạnh dẫn truyền nút nhĩ thất

Kéo dài thời kỳ trơ nút nhĩ thất, ngắn thời kỳ trơ của nhĩ

Chỉ định: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

Làm phân ly tạm thời nút nhĩ thất giúp chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS hẹp và QRS dãn rộng

Độc tính: gây vô tâm thu ở bệnh nhân H/c nút xoang bệnh lý, bloc nhĩ thất cấp II, cấp III

Không dùng ở Bn có h/c kích thích sớm trừ khi

có chuẩn bị sẵn máy sốc điện

PHÁC ĐỒ KiỂM SỐT TẦN SỐ

THÂT Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

Kiểm soát tần

số thất trên

Verapamil hoặc Diltiazem

Digoxin

Verapamil hay Diltiazem hay Esmolol

Verapamil hay Diltiazem Chẹn bêta Digoxin

Điều trị thuốc sau chuyển nhịp rung nhĩ

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC SAU SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP RUNG NHĨ

(lượng định trước sốc điện)

SUY TIM VÀ/HOẶC PXTM THẤP <40% PXTM > 40%

Tiền sử NMCT hoặc bệnh tim nặng Không tiền sử NMCT hoặc bệnh tim nặng

Amiodarone Sotalol

Amiodarone

Disopyramide Profafenone Flecainde

Không điều trị

bằng thuốc

Amiodarone

PHÁC ĐỒ ĐiỀU TRỊ RUNG THẤT HOẶC NHỊP NHANH THẤT

Chẩn đoán NNT hoặc Rung

thất có QT bình thường

Sốc điện đồng bộ 100J-360J

Liều nạp Procainamide + TTM

43